lÄkemedel fÖr glukoskontroll vid diabetes typ 2 file2019-05-27 1 maria cajmatz specialist i...
TRANSCRIPT
2019-05-27
1
www.rvn.se
Maria CajmatzSpecialist i allmän medicin
190528
LÄKEMEDEL FÖR GLUKOSKONTROLLVid diabetes typ 2
www.rvn.se
Snabb utveckling de senaste åren• Flera nya läkemedel
• Säkerhetsstudier ett krav – läkemedlet måste vara minst neutralt vad gäller hjärt-kärl-sjuklighet/dödlighet
• Vissa nya läkemedel har visat mkt positiva effekter
2019-05-27
2
www.rvn.se
Hur ser det ut i rvn nu?
• 12942 individer med diagnos Diabetes typ 2 reg i NCS Cross 2018
• 8949 reg i NDR senaste 12 månaderna
• Ca 70% täckningsgrad
• Automatisk överföring? => Primärvårdskvalitet. Dröjer…….
www.rvn.se
• Övervikt: drygt 85%
• Fysisk inaktivitet
2019-05-27
3
www.rvn.se
• Andel rökare
www.rvn.se
Forskning• Årets avhandling Sahlgrenska, Gbg: Hjärt-kärl-sjukdom hos
diabetiker
• Lund: Fem olika diabetesgrupper mars 2018 - ANDIS
https://www.youtube.com/watch?v=F3xGySQja5M
2019-05-27
4
www.rvn.se
ANDIS• Reg alla nyinsjuknade diabetiker i Skåne
• Prover: C-peptid, antikroppar, DNA
• Uppföljningsdata: lab, läkemedel, patientregistret
• Fr a typ2-diabetespatienter är väldigt olika
Autoimmun diabetes
MARD = mild åldersrelaterad diabetes, ca 40%
MOD = mild fetmarelaterad diabetes
SIDD = svår diabetes med insulinbrist
SIRD = svår insulinresistent diabetes
www.rvn.se
Individuellt behandlingsmål• Intensiv behandling från början!!
• Metabolt minne
• Det tar ungefär fem år innan detta ”minne” börjar försvinna för ögonskador.
2019-05-27
5
www.rvn.se
www.rvn.se
EASD-konferens hösten -18
Abstract kan hämtas här:
http://diabetologia-journal.org/wp-content/uploads/2018/09/EASD-ADA.pdf
2019-05-27
6
www.rvn.se
• Relativ riskreduktion 50% för läkemedel A – vad innebär det?
• Ett exempel: Av 100 patienter dör 80 st om de inte får läkemedel A men bara 40, dvs hälften, om de får läkemedel A. Låter ju väldigt bra.
• Det kan också vara så här: Av 100 patienter dör 2 st om de inte får läkemedel A men bara 1 om alla får läkemedel A. Även detta är en riskreduktion på 50%
• Fråga alltid efter absolut riskreduktion!
Resultat måste alltid tolkas kritiskt
www.rvn.se
2019-05-27
7
www.rvn.se
Sid
huvu
d m
ed p
lats
för
gem
ensa
mt
nam
n fö
r O
H-s
erie
n
Detta material är upphovsrättsligt skyddat genom lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk. Upphovsrätten tillhör Apoteket AB. Datum
1
Landar vi mjukt med en
DPP-4-hämmare?
SGLT2-hämmare?
GLP1-analog?
www.rvn.se
Utmaningar• Känner sig oftast inte sjuk
• Diabetes typ 2 har allvarliga komplikationer
• Samsjuklighet?
• Man måste göra livsstilsförändringar
• Krisstöd? Coachning. Hur öka fysisk aktivitet?
2019-05-27
8
www.rvn.se
Behandlingslinje Ansvarsfördelning
Basalt om vårdprocess
Diabetes typ 2 Kvalitetssäkrad vårdprocess
Flödet genom vården
Inriktad främst på nyupptäckta och pat med mkt dålig metabol kontroll
NDR Terapiråd ny version jan -19
Statistik Livsstil och medicinering
Förbättringsarbete
www.rvn.se
Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019
2019-05-27
9
www.rvn.se
Metformin
Kost, motion, viktnedgång
Metformin (dosminskning vid eGFR<45 ml/min)
Vid symtomgivande hyperglykemi kan insulin ges som tillägg initialt
www.rvn.se
Metformin Ingen risk för hypoglykemi i monoterapi
SoS prio 1
Minskad glukosupptagPåverkar bildning av GLP 1 mm i tunntarmen
Ökad insulinkänslighet i levernMinskad glukoneogenes
Ökad insulinkänslighet i muskulaturen
2019-05-27
10
www.rvn.se
• Metformin kan användas ned till eGFR 30 ml/min
• Avstå nyinsättning om eGFR<45 ml/min
• Vid GFR 30-60 kontrollera krea var 3:e till 6:e månad. Anpassa dos.
• Sätts in direkt – kostbehandling är omodernt!
• Smyg in. Ta den dos man tål. Ev prova igen.
• Kontrollera kobalamin – kan sjunka, troligen malabsorption. Evsubstituera redan om < 300ng/ml (normalvärde 190-900)
• Laktatacidos – sällsynt men allvarligt. Receptfavorit! (Apodos?)
• UKPDS -97. Nya metanalyser av befintliga studier. Hjärt-kärlskydd?
• Tillfällig utsättning vid kontrastrtg
www.rvn.se
Endosförfarande?• Evidensen för endos-förfarande med metformin är mycket svaga.
• Vid engångsadministrering av en tredubbeldos metformin(vanlig tablett)på kvällen - större risk för gastrointestinala biverkningar.
• Åtminstone försöka behålla 500mg metformin utifrån det kliniska antagandet att det är bättre med en liten dos än ingen alls.
• Bra följsamhet är viktigt för den långsiktiga effekten av metformin, men att glömma någon enstaka tablett torde ha liten inverkan på långtidseffekten av metformin.
2019-05-27
11
www.rvn.se
Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019
www.rvn.se
Om ej uppnått målvärde efter 3 månader
Kontroll av fastesocker
samt p-glukos 1,5-2 tim efter måltid
2019-05-27
12
www.rvn.se
Vad väljer man därefter? • Övervikt/fetma eller normalviktig
• Manifest hjärt-kärlsjukdom? (ej endast hypertoni)
• Kronisk njursjukdom? Albuminuri?
• Nedsatt njurfunktion?
www.rvn.se
2019-05-27
13
www.rvn.se
Normalviktig patient• Är det verkligen typ 2??
• Kontrollera ev C-peptid, antikroppar
• Överväg tillägg (av SU) eller repaglinid
www.rvn.se
Ökad insulinfrisättning från pancreas
SU och Repaglinid
2019-05-27
14
www.rvn.se
SU-preparatSoS prio 4
• Ökar insulinfrisättningen oberoende av glukosnivå
Hypoglykemirisk! (Mindre än insulin)
• Men kan bli långvarig
• Kortverkande prep rekommenderas = glimepirid på rek listan
• Ger måttlig viktuppgång (1-2 kg)
• HbA1c-effekt 10-15 mmol/mol
• Ofta räcker halva rek dagsdosen. Ju högre dos desto högre hypoglykemirisk
• Ges vanligen som enbart morgondos
• OBS njurfunktion, se tabell i Läkemedelsverkets beh rek
• Billigt och väl beprövat men……
www.rvn.se
• Det saknas stöd för om SU har effekt på kardiovaskulär risk enl lm-verkets skrift 2017.
• JAMA dec -18 – ökad kardiovaskulär risk vid tillägg av SU hos diabtyp 2. Samma risk vid tillägg av insulin (Diabetolognytt)
• Möjligen mindre mikrovaskulära kompl (EASD)
• Enl senaste rekommendationen – om kostnaden har stor betydelse
2019-05-27
15
www.rvn.se
Metiglinider (Repaglinid)SoS prio 4
• Stimulerar insulinproduktionen som SU men bara under några tim
därför något lägre hypoglykemirisk
• Tas till måltid
• Kan användas med försiktighet även vid nedsatt njurfunktion
• Viktuppgång 1-2 kg
• HbA1c-effekt 10-15 mmol/mol
• Rel billigt
www.rvn.se
Överviktig patient• Viktreduktion har mkt positiv effekt!!
• Kraftig viktreduktion kan tom bota diabetes?
• Fetmakirurgi kan övervägas vid kraftig övervikt
• GLP1-analoger och SGLT2-hämmare ger viktnedgång
• SGLT2-hämmare kostar ungefär hälften så mkt som GLP1-analoger
2019-05-27
16
www.rvn.se
GLP1-analog och DPP4-hämmare
Ökat antal betaceller
Ökad insulinfrisättning
Minskad glukosupptag
Fördröjd magsäckstömning
Minskad glukosupptag
g
www.rvn.se
GLP-1-receptoragonisterSos prio 3-7
Glukagonlik peptid, inkretin, tarmhormon som frisätts vid matintag
Ges som injektion
• Glukosberoende!
• Ökad insulinfrisättning Lägre p-glukos
• Minskad glukagoninsöndring
• Förlångsammad magsäckstömning
2019-05-27
17
www.rvn.se
• HbA1c-effekt drygt 10 mmol/mol
• Viktnedgång 2-4 kg
• Ingen risk för hypoglykemier i monoterapi (eller vid komb med metformin?)
• Komb ej med DPP4-hämmare
www.rvn.se
DPP-4-hämmareSoS prio 5-7
• Dipeptidylpeptidas-4-hämmare minskad nedbrytning av kroppseget GLP1
• Kombinera ej med GLP1-analog!
• Viktneutralt
• HbA1c-effekt 5-10 mmol/mol
• Ej vid tidigare pancreatit
• Saxagliptin (Onglyza) bör undvikas vid hjärtsvikt
• Trajenta rekommenderat då det ej behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion
2019-05-27
19
www.rvn.se
SGLT-2-hämmare• Blockerar en natrium-glukos-transportör i prox tubuli (som
annars sköter aktiv glukosreabsorption)
• Resultatet blir glukosuri, natriures, ökad diures
• Viktnedgång ca 2 kg
• HbA1c-effekt 10-15 mmol/mol
www.rvn.se
Vid manifest hjärt-kärlsjukdom och/eller njursjukdom• Studier har visat positiva effekter av GLP1-analog – främst
liraglutid (Victoza)
• Leaderstudien – skyddande effekt avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död
• I Leaderstudien sågs även en viss njurskyddande effekt
2019-05-27
20
www.rvn.se
• EMPA-reg-studien visade skyddande effekt avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död vid beh med empagliflozin (Jardiance)
• Man har även sett en njurskyddande effekt, minskad albuminuri
• Ökad risk för ketoacidos, fr a vid låg insulinproduktion. Kolla C-peptid före insättning. LCHF kontraindicerat!
• Beroende av viss njurfunktion för sin effekt. Nyinsätt inte om GFR<60 men kan användas vid GFR ned till 45 ml/min.
• Ökad frekv av uvi och genital svampinfektion. Fourniers syndrom
• Misstänkt ökad risk för tåamputationer. Mindre lämligt om nedsatt cirkulation i fötterna. Viktigt med fotstatus!!
www.rvn.se
2019-05-27
21
www.rvn.se
Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019
www.rvn.se
Vid GFR<30 ml/min• Sätt ut metformin!
• Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen.
• Men det blir svårare……
2019-05-27
22
www.rvn.se
• Ökad insulinresistens ses ofta med tilltagande njursvikt.
• Med ökad njursvikt ses ofta en försämrad egen insulinproduktion.
Hyperglykemi
• Minskad clearence av insulin
• Minskad glukoneogenes i njuren
Hypoglykemi
• Många diabetesläkemedel utsöndras av njurarna, vilket begränsar
behandlingsalternativen.
• Uremi ger illamående och sämre aptit
www.rvn.se
Så vad ska man välja??
• DPP4-hämmare: linagliptin (Trajenta) kan användas hela vägen utan dosreduktion
• GLP1-analog: liraglutid (Victoza) godkänd ned till GFR 15 ml/min
• Insulin: Alla sorter funkar. Med tilltagande njursvikt kan insulinbehovet både öka och minska i perioder pga. insulinresistens, minskat insulinclearance, minskat kaloriintag pga uremisktillamående mm.
• SU-preparat bör undvikas men metiglinider kan användas
2019-05-27
23
www.rvn.se
ÖvrigaAlfaglukosidashämmare (akarbos) • Hämmar kolhydratspjälkande enzym i tarmen• Antytt minskad kardiovaskulär risk• Besvärliga och vanliga GI-biverkningar begränsar
användandet• HbA1c-effekt mindre än för metformin och SU• Begränsad subvention
Pioglitazon• Ökad insulinkänslighet i muskulatur och lever• HbA1c-sänkning i nivå med metformin och SU• Kontraindicerat vid hjärtsvikt och tidigare blåscancer• EASD: Om hypoglykemier eller kostnad stort problem
www.rvn.se
Insulin • Insulin är indicerat vid typ 2-diabetes då patienten inte uppnår
målet för glukoskontroll med andra glukossänkande läkemedel samt vid bristande egenproduktion av insulin (C-peptid<0,3 nmol/l) fr a efter många års duration.
• Ibland initialt vid mkt höga glukosnivåer alt uttalade hyperglykemisymtom. Metabola minnet!
• Patienter med fetma har ofta en hög egen insulinproduktion men inte tillräckligt för att kompensera för uttalad insulinresistens.
• För andra dominerar oförmågan att frisätta insulin vid stegrat blodglukos.
2019-05-27
24
www.rvn.se
Läkemedelsbehandling sammanfattning• Individualisera behandlingen – lämpligt HbA1c-mål?• Intensivt omhändertagande vid debut – metabola minnet!• Metformin i första hand, still going strong• Vid initialt höga p-glukosvärden (20 mmol/l) och /eller symtom kan initial
insulinbeh övervägas• Vid kontraindikation mot metformin kan alla andra läkemedelsklasser
användas i monoterapi, annars som tillägg• Vid otillräcklig effekt kan de flesta läkemedel kombineras utom GLP-1-
analog+DPP-4-hämmare (och sulfonylurea/glinider+insulin.) • Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi vid typ2-diab och BMI>40 (prio
4), kan erbjuda fetmakirurgi vid BMI 35-40 och svårigheter att uppnå glukos-och riskfaktorkontroll
• Alltid uppföljning efter 3-6 månader. Tilläggsbehandling?
www.rvn.se
Frågor?