la valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare destra
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La valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare
destra
Claudia Raineri
Divisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
Quali parametri influenzano la funzione sistolica del ventricolo destro ?
Domanda N°1
Quale parametro è il miglior indicatore della contrattilità miocardica ?
Domanda N°2
“Si può dire che il VD sia stato creato all’uopo di far circolare il sangue attraverso i polmoni ,
non per nutrirli”
A.D 1616
Il VD è diviso anatomicamente
e strutturalmente in tre parti:
• Tratto di afflusso
• Apice molto trabecolato
• Infundibolo
Anatomia ventricolare destra
• Il VD, ha una massa che circa è circa 1/6 di quella del VS date
le differenti condizioni di carico (il VD pompa contro resistenze
che sono circa 1/6 si quelle sistemiche).
• IL VD ha un aspetto triangolare e la sua
geometria e fortemente influenzata dalla
posizione del setto interventricolare che
normalmente è concavo verso il VS sia in
sistole che in diastole
Anatomia ventricolare destra
La contrazione del VD:• accorciamento longitudinale
dalla base all’apice (fase di eiezione)
• movimento radiale verso il SIV
• movimento circonferenziale che crea una sorta di “spremitura” del VD ( contrazione isovolumetrica).
L’inizio della contrazione del tratto di efflusso avviene circa 25 ms dopo
quella del tratto di afflusso, con effetto “peristaltico”. Il contributo del
SIV è a sua volta una determinante maggiore della performance VD.
Fisiologia ventricolare destra
RV pressure significativamente più basse rispetto a LVPicco precoceTempo di pre eiezione breve
Funzione sistolica dipende da :- Afterload- Preload- Contrattilità
E’ influenzata anche da:- Ritmo cardiaco- Sincronia di contrazione ventricolare- Interdipendenza ventricolare
Fisiologia ventricolare destra
Il VD è più adatto a tollerare variazioni di volume che
dell’afterload.
Fisiopatologia della disfunzione ventricolare destra
In presenza di sovraccarico cronico di pressione il
ventricolo destro va incontro a significative
modificazioni sia morfologiche e funzionali:
• ipertrofia parietale
• dilatazione → insufficienza tricuspidale
• sfericizzazione ed inversionde della curvatura
del SIV
• disfunzione contrattile → riduzione cardiac
output
Fisiopatologia della disfunzione ventricolare destra
Fisiopatologia della disfunzione ventricolare destra
Il peggioramento del flusso coronarico per l’aumentata RVEDP determina disfunzione ischemica del VD
La FUNZIONE del ventricolo destro è cruciale nel paziente con
ipertensione polmonare!
Time
PVR
COSymptom Threshold
Right Heart Dysfunction
Presymptomatic/ Compensated
Symptomatic/ Decompensating
Declining/ Decompensated
Progressione dell’ IAP
PCP
“In fact, although the pulmonary vascular
bed is the primary cause of the disease,
right heart failure is the leading cause of
death”
Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
Valutazione funzione ventricolare destra
VANTAGGI: - Elevata risoluzione
- Nessuna assunzione geometrica
- Non invasiva
SVANTAGGI : - Costosa
- Time consuming
- Limitata disponibilità
- Controindicata nei pz con device
GOLD STANDARD: Risonanza magnetica cardiaca
Van der Zwann et al. Eur J Echocardiography 2011; 12:656-664
Valutazione funzione ventricolare destra
Metodica emergente:
Ecocardiografia 3D
Valutazione della funzione ventricolare destra con eco 2D
• Geometria complessa
• Marcata trabecolatura
• Tratto di afflusso e di efflusso non
visualizzabili in un’unica proiezione
• Scarsa accuratezza delle misurazioni
Necessità di approccio
multiparametrico
Ma è necessario misurare volumi e calcolare la FE per valutare la funzione
del ventricolo destro?
Anzichè cercare di misurare volumi ed FEdel v dx, è possibile studiare la funzione del
ventricolo destro mediante parametrisemplici:
1- con una forte base fisiopatologica e2- di utilità clinica.
Dilatazione ventricolo destro
Valori di normalità:RVD1< 42 mm RVD2 < 35 mm RVD3 < 85 mm
Lawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
Dilatazione ventricolo destro
Valori di normalità:RVOT prox < 33 mmRVOT dist< 27 mm
Lawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
Area telediastolica - Area telesistolica
Area telediastolicaX 100
Valore normale > 35%
Lawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
telediastole telesistole
FAS = 12%
Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
Anavekar et al.Echocardiography 2007; 24:452-6
Vantaggi:
• Semplice
• Non richiede assunzioni
geometriche
• Ottima correlazione con
FEVD alla RM
Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
Svantaggi:• Scarsa riproducibilità
• Angolo dipendente
• Non tiene conto del contributo della porzione di efflusso all’output del VD
Il TAPSE quantifica il movimento in senso longitudinale del ventricolo destro (quindi, nella sua semplicità, esprime la fisiologia della contrazione ventricolare destra).
La TAPSE si ottiene posizionando il cursore M-mode sulla porzione laterale dell’anello tricuspidale; questo movimento riflette l’accorciamento apice-base del VD in sistole.
Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale
Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)Valutazione M-mode in 4 camere apicale
Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale
Valore normale > 16 mm
TAPSE 23 mm TAPSE 13 mm
Lawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
Vantaggi:
• Semplice
• Riproducibile
• Scarsamente influenzata
dalla finestra acustica
Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale
Svantaggi:• Non tiene conto del
contributo del setto e della porzione di afflusso all’output del VD
• Angolo dipendente
• Carico dipendente
valore normale ≤0.4
Tei et al, J Cardiol. 1995
Funzione ventricolare destra:indice di Tei
• Indice di performance globale del VD (sia diastolica che sistolica)
• Relazione fra lavoro eiettivo e non eiettivo
b
a
Indice di Tei derivato dal TDI
valore normale ≤0.55
Vantaggi:
• Riproducibile
• Indipendente da assunzioni
geometriche
Funzione ventricolare destra:Indice di Tei
Svantaggi:• Non valutabile se R-R
variabile
• Carico dipendente
G B Bleeker, Heart 2006;92;19-26
Tissue Doppler (TDI)
Valore normale S’>10 cm/s
Vantaggi:
• Semplice
• Disponibile su tutte le
moderne apparecchiature
ecocardiografiche
Funzione ventricolare destra:TDI
Svantaggi:• Angolo dipendente
• Non riproducibile per gli altri segmenti
• Assume che la funzione di un singolo segmento rappresenta la funzione dell’intero VD
GC07
Strain rate imaging
Il ventricolo destro e la morfologia del setto interventricolare:
Sovraccarico di pressione
Sovraccarico di volume
Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro
Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro
valore normale = 1
Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2
Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro
La STRUTTURA del ventricolo destro è cruciale nel paziente con ipertensione polmonare
(volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi
interstiziale, sono determinanti della funzione)
Eisenmenger pts have a much betterSurvival than any other group of PAH pts.
<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and
remains hypertrophied>
Ipertrofia ventricolare destra
Ipertrofia ventricolare destra
valore normale ≤ 5 mm
Lawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
Le metodiche di imaging, anche le piùavanzate ci forniscono indici di funzione del
Ventricolare destra che NON sono indipendentidal carico
E(t)= P(t)/ [ V(t)- V0]
La Funzione del ventricolo destro:elastanza
E(t) = elastanza V(t) = volume istantaneo P(t) = pressione istantaneaV0 = volume ventricolare a pressione O durante la sistole (valore di volume all’intercetta fra la curva ESPRV e asse delle ascisse)
Accoppiamento ventricolo-arterioso
Accoppiamento ventricolo-arteriosoEmax/Ea
Ea= elastanza arteriosa
La Funzione del ventricolo destro:elastanza
Misurazione invasiva con cateteri di conduttanza
Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218
Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218
Kuehne et al Circulation 2004; 110:2010-2016
La valutazione del ventricolo destro
Nell’ipertensione polmonare:
• TAPSE + IT + LV-EId è solo l’inizio;
• dovremmo identificare dei parametri indipendenti dal carico ...
La valutazione del ventricolo destro
… per capire l’effetto dei farmaci sul ventricolo destro, l’evoluzione della funzione v dx nel tempo, il suo significato prognostico e le eventuali differenze tra forme diverse di IAP.