la ventilation artificielle dr v. mardelle département danesthésie-réanimation hia laveran
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La ventilation artificielleLa ventilation artificielle
Dr V. MARDELLEDr V. MARDELLE
Département d’anesthésie-réanimationDépartement d’anesthésie-réanimation
HIA LaveranHIA Laveran
GénéralitésGénéralités Technique fondamentale de réanimationTechnique fondamentale de réanimation Etroite dépendance machine – patientEtroite dépendance machine – patient
CompréhensionCompréhension VigilanceVigilance
Rôle de l’infirmier:Rôle de l’infirmier: Instauration de la VAInstauration de la VA Surveillance du patientSurveillance du patient Dépistage précoce des complicationsDépistage précoce des complications
Décret n°2002-194 (11/02/2002):Décret n°2002-194 (11/02/2002):Compétence de l’infirmier pour la Compétence de l’infirmier pour la surveillance surveillance
de la VAde la VA
Buts de la VAButs de la VAMaintenir ou restaurer l’hématoseMaintenir ou restaurer l’hématose
= TECHNIQUE DE SUPPLEANCE= TECHNIQUE DE SUPPLEANCEEn cas deEn cas de
Défaillance de la fonction pompeDéfaillance de la fonction pompe
Insuffisance de la fonction d’oxygénation du poumonInsuffisance de la fonction d’oxygénation du poumon
OXYGENATION TISSULAIREOXYGENATION TISSULAIRE
IndicationsIndications
1 - Indications de nécessité1 - Indications de nécessité
= Détresse respiratoire= Détresse respiratoire
2 - Indications prophylactiques2 - Indications prophylactiques
1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire
Signes respiratoiresSignes respiratoires
Signes neurologiquesSignes neurologiques
Retentissement cardiovasculaireRetentissement cardiovasculaire
1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire
Signes respiratoires:Signes respiratoires:
Dyspnée: polypnée, bradypnéeDyspnée: polypnée, bradypnée Respiration irrégulièreRespiration irrégulière Respiration abdominale paradoxaleRespiration abdominale paradoxale Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires = tirage Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires = tirage
sus sternal, sus-claviculaire, intercostalsus sternal, sus-claviculaire, intercostal Cyanose, sueursCyanose, sueurs Arrêt respiratoireArrêt respiratoire
Si SpOSi SpO22 = désaturation – Attention si < 90 % = désaturation – Attention si < 90 %
1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire
Signes neurologiques:Signes neurologiques:
Trouble de la conscience: somnolence Trouble de la conscience: somnolence coma coma Altération de la vigilanceAltération de la vigilance Agitation, désorientationAgitation, désorientation Mouvements anormaux = flappingMouvements anormaux = flapping ConvulsionsConvulsions
ENCEPHALOPATHIE RESPIRATOIREENCEPHALOPATHIE RESPIRATOIRE
1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:Signes de détresse respiratoireSignes de détresse respiratoire
Retentissement cardiovasculaire:Retentissement cardiovasculaire:
Tachycardie, HTA = HypercapnieTachycardie, HTA = Hypercapnie Bradycardie = HypoxieBradycardie = Hypoxie CollapsusCollapsus
1 - Indications de nécessité:1 - Indications de nécessité:EtiologiesEtiologies
Atteinte des VAAtteinte des VA Réversibles: AAGRéversibles: AAG Non réversible: BPCONon réversible: BPCO
Défaillance de la pompe:Défaillance de la pompe: Décompensation de Décompensation de
BPCOBPCO Neuro musculaire: PRN, Neuro musculaire: PRN,
myasthéniemyasthénie Traumatisme du thoraxTraumatisme du thorax
Trouble des échanges (VA/Q):Trouble des échanges (VA/Q): OAPOAP PneumopathiesPneumopathies Contusion pulmonairesContusion pulmonaires
Altération de la commandeAltération de la commande AVCAVC ComaComa
Arrêt cardiorespiratoireArrêt cardiorespiratoire
Indication « prophylactique »Indication « prophylactique »
Améliorer l’oxygénation tissulaire:Améliorer l’oxygénation tissulaire:
Etat de chocEtat de choc Sédation chez un traumatisé crânienSédation chez un traumatisé crânien
Ventilation assistéeVentilation assistée
Bouche à boucheBouche à bouche Ventilation manuelleVentilation manuelle
Ballon autogonflable avec valve Ballon autogonflable avec valve unidirectionnelleunidirectionnelle
Masque étancheMasque étanche Ventilation mécaniqueVentilation mécanique
VentilateurVentilateurVentilation en pression positive Ventilation en pression positive Mélange gazeux insufflé = filtré, réchauffé, Mélange gazeux insufflé = filtré, réchauffé, humidifiéhumidifié
Comparaison VS - VAComparaison VS - VA
VENTILATION SPONTANEEVENTILATION SPONTANEEAir inspiréAir inspiré
filtréfiltréréchaufféréchaufféhumidifiéhumidifié
Inspiration = actifInspiration = actifExpiration = passifExpiration = passifExpansion thoraco-pulmonaire Expansion thoraco-pulmonaire
= dépression dans espace = dépression dans espace pleuralpleural
VENTILATION ASSISTEEVENTILATION ASSISTEEAir insuffléAir insufflé
filtréfiltréréchaufféréchaufféhumidifiéhumidifié
Insufflation = FR, VT et/ou P°Insufflation = FR, VT et/ou P°Expiration = totale ou limitéeExpiration = totale ou limitéeExpansion thoraco-Expansion thoraco-
pulmonaire = pulmonaire = P° P° pulmonairepulmonaire
Fosses nasalesFiltre antibactérien
Mode de ventilationMode de ventilation
Ventilation contrôléeVentilation contrôlée
Assistance ventilatoire partielleAssistance ventilatoire partielle
Ventilation non invasiveVentilation non invasive
Ventilation contrôléeVentilation contrôlée
Volume contrôléVolume contrôlé Pression contrôléePression contrôlée Epuration extracorporelle du COEpuration extracorporelle du CO22
Ventilation à haute fréquenceVentilation à haute fréquence VHF en pression positiveVHF en pression positive Jet ventilationJet ventilation VHF par oscillationsVHF par oscillations
Assistance ventilatoire Assistance ventilatoire partiellepartielle
Volume courant:Volume courant: Ventilation assistée contrôlée (VAC)Ventilation assistée contrôlée (VAC) Ventilation assistée contrôlée intermittente(VACI)Ventilation assistée contrôlée intermittente(VACI)
PressionPression Ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS –AI)Ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS –AI) Ventilation spontanée avec AI + PEPVentilation spontanée avec AI + PEP BIPAPBIPAP
Ventilation non invasive ou Ventilation non invasive ou VNIVNI
Alternative à l’intubationAlternative à l’intubation Eviter les complications de l’intubationEviter les complications de l’intubation Interface patient - ventilateurInterface patient - ventilateur
Masque facial, nasalMasque facial, nasal CasqueCasque
Modalités:Modalités: VS AI + PEPVS AI + PEP VS PEP ou CPAPVS PEP ou CPAP
Mise en oeuvreMise en oeuvre
Mise en condition du Mise en condition du ventilateurventilateur
Branchement électrique = onduleurBranchement électrique = onduleur Fluides:Fluides:
AirAir OO22
Circuit patient Circuit patient Filtre humidificateur et antibactérienFiltre humidificateur et antibactérien Rotule de jonctionRotule de jonction
Fonctionnement sur ballon témoinFonctionnement sur ballon témoin AlarmesAlarmes
Détrompeurs
Mise en marche du ventilateurMise en marche du ventilateur
Réglage = médecinRéglage = médecin Mode ventilatoireMode ventilatoire Volume courant (VT): 6 – 10 ml/kgVolume courant (VT): 6 – 10 ml/kg FRFR TI – TE TI – TE I/E (souvent 1/2) I/E (souvent 1/2) FiOFiO22 : de 21 à 100% (O : de 21 à 100% (O22 pur) pur) +/- PEP+/- PEP
VM
Abords trachéauxAbords trachéaux
Sonde trachéaleSonde trachéale Bonne position = auscultation, RPBonne position = auscultation, RP Repère à l’arcade dentaireRepère à l’arcade dentaire Canule oropharyngée (Guedel)Canule oropharyngée (Guedel) Fixation soigneuseFixation soigneuse Vérification du ballonnetVérification du ballonnet
Canule de trachéotomieCanule de trachéotomie Bonne position = auscultation, RPBonne position = auscultation, RP Fixation soigneuseFixation soigneuse Vérification du ballonnetVérification du ballonnet Vérification orificeVérification orifice
SédationSédation• Confort physique et psychique du patientConfort physique et psychique du patient
• Faciliter les techniques de soinsFaciliter les techniques de soins
• Adaptation au ventilateurAdaptation au ventilateur
• Qualité:Qualité: AnalgésieAnalgésie AnxiolyseAnxiolyse HypnoseHypnose AmnésieAmnésie
• IntensitéIntensité LégèreLégère Profonde +/- myorelaxationProfonde +/- myorelaxation
Sédation - curarisation: Sédation - curarisation: moyens pharmacologiquesmoyens pharmacologiques
Les hypnotiquesLes hypnotiques PropofolPropofol MidazolamMidazolam
Les morphiniquesLes morphiniques MorphineMorphine FentanylFentanyl SufentanilSufentanil RémifentanilRémifentanil
MyorésolutionMyorésolution Cisatracurium (NimbexCisatracurium (Nimbex®)®)
+++
Sédation: évaluation (1)Sédation: évaluation (1)
Douleur contact, EVA, EVS, Manif. neurovégétatives
Agitation
SédationSCORES
Sédation: évaluation (2)Sédation: évaluation (2)Score de Cook et Palma
Surveillance clinique (1)Surveillance clinique (1)
RESPIRATOIRERESPIRATOIRE Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires SpOSpO22
Auscultation Auscultation +/- Capnométrie+/- Capnométrie Adaptation au respirateurAdaptation au respirateur
CUTANEE: coloration CUTANEE: coloration cyanose? cyanose?
Surveillance clinique (2)Surveillance clinique (2)
CARDIOVASCULAIRECARDIOVASCULAIRE HTA, sueursHTA, sueurs TachycardieTachycardie
BradycardieBradycardie HypoTAHypoTA TDR TDR
hypoxie ACR
Hypercapnie
Surveillance biologiqueSurveillance biologique
Gazométrie artérielleGazométrie artérielle oxygénation : pOoxygénation : pO22 > 60 mmHg > 60 mmHg A interpréter en fonction FiOA interpréter en fonction FiO22
PaOPaO22/FiO/FiO22 +++ +++
adaptation mode ventilatoire: pCOadaptation mode ventilatoire: pCO22 35 – 45 mmHg 35 – 45 mmHg Retentissement sur équilibre acido-basique:Retentissement sur équilibre acido-basique:
RA 22 – 28 mmol/lRA 22 – 28 mmol/l pH 7.38 +/- 0.02pH 7.38 +/- 0.02
Hb Hb transport O transport O22
Lactate Lactate oxygénation périphérique oxygénation périphérique
Surveillance radiologiqueSurveillance radiologique
Aspect du parenchymeAspect du parenchyme
Position de la sondePosition de la sonde
Complications:Complications: AtélectasiesAtélectasies PneumothoraxPneumothorax Epanchements liquidiensEpanchements liquidiens
Surveillance: Surveillance: l’infection pulmonairel’infection pulmonaire
SécrétionsSécrétions Fièvre +/-Fièvre +/- GB, CRPGB, CRP RP = foyerRP = foyer Prélèvements:Prélèvements: ECBC, PBPECBC, PBP
Fibroscopie avec LBAFibroscopie avec LBA
ComplicationsComplications Ventilateur = Pb mécaniqueVentilateur = Pb mécanique RéglageRéglage
Hypoventilation (attention en mode VPC)Hypoventilation (attention en mode VPC) DésadaptationDésadaptation VolotraumatismeVolotraumatisme BarotraumatismeBarotraumatisme
Abords trachéaux:Abords trachéaux: Obstacle, obstructionObstacle, obstruction DéplacementDéplacement
PatientPatient Encombrement de la sonde ou canuleEncombrement de la sonde ou canule PneumothoraxPneumothorax InfectieusesInfectieuses
Complications (2)Complications (2)
Pressions hautesPressions hautes Obstacle sur le circuit: morsure de la sonde (IOT), coudure, Obstacle sur le circuit: morsure de la sonde (IOT), coudure,
obstruction par sécrétionsobstruction par sécrétions Déplacement de la sonde, ventilation sélectiveDéplacement de la sonde, ventilation sélective Pneumothorax iatrogènePneumothorax iatrogène
Basse pression ou bas volumeBasse pression ou bas volume DébranchementDébranchement Fuite circuit: tubulure, piège à eau, ballonnetFuite circuit: tubulure, piège à eau, ballonnet
Haut volume – haute fréquence = souvent désadaptationHaut volume – haute fréquence = souvent désadaptation Sédation insuffisanteSédation insuffisante Problème métaboliqueProblème métabolique Réglages inadaptés = besoins non satisfaitsRéglages inadaptés = besoins non satisfaits
Soins spécifiques (1)Soins spécifiques (1)
Position de la sonde après chaque Position de la sonde après chaque mobilisation = auscultationmobilisation = auscultation
Fixation soigneuse de la sondeFixation soigneuse de la sonde Eviter la mobilisation de la têteEviter la mobilisation de la tête
Filtre humidificateur, antibactérienFiltre humidificateur, antibactérien
Eviter les lésions trachéales
Soins spécifiques (2)Soins spécifiques (2)PREVENTION DE L’INFECTIONPREVENTION DE L’INFECTION
Asepsie lors de toute manoeuvreAsepsie lors de toute manoeuvre Filtre antibactérienFiltre antibactérien Cavité buccopharyngéeCavité buccopharyngée Aspirations endotrachéales = brèves, douces aseptiques Aspirations endotrachéales = brèves, douces aseptiques
et atraumatiqueset atraumatiques Eviter les micro-inhalations:Eviter les micro-inhalations:
Ballonnet = pressionBallonnet = pression Position +++ : proclivePosition +++ : proclive SNG en siphonnage hors période d’alimentation entéraleSNG en siphonnage hors période d’alimentation entérale
SEVRAGESEVRAGE Etiologie traitéeEtiologie traitée Sédation arrêtéeSédation arrêtée Phase de transition entre VC et VS permanente Phase de transition entre VC et VS permanente
Réponse aux ordresRéponse aux ordres Critères respiratoires, cardiovasculairesCritères respiratoires, cardiovasculaires ApyrexieApyrexie Hb > 8 g/dl ou 10 g/dl (coronarien)Hb > 8 g/dl ou 10 g/dl (coronarien) Pas de trouble de déglutitionPas de trouble de déglutition Pas de désordre acido-basiquePas de désordre acido-basique Pas de neuropathie de réanimationPas de neuropathie de réanimation
BUT = EXTUBATION ou DECANULATION
ConclusionConclusion
Prise en charge de la DRAPrise en charge de la DRA Surveillance:Surveillance:
Contrôle l’efficacitéContrôle l’efficacité Diminue les complicationsDiminue les complications Dépistage des complications Dépistage des complications
respiratoiresrespiratoires
infectieusesinfectieuses