lactancia materna en pematuros

5/16/2018 Lactancia Materna en Pematuros - slidepdf.com

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Lactancia materna exclusiva en

prematuros extremos.¿Se puede?



RN Pret 28 sem PEG

• Madre 36 años, 3er

embarazo.

• Pre-eclampsia severa.• Interrupción a las 28

semanas por HTA

severa.

• RN 28 semanas, 850

gramos.



Inicio alimentación enteral

• Inicio precoz al 2do día de

vida con calostro materno.

• Alcanzó 100cc/kg/día a

los 11 días de vida y se

inicia fortificación de la

leche materna.

• Nutrición enteral total a

los 17 días de vida.

• Recupera peso de

nacimiento a los 20 días.



80 días de hospitalización

• Madre se extraía leche

en su casa y en

hospital, 5 a 6 veces aldía.

• Siempre hubo

suficiente leche

materna disponible.



Alta tomando leche materna

exclusiva• Inició succión oral,

inicialmente con

dificultad, 2 semanasprevio al alta.

• Se ofrecía pecho

directo en forma

intermitente.



8 meses (5 corregidos):

Toma pecho exclusivo• Desde el día que llegó

a su casa ha tomado

pecho exclusivo.• Aún no inicia sólidos,

pues lo hará a los 6

meses corregidos.



RECIEN NACIDO

PREMATURO Y

LACTANCIA MATERNA



Mortalidad Infantil y Neonatal

Chile, 1980 - 2002

0

2 4

6

8

10

12

14

16

18

20 22

24

26

28

30

32

34

36

1 9 8 0

1 9 8 2

1 9 8 4

1 9 8 6

1 9 8 8

1 9 9 0

1 9 9 2

1 9 9 4

1 9 9 6

1 9 9 8

2 0 0 0

2 0 0 2

t a s a

p o r

1 0 0 0

n a c i d

o s v i v o s

Mort. Infantil Mort. Neonatal

Adaptado de Ministerio de Salud Chile: http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais

7,8

5,0



Nutrición en el RNMBP

• “Durante los primeros días de vida, elprematuro enfermo, es generalmentemantenido al borde de la innanición debido a

que el aporte nutricional es consideradoengorroso y no necesario. Sin embargo, laausencia de efectos obvios inmediatos de estainanición no descarta la existencia de efectosadversos a corto plazo o secuelas a largoplazo.”

Ekhard E. Ziegler, 1991



Nutrición en el RNMBP

• 3 períodos de crecimiento en el RN prematuro:

– Transición (nacimiento hasta los 7 días): prevenir deficiencias

nutricionales y catabolismo de sustratos.

– Crecimiento estable (estabilización hasta el alta): crecimiento

y retención de nutrientes semejantes a los alcanzados in

utero ( + 15 gr/kg/día).

– Post-alta: Aporte nutricional adecuado para

crecimiento recuperacional ("catch-up growth").



Nutrición en el RNMBP:

Dietas disponibles.

• Leche materna.

• Fórmulas estándar.

• Fórmulas para prematuros.

• Fortificantes de la leche materna.



Nutrición en el RNMBP: Leche

materna.• Leche materna: Alimento ideal para RN de

término.

• ¿Es el alimento ideal para RN de

pretérmino?.

• Ventajas nutricionales, inmunológicas,

gastrointestinales y psicológicas.

• Soluciones para posibles deficiencias.



Nutrición en el RNMBP: Lechematerna. Proteínas.

• Proporción caseína/suero (30/70): mejor

digestibilidad, mejor vaciamiento gástrico.

• Menor acumulación de aa tóxicos: fenilalanina,

tirosina, metionina.

• Contenido de nitrógeno inicialmente más alto,

luego declina para hacerse similar a LM término

(leche madura).

• Proteínas del suero: predomina -lactoalbúmina

(proteína nutricional y componente de síntesis de lactosa).

Lactoferrina, lisosima, IgA secretora (defensa del

huésped).




materna. Lípidos.• Aportan 50% de calorías de la leche.

• Digestión y absorción facilitada por: organización

compleja del glóbulo de grasa, patrón de ácidos grasos(palmítico 16:0, oleico 18:1, linoleico 18:2n-6, linolénico

18:3n-3), su disposición en molécula de triglicéridos y

presencia de lipasa estimulada por sales biliares. Mejor

absorción demostrada, al mezclar LM con fórmula

mejora absorción grasas.

• Presencia de ácidos grasos de cadena muy larga:araquidónico (20:4n-6) y docosahexanoico (22:6n-3).

Fundamentales para desarrollo cerebral y de retina.




materna. Carbohidratos.• Lactosa: RNPT tiene capacidad de absorber más

del 90% de lactosa. Lactosa no absorbida produce

deposiciones más líquidas, flora fecal menospatogénica y mejor absorción de minerales.

• Oligosacáridos: Polímeros de carbohidratos

importantes en defensa del huésped imitan

receptores de antígenos bacterianos específicos,

previniendo adhesión bacteriana a la mucosa del

huésped.




materna. Efectos gastrointestinales.• Mejor y más rápido vaciamiento gástrico.

• Estimulación del crecimiento y maduración

intestinal.

• Estimulación de la motilidad intestinal.

• Se llega más rápido a volúmenes enterales

totales.

• Rol de estimulación enteral mínima.




materna. Estimulación enteral mínima.• Crecimiento y trofismo de mucosa

intestinal.

• Optimiza la maduración de la funciónmuscular intestinal.

• Estimulación de hormonas y péptidos

gastrointestinales.

• Colonización "normal" intestinal más

temprana.




materna. Aspectos inmunológicos.• IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacáridos.

• La cantidad de estos factores es mayor en leche de

prematuro.

• Menor número de infecciones en RNPT alimentados con

LM.

• LM permite colonización con flora no patógena.

( Lactobacillus bifidus)

• Sistema inmune entero-mamario: contacto directo madre-

hijo, producción IgA específica contra patógenos

ambientales (¿también nosocomiales?).




materna. Enterocolitis necrotizante

LM sola LM+fórm Fórmula

11/253

3/253

16/437

11/437

24/236

17/236

0

2

4

6

8

10

12

%

LM sola LM+fórm Fórmula

Todas

Confirmadas

Lucas A. et al. Lancet 1990; 336: 1519-23



Estrategias de alimentación de prematuros:efectos

benéficos de leche materna fortificada comparado con

fórmula para prematuros.Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm

formula.Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Pediatrics 1999 Jun;103(6 Pt 1):1150-7



Factor Aumento

CI

95% IC valor p

Recibir LM 8,3 4,9 a 11,7 <0,0001Clase social -3,5/clase -1,5 a -5,5 0,0004

Educ. madre 2,0/grupo 0,5 a 3,5 0,01

Sexo femenino 4,2 1,0 a 7,4 0,01

Días de ventilac. -2,6/sem. -3,7 a -1,5 0,02

Lucas A. et al. Lancet 1992; 339: 261-64


materna. Desarrollo intelectual.



Efectos Metabólicos

a largo plazo• Nutrición precoz en prematuros y niveles

de presión arterial tardíos: 2 cohortesdespués de estudio randomizado

Lancet. 2001 Feb 10;357(9254):413-9.

• Alimentación con leche materna y perfil delipoproteínas en adolescentes nacidos

prematuramente: seguimiento de unestudio prospectivo randomizado.

Lancet. 2004 May 15;363(9421):1571-8.



Nutrición en el RNMBP:Leche materna. Aportes.

Componente

unid/Kg/día

1ª

sem.

2ª

sem

3ª

sem

Leche

Madura

Recom.

Energ.(kcal) 120 120 120 120 120

Volúmen 180 180 180 190 150

Prot. (grs.) 3,9 3,4 2,8 2,4 3,5

Sodio (mEq) 4,0 2,7 1,8 2,0 3,5

Calcio (mg) 53 46 42 47 160-200Fósf. (mg) 25 27 23 26 80-100




Leche materna. Limitaciones y problemas.• RNPT con LM tienen menor velocidad de

crecimiento y aportes bajos de algunos nutrientes.

•Composición variable, pérdidas relacionadas conrecolección, almacenamiento y procedimientos de

alimentación.

• Concentraciones de nutrientes más bajas que las

necesarias para prematuro en crecimiento.

• Posibilidad de transmisión de enfermedades

infecciosas: CMV, HIV.




Leche materna. Limitaciones y problemas.

• Grasa: La más variable; entre mujeres, durante

el día, levemente durante lactancia y dentro

de una mamada. No es homogeneizada: La grasase separa y se adhiere a botellas, sondas y jeringas.

• Proteínas: Aporte bajo los requerimientos

después de algunas semanas.

• Sodio: Hiponatremia, también por bajo aporte.

• Calcio y Fósforo: Osteopenia del prematuro.



Nutrición en el RNMBP:Leche materna. Soluciones.

• Si es posible, no restringir volúmenes de leche.

• Usar leche de la propia madre: crecimiento mejor ymenor posibilidad de infecciones y contaminantes.

•

Ocupar extensiones cortas, orientar jeringas haciaarriba. (Reducción en pérdidas de un 4% a un 8%).

• ¿Homogeneizar la leche?: menor pérdida de grasa ensondas y mejor incremento de peso.

•

Uso de leche final: 1,5 a 3 veces contenido de grasa,pero menor p%.

• Exposición a la luz y vitaminas (Vit. A y riboflavina).




Fortificantes de leche materna. • Permiten mejorar aportes de LM y mantener

sus propiedades biológicas.

• Inicialmente, se agregó en forma

independiente nutrientes deficitarios.

• Hoy se utilizan preparados comerciales en

polvo o líquidos, siempre en revisión y

mejoramiento.



Nutrición en el RNMBP: Fortificantes de leche materna.

LM 1ª

sem

LM

madura

EHMF +

LM

SNC +

LM

Similac

Sp Care

Volumen (ml) 100 100 100 100 100

Energía (kcal) 67 70 84 76 81

Proteína (gr) 2.4 1.8 2.5 2.0 2.2

% Sue/Caseín. 70/30 70/30 70/30 65/35 60/40Grasa (gr) 3.8 4.0 4.0 4.2 4.4

% MCT/LCT 2/98 2/98 2/98 25/75 40/60

Carbohidr.(gr) 6.1 7.0 9.7 7.8 8.6

% Lactosa 100 100 72 72 50

Calcio (mg) 25 22 112 116 146Fósforo (mg) 14 14 59 60 73

Sodio (mg) 50 30 37 33 35

Zinc (ug) 500 320 1030 770 1215

Vitamina A (UI) 560 400 1350 475 550

Vitamina D (UI) 4 4 214 63 122Vitamina E (mg) 1.0 0.3 4.9 1.8 3.2



Nutrición en el RNMBP:Recomendaciones para uso leche materna

• Fomentar uso de LM en el prematuro: fresca y de lapropia madre.

• Fortificar leche materna mientras el prematuro no tomedirecto del pecho.

• Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del aportepor vía enteral.

• Incrementar volúmenes hasta 180-200 cc/Kg/día.

• Ideal contacto piel a piel (método kanguro)

• Monitoreo nutricional estricto: antropometría,laboratorio.



Variables asociadas con lactancia

exitosa y alta con leche materna • Mayor edad gestacional

• Raza blanca

• Padres casados

• Extracción LM antes de 6 horas postparto• Sacarse LM > 5 veces al día

• Método Kanguro

• Uso de vasito (hospitalización más larga)

• Interconsulta prenatal neonatólogo

• Centro Neonatal

Pediatrics 2002, 109(4), J Perinatol. 2003 Jan;23(1):10-3., Acta Paediatr.2004 Jun, 93(6):775-8, BMJ 2004 Jul 24:329:193-8



Promoción Lactancia Materna en

Prematuros



Promoción Lactancia Materna en

Prematuros 10 pasos...

• Decisión informada

• Establecimiento y mantención de entrega de leche

• Manejo de la LM• Alimentar con LM

• Método Kanguro

• Succión no nutritiva al pecho

•

Transición al pecho• Medición de leche aportada

• Preparación al alta

• Seguimiento apropiado

lactancia materna en pematuros

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