“L’integrazione irrinunciabile. Nuovi bisogni di salute, assistenza primaria, programmazione”

Forum P.A. - 13 maggio 2008

L’integrazione socio-sanitaria ed il Punto unico di accesso

Mariadonata BellentaniAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionalibellentani@assr.it

Una società che si trasforma

Migliore aspettativa di vita, ma anche aumento delle “fragilità” e delle patologie croniche o a lungo termine

Nuclei e reti familiari a centralità capovolta anziani -giovani e cresce la solitudine dei “grandi anziani”

Cambia la medicina e le capacità tecnologica e si diversificano i luoghi e le modalità di cura

Indice

• I principali riferimenti sull’integrazione e accenni al DPCM 23 aprile 2008 sui LEA;

• Nuovi orientamenti nella programmazione: PSSR, aree vaste, società della salute,

• Il Punto unico di accesso e il rinnovo delle cure primarie

Una strategia di long term care

E’ pertanto urgente la costruzione di una rete di servizi sociosanitari territoriali, che si prenda carico complessivamente dei problemi connessi alla “cronicità” e che ponga al centro il cittadino

Fonte: Piano sanitario nazionale 1998-2000

Le malattie croniche sono malattie che gli interventi medici attuali possono solo controllare e non guarire. Poiché tale forma di patologia diventa la più comune il sistema sanitario non può piùsopravvivere senza un’alleanza con la comunità

Istituzionale: identifica collaborazioni e responsabilità dei soggetti istituzionali sulle politiche sociosanitarie, in collegamento con l’intera comunità locale. Strumento fondamentale è la programmazione (PSN, PSR, PAL aziendali, PAT distrettuali, PdZ dei Comuni)

Gestionale-Organizzativa: coordinamento dei fattori organizzativi e delle risorse. Richiede:

• criteri e modalità di accesso della persona ai diversi servizi; • processo di “continuità assistenziale”; • sistema informativo di rilevazione.

Professionale: équipe multiprofessionali ed erogazione congiunta (sanitaria e sociale) delle cure con:

presa in carico; progettazione individualizzata (PAI e “case manager”); valutazione dei risultati.

A supporto: sistema informativo e moduli formativi comuni Fonte: Piano sanitario nazionale 1998-2000

Le forme dell’integrazione socio-sanitaria

D.lgs 229/99 art. 3 septiesIntegrazione come : ...“percorsi assistenziali integrati” che soddisfano bisogni di salute e di protezione sociale ….anche per lunghi periodi attraverso la continuità tra cura e riabilitazione.

Le prestazioni sociosanitarie sono quelle attività dove l’atto terapeutico è“inseparabile” da azioni di assistenza alla persona.

Le prestazioni sociosanitarie si articolano in:Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (comprendenti quelle ad elevata integrazione sanitaria, a carico del SSN)Prestazioni sociali a rilievo sanitario, a carico dei Comuni

I provvedimenti per l’integrazione

D.P.C.M 14.2.2001 fornisce indicazioni sull’area sociosanitaria, sulla base dei criteri di intensità delle cure e complessità del bisogno

• Valutazione Multidimensionale (UVM)• Piano Personalizzato di assistenza

Riparto competenze economiche:• al SSN la spesa per trattamenti intensivi, estensivi e per prestazioni

sanitarie dei programmi integrati (es: ADI)• al Comune la spesa per interventi di natura economica, aiuto domestico

familiare, ospitalità alberghiera nelle residenze, etc;• Allegato con le prestazioni a stretta connessione sanitaria e sociale, con una

quota di partecipazione ai costi non attribuibile al SSN

• D.P.C.M 29.11.2001 definizione LEA, allegato 1 C) “area sociosanitaria” riprende queste indicazioni

I provvedimenti per l’integrazione

Fonte: Piano sanitario nazionale 1998-2000

Pertanto:• la tutela della salute deve far parte di atti programmatori urbanistici,

ambientali, e più in generale del contesto socio-economico;

• La programmazione sulla tutela della salute deve aprirsi ai diversi attori, compresi i servizi sociali, le categorie, le associazioni, il volontariato, il mondo cooperativo e gli altri portatori di interesse, evitando la autoreferenzialità

Il PSN 2006-2008 fa propri i principi, indicati da OCSE, OMS ed UE, secondo cui “la salute rappresenta il risultato marginale (unintended effect) praticamente di tutte le politiche e gli interventi che hanno a che fare con lo sviluppo”

L’integrazione istituzionale

Capo IV artt. 21-34 “LEA Sociosanitari”

L’assistenza sociosanitaria si sviluppa in “Percorsi assistenziali integrati, che prevedono l’erogazione congiunta di attività e prestazioni afferenti all’area sanitaria e all’area dei servizi sociali”

Un accordo Stato-Regioni, con l’apporto delle autonome locali, definiràlinee di indirizzo per garantire:

• omogeneità nei processi di integrazione istituzionale, professionale ed organizzativa delle aree sanitarie e sociali

• coerenza nell’utilizzo delle risorse, anche del Fondo per le non autosufficienze, ex art. 1, c. 1264 L. 297/06 (finanziaria 2007) modificata dall’art. 2, c. 465 della L. 244/07 (finanziaria 2008)

IlIl D.P.C.M. 23.04.2008 Definizione dei LEA

Gli artt. 21- 34 sostituiscono l’allegato 1c) DPCM 29.11.2001:

• L’ADI diviene un sistema di cure domiciliari a 3 livelli (a carico del SSN, con oneri al 50% solo per aiuto personale e assistenza tutelare, secondo disciplina regionale)

• Indicazione più ampia dettagliata dei servizi e prestazioni garantite in sede distrettuale, semiresidenziale e residenziale per disabili, area materno-infantile, dipendenze patologiche, salute mentale

• Specificazioni per: malati terminali, compresi hospice; pazienti a responsività minimale o in coma (senza oneri per il cittadino)

L’integrazione sociosanitaria nei nuovi LEA

Trattamenti terapeutico-riabilitativi

residenziali semiresidenziali

Intensivi: 18 mesi, in strutture con personale sociosan. nelle 24 ore, anche per minori con disturbi neuropsichiatrici, a totale carico SSN

estensivi per pazienti cronici:36 mesi, in strutture con personale sociosanitario per 12 ore, a totale carico SSN

socio-riabilitativi per pz. parzialmente non autosufficienti:40% tariffa die, in strutture con personale sociosanitario per 12 ore

in strutture con equipe, 6 ore per 6 gg., anche per minori con disturbi neuropsichiatrici, a totale carico SSN

Criteri, dal DPCM 14.2.2001: natura del bisogno, complessità e intensità assistenza,durata

Assistenza sociosanitaria alle persone con disturbi mentali

Trattamenti terapeutico-riabilitativi

residenziali semiresidenziali

Intensivi ed estensivi di cura e recupero funzionale: continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle 24 ore, a totale carico SSN

estensivi di riorientamento e tutela personale in ambiente protesico, per demenze con disturbi di comportamento e affettività: continuitàassistenziale, 60% tariffa die a carico SSN

Lungoassistenza e interventi di sollievo :50% tariffa die a carico SSN

solo estensivi, sulle 24 ore, a 50% a carico SSN;

elevabile al 60% per demenze

Lungoass. 50% a carico SSN

Criteri, dal DPCM 14.2.2001: natura del bisogno, complessità e intensità assistenza,durata

Assistenza sociosanitaria alle persone non autosufficienti

Trattamenti socio-riabilitativiresidenziali semiresidenziali Intensivi ed estensivi, a totale carico SSN

Di mantenimento di diversa intensità, per persone con gravi disabilità, 70% tariffa die a carico SSN

Di mantenimento di diversa intensità per persone prive di sostegno familiare, 40% a carico SSN

analogo; a carico SSN;

70% die a carico del SSN

Recupero in laboratori e centri occupazionali, 40% a carico SSN

Il SSN concorre alle spese per le prestazioni presso centri ad altissima specializzazione all’estero per gravi disabili ex DPCM 1° dicembre 2000 e Accordi Stato-Regioni

Assistenza sociosanitaria alle persone disabili

Le aziende sanitarie locali stanno diventando più grandi

USL ASL ASL Distretti Anno 1992 2003 2007 2007

Regioni

Piemonte 63 22 13 65 Valle D'Aosta 1 1 1 4 Lombardia 84 15 15 85 P.A. di Bolzano 4 4 1 20 P.A. di Trento 11 1 1 13 Veneto 36 21 21 56 Friuli 12 6 6 20 Liguria 20 5 5 19 Emilia Romagna 41 11 11 39 Toscana 40 12 12 42 Umbria 12 4 4 12 Marche 24 1 1 24 Lazio 51 12 12 55 Abruzzo 15 6 6 73 Molise 7 4 1 13 Campania 61 13 13 113 Puglia 55 12 6 48 Basilicata 7 5 5 11 Calabria 31 11 11 35 Sicilia 62 9 9 55 Sardegna 22 8 8 23 Totale 659 183 162 825

0

100

200

300

400

500

600

700

1992 2003 2007

N. d

i Us

l/Asl

anni

ASL sul territorio nazionale

Dal 1992 al 2007 il numero di Asl sul territorio nazionale si è ridotto del 75%

Regioni PSSR PSR Piemonte 2007-2010 Valle D'Aosta 2006-2008 Lombardia 2007-2009 P.A. di Bolzano In fase di definizione P.A. di Trento In fase di definizione Veneto Schema 2006-2008 Friuli Schema 2006-2008

2003-2005 Liguria Piano sociale integrato

2007-2010

Emilia Romagna 2008-2010 Toscana 2005-2007 Umbria 2003-2005 Marche 2007-2009 Lazio 2002-2004 Abruzzo 2008-2010 Molise Schema 2008-2010Campania 2002-2004

2002-2004 Puglia

Piano reg.le salute

2007-2010 Basilicata 1997-1999

Calabria Piano reg.le salute 2004-2006

Sicilia 2000-2002 Sardegna 2008-2010

I piani sociosanitari e sanitari regionali vigenti

La programmazione regionale sta cambiando…

10 Regioni hanno adottato o stanno adottando i Piani Sociosaniari

L’integrazione istituzionale

• Le Regioni stanno orientandosi a Piani integrati sanitari e sociali

• Le aree vaste (es. Toscana, Veneto, Friuli V.Giulia) sono rivolte anche alla programmazione sociosanitaria

• Al contempo a livello locale si tende alla pianificazione concertata tra Piani distrettuali e Piani di zona – talora con strumenti unici

La disomogeneità regionale deriva dal mancato rispetto di “regole” che facilitano l’integrazione:

• Assetti territoriali e Organi istituzionali

• Rispetto della processualitàsociosanitaria

• Rapporti interprofessionali • Corretta attribuzione della spesa

INTEGRAZIONE INTEGRAZIONE applicata applicata

In maniera In maniera disomogeneadisomogenea

La necessità di un sistema di governance

Affinché le politiche sociali e sanitarie siano realmente universalistiche ènecessario che le persone e le famiglie con situazioni di bisogno più acuto o in condizioni di maggiore fragilità siano messe in grado di poter accedere ai servizi rivolti a tutti, oltre che eventualmente a misure e servizi specificamente dedicati.”

Perché un “Punto unico di accesso” ?

A questo fine non basta definire graduatorie di priorità….occorre soprattutto sviluppare azioni positive miranti a facilitare e incoraggiare l'accesso ai servizi e alle misure disponibili, come elemento di garanzia sostanziale del principio di “equità di accesso”

Fonte: Legge 8.11.2000 n. 328 “Legge quadro sul sistema integrato di interventi e servizi sociali”e D.P.R. 3 maggio 2001 “Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001-2003”

Continuità assistenziale

La funzione di accesso unico alla rete dei servizi può costituire un utile strumento per la continuità assistenziale, collegata ad una riorganizzazione :

• della fase della dimissione ospedaliera e del periodo post-acuzie;• previsione di periodiche rivalutazioni del caso per i pazienti cronici• gestione integrata della fragilità;• necessità di valutare i pazienti in maniera multidimensionale e di assicurare

l’appropriatezza del regime assistenziale;• rilevazione delle informazioni sullo stato di salute di una persona.

Primo riferimento esplicito alla “Porta Unitaria di Accesso” – Segretariato sociale, finalizzata a garantire:

•unitarietà di accesso;•capacità di ascolto;•funzioni di orientamento, di filtro;•funzioni di osservatorio e monitoraggio dei bisogni e delle risorse, funzione di trasparenza e fiducia nei rapporti tra cittadino e servizi, soprattutto nella gestione dei tempi di attesa all'accesso ai servizi.

Le indicazioni nazionaliPiano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001-2003

Nel Piano di zona vanno individuate le soluzioni più idonee per unificare non solo l'accesso ai servizi sociali ma, più in generale, l'accesso al sistema dei servizi sociosanitari presenti nell'àmbito dei distretto, tramite accordi operativi con l'azienda sanitaria, ai sensi dell'art. 3-quater del D.lgs. 229/1999.

Le indicazioni nazionaliCrescente interesse all'accesso unico alle cure territoriali:

• Legge Finanziaria 2008 e Patto per la salute: citano il principio di equità(non specificano la modalità di realizzazione tramite strumenti come l'accesso integrato).

In contiguità con lo sportello va allocato il Centro Unico di Prenotazione.

• PSN 2006-08 e il DM 10 luglio 2007, Progetti attuativi del PSN - Linee guida per l'accesso al cofinanziamento alle Regioni:

• Fondamentale l’integrazione tra i diversi lea e tra questi e il sistema sociale;

• Nella sperimentazione del modello assistenziale “Case della salute”, si prevede la costituzione dello “Sportello Unico di Accesso”, con personale dedicato, ai fini della integrazione tra attività sanitarie e socioassistenziali.

Lo sportello deve realizzare la presa in carico del paziente, con l'affido diretto alle unità valutative e agli altri servizi da cui dipende la definizione e l'attuazione del percorso assistenziale individuale.

15 Regioni prevedono la costituzione di un Punto unico di accesso (comprese le Regioni con Piano di rientro) con definizioni e modelli differenti, quali:

• modello strutturale/funzionale; • modello generale o specifico;• di accoglienza o di presa in carico, • diversità nel percorso (UVM, strumenti di valutazione

multidimensionale)

Stato di attuazione: ampio sviluppo delle sperimentazioni; poche esperienze consolidate, se non in ambiti locali e circoscritti

Le scelte regionali

Attuali tendenze

CRESCENTE ATTENZIONE DI LIVELLO NAZIONALE

DISOMOGENEITA’ NE DELLE MODALITA’ DI ATTUAZIONE/REALIZZAZIO

NEI CONTESTI REGIONALI

CRESCENTE DIFFUSIO INTEGRATO’NE DEL PRINCIPIO ORGANIZZATIVO DI ‘ACCESSOA LIVELLO REGIONALE

Progetto di ricerca finalizzata 2006-07 sul PUA

9 RegioniFedersanità-ANCIFondazione Gigi GhirottiA.GE.NAS

Progetto di ricerca “Uniformità dei diritti del cittadino: sperimentazione di modelli organizzativi per la presa in carico delle persone fragili e la continuità assistenziale, con particolare riferimento al punto unico di accesso alla rete dei servizi sanitari e sociosanitari”.

Elementi di condivisioneIl PUA non rappresenta necessariamente un luogo fisico, mentre richiede un diverso approccio agli utenti e una diversa modalitàdi lavoro degli operatori sanitari e sociali,

Occorre una regia organizzativa per la predisposizione del PUA e di tutto il percorso di presa in carico, con:

• semplificazione delle procedure amministrative, con responsabilità “certe”;• predisposizione di procedure e di strumenti strutturali e telematici;• individuazione delle commissioni di valutazione del bisogno; • coordinamento dei vari professionisti e degli interventi, nel PAI;• l'individuazione di un case manager, per il cittadino con bisogno

sociosanitario complesso, quale responsabile del coordinamento delle prestazioni e punto di riferimento dell'assistito e della sua famiglia.

Funzioni• accesso• ascolto e accoglienza (L’esperienza dei “Centri di ascolto” per malati oncologici)• raccolta di segnalazioni• orientamento e gestione della domanda• attivazione diretta di prestazioni in risposta a bisogni semplici • avvio della presa in carico e integrazione con la rete dei servizi

• analisi del bisogno • registrazione dell’accesso • risposte informative e di orientamento• apertura di una cartella con data-set minimo di informazioni,

per bisogni complessi• segnalazione del caso complesso (bisogno sociosanitario) con

trasmissione informazioni all’UVM per la valutazione

Attività

Alcuni aspetti di riflessione…SISTEMA INFORMATIVO CHE MONITORA IL PERCORSO DEL PAZIENTE

ORGANIZZAZIONE DI PERCORSI TERRITORIALI DI CURA

SISTEMI DI VALUTAZIONE:

SCHEDE TRIAGE

VMD - VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

L’attenzione sulla tematica dell’accesso integrato alle cure di Long term care permette di evidenziare vantaggi altamente visibili, quali:

la promozione di economie di scala dovuta alla riduzione di inefficienze organizzative

la riduzione di disorientamenti del cittadino e inutili duplicazioni nei percorsi di accesso orientamento e presa in carico

la massima utilizzazione delle risorse esistenti sul territorio per favorire maggiore valorizzazione della dimensione domiciliare di assistenza

la creazione di partnership utili per definire reti organizzative con legami forti che potrebbero meglio favorire la continuità assistenziale delle cure.

KEYS POINTSIl PUA è un progetto che richiede:• LA DEFINIZIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI E LA

SEMPLIFICAZIONE DEI PERCORSI AMMINISTRATIVI

• UNA NUOVA GESTIONE DELL’INFORMAZIONE E DELLA COMUNICAZIONE SOCIALE E SANITARIA

• UNA NUOVA CORRESPONSABILITA’ TRA LE DIVERSE ISTITUZIONI, CON PROTOCOLLI PROGRAMMATICI CONDIVISI

• UNA MODIFICAZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO, BASATA SULL’INTEGRAZIONE

• LA RIORGANIZZAZIONE DELLE ESPERIENZE ESISTENTI (PORTA SOCIALE, SPORTELLI ETC.) SECONDO LE NECESSITA’TERRITORIALI

Grazie