läkemedel och äldre¤kemedel och äldre 2012... · bild återges med tillstånd från:...

Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland

Anna Sandén

Apotekare, Region Halland

[email protected]

Tel: 0702-14 64 07, 0300-56 55 22

www.regionhalland.se/modellhalland

http://www.regionhalland.se/modellhalland

Socialstyrelsens definition av ”äldre”

Äldre: 65 +

Yngre äldre: 65-79 år

Äldre äldre: 80 +

Du kommer att få veta mer om…

• Varför läkemedelsgenomgångar behövs

• Äldrefarmakologi

• Socialstyrelsens rekommendationer

• Utvärdera och avsluta läkemedelsbehandling

• Demens

• Icke-farmakologisk behandling

Antal läkemedel på SÄBO har ökat

Äldre i särskilda boendeformer använder idag i medeltal 10

preparat per person. Samma höga användning kan man se hos

multisjuka äldre i eget boende. (Socialstyrelsen 2012)

1987-1989 - Kungsholmsprojektet - 3 läkemedel/person

1994-1996 - Kungsholmsprojektet - 6 läkemedel/person

1998 - Sjukhemsprojektet - 9 läkemedel/person

2003 - ApoDos-studie - 10 läkemedel/person

Varför har antalet läkemedel ökat?

• Patientens/anhörigas/personalens krav

• Reklam och information på internet och i tidningar

• Fler behandlingsbara sjukdomar

• Förebyggande behandling

• Bristande läkarkontinuitet

• Ovilja att ändra i andra läkares ordinationer

• Olika datorsystem – rapportöverföringen felar

• Tidsbrist – läkemedel förnyas slentrianmässigt

• Brister i rutinerna för omprövning/utvärdering

Viktigt att tänka på:

Rätt läkemedel är viktigare än antalet!

Rätt läkemedel förändras över tid!

Regelbunden utvärdering är nödvändig!

Uppdrag granskning, 24 september 2008

Tillförsel av läkemedel

Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,

Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

Dos - koncentration

Äldrefarmakologi

Hur det normala åldrandet kan förändra

effekten av läkemedel i kroppen.

Hos äldre stannar vissa läkemedel kvar

längre i kroppen

Förstärkt effekt

Förlängd effekt

Ett läkemedels väg genom kroppen

Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom

Halveringstid – t½

Ett mått på hur länge ett läkemedel

stannar kvar i kroppen.

Den tid som det tar för hälften av

läkemedlet att försvinna ut ur

kroppen.

Det tar ca 4-5 t½ innan läkemedlet

helt försvunnit ur kroppen.

1

2

3 4

5

Läkemedlets väg ut ur kroppen

Läkemedel i blodet

Ut i urinen

Vattenlösliga

Fettlösliga

En del leverenzymer

försämras

Njurarnas förmåga att

rena blodet minskar

Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

Sämre organfunktion med åldern


Minskad leverkapacitet

Enzymer

Minskad leverkapacitet

t½ yngre = 10 timmar

t½ äldre = 10 timmar

Stesolid Sobril/Oxascand

t½ yngre = 20-25 timmar

t½ äldre = 60 timmar

Nedsatt njurfunktion

• Minskning från 30-40-årsåldern

• Läkemedel som kan behöva justeras

Digoxin

Metformin, Daonil

Enalapril

Opioider – exv. morfin

Bilder återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

1 mL/min/år

Vad händer vid försämrad njurfunktion?

Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

Muskelmassa/kroppsvätska minskar


Hjärnan blir känsligare för läkemedel

Lugnande medel Ex. Stesolid, Sobril, Xanor

L-Dopa Används vid Parkinson

Opioider Ex. Tramadol, Oxycontin, Morfin

Antikolinerga läkemedel Ex. Detrusitol - inkontinens

Atarax – lugnande och klådstillande

a

b

Bra mot morgonyrsel

L-dopa

Neuroleptika

Antidepressiva

Hjärt-kärlläkemedel

Sämre blodtrycksreflex


Magens skyddande slemhinnor försämras

NSAID – Smärtstillande och anti-inflammatoriska

läkemedel t ex: Voltaren, Ipren, Naproxen, Diklofenak

ASA – Acetylsalicylsyra t ex: Trombyl, Treo, Magnecyl

• Magblödning

• Förlängd blödningstid

• Minskad genomblödning i

hjärnan -> förvirring

• Minskad genomblödning i njurar


För att minska användningen av antibiotika är det viktigt

att vi bara behandlar när det verkligen behövs.

• Resistensutveckling

• Hur vet vi att det är en urinvägsinfektion?

• Sveda och täta trängningar

• Positiv nitrit - nitrittest

• Urinodling för att bestämma resistensmönster

Urinvägarnas skyddande slemhinnor försämras

• God handhygien hos sjukvårdspersonal

• Östrogen stärker sköra slemhinnor

Minskar risken för urinvägsinfektion

Minskar risken för feltolkning av symtom

• Tranbärsjuice

Hiprex rekommenderas ej!

Förebyggande behandling vid UVI

• Punkt 1

• Punkt 2

• Punkt 3

• Punkt 4

• Punkt 1

• Punkt 2

• Punkt 3

• Punkt 4

Dagens Nyheter 27/5-09

Minskad peristaltik (tarmrörelser)

• Mindre fibrer

• Mindre motion

• Sjukdomar


Lägg allt utom havrekli och

fiberhavregryn i blöt i vattnet

över natten. Tillsätt kli och

gryn och låt blandningen koka

i 3-5 minuter under konstant

omrörning. Färdig gröt kan

förvaras i kylskåp i upp till en

vecka och värmas i portioner i

mikrovågsugn.

4-6 portioner

½ dL linfrö

½ dL russin

½ dL katrinplommon

½ dL torkade aprikoser

½ tsk salt

7 dL vatten

1 dL havrekli

2 dL fiberhavregryn

Pajalagröt och rapsolja

Riskläkemedel för äldre

Riktlinjer för vilka läkemedel som är

rationella eller olämpliga/riskfyllda val

till äldre.

Läkaren kan i det enskilda fallet

bedöma att det går bra ändå!

Riktlinjerna är uppdelade i två delar

Läkemedelsspecifika

Gäller generellt för alla äldre

Diagnosspecifika

Riktlinjer för äldre vid vissa utvalda diagnoser

Läkemedel som bör undvikas till äldre

om inte särskilda skäl föreligger

• Propavan

• Tramadol (Tradolan, Tiparol, Nobligan och Gemadol)

• Långverkande bensodiazepiner

(Stesolid, Flunitrazepam och Nitrazepam)

• Läkemedel med betydande antikolinerga effekter

Långverkande bensodiazepiner

• Dagtrötthet (hang-over)

• Kognitiva störningar

• Muskelsvaghet

• Yrsel

fall frakturer

Läkemedel med betydande

antikolinerga effekter

Läkemedel som hämmar kolinerga nervbanor i kroppen.

Några exempel…

• Detrusitol och Vesicare (vid inkontinens)

• Atarax (lugnande och klådstillande)

• Nozinan (neuroleptika)

• Theralen (lugnande)

Kolinerga nervsystemet

Hjärnan Ute i kroppen

• Spottkörtlarnas salivproduktion

• Mag- tarmkanalens rörelser

• Tömning av urinblåsan

Pharmacology 1999 Rang, Dale & Ritter

Antikolinerga biverkningar

I hjärnan

• Förvirring


(högre hjärnfunktioner såsom

tänkande, uppmärksamhet,

minne och språk)

Ute i kroppen

• Muntorrhet

• Förstoppning

• Urinretention

Muntorrhet

• Svälj och talsvårigheter

• Försämrad smakupplevelse

• Sveda och smärta

• Ökad risk för karies och svampinfektioner

sämre aptit

Ingår i läkemedelsförmånen

Diagnosspecifika indikatorer

• Hjärtsvikt

• Högt blodtryck

• Sömnsvårigheter

• Smärta

• Diabetes

• Kärlkramp

• KOL

• GERD och magsår

• Urinvägsinfektion (UVI)

• Demens

• Depression

Diagnosspecifika indikatorer

• Rationella val

Baserat på välgjorda kliniska studier.

• Irrationella val

Läkemedel med ringa eller ingen effekt, eller ej

rekommenderad behandling. Utgör inte någon påtaglig risk.

• Olämpliga/riskfyllda val till äldre

Läkemedel som medför en stor risk för biverkningar eller

annan olägenhet.

Sömnstörningar – vad är orsaken?

• Sover mycket dagtid? Inaktivitet?

• Värk?

• Depression?

• Demens?

• Obehandlad hjärtsvikt?

• Sömnmedel mer än 30 dagar?

• Hungrig?

Säröbomber

Sängfösare (10 portioner)

• 4 dL standard- eller mellanmjölk

• 4 dL mild yoghurt (ev med smak)

• 1 dL vispgrädde

• 1 dL rapsolja

• 1 dL socker eller till önskad sötma

• 5 dL frysta bär (tillsätts sist – mixas)

Säröbomber

Fruktdrink (1 portion)

• 1,3 dL mjölk (3%)

• 1-2 msk majsvällingspulver

• 1 dL bär eller frukt

• Socker (ev)

Mixa. Späd ev med mjölk.

Fildrink (1 portion)

• ½ dL grädde

• ½ dL fil eller yoghurt

• 1 msk konc. juice/nektar

Smaka av med socker.

Säröbomber

Näringsdryck (1 portion)

• 1 äggula

• ½ dL grädde

• ½ dL fil eller yoghurt

• 3-4 msk konc. juice eller

• Frysta bär

• Socker/florsocker

Apelsin/ananasdryck (10 port)

• 1 L mjölk (3%)


• 5 msk strösocker

• 3 tsk vaniljsocker

• 2 dL ananas- eller apelsinjuice

Serveras väl kyld!

Säröbomber

Milkshake (10 portioner)

• 4 dL mjölk

• 3 dL mild naturell yoghurt

• 7 dL gräddglass


• 2 dL sylt/mos

Bananmilkshake (10 port)

• 4 dL mjölk

• 6 dL gräddglass


• 4 mogna bananer

Säröbomber

Shake med juice (10 portioner)

• 4 dL standard eller mellanmjölk

• 4 dL filmjölk eller yoghurt


• 1 dL rapsolja

• 2 dL koncentrerad juice, saft eller måltidsdryck

• ½ dL socker eller till lagom sötma

Kör allt utom juice och socker i mixer till jämn konsistens.

Tillsätt juice och mixa. Söta med socker till lagom sötma.

Läkemedel som ökar fallrisken

Neuroleptika

Risperdal, Haldol, Nozinan…

Hjärt- kärlläkemedel

Furix, Seloken…

Övriga

Atarax, Norspan, Durogesic…

Lugnande medel

Stesolid, Sobril, Xanor…

Sömnmedel

Propavan, Zopiklon, Flunitrazepam...

Antidepressiva läkemedel

Citalopram, Sertralin …

Fallolyckor

• En höftledsfraktur kostar cirka 160 000:-

• Mer än tre äldre dör till följd av fallolyckor varje dag.

• En äldre patient kan på ett ögonblick gå från att ha

klarat sig själv till att behöva helhjälp.

Rekommenderad läkemedelsbehandling

vid sömnstörning hos äldre

• Zopiklon, Imovane

Lagom halveringstid, varken för lång eller för kort.

• Oxascand, Sobril

Kort halveringstid. Bör ges 1 timma före sänggåendet.

Olämplig/riskfylld behandling vid

sömnstörning hos äldre

• Långverkande bensodiazepiner

• Propavan (dagtrötthet och EPS exv. restless legs)

• Theralen (EPS och antikolinerga biverkningar)

• Atarax och Lergigan (antikolinerga biverkningar)

Att utvärdera och avsluta

läkemedelsbehandling

FAS-UT ger en grundkunskap i hur du:

• Utvärderar och avslutar en

läkemedelsbehandling.

• Skiljer på symtom som beror på

läkemedel och symtom på sjukdom.

Symtom som beror på läkemedel

• Reboundeffekter

• Utsättningssymtom

Reboundeffekter

• Kan uppkomma vid utsättning av bland annat

sömnmedel och PPI (protonpumpshämmare).

• Övergående symtomförstärkning som kan feltolkas som

ett återinsjuknande.

• Risken minskar vid försiktig uttrappning av läkemedlet.

PPI - protonpumpshämmare

Indikationer: Magsår, halsbränna och GERD ”sura uppstötningar”

• Omeprazol, Losec

• Lanzo

• Pantoloc

• Nexium

Exempel på reboundeffekten

Uttrappning av Omeprazol 20 mg

Rekommenderas vid behandling längre än 2 månader.

STEG 1: Omeprazol 10 mg i 4 veckor

STEG 2: Omeprazol 10 mg varannan dag i 4 veckor

STEG 3: Omeprazol 10 mg var fjärde dag i 4 veckor

STEG 4: Novaluzid vb. i 4 veckor

Utsättningssymtom

• Kan uppkomma vid utsättning av bland annat

bensodiazepiner, opioider, sömnmedel och SSRI.

• Kan visa sig i form av yrsel, illamående, sömnproblem,

krypningar i kroppen, ångest, agitation och kan feltolkas

som ett återinsjuknande.

• Risken minskar vid försiktig uttrappning av läkemedlet.

SSRI

• Citalopram, Cipramil

• Sertralin, Zoloft

• Fluoxetin, Fontex

• Paroxetin, Seroxat

Uttrappning av SSRI

Rekommenderas vid behandling längre än 5 veckor.

• Vid behandling med SSRI hos äldre i mer än 1-2 år utan

symtom på depression -> provutsättning.

• Tumregel: Halvera dosen var tredje vecka till minsta

möjliga dos.

Utsättningssymtom eller återinsjuknande?

Symtom efter några dagar – 1½ månad = utsättningssymtom

Symtom efter ca 1½ månad = symtomen kan bero på sjukdom

Alzheimers sjukdom och BPSD

Pharmacology 1999 Rang, Dale & Ritter

Kolinerga nervsystemet Hjärnbarken

Alzheimers sjukdom – förlopp

2-10 år 1-4 år 2-5 år 1-4 år

30

26

18

12

MCI

Mild AD

Måttlig AD

Svår AD

MMT

Autonomi ADL-hjälp Ev annat boende Totalt beroende

Markerat område: indikation för kolinesterashämmare

Förloppet vid Alzheimers sjukdom

Läkemedel vid Alzheimers sjukdom

• Aricept

• Reminyl

• Exelon

Kolinesterashämmare – ökar signalöverföringen i kolinerga

nervbanor.

Indikation: Svår till medelsvår Alzheimers sjukdom – ej vid

vaskulär demens.

”Bromsmediciner”

Kolinesterashämmare

• Ett begränsat antal har effekt av kolinesterashämmare.

• Biverkningar som kan uppkomma vid behandling är yrsel,

illamående, diarré och sömnstörningar.

• Effekten ska utvärderas efter sex månader med hjälp av

bland annat MMT och bedömning av ADL-funktionen.

Kolinesterashämmare

• Vid behov av utvärdering av behandling så kan behandlingen

halveras under 4 veckor. Vid försämring -> återinsättning!

• Vid avsaknad effekt eller negativa effekter kan dosen avslutas direkt.

• Om patienten hade nytta av behandlingen så försämras i regel

patienten kraftigt såväl kognitivt som ADL-mässigt inom en vecka.

• Återinsättning bör ske snarast!

BPSD

Beteendemässiga och

Psykiska

Symtom vid

Demenssjukdom

depression

irritabilitet

vandringsbeteende

oro

mani/hypomani

ångest

hallucinationer

ropbeteende vanföreställningar agitation

(verbal och fysisk)

sömnstörningar initiativlöshet

BPSD - förekomst

133.200 personer med

demenssjukdom får någon

gång BPSD.

148.000 personer lever med

en demenssjukdom i

Sverige.

Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010

D.v.s. 90% av alla demenssjuka drabbas av BPSD, oavsett

demensdiagnos.

http://www.socialstyrelsen.se/

Läkemedelsverkets praktiska

rekommendationer

1. Utredning och kartläggning

2. Översyn av farmakologisk behandling

3. Optimerad vårdmiljö och bemötande

4. Ev. farmakologisk behandling

Exempel på utlösande faktorer

• Främmande miljö

• Smärta

• Förstoppning

• Urinretention

• Fraktur

• Överträdelse av privat sfär

• Ångest

• Hemlängtan

Vad kan symtomen bero på?

Vandrande: Ett uttryck för hemlängtan.

Skrikande: Ett uttryck för övergivenhet.

Plockande: Ett uttryck för strävan efter en meningsfull tillvaro.

Aggressivitet: Ett uttryck för intrång i det personliga rummet och

av en begränsad frihet.

Källor: (Zingmark et al J Adv Nurs 2002), (Hallberg & Norberg int J Aging Human 1990), (Johansson et al Ger Nurs

2002), (Graneheim et al. J Adv Nurs, Edvardsson J Clin Nurs 2008)

Översyn av farmakologisk behandling

Överväg utsättning av läkemedel med

negativ effekt på hjärnan som exempel

• Antikolinerga läkemedel

• Långverkande bensodiazepiner.

Optimering av vårdmiljö och bemötande

• Tillfredställelse av basala behov såsom

mat, dryck, aktivitet, stimulans och vård.

• Utbildning och information till patient,

anhörig samt omvårdnadspersonal.

• Vad används i ett möte? Tonläge, fysisk

kontakt, ansiktsuttryck, känsla, närvaro,

ögonkontakt…

Eventuellt farmakologisk behandling

• SSRI

Vid depression men även vid irritabilitet, agitation och oro

kan SSRI prövas.

• Ebixa

Kan ha effekt vid främst aggressivitet. Kan ta några veckor

innan effekt.

Eventuellt farmakologisk behandling

• Risperdal

Kan ha en positiv effekt vid psykotiska symtom och

aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller utgör

fara för patienten eller andra (låg dos - max 1,5 mg).

Kort behandlingstid

Regelbunden utvärdering (dosminskning el utsättning?)

Hög placeboeffekt!

Varför försiktighet med neuroleptika?

Starkt förknippade med biverkningar av olika slag

• Passivitet


• Negativa effekter på känslolivet

och sociala funktioner.

• Ökad risk för stroke och förtida

död hos äldre med demenssjukdom.

Effekt hos 20 av

100 personer

1 person får stroke

1 person avlider (Review prof BanerJee)

Läkemedelsverkets slutsats

”Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de

initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-

farmakologisk art. Generellt innebär det att de första

åtgärderna bör omfatta en anpassning av

omgivande miljö och bemötande.”

Icke-farmakologisk behandling

• Genombrottsmetoden

• Skapa lugna måltider

• Information vid matsal

• Personal sitter ned vid bordet

• Underlätta vardagen

• Foto på dörren

• Rött hjärta på toaletten

• Kontraster

Omvårdnadsbehandling

• Bemötande

• Miljö

• Musik

• Utevistelse

• Aktiviteter

• Massage/beröring

Utgå från levnadshistorien!

Bolltäcke och kedjetäcke

Demensdockor och taktila djur

Ni är viktigare än läkemedel!

”Så länge det inte finns något

botemedel mot demenssjukdom är

god omvårdnad den bästa

behandlingen”

/Astrid Norberg (första professorn i omvårdnad)

Läkemedelsgenomgångar i Halland

Syfte:

• God och säker läkemedelsbehandling till äldre.

• Minimera antal äldre som drabbas av

läkemedelsrelaterade problem.

Utveckling av Modell Halland - förslag SÄBO

Patientansvarig läkare

Patientansvarig sjuksköterska

Undersköterska/

vårdbiträde

Omsorgspersonal medverkar

Fördelar, exempel

• Känner patienten väl.

• Vet vilka ev bekymmer patienten har.

• Bättre förutsättningar att följa upp en behandling.

Förberedelse

• Kontinuerlig utbildning inom läkemedel och äldre.

• Skattningsskala av patienterna som underlag.

• Hjälp och stöd av informationsmaterial.

Tillgång till apotekare

• Utbildning.

• Konsultativt stöd.

• Underlag/stöd vid ökad risk för

läkemedelsrelaterade problem.

Förslag på modell - ORBO

Helt nytt arbetssätt – under utveckling!

Läkare Patient

Hemtjänstpersonal

Kommunsjuksköterska

Apotekare

Stina 82 år

Stina bor på ett äldreboende och lider av hjärtsvikt och

knäartros. För en månad sedan fick hon Ipren mot

knäsmärtan som tillägg till Panodil. Hon har nu kommit in på

akuten på grund av att hon har blivit mer och mer förvirrad

under den senaste tiden och personalen tycker inte Stina är

sig lik. Vad kan vara orsaken till hennes förvirring?

Läkemedelslista:

• Digoxin, mot hjärtsvikt

• Furix, mot hjärtsvikt

• Laktulos, mot förstoppning

• Panodil, mot knäsmärta

• Ipren, mot knäsmärta

Prover:

• Urinodling: positiv (E-coli)

• Digoxin: för höga nivåer i blodet

• Lågt Hb: ”järnbrist”

Ivar 84 år

Ivar har tidigare i livet jobbat som musiker och bott ensam i

ett hus på landsbyggden med stor trädgård. Idag bor han på

ett äldreboende och lider av Alzheimers demens. Han är ofta

orolig, kan ibland bli aggressiv, och har svårt att sova, trots

behandling. Han har sedan många år ryggvärk och har en

rollator att gå med. Denna glömmer han dock ofta och

fallrisken är stor. Hur skulle ni hantera Ivars BPSD-problem?

Läkemedelslista:

• Stesolid, mot oro

• Aricept, lindrar symtom av Alzheimers

• Furix, mot bensvullnad

• Panodil, mot ryggvärk

• Imovane, insomningstablett

Märta 76 år

Märta har flera olika sjukdomar/tillstånd, bland annat

depression, högt blodtryck och benskörhet. Hon har nu fått

problem med att svälja både mat och tabletter. Personalen

måste nu krossa hennes tabletter för att hon skall få i sig

dem. Är alla hennes läkemedel ok att krossa?

Läkemedelslista:

• Mirtazapin Teva, mot depression

• Citalopram Actavis, mot depression

• Seloken Zoc, mot högt blodtryck

• Alvedon 665 mg, mot smärta

• Trombyl, förebygger blodpropp

• Fosamax, för skelettet

Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland

Anna Sandén

Apotekare, Region Halland

[email protected]

Tel: 0702-14 64 07, 0300-56 55 22

www.regionhalland.se/modellhalland

http://www.regionhalland.se/modellhalland

läkemedel och äldre¤kemedel och äldre 2012... · bild återges med tillstånd från:...

Documents