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a videochirurgia è una tecnica chesi è sviluppata negli ultimi 15 anni,

dopo la prima descrizione di PhilippeMouret di Lione che, nel 1987, realizzòla prima colecistectomia laparoscopi-ca1,2. La videochirurgia si è in seguitosviluppata anche in età pediatrica apartire dai primi anni ‘903-5.

Ciò è dovuto al successo che la la-paroscopia ha avuto negli adulti, masoprattutto allo sviluppo tecnologico ealla miniaturizzazione degli strumenti.Gli Autori, sulla base della loro decen-nale esperienza in videochirurgia esulla base di un’analisi della letteraturainternazionale, dopo una breve descri-zione della tecnica e dei vantaggi dellavideochirurgia, esamineranno i princi-pali aspetti delle procedure videochi-rurgiche applicate attualmente nelbambino.

CHE COS’È LA VIDEOCHIRURGIA

La videochirurgia raggruppa unaserie di tecniche chirurgiche (laparo-scopia, toracoscopia e retroperitoneo-scopia) che consentono di effettuaredegli interventi chirurgici all’internodell’addome e del torace attraversodelle cannule, chiamate trocars, condiametro di 3-5 mm.

La tecnica videochirurgica più diffu-sa è la laparoscopia (in pratica più del

90% degli interventi videochirurgicivengono eseguiti in laparoscopia), chepermette di effettuare degli interventiall’interno della cavità addominale, pre-valentemente su organi dell’apparato di-gerente o urinario. Nel testo, la nostraattenzione sarà focalizzata soprattuttosulla laparoscopia, essendo la metodicavideochirurgica più utilizzata.

Dal punto di vista tecnico, per realiz-zare un intervento in laparoscopia, sononecessari almeno due trocars (general-mente se ne usano tre). Il primo trocarviene posizionato all’ombelico e serve aintrodurre un’ottica che illumina l’in-terno della cavità addominale grazie aun cavo a luce fredda, ed è collegata auna micro-telecamera che consente di

vedere l’immagine proveniente dall’ot-tica su un video-monitor (Figura 1). Ilsecondo ed eventualmente il terzo tro-car servono a introdurre in cavità addo-minale gli strumenti operatori (pinze,forbici, porta-aghi ecc.) necessari pereseguire gli interventi chirurgici.

In videochirurgia si possono pratica-mente eseguire tutti gli interventi chevengono realizzati abitualmente per vialaparotomica.

I vantaggi della videochirurgia ri-spetto alla chirurgia a cielo aperto sonomolteplici. Innanzitutto una maggioreprecisione dell’intervento grazie allamagnificazione dell’immagine e all’ef-fetto “zoom” offerto dalla telecamera.

Un secondo vantaggio è legato al mi-

VIDEOSURGERY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS(Medico e Bambino 2004;23:553-557)

Key wordsVideosurgery, Laparoscopy, Toracoscopy, Retroperitoneoscopy

SummaryVideosurgery represents one of the most important innovations in pediatric surgery over thelast few years, including initially simple diagnostic procedures then more complex surgicalprocedures. Based on an extensive literature review and their own experience the Authors pro-vide an overview of the indications of videosurgery (laparoscopy, toracoscopy, retroperito-neoscopy), mainly focusing on gastrointestinal and urological conditions, many of whichcan now be treated using videosurgery techniques. In addition, there are several other con-ditions such as colelithiasis, non palpable testis and ovarian cysts, in which laparoscopy isconsidered the procedure of choice. A further development of videosurgery is envisagedthanks to further miniaturization of the operative instruments.

La chirurgia mini-invasiva è, prima che una tecnica, una filosofia.

La videochirurgia per il bambino e l’adolescente

CIRO ESPOSITO1, ALESSANDRO SETTIMI2, MARIANNA DE MARCO2, ANTONELLA CENTONZE1

1Cattedra di Chirurgia Pediatrica, Università di Catanzaro “Magna Graecia”2Cattedra di Chirurgia Pediatrica, Università “Federico II”, Napoli

L

nor traumatismo sulla parete addomi-nale; infatti il dolore proveniente daun’incisione di 3 mm è molto minore ri-spetto a un’incisione laparotomica4.Questo aspetto rappresenta un grandevantaggio per la ripresa della canalizza-zione: il bambino, non avendo dolorenel post-operatorio, non ha ileo post-operatorio e può essere dimesso rapi-damente.

La videochirurgia ha anche minoricomplicanze legate all’intervento ri-spetto alla laparotomia che abitualmen-te presenta un 5-10% di occlusioni inte-stinali postoperatorie4,6,7.

Non da ultimo il vantaggio estetico:la videochirurgia lascia delle cicatriciestremamente piccole, e questo rappre-senta un notevole vantaggio, soprattuttoper il sesso femminile.

Per quel che riguarda le problemati-che legate alla metodica, i due grandisvantaggi della laparoscopia sono rap-presentati dall’esperienza dell’operato-re; infatti i risultati degli interventi sonolegati alla competenza tecnica dell’ope-ratore e inoltre la metodica è legata for-temente alle attrezzature che si utilizza-no8. Infatti la buona riuscita dell’inter-vento dipende dal perfetto funziona-mento della telecamera e di tutto il ma-teriale video ed elettronico che vieneutilizzato9-10.

La chirurgia antireflusso nei pa-zienti con reflusso gastroesofageo(RGE) refrattario alla terapia medica,può essere considerata una delle prin-cipali indicazioni alla laparoscopia in etàpediatrica11-13. L’indicazione per il tratta-mento laparoscopico nei pazienti conRGE richiede un completo e accuratostudio pre-operatorio che include eso-fagogramma, pH-metria, endoscopia emanometria. Un precedente interventochirurgico o una gastrostomia non sonouna controindicazione all’intervento la-paroscopico14. Noi crediamo che en-trambe le fundoplicatio, la Nissen a360° o la Toupet a 270°, sono molto va-lide nel trattamento dei bambini conRGE15,16. La scelta della tecnica dipendedall’operatore e dall’indicazione all’in-

tervento, ma è indipendente dall’età delpaziente17. In caso di dismotilità esofa-gea o nei pazienti operati alla nascita diatresia esofagea, una fundoplicatio par-ziale sec. Toupet sembra essere prefe-ribile15. Nei pazienti neurologici che ri-chiedono una fundoplicatio in associa-zione a una gastrostomia, quest’ultimapuò essere realizzata contestualmentealla fundoplicatio sempre per via lapa-roscopica10. Il grande vantaggio della la-paroscopia nei pazienti con RGE derivainnanzitutto dalla maggiore precisionedell’intervento chirurgico legato allamigliore visione e alla magnificazionedelle strutture anatomiche che si ottie-ne in laparoscopia. Inoltre, il post-ope-ratorio dei pazienti è praticamente in-dolore e soprattutto più breve: dopo unafundoplicatio laparoscopica il pazienteviene dimesso in terza giornata contro i7-10 giorni di degenza dopo un inter-vento di fundoplicatio eseguito per vialaparotomica12,13,17. In Tabella I sono ri-portati i risultati delle maggiori casisti-che internazionali di interventi antire-flusso per via laparoscopica.

L’appendicectomia video-assistitaè largamente adottata in età pediatricanei pazienti con appendicopatia6. L’in-tervento viene realizzato con un solotrocar posizionato a livello dell’ombeli-co, l’appendice viene identificata edestratta all’esterno della cavità addomi-nale attraverso l’ombelico6. L’appendi-cectomia viene eseguita al di fuori dellacavità addominale con il vantaggio dinon aver inciso l’addome a eccezionedell’incisione ombelicale di circa 10 mm(Figura 2). Questa tecnica è possibilegrazie all’uso di un’ottica operativa da10 mm, dotata di un canale operativo da5 mm, attraverso il quale viene intro-dotta uno pinza chirurgica di 450 mm dilunghezza.

L’appendicectomia video-assistitacombina i vantaggi della laparoscopia edella chirurgia a cielo aperto6. Infattil’appendicectomia realizzata fuori dallacavità addominale permette di realizza-re l’inversione del moncone appendico-lare residuo, confezionando una borsadi tabacco, diminuendo in questo casola possibilità di complicanze infettive.

In caso di appendice perforata o diperitonite, si preferisce aggiungere al-tre due cannule da 5 mm e completare la

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Figura 1. L’introduzione dell’ottica a luce fredda nell’ombelico permette la visione degli organi al-l’interno della cavità addominale.

Figura 2. Appendicectomia video-assistita.

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procedura totalmente in laparoscopia6. In caso di un bambino con una crip-

torchidia con un testicolo non palpa-bile, la laparoscopia viene consideratal’indagine di prima scelta18,19. La laparo-scopia diagnostica, infatti, è consideratala tecnica più sensibile per identificarela posizione di un testicolo intra-addo-minale20. Il vantaggio della laparoscopiaè quello di poter identificare con accu-ratezza la posizione del testicolo, anchequando questo si trova in posizioni ano-male come, ad esempio, dietro alla ve-scica o al di sotto del rene21,22. Una voltaidentificato il testicolo, a seconda dellasua posizione il chirurgo sceglierà laprocedura chirurgica laparoscopica piùadeguata da impiegare. In caso di testi-colo intra-addominale alto, l’interventodi Fowler-Stephens sembra essere l’in-tervento di orchidopessi più utilizza-to19,23. Esso viene realizzato in due tempie consiste nel sezionare i vasi spermati-ci, che rappresentano l’ostacolo all’ab-bassamento del testicolo, e in seguito aportare il testicolo nello scroto grazie

alla neovascolarizzazione provenientedai vasi deferenti21,24. In caso di testicolointra-addominale basso, situato a con-tatto dell’anello inguinale interno, l’or-chidopessi videoassistita senza sezio-nare i vasi spermatici sembra dare otti-mi risultati23 (Tabella II).

In caso di testicolo atrofico intra-ad-dominale, l’orchiectomia può essere fa-cilmente realizzata in laparoscopia24.

In caso di varicocele sinistro la vi-deochirurgia è un’altra procedura rou-tinariamente adottata nei bambini2,25.L’intervento è estremamente semplicee consiste nella legatura e nella sezionedella vena spermatica (tecnica di Iva-nissevich) interna responsabile del re-flusso e della conseguente sintomatolo-gia5. Per quel che riguarda la tecnicachirurgica utilizzata, noi crediamo chela legatura di vena e arteria (interventodi Palomo) è preferibile alla legaturadella sola vena spermatica, sebbene l’in-tervento di Palomo sia gravato da un’in-cidenza non trascurabile di idroceli ri-spetto a quello di Ivanissevich25.

La colecistectomia è routinaria-mente realizzata in età pediatrica, an-che se la colelitiasi è abbastanza rara inquesta fascia d’età.

Per realizzare questo intervento ven-gono utilizzati 4 trocars del diametro di5 mm (Figura 3). L’intervento consistenell’identificare la colecisti, sezionaretra clips il dotto cistico e l’arteria cisticae di rimuovere la colecisti, dopo averlascollata dal suo letto epatico.

Per evitare complicanze iatrogene èmolto importante identificare la giun-zione tra il dotto cistico e la via biliareprincipale, che spesso può essere dan-neggiata da operatori laparoscopici nonesperti, con gravi conseguenze per ilmalato26. La colecisti viene rimossa a fi-ne intervento dall’orifizio ombelicale,dopo aver estratto i calcoli dal suo lumegrazie all’uso di una pinza atraumatica.Il ricorso alla colangiografia intra-ope-ratoria è raro in età pediatrica, perchèè estremamente remota la possibilitàdella migrazione di grossi calcoli nellavia biliare principale26.

Le cisti ovariche sono le più comu-ni masse ovariche riscontrate nei neo-nati di sesso femminile27. La regressio-ne spontanea delle cisti avviene con unafrequenza del 25-50% dei casi special-mente per le cisti di piccole dimensio-ni2,27. Le complicanze pre e post-natali

La videochirurgia per il bambino e l’adolescente

Tabella I

RISULTATI DEGLI STUDI PIÙ IMPORTANTI PUBBLICATI IN LETTERATURA SULLA CHIRURGIA ANTIREFLUSSO

PER VIA LAPAROSCOPICA

Autore (anno) Numero di Conversione Complicanze Recidiva del pazienti (%) (%) RGE (%)

Steyaert (2003) 53 3.7 NR 6.6Mattioli (2002) 288 NR 1.4 3.2Montupet (2001) 284 NR 1 2.0Allal (2001) 142 2.1 Intraoperatorie 0.5 NR

Postoperatorie 2.0Esposito (2000) 289 1.3 Intraoperatorie 5.1 2.1

Postoperatorie 3.4Georgeson (1998) 389 3.3 NR 5.0Rothenberg (1998) 220 1.0 Intraoperatorie 2.6 3.4

Postoperatorie 7.3

NR= Non riportato

Tabella II

RISULTATI DEGLI INTERVENTI DI ORCHIDOPESSI LAPAROSCOPICA IN CASO DI TESTICOLO INTRA-ADDOMINALE

Autore Anno n° di testicoli Successo (%)

Poppas 1996 10 100Lindgren 1998 31 93Kirsch 1998 33 97Esposito 2000 20 95Baker 2001 140 97Chang 2001 72 92

Figura 3. Posizione dei trocars per una coleci-stectomia laparoscopica.

delle cisti ovariche sono comuni e con-sistono in sanguinamento intracistico,torsione della cisti (Figura 4), amputa-zione della cisti. In caso di cisti di gran-di dimensioni (diametro > 40 mm), l’in-tervento laparoscopico è giustificato27.

L’intervento più comunemente rea-lizzato è la rimozione della parete cisti-ca, preservando il parenchima ovarico;tale procedura, chiamata cistectomia in-tra-peritoneale, è realizzata quando ilparenchima ovarico è in buone condi-zioni ed è evidenziabile un buon pianodi clivaggio tra la cisti e l’ovaio sano27.

Le occlusioni intestinali da ade-renze sono il possibile esito di ogni la-parotomia. La loro incidenza varia, inaccordo con vari Autori, tra il 5 e il 70%2.Queste aderenze sono formate da bri-glie di fibrina che ancorano le anse in-testinali alla parete addominale. In mol-ti casi il solo sintomo è rappresentatodai dolori addominali ricorrenti, sebbe-ne a volte la prima evidenza clinica siarappresentata da crisi sub-occlusive chespesso richiedono un intervento chi-rurgico5. In caso di dolori addominali ri-correnti o in caso di sub-occlusione lasezione delle aderenze per via laparo-scopica è indicata7.

L’intervento di lisi, che consiste nelcoagulare e sezionare le aderenze sottovisione, è di semplice esecuzione e cau-sa una rapida ripresa del transito inte-stinale con immediata scomparsa dellasintomatologia. In caso di occlusione in-testinale acuta, a causa della massiva di-latazione delle anse intestinali la lapa-roscopia è spesso controindicata per-ché in questo caso è difficile realizzareil pneumoperitoneo ed è difficile otte-nere una buona camera operatoria perpoter muovere gli strumenti5.

La splenectomia è considerata

un’altra procedura avanzata che può es-sere realizzata in laparoscopia. La tec-nica consiste nell’isolare e sezionare traclips i vasi splenici, nel liberare la milzadalle aderenze posteriori, nel posizio-nare la milza in un sacchetto ed estrar-la a pezzi dall’ombelico senza realizzareun’ampia laparotomia28. Le indicazioninel bambino sono rappresentate da pa-tologie ematologiche come la talasse-mia o la sferocitosi, non controllabilicon la sola terapia medica5,28. Noi cre-diamo, dopo un’ampia esperienza displenectomia laparoscopica, che l’indi-cazione alla laparoscopia esista se le di-mensioni della milza non eccedono i500-600 g; per milze di maggiori di-mensioni una mini-laparotomia sotto-costale è preferibile.

In caso di trauma con lesione spleni-ca o in caso di cisti splenica, può essererealizzata una splenectomia parziale, la-sciando in sede parte del parenchimasplenico per prevenire le complicanzeinfettive post-splenectomia7.

L’ernia inguinale congenita rap-presenta un’indicazione principe dellachirurgia pediatrica a cielo aperto. Purtuttavia nella cura di questa patologia lalaparoscopia gioca un ruolo molto im-portante29,30. Innanzitutto in caso di er-nia inguinale monolaterale, si può ef-fettuare il controllo laparoscopico con-trolaterale, per evidenziare la presenzadi un’ernia inguinale dall’altro lato, an-che se clinicamente silente. Al contra-rio, la laparoscopia rappresenta l’indi-cazione principe nel trattamento delleernie inguinali recidive. In questo casol’intervento laparoscopico permette direalizzare un’ernioraffia dall’internodell’addome senza aprire il canale in-guinale già indebolito dal precedenteintervento a cielo aperto29.

ALTRE INDICAZIONI

Esistono, oltre a quelle riportate peresteso nel testo, ancora un gran nume-ro di indicazioni alla videochirurgia,che non abbiamo esposto per esigenzedi brevità. Esse sono indicate nella Ta-bella III in modo da dare al lettore unaidea più completa degli interventi rea-lizzati in videochirurgia in età pediatri-ca2,7,31.

DISCUSSIONE

La videochirurgia e la laparoscopiain particolare presentano un gran nu-mero di vantaggi rispetto alla chirurgiatradizionale per via laparotomica; tutta-via, analizzando la letteratura interna-zionale, si evidenzia che la curva di ap-prendimento della tecnica laparoscopi-ca è più lunga rispetto alla chirurgia tra-dizionale, e quindi il successo delle pro-cedure dipende grandemente dall’espe-rienza laparoscopica del chirurgo chele realizza5,7,10. Per questo motivo è pre-feribile indirizzare i pazienti con indica-zioni alla laparoscopia nei centri chehanno una larga esperienza con questametodica, per garantire un’alta percen-tuale di successo dell’intervento conuna bassa percentuale di complicanze11.

Grazie al sempre maggiore sviluppotecnologico, attualmente sono disponi-bili sul mercato strumenti chirurgicisempre più sottili con diametro inferio-re ai 3 mm (1,7-2-2,7), che consentonodi ridurre ulteriormente il trauma giàminimo sulla parete addominale.

Alcuni studi randomizzati hanno di-mostrato che per alcuni interventi (pla-stica antireflusso, colecistectomia, or-chidopessi laparoscopica per testicoli

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Tabella III

ALTRE INDICAZIONI O INTERVENTI CHIRURGICI REALIZZATI IN VIDEOCHIRURGIA

• Nefrectomia • Colectomia totale• Pieloplastica • Ernia diaframmatica• Surrenalectomia • Resezioni polmonari • Cardiasmiotomia per acalasia esofagea • Masse mediastiniche • Malrotazione intestinale • Atresia dell’esofago • Asportazione di diverticolo di Meckel • Digiunostomia• Duplicazione intestinale • Trasposizione ovarica• Malattia di Hirschsprung • Malformazioni anorettali

Figura 4. Visione laparoscopica di cisti ovari-ca torta.

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intra-addominali) la laparoscopia è con-siderata la tecnica “gold standard”13,20,23.

Inoltre gli interventi laparoscopicisono più graditi, rispetto agli interventia cielo aperto, ai pediatri e ai genitori,che sottopongono più volentieri i bam-bini all’intervento, considerando lamaggiore precisione dell’intervento, ildecorso postoperatorio senza dolore ela degenza estremamente breve5.

Un altro futuro sviluppo della video-chirurgia è rappresentato dalla chirur-gia robotica che si sta affiancando inquesti anni alla laparoscopia, permet-tendo una maggiore precisione nel mo-vimento degli strumenti e la possibilitàdi lavorare in spazi sempre più ristretti.

In conclusione, si può affermare cheoggi, all’inizio del terzo millennio, la la-paroscopia rappresenta una proceduravalida ed efficace da realizzare nei pa-zienti pediatrici. Riguardo alle indica-zioni, nei prossimi anni, nuove indica-

zioni saranno disponibili e casistichepiù ampie saranno pubblicate, e questocertamente permetterà di standardiz-zare nuove tecniche e di curare un nu-mero elevato di patologie.

La corretta indicazione all’interventochirurgico rimane tuttavia la base perla riuscita dell’intervento laparoscopi-co, e quindi la collaborazione e intera-zione tra pediatra di famiglia e chirur-go pediatra rappresenteranno un aspet-to indispensabile per il successo tera-peutico della laparoscopia.

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La videochirurgia per il bambino e l’adolescente

MESSAGGI CHIAVE

❏ La videochirurgia si è sviluppata, an-che in età pediatrica, negli ultimi 10-15anni. Essa consente di operare in manie-ra mini-invasiva, o, quanto meno, “conaccesso minimo”; gli interventi, infatti,sono eseguiti attraverso alcune (2 o 3)cannule di 3-5 mm di diametro, sull’ad-dome o sul torace.❏ La videochirurgia evita il dolore po-stoperatorio e molte delle complicanzedella laparotomia e consente di effettua-re tutti o quasi tutti gli interventi che ve-nivano fatti per via laparotomica.❏ Le indicazioni addominali più comunisono il reflusso gastroesofageo, l’appen-dicectomia video-assistita, la colecistec-tomia, la sezione della vena spermaticainterna o della vena e dell’arteria sper-matica assieme (varicocele), la rimozionedi cisti ovariche, l’occlusione intestinaleda aderenze e la splenectomia.❏ Le indicazioni toraciche comprendo-no la rimozione di masse mediastiniche,le resezioni polmonari, l’atresia dell’eso-fago.❏ Il successo della procedura dipendelargamente dall’esperienza laparoscopi-ca specifica e quindi tende progressiva-mente a migliorare in tutti i centri che lapraticano: ma già ora si deve conside-rare questa tecnica sicura e di larga ap-plicazione.

MeB