lactancia y anestesia
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LACTANCIA Y ANESTESIA. VALERIA LILIAN GIRALDO TASCON RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE TUTOR DR OSCAR CAÑAS. CONTENIDO. Beneficios de la lactancia Anatomía de la mama Fisiología de la lactancia Factores que afectan la transferencia de medicamentos Farmacocinética - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
LACTANCIA Y ANESTESIA
VALERIA LILIAN GIRALDO TASCONRESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLETUTOR DR OSCAR CAÑAS
Beneficios de la lactancia
Anatomía de la mama
Fisiología de la lactancia
Factores que afectan la transferencia de medicamentos
Farmacocinética
Rutas de entrada de las drogas a la leche
Fármacos, lactancia y anestesia
Consideraciones generales
Lactancia y analgesia peridural
CONTENIDO
Nutrición óptima ↓ mortalidad◦ (↓ muerte súbita del lactante)
↓ morbilidad ↓ DM 1 ↓ Alergias Mejor neurodesarrollo
↓ Sangrado post-parto Mejora involución uterina ↓ Ca de ovario y mama ↓ Peso de madre Mejora remineralización
ósea Ahorro económico
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA
Cada seno 15 – 20 lobos → subdivide en lóbulos
Unidad funcional◦ Alvéolo → aparato secretor◦ Ducto◦ Células mioepiteliales◦ Nervios◦ Vasos sanguíneos
ANATOMÍA DE LA MAMA
Embarazo : estrógenos y progesterona estimulan desarrollo del tejido mamario pero inhiben a la prolactina
La salida de la placenta remueve la inhibición → prolactina → estimula producción de leche
Lactancia es estimulada por succión → liberación de prolactina y oxitocina → producción y excreción de leche
FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA
Síntesis de componentes de leche : proteínas y grasas
No excretan los medicamentos de la misma manera que el riñón.
FUNCIÓN DE CÉLULAS ALVEOLARES MAMARIAS
◦ PARACELULAR:
48 – 72 h post- parto Epitelio alveolar en desarrollo Gaps entre células → paso de fármacos del fluido intersticial a la leche Volumen calostro ↓ da ↓ cantidad de fármacos aunque la [ ] está ↑
◦ TRANSCELULAR:
Se cierran los gaps intercelulares Transferencia de fármacos a través de células alveolares epiteliales Difusión pasiva a través de membranas lipídicas : capilares, células
alveolares. Transporte activo : [ ] en leche > plasma materna
Iodo radioactivo, cationes orgánicos como cimetidina y ranitidina
RUTAS DE ENTRADA DE LOS FÁRMACOS A LA LECHE
Factores que afectan la concentración de drogas en la madre
◦ Dosis , frecuencia y vía de administración
◦ Velocidad de depuración
◦ Unión a proteínas plasmáticas.
Factores que afectan la transferencia a través de la mama
◦ Flujo sanguíneo en la mama
◦ Metabolismo, grado de ionización de drogas
◦ Solubilidad de la droga en agua y lípidos
◦ Afinidad relativa de unión a proteínas del plasma y de la leche
◦ Diferencias entre el pH del plasma y la leche materna.
Factores que afectan la concentración de la droga en el lactante
◦ Tiempos, frecuencia y duración de alimentación
◦ Volumen de leche consumida
◦ Capacidad del lactante para metabolizar la droga
FACTORES QUE AFECTAN EL PASO DE MEDICAMENTOS AL LACTANTE EN LA LECHE MATERNA
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
Biodisponibilidad: ◦Al dar por VO → proporción de la dosis presente en la
circulación sistémica.
Volumen de distribución:◦Volumen aparente en el cual la cantidad total de un
medicamento es distribuido para tener una concentración plasmática en un momento determinado.
FARMACOCINÉTICA
Conversión enzimática de sustancias liposolubles no polares
en hidrosolubles que pueden ser filtrados por el riñón o
excretados en orina o bilis.
Algunos factores requieren metabolismo para ↑ efecto
farmacológico
METABOLISMO
Metabolismo de primer paso:
◦ Común en fármacos que tienen ↑ rata de extracción hepática
◦ Cuando [ ] en vena hepática es < que el 50% de la porta
◦ Depuración dependiente del flujo sanguíneo hepático.
Interacción con enzimas inductoras o inhibidoras:
◦ Común en factores con ↓ rata de extracción hepática
◦ Depuración dependiente del metabolismo y no del flujo
sanguíneo hepático.
METABOLISMO
Renal : ↓ bajo peso molecular◦ Filtración glomerular◦ Secreción tubular proximal.◦ Difusión tubular distal
Biliar : ↑ peso molecular ◦ Relajantes musculares
Saliva
Leche materna:◦ No unidas a proteínas◦ Liposolubles◦ ↓ peso molecular◦ pH en la leche es < plasma◦ La [ ] de ácidos débiles es < y de bases débiles es >
EXCRECIÓN DE LAS DROGAS
Absorción en el estómago◦ Ácido del estómago desnaturaliza
muchos fármacos
Distribución
Depuración
Metabolismo del primer paso por el hígado◦ Algunos fármacos incluso no
alcanzan el plasma del lactante
LOS MEDICAMENTOS EN EL LACTANTE
La filtración glomerular empieza a aumentar significativamente a las 34 ss de embarazo
TFG en neonato a término al nacer → 25% de adulto
Se alcanzan niveles del adulto a 3 – 5 m
Función tubular madura más lento
Hay inmadurez del sistema citocromo y de los procesos de absorción
LOS MEDICAMENTOS EN EL LACTANTE
Lactante exclusivo : consume en teoría → 0.15 L/Kg/d
Si la dosis que el lactante recibe en la leche es < que la terapéutica → ↓ riesgo
Si la droga generalmente no se da a los lactantes → se relaciona con la dosis de un adulto de 60 Kg.
Dosis del lactante relativamente seguras → no más del 10% de la dosis del adulto
RIESGO DE EXPOSICIÓN
Incluye la depuración del lactante
Índice de exposición( % ) = A x ( L/P) / Cl x 100A → consumo de leche : 0.15 L/Kg/d o 0.1 ml/Kg/minL/P → leche / plasmaCl → depuración ( ml/Kg/min)
Índice de exposición < 10% seguro
Muy importante en prematuros y lactantes enfermos
Índice de exposición alto si ↓ depuración
ÍNDICE DE EXPOSICIÓN
MORFINA• Segura• Rápida absorción. Metabolismo de primer paso• Biodisponibilidad 15-50% en adultos
MEPERIDINA• Meperidina y normeperidina: vida ½ 15-20 h. Excreción en leche materna• Evitar su uso• Sedación neonatal hasta 36h después de la dosis• Lactantes monitorizar : sedación, cianosis, bradicardia y/o convulsiones
CODEÍNA• Entra a leche rápidamente: base débil, lipofilidad, ↓ unión a proteína• Reportes ocasionales de sedación• Altas dosis ingeridas en leche materna son < que dosis terapéuticas• La dosis debe ser la mínima necesaria para controlar dolor • 10% de codeína → desmetilación en hígado materno → morfina
FÁRMACOS EN ANESTESIA
J.J. Lee, Breast feeding and anaesthesia, Anaesthesia.1993.Vol48 , 616-625.
REMIFENTANIL• No datos publicados• Vida ½ corta• Ideal para madres lactando con cirugías cortas
FENTANYL• Administración EV 50-400 mg → paso insignificante a leche materna• Corta vida ½ de eliminación materna• Rápida eliminación renal
FÁRMACOS EN ANESTESIA
Neonatos con historia de apnea, bradicardia y/o cianosis no deben se amamantados por madres que estén
consumiendo opioides
ACETAMINOFEN• Cantidad excretada en la leche materna es pequeña• < que dosis terapéutica del lactante
AINES:ASPIRINA
• Excretada en leche → ↑ concentración• Neonatos: inmadura biotransformación y excreción → ↑ exposición• Riesgo : Sd de Reyé, disfunción plaquetaria , hipoprotrombinemia.• Riesgo de Kernicterus : por bilirrubina desplazada de las proteínas • Acidosis metabólica
IBUPROFENO – DICLOFENACO - KETOROLACO• Seguros• Excretados en cantidades ↓↓↓
NAPROXENO• Poca transferencia a la leche• Hay reportes de disturbios GI después de terapia prolongada• Probablemente seguro 1 sem
FÁRMACOS EN ANESTESIA
TIOPENTAL• Cesárea: dosis 3.8 – 7 mg/K → exposición del lactante es insignificante• Altas dosis, dosis repetidas o infusión IV puede no ser segura• Somnolencia• Metahemoglobinemia• Espasmos infantiles con anormalidad en el EEG• ↓ ganancia de peso• Vómito• Succión inadecuada
PROPOFOL - ETAMIDATO• ↓ excreción en leche materna• Exposición insignificante• Rápida eliminación
KETAMINA• No información• No es el agente ideal por efectos psicomiméticos frecuentes
(halucinaciones, catalepsia, nistagmus)
AGENTES INDUCTORES
GASES ANESTÉSICOS Poco o nada ha sido publicado Distribución plasmática corta Los niveles en leche son probablemente
insignificantes
ANTICOLINESTERASAS Neostigmine: amonio cuaternario Vida ½: 15 – 30 min. No se ha detectado en leche materna
RELAJANTES MUSCULARES
Amonios cuaternarios Ionizados a pH corporal normal ↓ liposolubilidad No atraviesan membranas biológicas Usualmente confinados al espacio extracelular No se espera que crucen el epitelio mamario y
que alcancen la leche materna ↓ absorción TGI
ANTICOLINÉRGICOS
Atropina y hioscina Amonios terciarios Rápidamente absorbidos del TGI Cruzan BHE Atropina → trazas en leche materna Hioscina → cantidades insignificantes Lactantes susceptibles a efectos tóxicos de los anticolinérgicos Hioscina → efecto depresor SNC a ↓ dosis terapéutica Psicosis tóxica Glicopilorato : amonio cuaternario. No cruza BHE ni placenta.
En teoría tampoco debe haber en leche materna
ANESTÉSICOS LOCALES
Lidocaína ◦ Cantidad excretada en leche materna ↓◦ 30% de biodisponibilidad oral◦ Lactancia se puede continuar
Bupivacaína ◦ Niveles en leche muy ↓ no detectables en sangre
del lactante
Diazepam y sus metabolitos◦ Excretados en LM◦ Letargia, ↓ de peso, cambios electroencefalográficos◦ Posible hiperbilirrubinemia◦ Suspender lactancia
Lorazepam◦ Seguro como premedicación oral◦ ↓ paso a LM
Midazolam ◦ Excretado ↓ en LM◦ No efectos en lactantes◦ Vida media plasmática corta 2-5 h◦ Lactancia segura
BENZODIACEPINAS
Ranitidina◦ Excretado en LM Rn L:P > 1◦ ↓ Datos del efecto en el lactante, probablemente seguro
Omeprazol◦ Podría suprimir la secreción de ácido gástrico en el lactante◦ Evitar durante la lactancia
Metoclopramida◦ Concentrado en LM◦ No reporte de efectos adversos en el lactante◦ Riesgo teórico de complicaciones en SNC y efecto antidopaminérgico◦ Evitar durante la lactancia.
FÁRMACOS GASTROINTESTINALES
Ciprofloxacina Cloramfenicol Doxepin Oro Sulpiride Amiodarona Andrógenos Antiandrógenos Danazol Ergotamina
Azathioprina Ciclosporina Methotrexate Ciclofosfamida Drogas citotóxicas en
quimioterapia de cáncer Iodo radioactivo Compuestos que
contengan Iodo
DROGAS CONTRAINDICADAS
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
DROGA TOXICIDAD
Atenolol Β bloqueo excesivo
Cafeína Irritabilidad, pobre sueño
Cocaína Irritabilidad marcada
Ergotamina Vomito , diarrea
Doxepin Depresión respiratoria. Succión y deglución pobreHipotonía . vomito
Fluoxetina Irritabilidad. Pobre ganancia de peso
Litio Niveles séricos cercanos al terapéuticos en el lactante
Nicotina Choque. vomito
Fenobarbital Sedación
Salicilatos Acidosis metabólica
Teofilina Irritabilidad
DROGAS MATERNAS CON TOXICIDAD REPORTADA EN EL LACTANTE
S.Ito, A.Lee, Drug excretion into breast milk-overview, Advance drug delivery reviews, 55(2003) 617-627.
Sulfonamidas Metronidazol Tetraciclinas Izoniacida Omeprazol Metoclopramida Aspirina Meperidina Carbimazole
Fluoxetina Diazepan Fenobarbital Etosuximida Hidroxicloroquina Fenotiazinas Litio Teofilina
DROGAS QUE DEBEN SER USADAS CON CAUTELA
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
Bromocriptina Cabergoline Tiazidas Anticonceptivos orales combinados Ergotamina
DROGAS QUE PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
Tener en cuenta:◦ Edad del lactante / prematurez◦ Morbilidades◦ Cantidad de lactancia◦ Depuración ◦ Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender
lactancia por 12 – 24 h◦ Lactantes a término o mayores generalmente pueden reiniciar
lactancia cuando la madre esté despierta, estable y alerta → el medicamento ha dejado el plasma
◦ Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y descargar la leche por 12 h
CONSIDERACIONES GENERALES
La mayoría de estudios son observacionales retrospectivos
LACTANCIA Y ANESTESIA PERIDURAL EN TRABAJO DE PARTO
TORVALDSEN STUDY :
Ensayo “prospectivo” 2006 1280 mujeres
Conclusión : lactancia exitosa es < en madres con epidural durante trabajo de parto
Limitaciones: ◦ No fue prospectivo sino retrospectivo◦ Confundió asociación con causalidad◦ No se revisaron los hallazgos clínicos◦ Se hicieron encuestas 1 , 8, 16 y 24 sem postparto◦ Analgesia usado en el trabajo de parto auoreporada por la paciente◦ Grupo de peridural → mezclado con combinación de opioides orales como la
meperidina◦ Incluyeron las de cesárea : peridural y raquídea◦ No se describe la infusión peridural utilizada.
Torvaldsen et el.Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a prospective cohort study.Int breastfeedingJ2006:1:24:1-7
Prospectivo , randomizado, doble ciego Objetivo : determinar si el fentanyl utilizado para analgesia
peridural tenía impacto en la lactancia exitosa Mujeres que habían lactado antes de la analgesia peridural
aleatorizados en 3 grupos◦ 1. no fentanyl◦ 2. 150 microgr. de fentanyl.◦ 3. > de 150 microgr de fentanyl
Mujeres con alto fentanyl : dificultad con lactancia 25%
intermedio o no fentanyl : 10% No significancia estadística P=0.09 Score neurocomporameal <en lactantes Mujeres asignadas a altas dosis de fentanyl P=0.03 A las 6 sem no lactancia → 17% alto fentanyl
3.5% intermedio fentanyl
2% no fentanyl
Soporte postparto crítico para la lactancia exitosa Evitar largos periodos de analgesia peridural Colocarlo justo cuando sea necesario para ↓ los efectos
en el trabajo de parto que pueden secundariamente afectar la lactancia
LACTANCIA Y ANESTESIA PERIDURAL EN TRABAJO DE PARTO
◦ Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender
lactancia por 12 – 24 h y evitar el uso de opioides
◦ Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y
descargar la leche por 12 h
◦ No usar Meperidina, Diazepam
◦ Evitar Metoclopramida, Omeprazol, Hyoscina.
◦ Ideal Propofol, Remifentanil, Midazolam.
◦ Seguros Acetaminofen, Ibuprofeno
◦ Naproxeno max 1 sem.
◦ En analgesia peridural usar bajas dosis de opiodes.
CONCLUSIONES