attualità in tema di screening dei tumori del colon-retto romano sassatelli responsabile screening...
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Attualità in tema di Attualità in tema di screening screening
dei tumori del colon-dei tumori del colon-rettoretto
Romano SassatelliRomano Sassatelli
Responsabile ScreeningResponsabile Screening
Reggio EmiliaReggio Emilia
Attualità(?) in tema Attualità(?) in tema di di screening screening
dei tumori del colon-dei tumori del colon-rettoretto
Romano SassatelliRomano Sassatelli
Responsabile ScreeningResponsabile Screening
Reggio EmiliaReggio Emilia
Tassi di mortalità su 100.000 abitanti
Alta Media Bassa Nessun dato
disponibile Parkin D.M. Doll R.
L’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTOL’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO
INCIDENZA: SIR (M+F) tutte età
Incidenza e mortalitàIncidenza e mortalità
• Incidenza Mondiale 2002:– 550465 (M) 472687 (F)– 20.1 (M) 14,6 (F) / 100.000 (st)
• Incidenza Italiana 2002:– 20457 (M) 17276 (F)– 39.3 (M) 26.6 (f) / 100.000 (st)
• Mortalità Italiana 2002:– 9061 (M) 7909 (F)
• Prevalenza Italiana 2002:– 59513 (M) 51287 (F)
Fonte: IARC
Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del
colon-retto entro i 75 anni
4%4% 5%5%
MALATTIA METASTATICA
L’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTOL’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: per stadio
91%83%
54%
12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
I II III IV
Differenza significativa
Quindi…Quindi…
• Identificare forme precoci di tumori maligni
• Identificare e rimuovere tumori benigni
Ridurre la mortalità
Ridurre la mortalitàRidurre l’incidenza
FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”
FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”
Riduzione della mortalità dal 15 al 33%Riduzione della mortalità dal 15 al 33%
SigmoidoscopiaSigmoidoscopia
• Il 65-70% dei cancri sono localizzati nel retto-sigma
• La presenza di cancri o polipi nel retto-sigma aumenta la probabilità di cancri o polipi al colon destro
• No evidenze di grado A(grossi RCTs, end point mortalità)
Riduzione della mortalità del 60%Riduzione della mortalità del 60%
•LimitatezzaLimitatezza•InvasivitàInvasività•EvidenzeEvidenze
ColonscopiaColonscopia
• Gold standard diagnostico• No evidenze di grado A• Fattibilità - accettabilità
Riduzione della mortalità del 70-80% (90?)Riduzione della mortalità del 70-80% (90?)
The National Polyp Study
1 2 3 4 5 6 7
4
3
2
1
0
Cumulative% incidencecancer
years
MayoSt. Mark’s
SEER
NPS*
* 76 to 90% reduction vs expected incidence* 76 to 90% reduction vs expected incidence
Winawer et al, 1993
•InvasivitàInvasività•EvidenzeEvidenze•Fattibilità/Fattibilità/sostenibilità sostenibilità
Raccomandiamo che gli Raccomandiamo che gli uomini e le donne di età uomini e le donne di età
superiore ai 50 anni superiore ai 50 anni aderiscano allo screening dei aderiscano allo screening dei
tumori del colon-retto. tumori del colon-retto. •Scientific Review
•JAMA 2003; 289 : 1288-1296
… … al momento non esiste al momento non esiste uno screening ideale per il uno screening ideale per il
cancro del colon-rettocancro del colon-retto
•OMS
Le evidenze/1Le evidenze/1
Case Reports, serie di casi
RCTs, Linee Guida, Metanalisi
Le evidenze/2Le evidenze/2
“minore” efficacia(FOBT)
Maggiore efficacia (sigmoido-colonscopia)
Le evidenze e la fattibilitàLe evidenze e la fattibilità
Efficacia buona, prove poche, scarsa accettabilità
(approccio endoscopico diretto)
Efficacia modesta, RCTs, ottima accettabilità
(FOBT)
13.210.5
7.4 6.8 5.7 5.1 4.8 4.2
0
10
20
30
40
50
Ravenna Cesena Ferrara ER Piacenza Bologna ReggioE Modena
%
Situazione pre-screening dei tumori colon-retto nelle AUsl dell’Emilia-Romagna:
ricerca sangue occulto o colonscopia negli ultimi 2 anni
RER: 6.8 (IC 5.0-9.1)
Sono indicati i valori medi
Lo screening per noiLo screening per noi
• Intervento di sanità pubblicaIntervento di sanità pubblica• Chiamata attivaChiamata attiva• Criteri di selezioneCriteri di selezione• Equità da garantireEquità da garantire• Qualità da garantireQualità da garantire• Percorso da garantirePercorso da garantire• Monitoraggio degli esitiMonitoraggio degli esiti• MiglioramentoMiglioramento
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALE
Approccio in Italia
Programmi regionaliattivi
Programmi aziendali o comunali attivi
Programmi regionaliIn progettazione
Chatillon e Saint Vincente
Cremona
Milano città
Sigmoidoscopia/FOBT
Sigmoidoscopia/FOBT
BolzanoColonscopia
FOBT biennale
FOBT biennale
FOBT biennale
FOBT biennale
FOBT biennale
Programmi regionali copertura PARZIALE
Programmi regionali copertura TOTALE
Distribuzione pop. bersaglio per Regione
Valle d’Aosta 0.1%
Piemonte 5.1%
Lombardia 19.3%
Veneto 18.7%
Emilia-Romagna 33.8%
Toscana 18.4%
Basilicata 4.5%
ESTENSIONE DEI PROGRAMMI
Lo screening secondo RikiLo screening secondo Riki
I signori che chiamiamo
L’organizzazionedello screening
papi
I signori che tornano a casa felici col “cerotto sul naso”
Riki S., 4 anni
Benefits and adverse effects
of low- and high- quality
Eff
ect
Extent of use
Adverse effects
Benefits
HIGH
Extent of use
Eff
ect
Adverse effects
Benefits
LOW
Donabedian, 1980
Emilia-Romagna21 marzo 2005 –20 marzo
2006
Totale inviti: 413.813
Periodo considerato: 21 marzo 05 – 20 marzo 06
Invitati per classi di età e sesso
35.15942.836
91.710
39.69147.210
104.148
25.952 27.107
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
50-54 55-59 60-64 65-69
Uomini
Donne
Ritmo di avanzamento del programma % effettiva sulla popolazione teorica (100%) da invitare per
unità di tempo (mesi)
0
20
40
60
80
100
2 mesi 4 mesi 8 mesi 12 mesi
mesi di attività del programma
% effettiva di avanzamento del programma
% estensione teorica
Periodo considerato: invitati entro 31 dicembre 2005
Percentuale di adesione all'invito per classi di età e sesso
41,846,0
49,5
40,8 41,845,443,7
0
10
20
30
40
50
60
50-54 55-59 60-64 65-69 Totale
Uomini
Donne
Totale
Tutte le età: uomini 7,5 donne 5,0 totale 6,1
Percentuale di positività al test per classi di età e sesso
4,4
6,0
7,7
8,9
3,3 3,6
4,7
6,3
3,8
4,6
6,0
7,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
50-54 55-59 60-64 65-69
% t
es
t p
os
itiv
i
Uomini Donne Uomini e Donne
Nel 27,3% di tutte le persone che hanno eseguito la colonscopia è stata riscontrata la presenza di polipi ad alto rischio di degenerazione, e nel 7,3% è stata fatta diagnosi di carcinoma. Il programma ha quindi permesso di identificare 313 tumori maligni tra le persone che hanno effettuato gli accertamenti (183 negli uomini e 130 nelle donne). Di questi oltre la metà è risultato ad uno stadio precoce di evoluzione, tale da permettere di intervenire con cure meno invasive (e quindi con verosimile miglior prognosi).
L’approfondimento tramite colonscopia ha accertato la presenza polipi ad alto rischio in 1.165 persone. Poiché si stima che, se non curate, il 25% di queste lesioni possono progredire verso forme maligne, si può dire che il programma di screening ha permesso di prevenire la formazione di circa 300 tumori del colon-retto che, in assenza di intervento, si sarebbero manifestati clinicamente negli anni successivi.
E per il futuro?E per il futuro?
ConclusioniConclusioni• Lo screening dei tumori del colon-retto è
giustificato dalla dimensione del problema, dalla storia naturale di questi tumori, dal ruolo dell’endoscopia
• Al momento non vi sono approcci ideali; il FIT è il test più fattibile e con maggiori evidenze
• E’ fondamentale la garanzia di qualità, unico modo per verificare la trasferibilità dei trial nella realtà
• Le nuove tecnologie non hanno ancora un ruolo nello screening di questi tumori
Aphoristic warningsAphoristic warningson screeningon screening
• Screening programmes shown Screening programmes shown to be efficacious in a research to be efficacious in a research setting require an setting require an obsession obsession
with qualitywith quality to be effective in a to be effective in a service settingservice setting
Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997
Aphoristic warningsAphoristic warningson screeningon screening
• All screening programmes do All screening programmes do harm; harm;
some can do good as wellsome can do good as well• The harm from a screening The harm from a screening
programme starts immediatelyprogramme starts immediately; ; the good takes longer to appearthe good takes longer to appear
Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997
Aphoristic warningson screening
• For the distressed patient seeking For the distressed patient seeking help, the clinician does what s/he help, the clinician does what s/he
can; can; for the healthy person recruited for the healthy person recruited
to screening, to screening, only the best service will sufficeonly the best service will suffice
Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997
Aphoristic warningson screening
• Screening programmes should be run with firm management. If quality falls, a screening programme that was doing more good than
harm may then to more harm than good• If a screening programme is not supported
by a quality assurance system, it should be stopped. Quality assurance encompasses the
essentials: standards, information and authority to act
Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997
• If a quality assurance programme is not generating at least one major public enquiry
every 3 years, it is ineffective
• At best, screening is a zero gratitude business
Aphoristic warningson screening
Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997