l’emergenza neurochirurgica integrata gestione del paziente con emorragia... · emorragia...
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L’EMERGENZA NEUROCHIRURGICAINTEGRATA
Rimini, 10 Settebre 2004
La gestione del paziente conemorragia cerebrale e subaracnoidea
Prof. Roberto Delfini
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EMORRAGIE INTRACRANICHE SPONTANEE
•Intraparenchimale
•Subaracnoidea
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• FREYTAG (1968)
– Immediata 35%
– Nei primi 3 giorni 54%
• SHAH, BILLER (1998)
– A 30gg
RAPPORTO ISCHEMIA/EMORRAGIA = 10:1.5
INCIDENZA CLINICA 12.8 nuovi casi / 100.000ab / anno
INCIDENZA AUTOPTICA 2-10% DELLE CAUSE DI MORTE (JELLINGER 1980)
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
MORTALITA’
35-50%
}89%
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SOPRATENTORIALE
– PROFONDA O DEI NUCLEI DELLA BASE (SEDE TIPICA)
– SUPERFICIALE O LOBARE O SOTTOCORTICALE (SEDE ATIPICA)
SOTTOTENTORIALE
– CEREBELLARE
– PONTINA
INTRAVENTRICOLARE
– ESTENSIONE DI EMORRAGIA INTRACEREBRALE
– PURA
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
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PRIMARIE
IPERTENSIVA
– PROFONDA 65%
– SUPERFICIALE 15%
– PONTINA O CEREBELLARE 20%
NON IPERTENSIVA
– SUPERFICIALE 45%
– PROFONDA 35%
– PONTINA O CEREBELLARE 20%
70-90%70-90%
10-30%10-30%
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
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SECONDARIE
MALFORMAZIONI VASCOLARI
ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE
TUMORI
TRASFORMAZIONE EMORRAGICA DI UN INFARTO CEREBRALE
COAGULOPATIE SPONTANEE O DA FARMACI (Anticoagulanti,
Antiaggreganti, Fibrinolitici)
ASSUNZIONE DI SOSTANZE SIMPATICOMIMETICHE
ALTRA EZIOLOGIA (Infarto venoso, Eclampsia, Encefalite Erpetica)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
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PUTAMEN 55%
TALAMO 10%
SOSTANZA BIANCA EMISFERICA 15%
PONTINE 10%
CEREBELLARI 10%
LOCALIZZAZIONE DELLE EMORRAGIEIPERTENSIVE
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QUADRI CLINICICEREBRALI PROFONDECEREBRALI PROFONDE
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZAALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
GCS GCS ≥≥ 9 9 (30-50%)(30-50%)
GCS GCS ≤≤ 8 8 (50-70%)(50-70%)
♣ EMIPARESI→EMIPLEGIA (95%)
♣ EMIANESTESIA (TALAMO)
♣ EMIANOPSIA OMONIMA
♣ AFASIA
♣ SEGNI DI ERNIAZIONE CEREBRALE INTERNA
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QUADRI CLINICILOBARI O SOTTOCORTICALI
MINORE INCIDENZA E GRAVITA’ DELLE ALTERAZIONI DELLO
STATO DI COSCIENZA
MAGGIORE INCIDENZA DI CEFALEA E VOMITO
MAGGIORE INCIDENZA DI CRISI COMIZIALI
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GRAVI ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA GCS ≤ 9
(60 – 80%)
ν EMIPARESI →EMIPLEGIA →DECEREBRAZIONE
ν EMIANESTESIA
ν MIOSI
ν ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE
ν DEFICIT NERVI CRANICI
ν IPERTERMIA
ν TURBE RESPIRATORIE
QUADRI CLINICIPONTINE
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CEFALEA E VOMITO
VERTIGINI
SINDROME CEREBELLARE
ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA
TURBE RESPIRATORIE
QUADRI CLINICICEREBELLARI
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EVOLUZIONE CLINICA DELLAEMORRAGIA INTRACEREBRALE
SPONTANEA
FULMINANTE
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
LENTAMENTE PROGRESSIVA
STABILE
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TC
RMN
ANGIOGRAFIA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
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IN FASE ACUTA SI UTILIZZA LA TC
• DISPONIBILITA’ NEL TERRITORIO
• ESAME RAPIDO IN PAZIENTI
SPESSO NON COLLABORANTI
• FACILITA’ DI INTERPRETAZIONE
• COSTI RIDOTTI
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LA RISONANZA MAGNETICA E’ INDICATA IN
TUTTI I CASI DI EMORRAGIA SPONTANEA
IN SEDE ATIPICA
RMN
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L’ANGIOGRAFIA E’ INDICATA IN TUTTE LE
EMORRAGIE SPONTANEE FATTA
ECCEZIONE PER PAZIENTI IPERTESI CON
EMORRAGIA CEREBRALE PROFONDA
PONTINA O CEREBELLARE
ANGIOGRAFIA
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CRITERI PROGNOSTICI
SEDE
DIMENSIONI
EFFETTO MASSA
INVASIONE EMATICA DELLE VIE LIQUORALI
LIVELLO DI COSCIENZA
ENTITA’ DEL DEFICIT NEUROLOGICO
ETA’ E CONDIZIONI GENERALI
ALTERAZIONI DELL’EMOCOAGULAZIONE
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DIMENSIONI DELL’EMORRAGIA
> 60 cc
> 30 < 60 cc
< 30 cc
> 5 cm ∅GRANDE
> 2 < 5 cm ∅MEDIA
< 2 cm ∅PICCOLA
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IL VOLUME DELL’EMORRAGIA E’ L’ELEMENTO CHE
MAGGIORMENTE INFLUENZA LA PROGNOSI A 30 GIORNI PER
TUTTE LE SEDI
TUTTAVIA IL VOLUME CRITICO (PROGNOSI INFAUSTA A 30gg)
VARIA IN RAPPORTO ALLA SEDE
60 ccCEREBRALI PROFONDE
30 ccCERVELLETTO
5 ccPONTE
VOLUME CRITICOSEDE
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19% ≥ 9≤ 30 ccLOBARI
91 %≤ 8≥60 ccCEREBRALIPROFONDE
MORTALITA’a 30gg
G.C.S.VOLUME
VOLUME - SEDE - MORTALITA’
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RISULTATI DELLA CHIRURGIA
• Mc KISSOCK (1961)
Trattamento chirurgico di nessuna utilità
• JUVELA (1989) BATJER (1990)
Trattamento chirurgico di nessuna utilità
• AUER (1989)
Trattamento chirurgico utile nelle emorragie lobari,
di scarsa utilita’ in quelle profonde
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SURGICAL TRIAL OF INTRACEREBRAL HEMORRAGE
INDICAZIONE INDICAZIONE CHIRURGICA CHIRURGICA
ASSOLUTAASSOLUTA
NON INDICAZIONENON INDICAZIONECHIRURGICACHIRURGICAINDICAZIONE CHIRURGICA INCERTAINDICAZIONE CHIRURGICA INCERTA
RANDOMIZZAZIONE DEI PAZIENTI
ENTRO 48 DALL’ICTUS
VOLUME DELL’EMORRAGIA > 20 < 80ml
GCS > 5 < 14
S.T.I.C.H.S.T.I.C.H.
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TRATTAMENTO ETRATTAMENTO EINDICAZIONI ALINDICAZIONI AL
TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO
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INDICAZIONI AL TRATTAMENTO NONCHIRURGICO
• PAZIENTI ANZIANI (ETA’ >70 aa) IN CONDIZIONI GENERALI SCADUTE
• EMORRAGIA TALAMICA
• EMORRAGIA PONTINA
• EMORRAGIA PUTAMINALE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15
• EMORRAGIA PUTAMINALE MEDIA O GRANDE, G.C.S. 3 - 5
• EMORRAGIA LOBARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15
• EMORRAGIA CEREBELLARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15
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NON INDICATO IL TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO
• CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ENDOCRANICA
• CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA
• PROFILASSI ANTICOMIZIALE
• ASSISTENZA CARDIORESPIRATORIA
• NORMALIZZAZIONE DEI PARAMETRI EMOCOAGULATIVI SE ALTERATI
NUOVO CONTROLLO TC A 6 E 24 H, SALVO
PEGGIORAMENTO CLINICO
Trattamento medico
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• EMORRAGIE PUTAMINALI MEDIE O GRANDI, G.C.S. 6-13
• EMORRAGIE LOBARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI
DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA
INGRAVESCENTE
• EMORRAGIE CEREBELLARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON
ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA
INGRAVESCENTE
INDICAZIONI AL TRATTAMENTOCHIRURGICO
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TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO
RAZIONALE DEL TRATTAMENTORAZIONALE DEL TRATTAMENTOCHIRURGICOCHIRURGICO
• ELIMINAZIONE DELL’EFFETTO MASSA
• Riduzione dell’ipertensione endocranica
• Miglioramento della perfusione cerebrale
• RIMOZIONE DEI PRODOTTI DI DEGRADAZIONE EMATICA
• Riduzione/prevenzione dell’edema cerebrale
• Riduzione/prevenzione di altri effetti neurotossici
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LA TEMPESTIVITA’ DELLA DIAGNOSI E DEL
RICOVERO IN AMBIENTE IDONEO NELLE
PRIMISSIME ORE DALL’ ICTUS
E’ FATTORE DETERMINANTE PER UNA MIGLIORE
PROGNOSI INDIPENDENTEMENTE DAL
TRATTAMENTO PRESCELTO, MEDICO O
CHIRURGICO
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LADDOVE SUSSISTA L’INDICAZIONE AL
TRATTAMENTO CHIRURGICO QUESTO
SEMBRA RIDURRE LA MORTALITA’ A 30 gg.
LA PROGNOSI MIGLIORA SE IL
TRATTAMENTO CHIRURGICO VIENE
PRATICATO ENTRO LE 6-12 ORE
DALL’ ICTUS
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OGNI ANNO NEGLI USA 30 000 NUOVI CASI DI ESA NON TRAUMATICA
MORTALITA’ COMPLESSIVA DEL 25%, MORBIDITA’ DEL 50% NEI
SOPRAVVISSUTI1
50% RISANGUINA < 24 h
1Ingall TJ et Al. Stroke: Populations, Cohorts, and Clinical Trials. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann Ltd; 1993.
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICAFischer scale
Grade
Description
1 No clot seen on CT scan
2 Diffuse thin layer of SA clot (<1mm thickness)
3 Localised clot or thicker layer of SA clot (>1mm thickness)
4 Intracerebral or intraventricular clot with diffuse or no SA clot.
Grade 0: Unruptured aneurysm without symptoms
Grade 1: Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity
Grade 1a: No acute meningeal or brain reaction, but with fixed neurological deficit
Grade 2: Moderate-to-severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficitother than cranial nerve palsy
Grade 3 Drowsy, confused, or mild focal deficit
Grade 4 Stupor, moderate-to-severe hemiparesis, possible early decerebraterigidity and vegetative disturbances
Grade 5 Deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance
Hunt & Hess '74
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DIAGNOSI DI I° LIVELLO
SINTOMATOLOGIA
QUADRO TC
EVENTUALE PL SE TC NEGATIVA E SINTOMATOLOGIA TIPICA
TUTTI TRASFERITI AL DEA II° LIVELLO
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NEUROCHIRURGIA
NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA
ANGIO-RM
ANGIOGRAFIA ED EVENTUALE EMBOLIZZAZIONE
CONTROLLO ICP
DOPPLER TRANSCRANICO
NIMODIPINA
TERAPIA MEDICA, TRIPLE H
INTERVENTO NEUROCHIRURGICO
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UNICA ECCEZIONE Emorragia perimesencefalica in pz. iperteso:
Angio RMN
Non indicato iltrasferimento
DEA II Livello
NEGATIVA
POSITIVA
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Prognosi
Grado (Hunt & Hess) Mortalità (%)
I 1
II 5
III 19
IV 42
V 77
Totale 18 NON COMPRENDE I PZ CHE DECEDONO PRIMA DI GIUNGERE IN OSPEDALE
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ESA NELL’ANZIANO
25% dei pz con ESA da rotura di aneurisma intracranico > 60 aa
Studio multicentrico, USA 1989-1991:
I PZ>65aa SOTTOPOSTI A INTERVENTO CHIRURGICO < 3gg
DAL SANGUINAMENTO NON MOSTRANO UN OUTCOME
PEGGIORE
G Lanzino, Drugs and Aging 2000
ANZIANO ELEVATO RISCHIO DI:
Risanguinamento, emorragia intraventricolare o
intraparenchimale, vasospasmo
Il trattamento endovascolare è l’opzione terapeutica meno invasiva e,
quando possibile, da preferire
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I Pazienti con ESA devono essere trasferiti in
ospedali di secondo livello dotati di tutte le
opzioni terapeutiche:
• Neurochirurgia
• Neuroradiologia interventistica
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TELEMEDICINA
• Miglioramento dell’efficacia terapeutica derivante
dall’ottimizzazione dei tempi di intervento
• Riduzione dei costi legati a ricoveri e trasferimenti
impropri
• Ruolo formativo nei confronti dei centri periferici per
quanto riguarda inquadramento diagnostico, linee guida
e protocolli terapeutici
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Limiti
• Nell’emorragia intraparenchimale“motivazioni medico legali” rischianodi vanificare gli sforzi per una correttaselezione dei pazienti