tumori del colon -retto -...

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TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 30 giugno 2010

Epidemiologia Fattori di rischioQuadro clinicoQuadro endoscopicoRuolo dell’endoscopiaSorveglianzaPrognosi e Follow-up

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense

Direttore : Rita ConigliaroBaggiovara – Modena

Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998)

Polmone 23%Prostata 19%

Colon & retto 12%Vescica e reni 12%

Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%Stomaco 8%

Apparato emopoietico e linfatico 7%Fegato 4%

Pancreas 3%Melanoma della cute 1%

Altro 11%

27% Mammella14% Colon & retto9% Utero7% Stomaco6% Apparato emopoietico e linfatico5% Polmone4% Ovaio4% Vescica e reni3% Pancreas2% Fegato2% Melanoma della cute2% Vie aeree e tratto digestivo sup.15% Altro

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Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998)

Polmone 30%Colon & retto 10%

Stomaco 10%Prostata 7%

Vescica e rene 7%Fegato 7%

Vie aeree e tratto digestivo sup. 6%Apparato emopoietico e linfatico 6%

Pancreas 4%Melanoma della cute 1%

Altro 10%

18% Mammella15% Colon & retto10% Stomaco7% Polmone7% Apparato emopoietico e linfatico6% Utero6% Fegato5% Pancreas4% Ovaio4% Vescica e reni2% Vie aeree e tratto digestivo sup.1% Melanoma della cute15% Altro

MORTALITA’

Piemonte – V. Aosta

Liguria

Lombardia

Trentino Alto Adige

Veneto

Friuli V. G.

Emilia Romagna

NORD

REGIONI

MORTI TASSO

918 21.4

426 22.5

1508 22.1

145 20.8

707 20.0

255 21.8

824 19.6

4783 21.2

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO

1994 49.3

893 48.6

3080 46.1

321 48.0

1565 46.0

571 50.2

1682 42.7

10106 45.4

standardizzato

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza neimaschi (Nord Italia)

De Angelis R. et al., Tumori 1998

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Percentuale attesa dei soggetti che siammalano in Italia di cancro del colon-retto

entro i 75 anni

4-6 % 2.5-4 %

Parkin D.M. et al.,, Lyon: IARC Scientific publications nr 143, 1997

Eziologia / Fattori di rischio

Dieta ricca di calorie , grassi animali, con poche fibre

Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte

Malattie infiammatorie croniche intestinali

TUMORI del COLON RETTO

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Fattori di rischio generale di CCR

Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX

Wynder E.L., Cancer 1967

Adenoma XXX Pregresso carcinomacolorettale XXXX

Malattie infiammatoriecroniche intestinali X

TUMORI del COLON

Fattori genetici

Poliposi adenomatose ereditarie : FAP, Gardner , Turcot

Carcinosi ereditaria (detta anche HNPCC

o sindrome di Lynch)

Polipi sporadici

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Fattori di rischio di CCRRischio medio

Età superiore a 50 anni

Rischio aumentatoMalattie infiammatorie croniche intestinali

Malattia di CrohnColite ulcerosa

Poliposi adenomatosePoliposi familiare (FAP)Sindrome di Gardner

Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC)Sindrome di Lynch ISindrome di Lynch II

Anamnesi familiare di:Carcinoma colo-rettaleAdenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni

Anamnesi personale di:Adenoma colorettaleCarcinoma colorettaleCancro del seno, utero ,ovaio, stomaco

Winawer S.J., Gastroenterology 1997

Prevenzione primaria e chemioprevenzione

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• Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia

• Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare

• Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa• Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o

l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande• E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura

e frutta e povera di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari)

• Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico

Abitudini di vita e tumori: linee guida basatesulle attuali evidenze scientifiche

Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale

• Aumentare l’assunzione di vegetali e frutta(mangiare cinque portate di frutta e vegetali ognigiorno); sostituire gli spuntini come cioccolato,biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, ocon altri frutti o vegetali

• Ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali inparticolare); sostituire spesso carne di bue, agnelloe maiale con pesce e pollo

• Aumentare l’attività fisica con attività di intensitàmoderata, come un’andatura svelta

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Possibilità di chemioprevenzionedel CCR

• multivitaminici, in particolare acido folico

• carbonato di calcio in dose elevate

• terapia ormonale sostitutiva nella donna (?)

• FANS ed aspirina

• inibitori COX-2

Costo/efficacia nella chemioprevenzionedel CCR

• Rispetto alla colonscopia ogni 10 anni o al FOBT annuale, l’uso preventivo dell’aspirina salva meno vite a più alti costi, anche per le sue complicanze

• Gli inibitori della COX-2, al momento attuale, sono caratterizzati da un minor costo/efficacia rispetto alle altre procedure di screening

• La FDA ha approvato l’uso clinico degli inibitori della COX-2 nella prevenzione della recidiva duodenale e rettale della FAP dopo le cure usuali

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Aspirina e cancro del colon

L’uso cronico di aspirina e di FANS èassociato ad una riduzione del 40-50% delrischio di CCR

Smalley & DuBois, Adv. Pharm. 2007

IBD 1%

“Sporadico” “Rischio Intermedio”

~ 75%

HNPCC 5%

Familiarità 15% - 20%

FAP 1%

Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR

Winawer S.J., J Natl cancer inst. 1991

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Età e CCR in Italia

• 4/100.000: < 50 anni

• 100/100.000 tra 50-69 anni

• 300/100.000 > 70 anni

LESIONI NEOPLASTICHEDEL COLON –RETTO

Sintomi di allarme

sanguinamento, anemia, dimagramento

FOBT pos (aspecifico)

dolori addominali “localizzati” , muco nelle feci,

Diarrea paradossa , sub-occlusione , occlusione

intestinale

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epitelio

tonaca propriamuscolaris mucosae

sierosa

muscolatura circolare

muscolatura longitud.

superficiale

intermedia

profonda

muscolarepropria

sierosa

sottomucosa

mucosa

Gli STRATI della PARETE del TUBO DIGERENTE

m

sm

mp

s

muscolarepropria

sierosa

sottomucosa

mucosa

LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO DIGESTIVO

• POLIPI IPERPLASTICI• AMARTOMI• ADENOMI• CARCINOMI

• LIPOMI• G.I.S.T.• CARCINOIDI

• LEIOMIOMI

m

sm

mp

s • LESIONI METASTATICHE

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LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON

Il carcinoma del colon - retto rappresenta tutt’oggi il tumore maligno più frequente del tubo digerente , conuna incidenza costantemente elevata nel mondo occidentale .

ADENOCARCINOMADEL CIECO

INFILTRANTELA VALVOLAILEO-CIECALE

Circa 20 anni orsono , il National Study ha ben dimostrato che l’escissione di tutti i polipi diagnosticati durante la coloscopia riduce la incidenza di cancro del colondal 76% al 90% .

[ N Engl J Med 1993; 329:1977-1981 ]


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La sequenza polipo adenomatoso - displasia - carcinoma giustifica l’insorgenza di circa il 75 % delle neoplasiecoliche

[ KUDO S. , Eur J Cancer 1995; 218,318-320 ]

ADENOCARCINOMAINFILTRANTE DEL

COLON DISCENDENTEINSORTO SU

ADENOMA SESSILE


Il restante 25 % (14-30%) evolve da lesioni adenomatosepiatte o depresse che possono anche sfuggire all’indagine endoscopica routinaria . [ FUSHII T. , Endoscopy 1998; 30,437-443 ]

LESIONE PIATTADEL SIGMA DISTALE

Queste lesioni mucose “ SUPERFICIALI “ dimostrano un comportamento biologico più aggressivo .

[ REMBACKEN B.J. , Lancet 2000; 355:211-214 ]


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LESIONE NEOPLASTICA SUPERFICIALE

NEL COLON (cosi’ come anche a livello dell’esofago e dello stomaco) LE LESIONI NEOPLASTICHE SONO DEFINITE “ SUPERFICIALI “ ALLA ENDOSCOPIA QUANDO LO STUDIO ENDOSCOPICO SUGGERISCE CHE LA PROFONDITA’ DI SEDE O DI INFILTRAZIONE DELLA LESIONE NON SUPERA LA SOTTOMUCOSA , CIOE’ NON COINVOLGE LA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (senza riguardo alla morfologia della lesione ed alla presenza o meno di metastasi linfonodali in caso di malignità) . Nel colon i vasi linfatici sono presenti solo nella sottomucosa

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ( “di Parigi” - 2003 ) delleNEOPLASIE EPITELIALI SUPERFICIALI GASTROENTERICHE

Tipo I peduncolata sessile

IpIs

Tipo II lievemente sollevata

IIa + IIcIIc + IIa

scavata o ulcerata

completamente piatta

depressa senza ulcera

IIb

IIc

III Tipo III

Tipo misto

Gastrointest Endosc 2003; 58 (suppl): S3 - S27

IIa

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SIGMA :LESIONE POLIPOIDESEMIPEDUNCOLATA

COLON DISCENDENTE :LESIONE POLIPOIDE

PEDUNCOLATA ( )E NUMEROSI PICCOLI

POLIPI SESSILI ( )( POLIPOSI FAMILIARE )

0-Ip

0-Ip

0-Is

RETTO DISTALE :LESIONE SESSILE ,

TUBULARE

SIGMA :LESIONE SESSILE ,

TUBULARE0-Is

0-Is

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SIGMA :LESIONE SESSILE ,

VILLOSA

SIGMA :LESIONE SESSILE

VILLOSA , “ GIGANTE “

0-Is

0-Is

FLESSURA SINISTRA :LESIONE LIEVEMENTERILEVATA , VILLOSA

GIUNTO RETTO-SIGMA :LESIONE LIEVEMENTE

RILEVATA , CONDEPRESSIONE CENTRALE

0-IIa

0-IIa+

0-IIc

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COLON TRASVERSO :LESIONE DEPRESSA

SIGMA :LESIONE PIANA

( “ FLAT “ )0-IIb

0-IIc

COLON DISCENDENTE :

LESIONI PIANE ( “ FLAT “ )RICONOSCIBILI ALLACROMOENDOSCOPIAcon indaco carminio

0-IIa

0-IIa

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GIUNTO RETTO-SIGMA RETTO

LESIONI DI TIPO L.S.T. ( “ laterally spreading tumors “ ): tipo F = minima altezza e crescita superficiale: tipo G = aggregato di noduli e crescita superficiale

A B

A

B

A B

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALIDEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE

METODICHE DI TRATTAMENTO

RESEZIONI CHIRURGICHE

ESCISSIONI / RESEZIONIENDOSCOPICHE

ABLAZIONI ENDOSCOPICHE2

3

1

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LESIONI NEOPLASTICHEDEL TRATTO GASTROENTERICO

METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

ABLAZIONI ENDOSCOPICHE( laser Nd:YAG ; coagulazione ad Argon Plasma /APC ;

terapia fotodinamica / PDT )

N.B. : non forniscono materiale sufficiente per uno studioistologico di certezza , anche dopo ampia marcatura bioptica

ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHEN.B. : consentono il recupero della lesione , determinanteai fini di una corretta definizione istologica e quindi delgiudizio post-operativo di radicalità di trattamento

LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI


ESCISSIONI ENDOSCOPICHE

Per i polipi sessili di piccole dimensioni le tecnichedi escissione endoscopica ( con pinza o con ansa )

sono da tempo consolidate

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RESEZIONI ENDOSCOPICHE


Lo stesso vale per le tecniche di resezione( con ansa diatermica ) dei polipi peduncolati

di medie e piccole dimensioni

Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni la resezione endoscopica prevede l’impiego preliminare

di hemoclips , endoloop e iniezione del peduncolo per ridurre il rischio di sanguinamento




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polipi peduncolati di grandi dimensioni

Applicazione di hemoclips alla base del peduncolo



Iniezione peduncolarecon adrenalina diluita e indaco carminio

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Resezione con ansa diatermica in sede medio-peduncolare e controllo dell’emostasi sul peduncolo

Recupero del

polipo con ansa

Estrazioneall’esterno

del polipo




Ma , per i polipi sessili colo-rettalidi dimensioni grandi o ‘giganti’ ? ?

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E per le lesioni superficiali( comprese quelle “L.S.T.” ) ??




- GIUDIZIO DI INVASIVITA’- RICONOSCIMENTO DEL GRADO Di INFILTRAZIONE PARIETALE

IN CASO DI MALIGNITA’

- SCELTA DELLA TECNICA RESETTIVA ENDOSCOPICA IN GRADODI ASSICURARE :• completezza escissionale ;• recupero totale della lesione ( possibilmente ‘en bloc’ ) ;• adeguatezza del materiale resecato ai fini di un corretto

studio istopatologico ;• ridotti rischi di complicanze operative ( emorragia e perforazione )

Le problematiche fondamentali in campo

1

2

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GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE

- DIMENSIONI E MORFOLOGIA- MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE

MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE

N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza delgrado di infiltrazione , laterale e di profondità

- CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon )- SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA

( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..) N.B. : consente una chiara valutazione dell’estensione

orizzontale della lesione mucosa , ma nessunavalutazione sul verticale

1

- TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una

fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore dell’endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte

superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ;ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e laattrezzatura non è disponibile per l’uso routinario .

- SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PERINFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANOSOTTOMUCOSO : “LIFT SIGN”N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non

esistono studi controllati che confermino per questametodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione


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INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE(anche commista a coloranti vitali) ,

CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA ,INTORNO E CENTRALMENTE

AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA ,ALLO SCOPO DI OTTENERNE

IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO EIL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO

Tecnica di Iniezione sottomucosa

IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”

•Esistono dei segni endoscopici che ci

consentano di identificare i polipi

cancerizzati?

•Esistono dei segni endoscopici che ci

consentano di identificare i polipi

cancerizzati?

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IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”:IL PIT PATTERNIDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”:IL PIT PATTERN

IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”: IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO”: I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti

••DIMENSIONI E FORMA DIMENSIONI E FORMA

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Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa19560 lesioni trattate endoscopicamente 1985-2003

•L’invasione sottomucosa avviene in meno dell’1%, quando la lesione è < 1 cm, ma aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm.

•Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro.

•Nelle lesioni IIc l’invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm.

Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors, GIE 2003

LATERALLY SPREADING TUMORSLATERALLY SPREADING TUMORS

Uraoka T, et al. Gut 2006

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IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTOIDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO””

““NO LIFT SIGN”NO LIFT SIGN”osservare il comportamento della lesione durante e osservare il comportamento della lesione durante e dopo l’infiltrazione con soluzione salina. dopo l’infiltrazione con soluzione salina. Il “non sollevamento” può dipendere da Il “non sollevamento” può dipendere da un’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma un’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma anche da fibrosi anche da fibrosi eses: come conseguenza di precedenti : come conseguenza di precedenti trattamenti endoscopici (trattamenti endoscopici (polipectomiapolipectomia, biopsie, , biopsie,

trattamento termicotrattamento termico))

IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO” PER INTERESSAMENTO DELLA IDENTIFICARE IL POLIPO “SOSPETTO” PER INTERESSAMENTO DELLA SOTTOMUCOSA: SOTTOMUCOSA:

I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti

••PIT PATTERN IRREGOLARE (VPIT PATTERN IRREGOLARE (VII))

••PERDITA DEL PIT PATTERN (VPERDITA DEL PIT PATTERN (VNN))

••DEPRESSIONE CENTRALE DEPRESSIONE CENTRALE ((IIaIIa, , IIaIIa--IIcIIc) E GROSSE DIMENSIONI) E GROSSE DIMENSIONI

••NO LIFT SIGNNO LIFT SIGN

La retrazione La retrazione plicaleplicale è un segno di infiltrazione è un segno di infiltrazione profonda della tonaca muscolareprofonda della tonaca muscolare

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- ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettaliN.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di

fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profonditàdi sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica.

L’uso di minisonde ( 10 - 30 MHz ) attraverso il canaleoperativo dell ’ endoscopio può assicurare un dettagliodi parete con nove strati riconoscibili , in particolarecon visualizzazione della muscolaris mucosae .

L’accuratezza diagnostica della metodica , in maniesperte , è dell ’ 85 % ( e la combinazione di aspettoendoscopico e rilievo EUS eleva l’accuratezza al 95 % )

[ Greff C. , Endoscopy 2001; 33(2):187-190 ]


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IMMAGINE EUS( sonda radiale )

DI PARETECOLICA

NORMALE

muscolarismucosae =

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IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI VALVOLA

ILEO-CIECALENORMALE


DI LESIONEMUCOSA“ FLAT “

DEL SIGMA

muscolarismucosae integra =

ISTOLOGIAAdenoma Tubularecon displasia lieve

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IMMAGINE eus( sonda radiale )DI LESIONE

MUCOSASESSILE

REGOLAREDEL SIGMA


ISTOLOGIAAdenoma tubularecon displasia lieve

IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI LESIONE

MUCOSASESSILE

DEL SIGMA ,A MARGINI

LIEVEMENTEIRREGOLARI


ISTOLOGIAAdenoma

tubulo-villosocon displasia lieve

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DI AMPIALESIONE MUCOSA

SESSILEDEL RETTO , ADECOSTRUTTURA

IRREGOLAREmuscolarismucosae non benriconoscibile

sottomucosanon infiltrata :

ISTOLOGIAAdenoma

tubulo-villoso confocolai di adenoca.intramucoso ( T1 )

T1

IMMAGINEEUS

( sonda lineare )DI LESIONEDEL RETTO

INFILTRANTE LASOTTOMUCOSA

muscolarepropria integra =

sottomucosainfiltrata =

ISTOLOGIAAdenocarcinoma

( T2 )

T2

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IMMAGINEEUS

( sonda radiale )DI LESIONEDEL RETTO

INFILTRANTELA PARETE

A TUTTOSPESSORE

muscolarepropria e grassoperirettaleinfiltrati =

ISTOLOGIAAdenocarcinoma

( T 3 )

T3

2 TECNICHE RESETTIVEENDOSCOPICHE

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA

Consente l’asportazione completadella mucosa

per resezione condottaa livello dello strato medio o profondo

della sottomucosa econ esposizione della muscolare propria

.

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La metodica nasce e si sviluppain Giappone negli anni 80 :

• dapprima con l’intento di fornireadeguato materiale per una

corretta valutazione istopatologica

• poi anche come terapia per lesionimaligne superficiali con minimo rischio

di metastatizzazione linfonodale


• Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessoriendoscopici

• Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasieprecoci gastroenteriche

• Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti


La EMR ovunque oggi è considerata il trattamento standard delle aree di

displasia di alto grado ,delle lesioni piane / depresse e

dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon

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Fondamentali di tecnica endoscopica

1 ) INIEZIONE ABBONDANTE DI LIQUIDO NELLATONACA SOTTOMUCOSA ( = / > 40 ml. )( N.B. : mucosa e muscolare propria hanno embriogenesi

diversa , sono unite da tessuto connettivo lassofacilmente separabile )

2 ) SOLUZIONI IMPIEGABILI :• SOLUZIONE FISIOLOGICA ( con o senza adrenalina )• GLICEOL ( glicerolo 10% + fruttosio 5% )• ACIDO IALURONICO ( più persistente )

2 ) SE L’AGO VIENE INFISSO TROPPO IN PROFONDITA’ NON SI VERIFICA LA ELEVAZIONE DEL TESSUTO

3 ) SE LA LESIONE NEOPLASTICA INFILTRA GLI STRATI PROFONDI ANCHE L’INIEZIONECORRETAMENTE ESEGUITA NON OTTIENELA ELEVAZIONE DEL TESSUTO ( CHIRURGIA ) “NO LIFT SIGN”



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4 ) ACCESSORI IMPIEGATI :



• anse da polipectomia ,

• anse con uncini che consentono una maggiorepresa sulla mucosa ,

• sistemi per legatura delle varici , aghi da sclerosi , cappucci di plastica per l’endoscopio

RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI

Immagine parziale di polipo gigante del

sigma, come appare all’introduzione

In reinversione si iniziala resezione in frammenti

senza infiltrazione

DI GRANDI DIMENSIONI

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TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILIDI GRANDI DIMENSIONI

Continua la asportazione in grossi frammenti

Avvicinandosi alla base si infiltra la sottomuosa con

adrenalina 1:20000.



Mentre in alcuni punti la muscolare è ben visibile in altri permane tessuto

adenomatoso

Si completa il trattamento con APC

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Il risultato della sedutadi trattamento :

la tonaca muscolareè chiaramente visibile



Il trattamento con APC riduce la recidiva dopo polipectomia di grossi polipi sessili del colon

• 21 pz con grossi polipi sessili del colon (>1.5 cm) giudicati asportati completamente dall’endoscopista, randomizzati + trattamento con APC

• A tre mesi recidiva in 1/10 APC + vs. 7/11 APC –• Ulteriori 13 pz. con polipi asportati non completamente trattati con

APC. Recidiva in 6/13• Al follow up ad un anno 27/34 pazienti eradicati, 5 in corso di

trattamento, 2 sottoposti a chirurgia• Un caso di sindrome post-polipectomia, con associato modesto

sanguinamento. Terapia conservativa.

Brooker JC : Gastrointestinal Endosc 2002; 55:371-75

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TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI

Tecnica “inject and cut” =solleva e taglia”

L.S.T. colico(“laterally spreading

tumor” ) Infiltrazionecon soluzione salina Risultato finale

dopo la resezione

TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI

EMRC =Tecnica “such and cut”

EMRL =Resezione mucosa conansa diatermica dopo

legatura elasticaalla base della lesione


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LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALIDEL COLON - RETTO

INDICAZIONI AL

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

CON E.M.R.

THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATIONOF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA

5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 )

4.3 Suspicious for invasive ca.4.2 Non invasive carcinoma4.1 High grade adenoma/displasia

4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 )3.2 Low grade dysplasia3.1 Adenoma

3. Mucosal low grade neoplasia2. Indefinite for neoplasia1. Negative for neoplasia

Endoscopic resection /follow up

Surgical resection

Endoscopic or surgicallocal resection

Follow upOptional follow up

Dixon MF, Gut 2002; 51:131-31

CLASSIFICATION TRAITMENT OPTIONS

4.4 Intramucosal carcinoma

40

EpitelioT. propriaMusc. mucosaeSottomucosa

Muscolarepropria

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICADELLE NEOPLASIE SUPERFICIALI GASTROENTERICHE

ENTITA’ DELLA INFILTRAZIONE

SierosaJapanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum

General rules for clinical and pathological studies of cancer of colon , rectum and anus2° Ed. TOKIO Kanehara , 1983

INTERESSAMENTO LINFONODALE NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON

10 (14.3%)71sm3

7 (6.7%)105sm2

1 (0.7%)147sm1

Con linfonodi positivi (%)Totali

Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors,Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28

Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali è alto quando l’invasione raggiunge sm3 . Nei campioni EMR il rischio di metastasi linfondali è minimo o nullo quando l’invasione nella sottomucosa è < 1000 micron.

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LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO

INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO

CON E.M.R.

LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTERILEVATE O PIANE , indipendentementedalle dimensioni

LESIONI DI TIPO L.S.T.N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la

valutazione istologica del pezzo asportato .

A

B



CON E.M.R.

LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE ,frequentemente invasive , SOLO SE :

CONFINATE ALLA MUCOSA ;ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1),CON DIAMETRO < 10 mm. ,ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATAE VASI NON INTERESSATI

C

N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/odi dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia .

42



CON E.M.R.

D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONIO ‘GIGANTI‘

N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo lavalutazione istologica del pezzo asportato .

ESD:DEVICESESD:DEVICES

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TECNICHE ENDOSCOPICHEPER LESIONISUPERFICIALI

I.T.D.K. =Tecnica “Insulation

and Tipped - DiatermicKnife”

Controllo a 3 mesi

44

ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICOALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO

Il pezzo resecato “EN BLOC” fornisce un esame istologico

accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo

stato dei margini e l’entità di infiltrazione della sottomucosa

Il pezzo resecato Il pezzo resecato ““EN BLOCEN BLOC”” fornisce un esame istologico fornisce un esame istologico

accurato. Oltre alla accurato. Oltre alla microstadiazionemicrostadiazione èè possibile definire lo possibile definire lo

stato dei margini e lstato dei margini e l’’entitentitàà di infiltrazione della sottomucosadi infiltrazione della sottomucosa

(Saito Y, et al. GIE 2007)

45

En Bloc or Piece Meal TecniqueIs there an endoscopical criterium?

EMR

En-bloc (blindness) Resection for Lesions max 15-20 mm.

Piece-meal Resection for Larger Lesions

Uncertainty ofPathologic Staging

High Risk ofRecurrence

Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007

TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi !!!

Asportazione della lesione

“En Bloc” resection: tecnique (Recurrences: 3% )

“Piece meal” resection tecnique (Recurrences: 17-20%

LST G

46

“ Well differentiatedrectal endocrine tumor(carcinoid) with low grade

of malingnancylimited to the secondsubmucosal layer .

No signs of vesselinvasion” pT2 sm2

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?The Olympus RThe Olympus R--scopescope

47

? The next future WHICH ENDOSCOPE ?The USGI Transport scopeThe USGI Transport scope

The The ShapelockShapelock systemsystem

? The next future WHICH ENDOSCOPE ?

48

The USGI Cobra systemThe USGI Cobra system

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

Endo/TransEndo/Trans--luminal surgeon platformluminal surgeon platform

? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?

49

SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMATransanal-excision (TE) , Posterior approach (PA), Transanal

Endoscopic Microsurgery (TEM)

• Transanal excision 334 pts• Complications :

– Bleeding: > 10%– Perforation : 6 %– Stenosis : 5 %

• Recurrence : 3-50% Mortality: 2%

Only in lower rectal lesions isuseful

• Transanal Endoscopic Microsurgey1682 pts

• Early Complications 1,2% • Late Complications 11%• Transient incontinence • Recurrence 0-15%• Residual adenoma up to

37.3 %• Mortality 1- 2% Useful in the middle and upper third of

the rectum

Casadesus D , World J GASTROENTEROL. 2009 Review

ESD : Bleeding 6%Perforation (conservative tp) 1,4 %Recurrence : 0%Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy

WHICH IS THE COMPARISON OF THE OUTCOMES ON COLONIC STENTING AND OPEN SURGERY ?

Systematic review : RESULTS

• 10 studies satisfied the inclusion criteria• the outcomes are reported for 451 patients• Stent insertion was attempted for 244 pts (54.1%)• Success rate 92, 6%• Hospital stay was 7.72 - shorter in the stent group ( p<0.001)• Stoma formation at any point during management was

significantly lower in the stent group (p<0.001 )• Lower mortality(p=0.03) and fewer complications (p<0.001)in the

stent groupTilney HS Surg Endosc 2007 ; 21:225-233

50

Colonic stentingfor malignant disease

• Medline , Scopus, Cochrane databases• studies between 2000 and 2006• 27 studies satisfied the inclusion criteria but 22 of these

were excluded• 366 patients

– 219 (58%) palliative stents success rate 88.8%

– 123 (33,6) bridge to surgery

G.Dionigi 2007 Surg Oncol

Perforations 3,4 %Migration 4,4%

Colonic stentingfor malignant disease

• Stents types : Wallstent, Choo-stent, Ultraflex..

• No differences of outcome

• CONCLUSIONS• safe and effective procedure • good technical and clinical success

G.Dionigi 2007 Surg Oncol

51

U.O. Endoscopia DigestivaNOCSE- Baggiovara (MO)Direttore: Dott.ssa Rita Conigliaro

tumori del colon -retto -...

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