TRATTAMENTO MEDICO,

RIABILITAZIONE, FOLLOW UP

E FASI AVANZATE DI

MALATTIA

Patrizia Racca

AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Presidio Molinette

Torino, 25 Settembre 2015

PDTA “percorso diagnostico terapeutico

assistenziale”: la terminologia

1) il termine “percorso” per definire:

l'iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e

terapia

l'iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa

in carico del paziente

2) i termini “diagnostico”,“terapeutico” e “assistenziale” per definire:

la presa in carico totale -dalla prevenzione alla riabilitazione- della persona che ha

un problema di salute

gli interventi multi-professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come

quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.

PDTA: perchè adottarli?

La complessità di un sistema come quello sanitario può creare

condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di

continuità e scarsa integrazione nella cura, tutte condizioni che

facilitano la possibilità di errore.

Si è abituati ad un'analisi per “funzioni”, che, nel mondo

sanitario, corrisponde per lo più ad un'analisi per “struttura”

(SC/UO) alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed

organizzativa dello specifico momento clinico.

Strumento tecnico-gestionale il cui standard è sempre in

progressione

Si propone di garantire:

La riproducibilità delle azioni

L'uniformità delle prestazioni erogate

Ridurre l'evento straordinario

Lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli

Nel contempo consente:

Un costante adattamento alla realtà specifica

Una costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti

PDTA: lo strumento del “Percorso”

I PDTA rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida,

relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica

realtà organizzativa di un'azienda sanitaria.

I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida

ed in relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli

scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione

del miglioramento.

I PDTA sono strumenti che permettono all'azienda sanitaria di

delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior

percorso praticabile all'interno della propria organizzazione.

PDTA: non autoreferenziali

La revisione deve prevedere:

Momenti estemporanei e formali

Valutazione sistematica condotta secondo uno specifico

modello di lavoro, quale quello dell' AUDIT, sia esso clinico

od organizzativo.

REVISIONE dei PDTA

PDTA del ColonRetto in Regione Piemonte

Ruolo della RETE ONCOLOGICA:

Gli obiettivi della Rete Oncologica sono:

Superare le disomogeneità territoriali, a livello di servizi sanitari e di prestazioni erogate.

Raggiungere standard di trattamento sempre più elevati.

Semplificare le fasi di accesso ai servizi, da parte del pazienti e lo sviluppo dei percorsi di diagnosi e terapia.

Avvicinare i servizi al contesto di vita della persona bisognosa di cura.

Individuare percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali uniformi e coerenti.

PDTA del ColonRetto in Regione Piemonte

Cosa ha fatto la RETE ONCOLOGICA per raggiungere questi obiettivi?

ha istituito Gruppi di lavoro centrali per patologia

ha richiesto ai Referenti GIC aziendali di redigere PDTA

ha avviato il progetto DMO in oncologia

ha effettuato attraverso il gruppo di lavoro centrale l’analisi dei PDTA esistenti (23 in Regione Piemonte)

sta avviando un progetto di studio, approvato dall’ Assessorato che consiste nell’attivazione di una rete sperimentale di eccellenza dedicata alla Colonscopia Virtuale (CV) per la Regione Piemonte. Il progetto prevede l’utilizzo della CV come tecnica diagnostica alternativa alla Colonscopia ottica (CC) in particolari categorie di soggetti: anziani, con controindicazioni, fragili, che rifiutino la CC o con CC incomplete.

Analisi dei PDTA Colorettali Regione

Piemonte

Analisi effettuata utilizzando una griglia di valutazione predisposta dal

sottogruppo.

Discreta disomogeneità sia per volume complessivo del documento (da

17 pagine a 617 con una media di 77 pagine) sia per completezza dello

stesso.

Le firme dei componenti il GIC sono completamente presenti solo in 9

casi su 17 così come viene segnalato il responsabile della manutenzione del

PDTA in 8 su 17.

Gli indicatori di esito risultato presenti in 12 su 17 e nella maggior parte

dei casi sono i vecchi indicatori del documento dell'ARESS; in nessun caso

c'è evidenza di misurazione degli indicatori di verifica del percorso

I punti che risultano maggiormente critici e disomogenei meritano

sicuramente una revisione da parte del gruppo per cercare di raggiungere

un grado di uniformità il più ampio possibile:

disomogeneità nell'uso di endoprotesi (bridge to surgery e palliazione,

solo bridge o solo palliazione);

stadiazione radiologica di carcinoma del colon e del retto;

difformità totale nella definizione di retto (che peraltro rispecchia la

difformità internazionale);

stadiazione locale del retto che è riportata in tutti i PDTA ma con discreta

difformità nella tipologia di indagini previste;

screening delle Lynch;

trattamento neoadiuvante del carcinoma del retto localmente avanzato,

timing e modalità del restaging e timing della chirurgia; indicazioni a terapia

adiuvante

Analisi dei PDTA Colorettali Regione

Piemonte

DMO

DMO

Ruolo della Rete Oncologica

Ipotizzabile un unico PDTA Regionale?

PDTA del ColonRetto in Regione Piemonte

STADIAZIONE

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Stadio A:

non oltrepassa la

sottomucosa

Stadio B1:

non oltrepassa la

muscolare propria

Stadio B2:

oltrepassa la muscolare

propria

Stadio C1:

non oltrepassa la

muscolare propria;

metastasi linfonodali

Stadio C2:

oltrepassa la muscolare

propria; metastasi

linfonodali

Stadio D:

metastasi

a distanza

STADIAZIONE: classificazione di

Dukes modificata (Astler- Coller)

STADIAZIONE: classificazione

TNM

SOPRAVVIVENZA IN ACCORDO

CON LO STADIO

• Il sistema TNM pone l’accento sul grado di penetrazione

della parete intestinale e sul coinvolgimento linfonodale,

in particolare sul numero di linfonodi coinvolti (N0, N1,

N2…);

• Dal punto di vista prognostico, il cTNM è meno

rilevante del pTNM.

Tuttavia, ad oggi, la presenza di micrometastasi (i.e. ≤0.2

mm), pur potendo essere segnalata, indica sempre uno

stadio “N 0”.

CLASSIFICAZIONE TNM

LA CHEMIOTERAPIA

ADIUVANTE

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Chemioterapia adiuvante

• Circa l’80% dei pazienti con cancro del colon si

presenta alla diagnosi con malattia resecabile

radicalmente. Il 35% di questi sviluppa una ripresa di

malattia che nella maggioranza dei casi (80%) si

verifica entro i primi 2 o 3 anni dall’intervento

chirurgico e, solitamente, entro i primi 5 anni

• La prognosi varia a seconda dello stadio della

malattia alla diagnosi: Stadio I 90%, Stadio II 70-

80%, Stadio III 40-65% di sopravvivenza a 5 anni

Chemioterapia adiuvante

STADIO I

• L’uso della chemioterapia sistemica adiuvante in

stadio I non trova evidenza in letteratura.

Chemioterapia adiuvante

STADIO II

• L’indicazione terapeutica nello stadio II è controversa e pazientiesposti al 5-Fluorouracile hanno un beneficio assoluto del 3-4%

• Il trattamento adiuvante può essere considerato nel singolopaziente in presenza di fattori prognostici sfavorevoli [occlusione,perforazione, infiltrazione per contiguità degli organi viciniori (T4b),Grading G3, (ad eccezione dei tumori MSI-H), inadeguato numerodi linfonodi analizzati (<12), presenza di invasione vascolare,linfatica e/o perineurale

• Non vi sono ancora elementi sufficienti per impiegare, nella praticaclinica, criteri di stratificazione in base alle caratteristiche biologichee molecolari anche se la presenza della Instabilità Microsatellitare(MSI) sembra poter individuare pazienti a migliore prognosi e con diverso effetto della terapia adiuvante (dati ancora controversi sullapossibile resistenza alla terapia con Fluorouracile).

Chemioterapia adiuvante

STADIO III

• I pazienti in stadio III sono candidati a ricevere chemioterapia adiuvante, che ha dimostratouna riduzione del rischio relativo di morte del 33%, con un beneficio assoluto in sopravvivenzadel 10-15%

• Le evidenze disponibili orientano verso l’impiego del trattamento con la combinazione di 5-fluorouracile, acido folinico e oxaliplatino o di Capecitabina e oxaliplatino come prima scelta

• Il trattamento con fluoropirimidine in monochemioterapia, sia per via orale (capecitabina) cheendovenosa, può essere ancora considerato una valida alternativa in caso di malattia amigliore prognosi (IIIa), soprattutto nei pazienti con ridotto performance status

• La chemioterapia deve essere iniziata preferenzialmente entro 6-8 settimane dall’interventochirurgico

• Al di fuori di studi clinici la durata ottimale del trattamento adiuvante è attualmente di 6 mesi.

• Gli studi di terapia adiuvante con farmaci biologici fino ad ora disponibili hanno escluso l’utilitàdi tali farmaci nel trattamento adiuvante del carcinoma del colon

Riassumendo…

RADICALMENTE OPERATI

- STADIO I pT1-2 N0 M0 (Dukes A): no chemioterapia adiuvante.

- STADIO II pT3-4 N0 M0 (Dukes B):

• Chemioterapia adiuvante in presenza di fattori di rischio:

Età del paziente (< 60 anni)

N° di linfonodi reperiti all’istologico (< 12LFN)

Grading 3-4 (Poco differenziato-Indifferenziato)

Intervento eseguito in regime di urgenza per occlusione/perforazione/sanguinamento

Componente mucipara > 50%

Invasione vascolare o invasione perineurale

Assenza di infiltrato linfocitario

• Solo Follow-up se non fattori di rischio o comorbilità importanti

- STADIO III pT1-4 N1-2 M0 (Dukes C): Chemioterapia adiuvante

MALATTIA AVANZATA

- T1-4 N1-2 M1 (Stadio D): Chirurgia sul tumore primitivo solo se sintomatico (sanguinamento, occlusione,

perforazione). CHEMIOTERAPIA I LINEA

Percorso terapeutico del

carcinoma del colon

RT/CT neoadiuvante

Avanzati localmente ( stadi II e III)

Chemioterapia Neoadiuvante + Radioterapia (50,4 Gray). Dopo 6-8 settimane dalla CT-

RT Chirurgia a seconda della risposta patologica chemioterapia adiuvante

RADICALMENTE OPERATI

STADIO I Non chemioterapia

STADIO II

Se radioterapia neoadiuvante: CT come Trattamento stessi stadi colon

Se non radioterapia neoadiuvante: RT+/-CT come trattamento stessi

stadi colon

STADIO III

Se radioterapia neoadiuvante: CT come Trattamento stessi stadi colon

Se non radioterapia neoadiuvante: RT + CT:

STADIO IV Come Trattamento stesso stadio colon

Percorso terapeutico del

carcinoma del retto

IL RUOLO DELLA

RADIOTERAPIA NEL

TRATTAMENTO DEL

TUMORE DEL RETTO

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Anatomia del retto

Il retto alto inizia ad una distanza dal margine anale superiore a 11-12 cm e si estende per 3-4 cm (questa misurazione può variare in base alla metodica utilizzata) fino alla giunzione con il sigma. Questa parte è rivestita da peritoneo e le neoplasie insorte in questa sede hanno un comportamento biologico simile a quelle insorte nel colon e come tali possono essere usualmente trattate.

Il retto medio è situato tra gli 11 e i 7 cm dal margine anale

Il retto basso è situato ad una distanza inferiore ai 7 cm dal margine anale. Il limite distale è rappresentato dalla linea pettinea (o linea dentata) che definisce l’inizio del canale anale

Radio(chemio)terapia

pre-operatoria

Obiettivi

• riduzione della percentuale di recidive locali;

• riduzione del volume tumorale (downsizing);

• aumento del tasso di resecabilita’di neoplasie inizialmente voluminose, fisse

o parzialmente fisse o localizzate molto vicino alla fascia mesorettale.

Nei tumori del retto basso l’obiettivo è la preservazione sfinterica: poichè la

radiochemioterapia preoperatoria è in grado di determinare downstaging

della neoplasia rettale che può consentire la riduzione degli interventi di

resezione addominoperineale, evitando una stomia definitiva, il suo

impiego deve essere considerato in tutti i pazienti con lesioni del retto

basso non candidabili ad escissione locale;

Esistono due modalità di

trattamento radiante

preoperatorio:

Radioterapia concomitante alla chemioterapia(long-course) dose di 45-50.4 Gy totali in 25-28 frazioni di 1.8

Gy/die(boost non mandatorio fi no a 55.4 Gy) con

Chemioterapia concomitantecon fl uoropirimidine (I A)

(infusione continua di 5-Fluorouracile 225 mg/mq/die o

capecitabina 825 mg/mq/bid per os per tutta la durata della

RT).

Radioterapia esclusiva (short course) di 25 Gy totali

in 5 frazioni da 5 Gy/die seguita da chirurgia entro 3-4 gg dal

termine della radioterapia

Radioterapia long course

INDICAZIONI:

- cT2N0 retto basso, con la finalità di una preservazione sfinterica o in caso di rifiuto di unintervento chirurgico con stomia permanente: RCT long course e dopo 6-8 settimaneeventuale resezione locale

- cT3 (MRF-/+) N0 retto basso, cT3-4 N0-2 M0

TIMING CON LA CHIRURGIA:

tra il termine del trattamento neoadiuvante radiochemioterapico e il successivo interventochirurgico devono intercorrere non meno di 6 settimane e non più di 8-10 settimane

MODALITA' DI BOOST ANCORA SPERIMENTALI:

Brachiterapia o IORT sono modalità di boost locale, ma ancora sperimentali

La IORT appare indicata in tutte le situazioni che possono essere a rischio di recidivalocale. Nella maggior parte delle esperienze riportate in letteratura essa viene utilizzata incombinazione multimodale con l’irradiazione preoperatoria (con o senza CT concomitante)e la resezione chirurgica, in tutti i casi di residuo, margini di resezione positivi, oaderenza/infiltrazione delle strutture limitrofe). Le dosi tipicamente riportate variano da 10 a20 Gy in base al tipo di resezione (R0, R1 o R2). I tassi attuariali di controllo locale e disopravvivenza malattia-specifica dopo IORT sono dipendenti dal tipo di resezionechirurgica.

Radioterapia short course

INDICAZIONI:

- cT3 se sono presenti controindicazioni assolute alla associazione conchemioterapia tipo cardiopatia grave, età avanzata, allergie farmacologiche, etc.

- cT3 (MRF-) N0 M0 retto medio-alto

Questa modalità di trattamento non ottiene downsizing del tumore, per cui non vautilizzata se si vuole ottenere una preservazione sfinterica o se il tumore hainteressato o è vicino alla fascia mesorettale (≤ 1 mm).

Recenti studi, alcuni ancora in corso, hanno dimostrato che si può otteneredowsizing se si ritarda la chirurgia fino a 6-8 settimane .

VANTAGGI DEL CICLO SHORT (in quei tumori in cui non è richiesto undownsizing e che sono MRF-):

- il ciclo di RT short sembra essere equivalente alla CRT in termini di recidivelocali;

- è caratterizzato da tempi totali di trattamento più contratti;

- ha minor tossicità acuta e costi minori.

TIMING CON LA CHIRURGIA: chirurgia entro 3-4 gg dal termine della radioterapia

Radio(chemio)terapia

postoperatoria

Indicata nei pazienti che non hanno ricevuto radioterapia preoperatoria, con fattoridi rischio di recidiva locale:

• Stadi II e III (estensione del tumore a pieno spessore e oltre la parete del visceree/o in presenza di linfonodi positivi)

• pazienti che non hanno ricevuto un’adeguata escissione del mesoretto;29

• margini circonferenziali coinvolti (CRM+) o con infiltrazione tumorale a 1 mm o

meno dal margine circonferenziale;

• G3;

• perforazione nell’area tumorale;

• manovre durante l’atto chirurgico;

• inadeguata radicalità chirurgica;

• asportazione di un numero non corretto di linfonodi (<12)

L’ottimale sequenza tra Radioterapia e chemioterapia non è conosciuta. Lamaggior parte degli studi dimostrala fattibilità della tecnica ”sandwich” in cui 1 o 2cicli di chemioterapia sono seguiti dal trattamento combinato integrato di RT e CTe successiva CT

Radioterapia pre o post

operatoria?

Svantaggi della radioterapia postoperatoria rispetto alla radioterapia pre operatoria:

- aumento tossicità in base alla maggiore quantità di anse intestinali nel

volume di trattamento RT o necessità di irradiare la cicatrice perineale dopo APR (Miles)e/o presenza di cellule tumorali più radioresistenti per aree ipossiche postchirurgiche.

- rispetto al trattamento preoperatorio CRT long-course si registra una maggiore tossicitàacuta e tardiva

Vantaggio della radioterapia postoperatoria rispetto alla radioterapia pre operatoria:migliore selezione dei pazienti in base allo stadio patologico

E’ stato dimostrato che CRT long-course preoperatoria seguita da Chemioterapia adiuvanteversus con CRT postoperatoria adiuvante:

riduce il tasso di recidive locali;

ha un minor tossicità acuta e tardiva;

nel retto basso consente un più elevato tasso di preservazione sfinterica per la sua

capacità di ottenere un downsizing.

Tuttavia la percentuale di riprese a distanza e la OS sono simili per entrambi gli approcci

Radioterapia palliativa

La radioterapia palliativa è una terapia utilizzabile nei pazienti inoperabili e neglistadi M1b (malattia macrometastatica).

- riduzione del dolore loco-regionale (da compressione e/oinfiltrazione)/riduzione del sanguinamento. Si prevede la somministrazione di 30Gy (3 Gy/die in 10 sedute) o 4 Gy/die in 5-6 frazioni;

- riduzione della massa neoplastica : 45 Gy (1.8 Gy/die in 25 sedute) +/-Chemioterapia. E’ sempre opportuna una rivalutazione della risposta entro 3settimane dal termine della Radioterapia perchè in taluni casi la RP è tale darendere possibile o una resezione chirurgica nel paziente senza metastasi,oppure la prosecuzione della Radioterapia con un sovradosaggio (boost di 10-20Gy).

Sia per il carcinoma del colon che del retto:

- trattamento delle metastasi sintomatiche (ossee, polmonari, encefaliche) ovesi prevede la somministrazione di 30 Gy (3 Gy/die in 10 sedute) o 20 Gy (4Gy/die) o mediante monofrazione antalgica di 8 Gy

- Da valutare sempre la possibilità di Radioterapia stereotassica nel caso dimetastasi cerebrali/polmonari/epatiche in alternativa alla chirurgia

LA MALATTIA

METASTATICA

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Trattamento della malattia

avanzata

Un tumore avanzato è definito come un tumore che,

alla diagnosi o in occasione della recidiva, si

presenta metastatico o talmente esteso localmente

da rendere impossibile la realizzazione di un

intervento con intento curativo.

Circa il 20% dei pazienti con carcinoma colorettale

presenta una malattia avanzata alla diagnosi. Circa il

35% dei pazienti trattati con intento curativo

svilupperà metastasi.

Obiettivi di trattamento della

malattia metastatica

Cura (possibile solo in un numero limitato di

casi)

Prolungamento della sopravvivenza

Palliazione dei sintomi

Miglioramento della qualità della vita

Ritardo della progressione della malattia

Riduzione delle dimensioni della neoplasia

LG AIOM 2014

LG AIOM 2014

LG AIOM 2014

LG AIOM 2014

LG AIOM 2014

Grazie ai recenti progressi OS attualmente è 30mesi in un selezionato gruppo di pazienti

Oltre il 70% riceve più di 2 linee di trattamento

Di cruciale importanza:

- La scelta della prima linea (nonostante adisposizione efficaci 2°, 3° e talora 4° linee)

- L’uso di tutti i farmaci disponibili in linee successive

WJG Stein A et al, January 28, 2014 Vol 20

Issue4

Possibili scenari nel mCRC

E’ possibile identificare 4 principali scenari clinici con 4 diversi approcci:

Pazienti con malattia limitata e resecabileintervento chirurgico radicale e/o terapia medica perioperatoria,

Pazienti con malattia limitata ma non resecabile uso di terapie ad alta percentuale di risposta per “convertire”la malattia a resecabile (concetto di “conversion therapy”),

Pazienti sintomatici con qualità di vita e prospettive di sopravvivenza compromesse dalla malattia (situazione palliativa) uso di terapie che consentano un rapida riduzione di massa tumorale,

Pazienti asintomatici (situazione palliativa) uso di una strategia che preveda un trattamento sequenziale con i vari farmaci a disposizione con attenzione alla tossicità (concetto di “continuum of care”).

Analisi molecolari

Alla luce dei recenti dati di letteratura appare indicato

per poter definire una corretta sequenza terapeutica,

oltre che basarsi su criteri clinici, determinare lo stato

di RAS (esone 2,3,4 di KRAS e 2,3,4 di NRAS) prima

di intraprendere un trattamento della malattia

avanzata

Ai fini prognostici, ma ancora di scarsa rilevanza

clinica, anche la determinazione dello stato di BRAF.

Dalla sola chemioterapia ai farmaci

biologici

Trattamenti per la malattia

metastatica

I linea

First line treatment options for advanced or metastatic colorectal cancer (adapted from NCCN Guidelines version 1.2014)

*RAS wild-type only

LG ESMO 2012

Caratteristiche del paziente

Preferenze del paziente

Localizzazione delle

metastasi

Obiettivo del

trattamento

European Society for Medical Oncology clinical

groups for first line treatment stratification (2012)

LG ESMO 2014

Possibili scenari

Farmaci chemioterapici attivi nel

carcinoma del colon-retto

Oxaliplatino: è un agente alchilante in grado di legarsi ai filamenti di DNA provocando alterazioni che innescano l’apoptosi.

Irinotecan:è un farmaco chemioterapico antineoplastico facente parte della classe delle camptotecine; è un pro-farmaco. La sua attivazione avviene a livello epatico grazie alla trasformazione operata dall'enzimacarbossiesterasi in SN-38. Il metabolita attivo SN-38 è in grado di inibire la topoisomerasi I, enzima responsabile della rottura-ricucitura del singolo filamento di DNA al fine di provocare un aumento del numero di legame. L'inibizione di tale enzima porta ad aberrazioni genomiche e conseguente innesco dell'apoptosi.

5 Fluorouracile:un analogo della pirimidina, è un agente chemioterapico antitumorale, appartenente alla famiglia degli antimetaboliti. È solitamente somministrato in protocolli terapeutici che lo uniscono all'acido folinico (Leucovorina).

Capecitabina È un profarmaco, enzimaticamente convertito a 5-fluorouracile, che inibisce la sintesi del DNA e rallenta la crescita del tessuto tumorale. La via di attivazione della capecitabina segue un "pathway" di tre passaggi enzimatici e due metaboliti intermedi, la 5'-deossi-5-fluorocitidina (5'-DFCR) e la 5'-deossi-5-fluorouridina (5'-DFUR), a formare il 5-fluorouracile (5-FU)

Farmaci biologici attivi nel carcinoma del colon-

retto

ANTIANGIOGENETICI

Bevacizumab: è un anticorpo monoclonale umanizzatoche si lega al fattore di crescita dell'endotelio vascolare(VEGF-A). Il VEGF-A è un segnale chimico che stimolal'angiogenesi

Aflibercept è una proteina chimerica che si lega ai fattoridi crescita dell'endotelio vascolare A e B (VEGF-A eVEGF-B) e al fattore di crescita placentare (PlGF),impedendo a questi di legarsi ai recettori endotelialiVEGFR-1 e VEGFR-2, sopprimendo laneovascolarizzazione e diminuendo la permeabilitàvascolare

(Regorafenib è un inibitore orale multichinasicocomprese le chinasi coinvolte nell’angiogenesi tumorale (VEGFR1, -2, -3, TIE2), nell’oncogenesi (KIT, RET, RAF1, BRAF, BRAF V600E) e nel microambiente tumorale (PDGFR, FGFR).)

Farmaci biologici attivi nel carcinoma del colon-retto

ANTI-EGFR (necessario esito analisi molecolare RAS wt)

Cetuximab è un anticorpo monoclonale chimerico IgGprodotto in una linea cellulare di mammifero (Sp2/0)mediante tecniche di DNA ricombinante, diretto controil recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR).Le vie di trasduzione del segnale dipendenti dall’EGFRsono coinvolte nel controllo della sopravvivenzacellulare, della progressione del ciclo cellulare,dell’angiogenesi, della migrazione cellulare edell’invasione/metastasi cellulare.

Panitumumab è un anticorpo monoclonale interamenteumano specifico contro epidermal growth factorreceptor (EGFR) o ErbB-1 0 HER1

TOSSICITÀ DA FARMACI

BIOLOGICI E

CHEMIOTERAPIA

IL CARCINOMA DEL COLON

RETTO

CRC: Farmaci disponibili.

Progressi nel trattamento del mCRC

Tossicità da chemioterapia

EMATOLOGICA

- Leuco-Neutropenia

- Piastrinopenia

- Anemia

NON EMATOLOGICA

- Fatigue

- Tossicità gastroenterica (nausea, vomito, diarrea, mucosite)

- Tossicità cardiaca

- Neuropatia periferica

- Alopecia

- Tossicità cutanea (HFS)

Tossicità da chemioterapia

“classica”

La tossicità della CT preoperatoria può

incrementare la morbilità perioperatoria ed è

correlata alla durata del trattamento.

Le tossicità note:

Oxaliplatino: associato a maggior rischio di

lesioni vascolari e dilatazione dei sinusoidi

Irinotecan: steatoepatiti e steatosi

Fluoropirimidine: steatosi

Terapie biologiche

Anti-EGFR:

• Cetuximab

• Panitumumab

Anti-angiogenetici:

• Bevacizumab

• Regorafenib

• Aflibercept

Epidermal growth factor receptor

(EGFR) inhibitors

Patogenesi della tossicità

cutanea

Lacouture, 2006

Manifestazioni cliniche

• Tossicità cutanea più frequente (75-100% dei pazienti)

• Generalmente ad insorgenza precoce (pochi giorni – 2/3 settimane)

• Eruzione eritemato-papulare, pruriginosa, talora con pustole;

a differenza dell’acne giovanile non presenta formazione di comedoni

• Prevalente distribuzione nelle aree seborroiche

(viso, scalpo, regione retroauricolare, spalle, tronco)

RASH ACNEIFORME

Segaert 2005

• Cute secca, desquamata, pruriginosa (simile all’eczema atopico)

• Si possono verificare fissurazioni dolenti (dita di mani e piedi,

pliche ungueali e pliche interdigitali)

• Rischio di infezioni secondarie (S.Aureus, Herpes)

• Si può associare ad alterazioni delle mucose (secchezza

vaginale,

ulcere aftose della mucosa orale)

XEROSI

Manifestazioni cliniche

• Si verificano nel 10-15% dei pazienti, ed è un evento tardivo

(di solito dopo 4-8 sett. di trattamento)

• Esordisce in genere come paronichia (più frequentemente dell’alluce)

• Spesso l’unghia cresce lentamente, è fragile e può spezzarsi

• Si possono verificare sovrainfezioni (S.Aureus) con granulomi

piogenici

ALTERAZIONI UNGUEALI

• Si manifestano in seguito a trattamento prolungato

• Manifestazione caratteristica: tricomegalia

• Lieve alopecia (cuoio capelluto, braccia e gambe) con capelli

più sottili, fragili e spesso più ondulati

• Talora ipertricosi del viso nelle donne

ALTERAZIONI PILIFERE

Segaert 2005

Manifestazioni cliniche

Segaert 2005

• Si associa al rash acneiforme

• Si manifesta al volto, dietro le orecchie, al torace, al dorso

o agli arti, solitamente in prossimità di una pustola follicolare

• A differenza di altre forme di teleangectasia, impiega mesi per

risolversi e solitamente residua iperpigmentazione cutanea

TELEANGECTASIA

• Ipepigmentazione post-infiammatoria si verifica tipicamente

dopo l’eruzione acneiforme (o altre cause di flogosi cutanea)

• L’esposizione al sole può peggiorare l’iperpigmentazione

IPERPIGMENTAZIONE

Cronologia delle manifestazioni

cliniche

Van Cutsem, 2006

settimana ditrattamento

1 2 3 4 5 6 7 8 9

prurito

rash acneiforme alterazioni post-

infiammatorie

xerosi

fissurazioni

paronichia

Grading della tossicità

Grado 1Eritema senza papule, pustole o sintomi

associati

Grado 2

Eruzione con papule (grado 2A) o pustole

(grado 2B) che interessa <50% della SC,

con sintomi moderati, e che non interferisce

con le attività quotidiane

Grado 3

Eruzione con papule (grado 3A) o pustole

(grado 3B) che interessa >50% della SC;

sintomi severi che interferiscono con le

attività quotidiane

Grado 4

Rash generalizzato; sintomi severi che

richiedono un trattamento d’urgenza

Rash acneiforme

Pinto 2011

Grading della tossicità

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Xerosi

<10% SC,

senza eritema

o prurito

<50% della SC,

con eritema o

prurito. Non

interferisce con le

attività quotidiane

>50% della SC,

associata a

prurito. Limitazioni

nelle attività

quotidiane di base

(BADLs)

________

Paronichi

a

Edema/eritema

delle pliche

ungueali; rottura

della cuticola

Indicazione a terapia

locale e orale (Ab,

antimicotici, anti-

virali); edema o

eritema delle pliche

ungueali con dolore;

perdita dell’unghia o

distacco dal letto

ungueale; limitazioni

nelle attività

quotidiane

strumentali (IADLs)

Indicazione a

procedure

chirurgiche o Ab

EV; limitazioni

nelle attività

quotidiane di base

(BADLs)

________

NCI-CTCAE 4.0 2009

Gestione della tossicità cutanea

Sono disponibili risultati di pochi studi randomizzati

Gli studi sono eterogenei e con obiettivi differenti

Impossibile stabilire delle “linee guida” basate su un buon livello

di evidenza

Un panel di esperti italiani (oncologi medici, radioterapisti e

dermatologi) ha formulato delle raccomandazioni sulla definizione

clinica e la gestione della tossicità cutanea da cetuximab (tali

raccomandazioni possono essere estese in generale alla terapia con

agenti anti-EGFR)

Pinto 2011

Gestione del Rash

Pinto 2011

Gestione del Rash

Terapia delle altre forme di tossicità

cutanea

Xerosi, fissurazioni, eczema

Pinto 2011

Norme generali (uso regolare di emollienti, olio di

mandorla, preparazioni di glicole polietilene)

In caso di eczema:

Trattamento con cortisonici topici (beclometasone

dipropionato crema 0.05-1%, clobetasone crema 0.05%,

idrocortisone butirrato 0.1% crema)

Medicazioni per le estremità

In caso di sovrainfezione:

Antibiotici topici (acido fusidico crema 2%, bacitracina

crema, mupirocina crema 2%)

Terapia delle altre forme di tossicità

cutanea

Paronichia

Pinto 2011

Come misura preventiva, evitare la frizione o la

pressione

(evitare scarpe troppo strette)

Se si manifesta la paronichia:

Lavare con antisettici (soluzione diluita al 3% di acido

cloridrico o borico)

Usare creme contenenti cortisonici e antisettici

(betametasone 0.05% + cliochinolo 3% unguento,

betametasone 0.1%+ gentamicina 0.05% crema etc.)

Antibiotici per via orale in caso di sovrainfezione

Somministrare analgesici (es FANS) per os

Farmaci anti-angiogenetici

Bevacizumab

Evento avverso %

Ipertensione qualunque grado 11-32

Ipertensione G3-G4 3,8-25

Proteinuria qualunque grado 10-38

Proteinuria G3-G4 0-1,1

Sanguinamenti (sp. epistassi) 30-53

Sanguinamenti G3-G4 0-9,4

Eventi tromboembolici arteriosi 1-10

Perforazioni gastrointestinali 0,3-2

Ritardo riparazione ferite 1,3-3,7

Leucoencefalopatia posteriore

reversibile

< 0,1

Putillath et al. 2009

Ipertensione

Meccanismi non chiari: possibili alterazioni via dell’ossidonitrico e del sistema renina-angiotensina

Può manifestarsi a qualunque distanza da inizio BEV

PA va testata prima di ogni ciclo e monitorata a domicilio

Se G2 anti-ipertensivo orale (ACE-inibitore o calcio-antagonista o diuretico o betabloccante)

Se G3 aumentare dosaggi o praticare terapia diassociazione

Se G4 (crisi ipertensiva) sospendere BEV

Proteinuria

Potrebbe essere collegata agli effetti del VEGF sui capillari dei glomerulirenali

Controllo urine (dipstick o microscopico) basale e durante trattamento.

Se proteinuria 2+ → proteinuria 24 h

Se proteinuria 2gr/24 hh stop BEV fino a <2gr/24 h

Se proteinuria con ipertensione valutare ACE inibitori in primis cometrattamento antiipertensivo

Se insorge sindrome nefrosica (0,5%) stop BEV

È utile ripetere un esame urine prima di ogni somministrazione diBevacizumab?

Tromboembolismi

arteriosi (TEA) e venosi (TEV)

Rischio di TEA maggiore in pazienti sopra i 65 aa e con storia di pregressi TEA (in questi pazienti valutare rapporto rischio/beneficio)

L’uso profilattico di aspirina a basse dosi e la TAO in caso di TEV appaiono sicuri

Se TEV life-threatening sospendi BEV

Dopo pregresso TEA aspettare almeno 6 mesi prima di intraprendere BEV

Se TEA in corso di BEV sospendere BEV

Sanguinamenti

I più comuni sono epistassi autolimitanti (46%)

I più significativi sono gastrointestinali (6%)

Sanguinamenti da membrane muco-cutanee in 20-40%

Sospendere BEV se sanguinamenti che richiedono intervento medico

Nel registro BRiTE eventi seri in 2,5% paz. non essendo esclusi pazienti con terapia antiaggregante (11%) e scoagulati (6,8%)

Pazienti con recente emottisi o con metastasi SNC (solitamente esclusi dai trial) non dovrebbero essere

Complicanze nella riparazione

delle ferite

Deiscenze, ecchimosi, sanguinamenti

Pazienti sottoposti a chirurgia entro 14 ggdall’impiego di BEV sono a più alto rischio di complicanze

BEV non dovrebbe essere intrapreso entro i 30 ggda chirurgia maggiore

Interventi di elezione dovrebbero essere pianificati a 6-8 settimane da BEV (sola CT può essere intrapresa 2-3 settimane prima di Chir.)

BEV dovrebbe essere sospeso in caso di complicazioni come fistole o deiscenze o se si sviluppa un ascesso intra-addominale

Perforazioni gastrointestinali

Si verificano nell’1,5-2,4% dei casi e sono associate con la più alta mortalità BEV correlata.

Maggior rischio nei pazienti con T in sede, precedente RT per ca. retto, storia di uso prolungato di FANS (1 mese), ulcera peptica, diverticolosi e precedente chirurgia G.I.

In caso di sospetto ricorso immediato ad imaging radiologico. Ev. intervento come e quando appropriato (mortalità 12-30%)

Pazienti con malattia peptica attiva dovrebbero essere trattati con inibitori di pompa o anti-H2

Stop BEV in caso di perforazione GI

Aflibercept

Regorafenib

IL FOLLOW-UP

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Schemi di follow-up per Neoplasie Colon-Retto

Centri Invianti: 19 Totali

AOU San Luigi (Orbassano)PO Cottolengo (Torino)

AOU San Giovanni Battista (Torino PO Molinette)AOU Maggiore della Carità (Novara)

AO Ordine Mauriziano (Torino)IRC Candiolo

PO G.Bosco (Torino)Asl CN2 (PO Alba-Brà)

Asl TO5 (PO Chieri)Asl AL (PO Tortona)

Asl CN1 (PO Mondovì-Ceva)

Asl TO4 (PO Ivrea-Chivasso-Ciriè-Cuorgnè)AO Santa Croce e Carle (Cuneo)

PO Regionale di AostaAO SS Antonio, Biagio e C. Arrigo (Alessandria)

Asl CN1 (PO Savigliano-Fossano)

Asl VCO (PO Verbania)Asl VC (PO Vercelli)

Asl BI (PO Biella)

• Nella maggior parte degli schemi è specificato che un programma di FU ± intenso

deve essere limitato a pazienti operati radicalmente e passibili di ulteriori

trattamenti con intento curativo. Per pazienti non candidabili ad ulteriori trattamenti,

per età e comorbilità, può essere impiegato un programma di minima.

• È stata riscontrata una notevole variabilità nella tipologia ma soprattutto nella

tempistica e frequenza degli esami richiesti.

• Volendo semplificare, possiamo affermare che dei 19 schemi di FU analizzati:

– 2 possono essere considerati super intensivi

– 9 intensivi

– 5 medi

– 3 ridotti (minimali)

Analisi degli schemi di Follow-up

Specialista che esegue il FU

- FU eseguito solo dall’Oncologo 5

- FU eseguito solo dal Chirurgo 2

- FU eseguito o dal Chirurgo o dall’Oncologo 1

- FU eseguito da: 1

Chirurgo (se non trattamenti adiuvanti)

Oncologo (durante terapia adiuvante, poi Chirurgo)

- FU eseguito da: 10

Oncologo (Colon)

Oncologo + Radioterapista (per Retti radio-trattati)

Dall'incontro del gruppo di

lavoro sul follow-up delle

neoplasie colorettali è emerso

quanto segue ...

Sono state valutate le linee guida di:

NCCN

AIOM

ESMO

NICE

ASCO

STADIO I

NEOPLASIE DEL COLON

• Ecografia addome + visita clinica + CEA ed

emocromo ogni 6 mesi per 3 anni poi

annuale al 4° e 5° anno poi STOP.

• Colonscopia entro 12 mesi da chirurgia; se

clean colon dopo 3 anni (a 48 mesi), poi ogni

5 anni.

STADIO I

NEOPLASIE DEL RETTO STADIO I (alla diagnosi)

• Ecografia addome + visita clinica + CEA ed

emocromo ogni 6 mesi per 3 anni poi annuale al 4°

e 5° anno poi STOP.

• Rettoscopia a 6, 18 e 24 mesi; colonscopia a 12

mesi da chirurgia; se clean colon dopo 3 anni (a 48

mesi), poi ogni 5 anni.

STADIO II e III

NEOPLASIE DEL COLON e DEL RETTO

NB: tempo zero= intervento chirurgico

E= emocromo; V= visita; TC= TC torace+addome mdc

0 3mesi 6mesi 9 mesi 12mesi 15 mesi ... per i primi 3 anni

• Dal 3° al 5° anno ogni 6 mesi visita + CEA + Emocromo + TC

alternata a Ecografia

•Endoscopia come per gli stadi I

Dalla discussione è emersa la necessità di:

1- omogeneità di FU

2- FU differenziato per colon e retto

3- FU differenziato per:

• stadio di malattia -->rischio di recidiva

• possibilità di trattamento della recidiva:

- comorbilità

- paziente fit o no (test)

4- FU a carico di un solo specialista

5- allegare lo schema di follow-up indirizzato al Curante

Caro Collega,con la presente vogliamo informarti che

il/la Signor/a .............................................................................................,da Te assistito/a, inizia il programma di follow-up per il pregresso carcinoma del colonretto secondo le

raccomandazioni Regionali della Rete Oncologica del Piemonte e Valle d'Aosta. Con questa informativa desideriamo renderTi partecipe delle modalità e delle cadenze di follow-up al fine di rendere più agevole la sorveglianza del paziente e la prescrizione dei relativi accertamenti a tempi stabiliti in

relazione allo stadio di malattia

CARCINOMA DEL COLON STADIO I:

VISITA: ogni 6 mesi nei primi 3 anniogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop

ECO addome: ogni 6 mesi nei primi 3 anniogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop

CEA: ogni 6 mesi nei primi 3 anniogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop

ENDOSCOPIA: entro 12 mesi dalla chirurgia; se clean colon dopo 3 anni (a 48 mesi dalla chirurgia), poi ogni 5 anni

Rimaniamo a disposizione per qualsiasi ulteriore informazione al n°...................................

Ringraziando per l’attenzione porgiamo cordiali saluti.

Esempio di lettera per il Medico Curante

Esempio di lettera per il Paziente

Al/la Signor/a .............................................................................................,con la presente vogliamo informarLa che inizia ora il programma di follow-up (visite edesami programmati di controllo) per la Sua malattia secondo le raccomandazioni delGruppo di Lavoro del Dipartimento “Rete Oncologica del Piemonte e Valle d'Aosta”.Desideriamo con questa comunicazione scritta ricordarLe le scadenze di visite ed esami,illustrarLe tutto il programma previsto, con il comune percorso delle varie tappe.

STADIO I DI MALATTIA DEL RETTO:VISITA: ogni 6 mesi nei primi 3 anni

ogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop ECO addome: ogni 6 mesi nei primi 3 anni

ogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop CEA: ogni 6 mesi nei primi 3 anni

ogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop ENDOSCOPIA: rettoscopia a 6, 18 e 24 mesicolonscopia entro 12 mesi dalla chirurgia; se clean colon dopo 3 anni (a 48 mesi dalla chirurgia), poi ogni 5 anni .

Rimaniamo a disposizione per qualsiasi ulteriore informazione al n° .............................................................

o all’indirizzo e-mail ……………………………………………

Ringraziando per l’attenzione porgiamo cordiali saluti.

PUNTI DI DISCUSSIONE ancora aperti

• Follow-up dei Pazienti in stadio IV trattati

chirurgicamente o non

• Intervento del MMG nel Follow-up: ai

tempi intermedi (3 e 9 mesi) e dopo il 5°

anno.

PROGETTO: FOLLOW UP E STILI DI VITA

Il progetto, articolato su diverse fasi, ha l’obiettivo di valutare

l’impatto di un intervento mirante a modificare lo stile di vita dei

pazienti in follow-up dopo trattamento di tumori del colon-retto e

della mammella seguiti presso i diversi GIC (Gruppi

Interdisciplinari Cure) della Rete Oncologica. Le visite di follow-

up possono rappresentare momenti in cui offrire indicazioni

relative ai cambiamenti dello stile di vita che possono influire

positivamente sulla prognosi e offrono l’occasione per rinforzare

il messaggio in incontri successivi, modulandolo in relazione alle

difficoltà e ai progressi segnalati. Per favorire l’adozione e il

mantenimento dei comportamenti raccomandati, il progetto

prevede di sviluppare la collaborazione tra i GIC e le

associazioni del volontariato e/o le strutture locali che

organizzano iniziative finalizzate a promuovere l’attività fisica o a

favorire cambiamenti delle abitudini alimentari.

www.reteoncologica.it

PREVENZIONE

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Lo screening non basta!!!

E’ necessario modificare le

abitudini alimentari e lo stile di

vita… non essendo (ancora)

possibile rimuovere le cause

genetiche!!

L’alimentazione è fondamentale per l’energia necessarie

per vivere ma un eccesso può determinare squilibri

rappresentati da:

- infiammazione

- radicali liberi

- sostanze tossiche

- stress ossidativo

- acidi grassi

Sono proprio questi squilibri che rivestono un ruolo anche

se non ancora ben chiaro nella eziopatogenesi del cancro

dell’apparato digerente e del colon retto in particolare.

Dieta

La dieta mediterranea è la più idonea associata ad una mortalità ridotta rispetto a

qualsiasi altra dieta ed è una delle più varie, si basa sul consumo di vegetale,

pane, pasta, frutta, ortaggi, olio d'oliva e moderati consumi di alimenti animali,

latte,formaggi

Carne rossa e burro(basso consumo)

Prodotti latteo-caseari(1-2 porzioni)

Pesce, pollame, uova(0-2 porzioni)

Noci e legumi(1-3 porzioni)

Verdura(in abbondanza)

Oli vegetali(tutti i pasti)

Riso, pane bianco,

patate, pasta e

dolci(basso consumo)

Frutta

(2-3 porzioni)

Cibo a base di

grano integrale(tutti i pasti)

Attività fisica e controllo del peso corporeo

Alcool(con moderazione)

Vitamine

Possibili effetti anticancerogeni di alcune sostanze

ASA,FANS farmaci Blocco infiammazione,Cox2

Vitamina E Grano integrale, oli vegetali Antiossidante

Vitamina C

Beta-caroteneFrutta, verdura Antiossidante

Vitamina A Frutta, verdura, fegato Stimola la normale crescita cellulare

Acido folico Frutta, verdura, grano Stimola la normale crescita cellulare

Selenio Grano integrale, carne Antiossidante

Calcio Latte,latticini Modifica azione ac.biliari e acidi grassi

Fibre Grano , frutta, verduraRallentano l’assorbimento e transito

Stili di vita

E’ stata dimostrata recentemente una relazionetra attività fisica e ridotta incidenza di cancroprobabilmente mediante l’azione sul fattore dicrescita, peptide C e insulina

Nei soggetti obesi, in quelli che fanno uso dialimenti ricchi di grassi, zuccheri e poveri difibre, nei fumatori, nei soggetti che abusano dialcol, sono spesso riscontrabili infiammazioni,stress ossidativi e una maggiore presenza dicancro del colon

RIABILITAZIONE

IL CARCINOMA DEL

COLONRETTO

Riabilitazione

La riabilitazione oncologica ha lo scopo di

ottimizzare la qualità della vita del malato,

aiutando il paziente e la sua famiglia ad

adattarsi a standard di vita quanto più simili a

quelli precedenti la malattia, con l’obiettivo di

limitare al minimo la disabilità fisica, il deficit

funzionale, cognitivo e psicologico che spesso

si manifesta a seguito del tumore o delle

terapie ad esso correlate.

In campo oncologico sono coinvolte più figure

professionali che intervengono in rapporto alla fase

di malattia e alle problematiche specifiche.

L’individuazione dei diversi ruoli dei vari operatori, le

modalità di intervento e la loro integrazione in un

lavoro di èquipe possono permettere di fornire

risposte efficaci ai bisogni riabilitativi dei malati,

bisogni che purtroppo oggi sono ancora insoddisfatti

in larga parte del territorio nazionale.

Riabilitazione

Accanto agli operatori, i volontari, in quanto spesso

pazienti o ex-pazienti o famigliari, con diretta e

personale esperienza della malattia, possono fornire

un prezioso contributo, sia nell’ambito di gruppi di

auto/mutuo aiuto sia nella fase attuativa dei vari

progetti riabilitativi per la loro sensibilità nei confronti

di tematiche organizzative, spesso sottovalutate dai

tecnici del settore.

Riabilitazione

La riabilitazione deve occuparsi del paziente

oncologico per tutto l’iter della malattia, dalla

diagnosi all’intero percorso terapeutico fino alla fase

ultima della vita e si avvale di una èquipe di cura

formata da professionalità mediche, psicologiche,

infermieristiche e sociali in grado di rispondere alle

complicanze legate all’evoluzione della malattia e/o

alle terapie a cui il paziente oncologico si sottopone.

Riabilitazione

Superato il concetto di malattia-cancro come

sinonimo di morte, si aprono scenari nuovi che non

possono e non devono essere ignorati per i loro

risvolti umani, sociali ed economici.

E’ necessario offrire alle persone con esperienza di

malattia oncologica il recupero e/o il mantenimento

della massima autonomia fisica e relazionale,

garantendo loro la miglior qualità di vita possibile.

Riabilitazione

Diagnosi, terapia, ricaduta, progressione e cure

palliative sono tutte fasi della malattia che

comportano problematiche profondamente diverse

che devono essere riconosciute ed analizzate nel

contesto culturale, sociale, umano della singola

persona, la cui dignità passa anche attraverso lo star

bene con se stessa, con il proprio corpo e nel

rapporto con gli altri.

Emergono pertanto nuovi bisogni legati all’immagine

corporea, alla nutrizione, alla sessualità, alla

possibilità di procreare, di contrastare il

deterioramento cognitivo legato a certe terapie e di

progettare un proprio futuro.

Riabilitazione

Per la diversità dei quadri patologici che il paziente può

presentare, la varietà della storia naturale della malattia e la

molteplicità degli esiti, non è possibile pianificare un “progetto

riabilitativo standardizzato”, ma questo dovrà essere modulato

dallo specialista fisiatra, in base alla tipologia ed alla

concomitanza delle complicanze insorte nel singolo paziente.

Gli obiettivi saranno diversi in relazione al tipo di disabilità, alla

fase ed all’evoluzione della malattia, oltre che alle aspettative

ed alle motivazioni del paziente e di chi gli sta accanto.

Riabilitazione

Nella presa in carico di un malato oncologicovengono coinvolte svariate figure sanitarie e sempredi più la terapia del cancro si contraddistingue per lanecessità di una gestione multidisciplinare emultiprofessionale.

La valutazione del fisiatra cui compete l’attivazionedel “progetto riabilitativo individuale” va integrata conquella dello psico-oncologo che rileva la presenza diproblematiche psicologiche legate all’impatto dellamalattia e dei suoi trattamenti ed al significato cheesse hanno nella storia personale, interpersonale esociale del malato.

Riabilitazione

Fondamentale il ruolo giocato dalla professione infermieristica nell’individuazione dei bisogni primari del singolo malato.

Le problematiche di interesse riabilitativo possono essere distinte in due categorie fondamentali:

1) problematiche riabilitative comuni a tutti i tipi di neoplasie e che si manifestano per cause iatrogene e/o col progredire della malattia

2) le problematiche riabilitative organo-specifiche, che sono in relazione alla localizzazione primitiva del tumore ed alla sua eventuale exeresi chirurgica

Riabilitazione

Stomia

Il trattamento di elezione delle neoplasie colo-rettali è

rappresentato dalla chirurgia.

Negli ultimi anni, grazie all’introduzione di nuove

tecniche e strumentari, si è assistito ad un costante

aumento degli interventi conservativi anche se in

molti casi neppure con la ricanalizzazione l’ano

diventa perfettamente “continente” ed in alcuni casi è

ancora necessario ricorrere ad interventi demolitivi

con confezionamento di colostomie definitive.

La presenza di una stomia rappresenta sicuramente peril paziente e la sua famiglia un evento traumatico perchési dovranno affrontare problematiche prima sconosciute.

In questo ambito la riabilitazione diventa parte integrantedell’iter terapeutico sia nella fase pre-operatoriaattraverso l’informazione sia in quella post-operatoriaattraverso uno specifico training riabilitativo per lagestione della stomia.

L’informazione deve essere incentrata su una descrizionesuccinta del tipo di intervento e delle possibilicomplicanze, una descrizione dettagliata della stomia,della sua funzione e delle possibilità riabilitative.

Stomia

Il sostegno psicologico è di vitale importanza

nell’agevolare la riabilitazione, il successivo

reinserimento del paziente nell’ambito sociale e

famigliare e nel fornirgli una completa conoscenza di

ciò che lo attende.

Indispensabile il coinvolgimento dei famigliari più

prossimi.

Deve essere previsto un colloquio socio-

assistenziale per le informazioni relative ai diritti

assistenziali.

Stomia

L’intervento riabilitativo in pazienti portatori di

stomia poggia su due pilastri fondamentali:

1) irrigazione per migliorare il controllo delle

evacuazioni

2) regole alimentari

Stomia

Complicanze minzionali

Evenienza frequente dopo interventi addominali

Consistono essenzialmente in:

1) ritenzione urinaria (da denervazione vescicale, trauma di

vescica ed uretra, lesione del pavimento pelvico, ostruzione

vescico-uretrale preesistente

2) incontinenza da stress (da dislocazione vescicale e lesione

delle fibre parasimpatiche) o da urgenza (da lesione fibre

simpatiche, presenza di residuo vescicale ed infezioni

urinarie) -rieducazione dei mm pavimento pelvico

Complicanze della sfera sessuale

Possono derivare da esiti della chirurgia, della

radioterapia pelvica e dalla tossicità delle

terapie mediche. Si distinguono

essenzialmente:

1) Problematiche nelle varie fasi del

funzionamento sessuale (desiderio,

eccitamento, orgasmo)

2) Alterazione della capacità riproduttiva

(preservazione della fertilità)