langzeitergebnisse nach rekonstruktion von

Aus der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. R. Schmelzeisen

Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion von

Orbitabodenfrakturen mit

PDS (Poly-p-dioxanon)

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades

der Medizinischen Fakultät der Albert- Ludwigs- Universität

Freiburg im Breisgau

vorgelegt: 2009 von: Hanna Ortlepp geboren in: Coburg

Dekan: Prof. Dr. C. Peters

1. Gutachter: Prof. Dr. Dr. R. Schön

2. Gutachter: PD Dr. C. Hannig

Jahr der Promotion: 2009

1 Einleitung............................................................................................................. 1

1.1 Anatomie der Orbita ..................................................................................... 1 1.2 Orbitabodenfrakturen ................................................................................... 2

1.2.1 Bruchmechanismus und Bruchstellen ................................................... 2 1.2.2 Symptome und Folgen von Orbitabodenfrakturen................................. 4 1.2.3 Möglichkeiten der Frakturversorgung.................................................... 6 1.2.4 Indikationen zur operativen Behandlung ............................................... 7 1.2.5 Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens................................. 8

1.3 Problemstellung.......................................................................................... 12 2 Material und Methoden...................................................................................... 13

2.1 Patientengruppen....................................................................................... 13 2.2 Materialkunde............................................................................................. 20

2.2.1 PDS..................................................................................................... 20 2.2.2 Titan mesh .......................................................................................... 21

2.3 Ablauf der Nachuntersuchung.................................................................... 23 2.3.1 Klinische ophthalmologische Nachuntersuchung................................ 23 2.3.2 Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen ............................. 24 2.3.3 Untersuchung der postoperativen Computertomographie des Mittelgesichts..................................................................................................... 27

3 Ergebnisse ........................................................................................................ 30 3.1 Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung ............................. 30

3.1.1 Visus (präoperativ vs postoperativ) ..................................................... 30 3.1.2 Diplopie (präoperativ vs postoperativ) ................................................. 31 3.1.3 Bulbusmotilität (präoperativ vs postoperativ)....................................... 32

3.2 Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung ........................................... 34 3.2.1 Diplopie (postoperativ vs Nachuntersuchung)..................................... 34 3.2.2 Bulbusmotilität (postoperativ vs Nachuntersuchung) .......................... 36 3.2.3 Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis (zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung) ........................................................................................... 38

3.3 Ergebnisse der Fotoanalyse....................................................................... 39 3.4 Ergebnisse der CT-Analyse........................................................................ 39 3.5 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse im zeitlichen Verlauf ... 40

3.5.1 Diplopie ............................................................................................... 41 3.5.2 Bulbusmotilität..................................................................................... 43

4 Diskussion ......................................................................................................... 45 4.1 Diskussion der Methodik ............................................................................ 45

4.1.1 Einfluss des Operationszeitpunktes auf das Ergebnis ........................ 45 4.1.2 Indikation der Materialien PDS/ Titan mesh ........................................ 47 4.1.3 Stabilität von PDS im Verlauf der Resorption...................................... 48 4.1.4 Einfluss der prä- und postoperativen Schwellung ............................... 50 4.1.5 Untersuchungsmethodik der Hypästhesie........................................... 51 4.1.6 Einfluss von natürlichen Asymmetrien des Gesichts auf die Fotoauswertung................................................................................................. 53 4.1.7 Einfluss knöcherner Asymmetrien auf die CT-Auswertung ................. 54

4.2 Diskussion der Ergebnisse......................................................................... 56 4.2.1 Bewertung der Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung ............ 56 4.2.2 Bewertung der Ergebnisse der Fotoauswertung ................................. 61 4.2.3 Bewertung der Ergebnisse der CT-Auswertung .................................. 62

4.3 Schlussfolgerung........................................................................................ 64 5 Zusammenfassung............................................................................................ 65

6 Anhang.............................................................................................................. 66 7 Literatur ............................................................................................................. 70 Danksagung ............................................................................................................. 81 Curriculum vitae........................................................................................................ 82

1 EINLEITUNG

1

1 Einleitung

1.1 Anatomie der Orbita

Die Orbita ist eine knöcherne Höhle im Schädel, in der sich das Auge befindet [63].

Sie gleicht der Form einer vierseitigen Pyramide, die sich nach dorsal verjüngt und

deren Spitze im Bezug zur Pyramidenbasis leicht nach kaudolateral verschoben liegt.

Man kann das Orbitadach, den Orbitaboden, die laterale und die mediale Orbitawand

voneinander unterscheiden, die sich jeweils aus den angrenzenden Schädelknochen

zusammensetzen.

Das Dach wird gebildet aus der Facies orbitalis des Os frontale und aus dem Ala

minor des Os sphenoidale. Diese beiden Schädelknochen trennen die Augenhöhle

von der vorderen Schädelgrube, der Fossa cranii anterior und vom Sinus frontalis.

Die laterale Orbitawand besteht aus der Facies orbitalis des Os zygomaticum und

aus dem Ala major des Os sphenoidale. Sie bildet die Grenze zur Fossa temporalis.

Die mediale Wand setzt sich zusammen aus dem Os lacrimale, dem Processus

frontalis des Os maxillare, dem Os sphenoidale sowie dem Pars orbitalis des Os

ethmoidale und einem Teil des Os frontale. Sie ist sehr dünn und weist stellenweise

eine Dicke von nur 0,3 mm auf, die die Orbita von den Cellulae ethmoidales und von

der Nasenhöhle trennt [36]. In diesem Bereich perforieren zahlreiche Foramina für

Nerven und Blutgefäße [50].

Der Orbitaboden ist mit einer Dicke von 0,5 mm ebenfalls sehr dünn [36]. Er wird

gebildet aus der Facies orbitalis des Os maxillare, der Facies orbitalis des Os

zygomaticum und aus Teilen des Os palatinum und ist gleichzeitig Dach des Sinus

maxillaris [63].

Der knöcherne Orbitarand wird kaudal durch Os maxillare und Os zygomaticum

gebildet, medial durch den Processus maxillaris des Os frontale und den Processus

frontalis des Os maxillare, kranial durch Os frontale und lateral durch Os

zygomaticum und den Processus zygomaticus des Os frontale [75].

An der Spitze der Pyramide befindet sich das Foramen opticum, die Stelle, an der

der Canalis opticus in die Orbita mündet [36, 75]. Der Canalis opticus verläuft

innerhalb des Os sphenoidale bis in die mittlere Schädelgrube und dient dem

Sehnerv als knöcherner Kanal.

1 EINLEITUNG

2

Lateral dieses Kanals, zwischen Ala major und Ala minor des Os sphenoidale, liegt

die Fissura orbitalis superior, die ebenfalls zu den Verbindungen zwischen Orbita

und mittlerer Schädelgrube gehört. Kaudolateral davon befindet sich die Fissura

orbitalis inferior, gebildet aus Os zygomaticum, Os maxillare und dem Ala major des

Os sphenoidale.

Durch den Orbitaboden zieht der Sulcus infraorbitalis, der sich in den Canalis

infraorbitalis fortsetzt und sich als Foramen infraorbitale außerhalb der Orbita, etwa

einige Millimeter kaudal des Infraorbitalrandes eröffnet.

Als Letztes sei der Canalis nasolacrimalis erwähnt, der als knöcherner Kanal den

Tränenapparat des Auges mit der Nasenhöhle verbindet [63]. Durch die genannten

Öffnungen verlaufen Nerven und Blutgefäße, die die Orbita und deren Inhalt

versorgen.

1.2 Orbitabodenfrakturen

1.2.1 Bruchmechanismus und Bruchstellen

In 40 % aller Gesichtsschädelfrakturen ist die Orbita betroffen oder mitbeteiligt [42].

Generell kann man die „reine“ Blow-out Fraktur, in der isoliert der Augenhöhlenboden

bricht, von Orbitabodenfrakturen mit Beteiligung des Orbitarandes und benachbarter

Gesichtsknochen unterscheiden [51]. Bei diesen Frakturen ist neben dem

Orbitaboden häufig auch die mediale Orbitawand betroffen. Weniger oft ist das Dach

der Augenhöhle beteiligt [1, 46].

Über die Ätiologie der reinen Blow-out Fraktur wurden bereits viele Vermutungen

angestellt, wobei sich bislang zwei wesentliche Theorien durchgesetzt haben:

Abb.1 -1 Kompressionstheorie (Waterhouse et al 1999)

Abb.1 -2 Hydraulische Theorie (Waterhouse et al 1999)

1 EINLEITUNG

3

Die Kompressionstheorie, die 1901 von Le Fort aufgestellt wurde, setzt ein direktes

Trauma auf den Infraorbitalrand voraus, welcher hierdurch vorübergehend

komprimiert und verformt wird [10, 46, 56, 66, 70]. Diese Verformung wird

weitergeleitet und überträgt sich auf den dünneren Orbitaboden, der als Folge vor

allem in anterioren und anteriormedialen Bereichen bricht, ohne dass dabei die

mediale Wand involviert wird [1, 91]. Der Infraorbitalrand wird hierbei nicht

beschädigt [10, 46, 56, 66, 70]. Auch kommt es hier nicht zum Prolaps des

Augenhöhleninhaltes in die Kieferhöhle [1, 91].

Die zweite Theorie, 1943 aufgestellt von Pfeiffer, beschreibt einen

Bruchmechanismus durch hydraulische Kräfte [10, 46, 56, 66, 70]. Durch den direkt

auf den Bulbus oculi einwirkenden Gegenstand kommt es zu einer Bulbuskontusion

und zum Anstieg des inneren Drucks in der Orbita. Die hydraulischen Kräfte werden

auf die Wände der Orbita übertragen und es kommt zur Fraktur des Orbitabodens als

schwächste Stelle. Die Fraktur ist hier meist posterior und posteriormedial lokalisiert

mit Beteiligung der medialen Orbitawand und mit Absinken des Orbitainhaltes in den

Sinus maxillaris [1, 91]. Grund hierfür ist die konvexe Form des Orbitabodens im

posterioren Bereich, so dass hier die meiste Kraft vom Bulbus oculi auf die

knöchernen Strukturen übertragen wird. Die einwirkende Kraft wird zudem von der

stabilen lateralen Wand abgefangen und zusätzlich nach kaudal geleitet.

Der knöcherne Orbitarand bleibt auch bei diesem Mechanismus meist intakt [10, 46,

56, 66, 70].

Die einwirkende Kraft ist bei der Kompressionstheorie größer als bei Frakturen nach

hydraulischem Mechanismus [1, 91].

Abb. 1-3 Aufsicht Orbitaboden links; Knochendicken in mm

(Lang und Papke 1984)

1 EINLEITUNG

4

Reine Blow-out Frakturen geschehen meist am schwächsten Punkt der Orbita. Zu

den dünnsten Stellen der Orbita zählen die Lamina papyracea des Os ethmoidale,

die einen großen Teil der medialen Orbitawand ausmacht und der Boden des Sulcus

infraorbitalis beziehungsweise der posteriore Teil des Canalis infraorbitalis [11, 16,

48].

Die Blow-out Fraktur stellt sich in der klinischen Situation jedoch meist als

Kombination aus beiden Bruchmechanismen dar, da die Kraft nicht selten sowohl auf

den Infraorbitalrand als auch auf den Bulbus oculi einwirkt [1].

Besonders Kinder besitzen noch einen weicheren Knochen, der durch Aufbiegung

nach kaudal am Biegungsmaximum brechen kann und eine Art Falltür formt [11, 12].

Ähnlich einer Grünholzfraktur steht hierbei ein Knochenende noch über das

Mukoperiost des Sinus maxillaris in Verbindung mit dem unfrakturierten Teil des

Knochens. Es werden „trap door“- Frakturen mit ein oder zwei Scharnieren

voneinander unterschieden. Die Falltür hat das Absinken des Orbitainhaltes nach

kaudal zur Folge. Das typische „Weiße Auge“ verbleibt als sichtbarer Rest in der

Orbita. Oft wird hier Weichgewebe eingeklemmt, da die „Knochentüren“ dazu

tendieren zurück in ihre ursprüngliche Position zu kehren [11, 12]. Die trap door-

Fraktur sollte innerhalb von 24 Stunden operiert werden [31].

Ältere Patienten besitzen sprödere Knochen. Der Orbitaboden wird bei der Fraktur

„ausgestanzt“ und die herausgebrochenen Fragmente stehen dann in keinerlei

Verbindung mehr zum Rest [11, 12].

1.2.2 Symptome und Folgen von Orbitabodenfrakturen Durch die Fraktur des Orbitabodens kann es generell zu Schmerzen, Schwellungen

und zur Hämatombildung innerhalb der Orbita und im periorbitalen Gewebe, wie zum

Beispiel den Augenlidern kommen. Als typische Folge seien hier das

Monokelhämatom und das Retrobulbärhämatom genannt [10, 22, 74]. Einblutungen

in die knöcherne Orbita können bei Nichtbehandlung sogar eine mögliche Reduktion

des Visus zur Folge haben.

Eine eingeschränkte Bulbusmotilität mit Blickhebungs- und Blicksenkungsdefiziten

kann auftreten [14, 16, 31, 34, 52, 83, 88]. Ursachen hierfür sind das Vorfallen und

Einklemmen des Corpus adiposae sowie des Musculus rectus inferior in der

Bruchstelle, selten auch des Musculus obliquus inferior oder die Einblutung in und

1 EINLEITUNG

5

um die Muskulatur. Durch diese mechanische Dysfunktion der externen

Augenmuskeln, aber auch durch Ischämie, Einblutungen oder Nervverletzungen

kann es zu einer Diplopie kommen [12]. Auch eine schwellungsbedingte

Kompression des Orbitainhaltes kann ursächlich für das Sehen von Doppelbildern

sein [22].

Die Diplopie kann vom Patienten zunächst durch eine starke Schwellung der Lider

übersehen werden und tritt subjektiv oft erst einige Tage später in Erscheinung.

Das Einbrechen des Orbitabodens kann eine generelle Dystopie von Orbitainhalten

auslösen [14]. Diese können nach dorsokaudal in die Kieferhöhle absinken [37]. Im

Computertomogramm ist dann der sogenannte „hängende Tropfen“ am

Kieferhöhlendach zu sehen [16, 31, 34, 52, 83, 88].

Ist zusätzlich die mediale Orbitawand betroffen, kann der Orbitainhalt auch in die

Siebbeinzellen vordringen [22]. Daraus resultiert eine erhöhte Infektionsgefahr.

Die Zunahme des Orbitavolumens durch das Aufbrechen des Bodens oder der Wand

in den Sinus maxillaris kann Ursache für einen Enophthalmus sein [8, 40, 76]. Dieser

ist definiert als ein Bulbusrückstand von mindestens 2 mm im Vergleich zur

gesunden Seite. Bei mehr als 3 mm Unterschied ist der Enophthalmus deutlich

sichtbar. Hauptursache für den posttraumatischen Enophthalmus sind neben der

Zunahme des Orbitavolumens die Atrophie des Fettkörpers, die Zerstörung der

ligamentären Aufhängung des Bulbus und die Umwandlung des Weichgewebes in

eine rundere Form [8, 40, 76]. Ein Enophthalmus kommt besonders häufig vor, wenn

mehr als 50 % des Bodens an der Fraktur beteiligt sind oder wenn es sich um eine

kombinierte Fraktur des Bodens und der medialen Orbitawand handelt [12]. Bei

Nichtbehandlung kann der Enophthalmus durch posttraumatische Degeneration und

Fibrose innerhalb von 6 Monaten zunehmen [51].

Neben dem Zurücksinken des Bulbus in die Orbita kann es auch zum Exophthalmus

kommen [22]. Hier lassen Einblutungen in die knöcherne Orbita,

Positionsveränderungen oder Anschwellen des weichteiligen Orbitainhaltes das

Auge aus der Orbita austreten.

Durch die Fraktur und durch scharfkantige Knochenfragmente kann der weichteilige

Inhalt der Orbita verletzt werden [16, 31, 34, 52, 83, 88]. Es können zum Beispiel

Einblutungen in den Bulbus, wie Sklera- oder Corneahämatome oder auch

Sklerarupturen oder sogar Bulbusrupturen auftreten.

1 EINLEITUNG

6

Bei Beteiligung der Siebbeinzellen an der Fraktur kann es passieren, dass es zu

einem Lufteinschluss aus den Nebenhöhlen in das Weichgewebe kommt [37]. Das

Abtasten der geschwollenen Lider liefert hier einen knisternden Palpationsbefund.

Da der Nervus infraorbitalis posterior auf dem Orbitaboden und anterior innerhalb

eines knöchernen Kanals des Orbitabodens verläuft, ist dieser bei sehr vielen

Orbitabodenfrakturen mitbetroffen [10, 74]. Die Irritation oder Verletzung dieses

Nervs kann zu Hyp- oder Parästhesien in seinem Versorgungsgebiet führen. Die

Patienten berichten von verminderter oder veränderter Gefühlsempfindung im

Bereich des Unterlids, der Wange und der Oberlippe oder des Nasenflügels.

Zu den selteneren aber schwerwiegenden Folgen einer Orbitabodenfraktur zählen

das Ablösen der Kornea, periorbitale Ekchymosen, Hyphaema, subretinale und

retinale Einblutungen, Blepharoptosis, Telecanthus, Epistaxis, subkutane

Emphyseme, Visuseinschränkungen durch retrobulbäre Kompression oder

Verletzungen des Tränengangsystems [88].

In einigen wenigen Fällen wurde nach Weichgewebseinklemmung von einem oculo-

cardialen Reflex berichtet [12]. Grund hierfür sei eine Schädigung der afferenten

Bahn des Nervus trigeminus, wodurch der Vagustonus ansteigt. Die Patienten leiden

unter Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Synkopen.

Die Folgen von Orbitabodenfrakturen sind zahlreich und bedürfen in den meisten

Fällen einer Therapie. Bleibt diese aus, so können oben genannte Symptome, wie

das Sehen von Doppelbildern, Enophthalmen oder Hypästhesien des Nervus

infraorbitalis bestehen bleiben oder sich als Spätfolgen verschlimmern [22, 85].

Weiterhin können sich ein vertikaler Strabismus und eine Anisokorie ausprägen. Ein

nicht behandelter eingeklemmter Musculus rectus inferior kann zu einer

ischämischen Volkmann Kontraktion mit persistierenden Doppelbildern führen.

1.2.3 Möglichkeiten der Frakturversorgung

Es bestehen grundsätzlich zwei Therapiemöglichkeiten: die konservative und die

operative Frakturversorgung.

Zunächst sollte jedoch immer ein Computertomogramm in axialer und koronarer

Schichtung angefertigt werden, um sich über das Ausmaß der Fraktur und deren

Symptome ein Bild machen zu können [12, 24].

1 EINLEITUNG

7

Bei leichteren Frakturen ohne Motilitätsstörungen, bei häufig nur initial (Id)

auftretender Diplopie und keiner oder nur minimaler Dislokation ist eine Operation

nicht unbedingt erforderlich [12, 51]. Der Enophthalmus darf hier jedoch nicht mehr

als 2 mm betragen. So sollte bei der konservativen Frakturversorgung zunächst die

Resorption der Einblutung und ein Rückgang der Schwellung über 7 bis 14 Tage

abgewartet werden [10]. Die Patienten werden in regelmäßigen Abständen

untersucht und Visus und Frakturfolgen werden kontrolliert. Die ursprüngliche

Beweglichkeit des Bulbus sollte sich nach einiger Zeit von alleine einstellen und die

Diplopie sollte innerhalb von vier Wochen zurückgehen.

Ziel der stets in Intubationsnarkose durchgeführten operativen Frakturversorgung ist

die Wiederherstellung von funktionellen und ästhetischen Aspekten [23, 53].

Grundsätzlich gilt es, den frakturierten Orbitaboden durch biokompatible Materialien

zu decken oder zu ersetzen. Zuvor müssen dislozierte Knochenfragmente entfernt

oder in die ursprüngliche Position repositioniert werden. Es werden hierzu

verschiedene Zugänge zur Orbita gewählt [20]. Hauptsächlich wird sie von anterior

über einen transkonjunktivalen Zugang eröffnet, was kosmetisch von Vorteil ist. Als

weiterer Zugang ist der subziliäre oder der infraorbitale Zugang zu nennen.

1.2.4 Indikationen zur operativen Behandlung

Bei schwerwiegenden Brüchen mit eingeklemmtem Gewebe oder Muskelanteilen im

Bruchspalt und daraus resultierenden Motilitätseinschränkungen oder Diplopie sollte

unverzüglich operiert werden, um spätere Folgeerscheinungen zu vermeiden [14].

Ein ausgeprägter Enophthalmus, der 3 mm überschreitet, ein Prolaps des

Orbitainhaltes in den Sinus maxillaris und Dislokationen von Knochenfragmenten

sind ebenfalls Indikationen für eine Frühoperation [10, 22, 36, 37, 46]. Gleiches gilt

für einen erhöhten Druck in der Augenhöhle [22].

Bei anderen oder weniger schwerwiegenden Symptomen kann zunächst abwartend

vorgegangen und nach 14 Tagen neu evaluiert werden [22]. Tritt keine Besserung

der Symptome auf oder kommt es zur Verschlechterung, sollte ein chirurgischer

Eingriff vorgenommen werden. Bei ausgeprägter Diplopie beispielsweise, die trotz

Rückgang von Schwellung und Hämatomen persistiert, ist ebenfalls eine Operation

indiziert [46].

1 EINLEITUNG

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Aber nicht nur die Symptome alleine, sondern auch die Defektgröße entscheidet

darüber, ob eine Operation indiziert ist oder nicht. Rowe hat in einer Studie

festgestellt, dass ein Defekt > 1 cm Durchmesser eine chirurgische Korrektur

notwendig macht [77]. Defektgrößen zwischen 5 mm und 1 cm Durchmesser müssen

nur operiert werden, wenn klinische Anzeichen mit Behandlungsbedarf bestehen.

1.2.5 Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabode ns Es wurden bereits viele Studien unternommen, um aus der Menge der möglichen

Materialien zur Rekonstruktion des frakturierten Orbitabodens ein Material zu finden,

was den medizinischen Anforderungen entspricht [14, 24, 60, 71, 82]. Das

Ersatzmaterial sollte biokompatibel, chemisch inert, weder allergisierend noch

karzinogen sein, wenige Nebenwirkungen haben und weder das Wachstum von

Mikroorganismen noch die Resorption der knöchernen Unterlage begünstigen.

Weitere Kriterien sind eine leichte Formbarkeit mit zugleich ausreichender Stabilität,

um den Orbitainhalt tragen zu können. Radioopazität, Fixierbarkeit mit Schrauben,

Draht oder Nahtmaterial, aber auch leichte Entfernbarkeit sollten gewährleistet sein

[14, 24, 60, 71, 82]. Ein niedriger Kostenfaktor, die Verfügbarkeit in ausreichenden

Mengen sowie die unbedingte Sterilisierbarkeit sind zudem Eigenschaften, die das

einzubringende Implantat erfüllen sollte [46].

Man kann die Ersatzmaterialien in drei Gruppen aufteilen: in autogene, allogene und

alloplastische Materialien.

Autogene Materialien

Autogen waren die ersten Implantate, die zur Rekonstruktion von

Gesichtsschädelfrakturen verwendet wurden [72]. Sie werden auch heute noch

häufig eingesetzt.

Von Vorteil sind die gute Verträglichkeit und die fehlende Abstoßungsreaktion, da in

diesem Sinne kein Fremdkörper vorliegt [24].

Allerdings erfordern autogene Transplantate stets ein zweites Operationsfeld, die

Entnahmestelle [14, 18, 43, 46, 72]. Die daraus resultierende verlängerte

Operationszeit und die zusätzliche Entnahmemorbidität stellen zwei Hauptnachteile

der autogenen Materialien dar. Zudem sind sie in ihrer Verfügbarkeit begrenzt und

der Erfolg zur Korrektur eines Enophthalmus kann auf Grund von unvorhersehbaren

Resorptionsvorgängen nicht garantiert werden. Es gestaltet sich zudem schwierig,

1 EINLEITUNG

9

die komplexe Anatomie der Orbita mit autogenen Materialien ideal nachzubilden [33,

42, 60]. Knochenblöcke sind hierfür oft zu dick [23].

Der Knochen kann aus dem Beckenkamm, der Schädeldecke, aus den Rippen oder

aus der Mandibula entnommen werden [14, 47], wobei bei Ersterem eine erhöhte

Resorptionsrate beobachtet wurde [24]. Die Schädelkalotte hat zwar eine niedrige

Infektionsrate, sie ist allerdings schwer zu formen und die Gefahr von intrakraniellen

Komplikationen wie dem Subduralhämatom kann nicht ausgeschlossen werden [24].

Autogener Knorpel aus dem Septum nasale oder aus der Ohrmuschel werden auf

Grund von Größe und Stabilität seltener für die Rekonstruktion von Orbitaböden

herangezogen [22, 72].

Abb.1-4 Autogener Knorpel aus der Ohrmuschel

(Potter and Ellis 2004)

Allogene Materialien

Als Beispiel sei hier homologer Knochen in mineralisierter oder demineralisierter

Form genannt, der autogenem Knochen sehr ähnlich ist [38, 72]. Gefriergetrocknete

Dura mater, Tensor fascia lata oder gefriergetrockneter Knorpel wurden über 30

Jahre in Europa benutzt [14, 72].

Das Ausbleiben einer weiteren Entnahmestelle und die daraus resultierende

verkürzte Operationszeit stellen die Vorteile von allogenen Materialien dar [72].

Auch wenn allogene Implantate keine lebenden Zellen mehr besitzen, verbleibt das

Risiko einer Übertragung infektiöser Krankheiten und möglicher Immunreaktionen, da

es sich dennoch um humane Materialien handelt.

Aufgrund dieser Nachteile finden allogene Materialien heute kaum noch

Verwendung.

1 EINLEITUNG

10

Alloplastische Materialien

Alloplastische Implantate sind künstlich synthetische Materialien mit

osteokonduktiver Eigenschaft, das heißt sie bilden eine Leitschiene für den

einwachsenden Knochen. Generell kann man zwischen resorbierbaren und nicht

resorbierbaren Implantaten unterscheiden [9].

Die Reaktion des Immunsystems auf einen Fremdkörper ist allerdings nicht

vorhersehbar. Es sind Entzündungsreaktionen beschrieben worden mit sofortigem

oder verzögertem Abstoßen des Implantates, Isolierung durch fibröse

Einkapselungen und Resorptionen [60, 72]. Wünschenswert wäre hier eine

Osseointegration in den umliegenden Knochen oder das Einwachsen von

umliegendem Gewebe in das synthetische Implantat [24]. Bleibt diese aus, muss das

Implantat nach geraumer Zeit in situ wieder entfernt werden [9]. Sehr elastische

Materialien können bei großen Defekten kaum dem dynamischen Stress standhalten

[60]. Implantatwanderungen und daraus resultierende Diplopie wurden daher

beobachtet [47, 49]. In seltenen Fällen kam es als Fremdkörperreaktion zur

Ausbildung von Zysten und Fisteln mit Druckempfinden, Verengung des

Tränengangsystems, zu Sinusitis, Proptosis oder zum sekundären Nerventrauma

[26, 32]. Aufgrund der leichten Handhabung, der relativ kurzen Operationszeit, der

großen Variabilität und der unbegrenzten Verfügbarkeit kommen diese Materialien

häufig zum Einsatz [72].

Zu den resorbierbaren Materialien zählen Poly-p-dioxanon Folien (PDS),

Polyglactin/Poly-p-dioxanon Folien, Poly-L-lactide und Gelfilm, hergestellt aus

denaturiertem Kollagen [9, 22, 24, 72].

Das leicht zu verarbeitende PDS dient der Augmentation und Stabilisierung des

weichgewebigen Orbitainhalts [28, 29, 67] sowie als Nahtmaterial, welches nach

Fixieren der Folie zeitgleich mit ihr resorbiert wird [6]. Während des

Resorptionsvorganges kann es zu einer nicht unproblematischen sterilen Infektion

kommen. Die Resorptionsdauer beträgt 180 Tage [28, 29, 67]. Die

Materialeigenschaften von PDS werden im Teil „Material und Methoden“ genau

beschrieben.

Polyglactin/Poly-p-dioxanon (Ethisorb®) besteht aus Vicryl und PDS, ist nach drei

Monaten vollständig resorbiert und dient neben Orbitabodenfrakturen unter anderem

der temporären Deckung von Defekten der Dura mater encephali und der Dura mater

spinalis [9, 47]. Es weist kaum Entzündungszeichen auf und ist geeignet für

1 EINLEITUNG

11

Defektgrößen, die 2 cm² nicht überschreiten. Es ist keine zusätzliche Fixierung durch

Schrauben oder Nähte nötig [5].

Poly-L-lactide haben eine Degradationszeit von bis zu fünf Jahren und sind daher

nicht zu empfehlen [53]. In einer Studie von Cordwener et al konnte 3,5 bis 6,5 Jahre

postoperativ bei 33 % der Patienten ein Enophthalmus von mindestens 4 mm

nachgewiesen werden [17, 72].

Zu den nicht resorbierbaren Materialien gehören beispielsweise Metallgitter aus

Titan, Vallium, einer Titanlegierung oder Stahl [72, 82, 86]. Nachteilig ist die relativ

schwere Entfernbarkeit. Dennoch garantieren sie ausreichende Stabilität bei der

Deckung großer Defekte, sind fixierbar, radioopak und gut sterilisierbar. Das Titan

mesh kann mit Hilfe geeigneter bildgebender Verfahren und CAD/CAM Technik

optimal an den virtuell rekonstruierten Orbitaboden angepasst und somit vorgeformt

werden [60]. Auf seine Materialeigenschaften wird im Abschnitt „Material und

Methoden“ noch genauer eingegangen.

Silikone und Teflon, high-density porous polyethylen (HDPE), Hydroxylapatit und

Glaskeramiken zählen zu den nicht-metallischen Materialien der nicht-resorbierbaren

Reihe. Silikone und Teflon waren die ersten alloplastischen Materialien auf dem

Markt [50, 51, 64, 72]. Sie sind zwar biokompatibel, sterilisierbar und schneidbar,

allerdings treten häufig Spätkomplikationen wie Infektionen, Implantatwanderung,

Diplopie und Fistelbildung auf [49, 52]. Eine Hypästhesie des Nervus infraorbitalis

trat in einer Untersuchung von Hwang bei allen Patienten auf [45]. Die Erholung des

Nervs erfolgte innerhalb von acht Monaten nach der Operation. HDPE (Medpore®)

zeichnet sich durch seine hervorragende Biokompatibilität und durch gute

Beständigkeit aus, außerdem berichten Studien von guten Resultaten bezüglich der

Korrektur von Enophthalmen [72]. In einer Studie von Choi et al. konnte zu 100 %

das Wiederauftreten von Diplopie vermieden werden [15, 24]. Allerdings ist HDPE

nicht radioopak [72]. Synthetisch oder natürlich hergestelltes Hydroxylapatit soll

osteokonduktive Eigenschaften besitzen [38, 72], ist aber den komplexen Strukturen

der Orbita nur schwer anzupassen und findet daher kaum mehr Verwendung [42].

Glaskeramiken, die präoperativ auf einem stereolitographisch hergestellten

Kunststoffmodell aus Daten einer dreidimensionalen Rekonstruktion der einzelnen

Knochenfragmente hergestellt wurden, liefern zufriedenstellende Ergebnisse

bezüglich Bulbusstand und Diplopie, jedoch ist dieses Verfahren sehr

kostenaufwändig [42].

1 EINLEITUNG

12

1.3 Problemstellung

In mehreren Studien wurde bereits die Vielzahl der Materialien zur Rekonstruktion

von Orbitabodenfrakturen untersucht und miteinander verglichen. Primär gilt es

natürlich, die physiologische Funktion des Auges wiederherzustellen, allerdings spielt

bei der Rekonstruktion auch der ästhetische Aspekt eine große Rolle. Die Stellung

der Augen im Gesicht und der direkte Symmetrievergleich zur gesunden Seite

machen diese Rekonstruktion besonders anspruchsvoll.

Bis heute hat es kein Material geschafft, den zahlreichen Anforderungen gerecht zu

werden. Es gibt durch die Entwicklung moderner alloplastischer Materialien wenige,

die diesen Erwartungen nahe kommen.

In der vorliegenden Studie wurden folgende Fragen zur Verwendung von PDS und

Titan mesh zur Versorgung von Orbitabodenfrakturen untersucht:

1. Konnte durch Eingliederung des Implantates zur Rekonstruktion des

frakturierten Orbitabodens ein bereits bestehender Bulbustiefstand korrigiert

und ein erneutes Absinken des Auges verhindert werden?

2. Konnte eine frakturbedingte Einschränkung der Bulbusmotilität durch das

Implantat aufgehoben und die physiologische Beweglichkeit des Auges

beibehalten werden?

3. Wie entwickelte sich eine bestehende Diplopie durch die Wiederherstellung

des Orbitabodens mit dem Material?

4. Bildete sich eine frakturbedingte Hypästhesie im Bereich des

Ausbreitungsgebietes des Nervus infraorbitalis zurück und wie war die

Entwicklung über längere Zeit?

2 MATERIAL UND METHODEN

13

2 Material und Methoden

2.1 Patientengruppen

Von den für diese Studie insgesamt 40 zur Verfügung stehenden Patienten konnten

21 Patienten nicht mit einbezogen werden. Sieben Patienten waren umgezogen, in

vier Fällen konnte auch nach mehrmaligen Versuchen niemand erreicht werden und

fünf Patienten sind trotz des vereinbarten Termins nicht erschienen. Ein Patient war

verstorben. Vier Patienten waren zufrieden mit der Versorgung und sahen keinerlei

Anlass, zur Nachuntersuchung zu kommen.

So wurden insgesamt 19 Patienten untersucht, die sich in zwei Gruppen aufteilen

ließen. Bei zehn Patienten wurde die Orbitabodenfraktur mit einem zuvor individuell

vorgebogenen Titan mesh (Synthes, Umkirch) versorgt, bei neun Patienten wurde

eine PDS Folie (Ethicon, Norderstedt) verwendet.

Diagramm 2-1 Patientengruppen

Unter den untersuchten Patienten waren elf Männer und acht Frauen. Die PDS

Gruppe bestand aus sechs Männern und drei Frauen, während sich die Titan mesh

Gruppe aus fünf Männern und fünf Frauen zusammensetzte.

Tabelle 2-1 Übersicht über das Patientengeschlecht

gesamt PDS Titan mesh

Frauen 8 3 5

Männer 11 6 5

Titan mesh n= 10

PDS n= 9


14

Das Alter der untersuchten Patienten reichte zum Zeitpunkt der Untersuchung von

17,1 Jahren bis zu 75,8 Jahren. Es ergab sich ein Durchschnittsalter von 46,3 (±

19,8) Jahren.

Der Altersdurchschnitt in der PDS Gruppe lag bei 48,0 (± 19,0) Jahren. In der Titan

mesh Gruppe betrug das durchschnittliche Alter 44,7 (± 21,4) Jahre.

Tabelle 2-2 Übersicht über das Patientenalter, Anga be in Jahren [a]


jüngster Patient [a] 17,1 23,6 17,1

ältester Patient [a] 75,8 74,8 75,8

durchschnittliches Alter

[a]

46,3 48,0 44,7

Lokalisation

Bei den untersuchten Orbitabodenfrakturen wurden die Frakturstellen einer

Lokalisation 1 und Lokalisation 2 zugeteilt.

Die Lokalisationen 1 und 2 wurden zuvor in einer anderen, bereits

vorausgegangenen retrospektiven Studie „Evaluation der Lokalisationen von

Orbitafrakturen mit Hilfe der Computertomographie“ [41] definiert, in welcher CT-

Daten von insgesamt 136 Patienten, 37 weiblichen und 99 männlichen Patienten,

miteinander verglichen wurden. Frakturiert waren jeweils der Orbitaboden und/oder

die mediale Orbitawand. Die Frakturen fanden zwischen 2001 und 2005 statt. Der

jüngste Patient, der in jener Studie untersucht wurde, war 20,7 Jahre alt, der älteste

Patient 57,1 Jahre. Das Durchschnittsalter betrug 38,9 (± 18,2) Jahre.

Der Orbitaboden wurde aufgeteilt in insgesamt sechs Felder: in einen anterior

medialen, einen anterior zentralen und einen anterior lateralen Bereich sowie in

einen posterior medialen, posterior zentralen und posterior lateralen Bereich.


15

Abb. 2-1 Aufteilung des Orbitabodens in die sechs B ereiche

Durch eine daraufhin durchgeführte Clusteranalyse konnten so die beiden

Frakturmuster Lokalisation 1 und 2 definiert werden. Lokalisation 1 deckt den

lateralen Bereich des Orbitabodens ab sowie den anterior zentralen Bereich.

Lokalisation 2 beschreibt die mediale Orbitawand sowie den posterior zentralen

Bereich des Orbitabodens.

In den unten stehenden Abbildungen wurden zur besseren Veranschaulichung beide

Lokalisationen farbig dargestellt, zum einen am Phantomschädel, zum anderen

graphisch im CT dargestellt, wobei Lokalisation 1 blau und Lokalisation 2 rot

gekennzeichnet wurde.

Anterior lateral Anterior zentral Anterior medial

Posterior lateral Posterior zentral Posterior medial


16

Von den insgesamt 19 untersuchten Patienten erlitten 12 die Orbitabodenfraktur an

der Lokalisation 1, wobei acht Patienten der Titan mesh Gruppe, vier der PDS

Gruppe angehörten. Die Lokalisation 2 deckte die restlichen sieben

Orbitabodenfrakturen ab. Diese zweite Gruppe ergab sich aus zwei mit Titan

versorgten Patienten und aus fünf mit einer PDS Folie versorgten Patienten.

Defektgröße

Für die Bestimmung der Defektgröße wurde zunächst der Orbitaboden eingestellt

und die Fraktur in axialer Schichtung vermessen. Die Größe der Defekte an der

Lokalisation 1 (n=12) erstreckte sich von 0,76 cm² bis zu 1,32 cm². Im Durchschnitt

betrug der Defekt hier 1,04 cm².

Lokalisationen

1

12 Patienten

2

7 Patienten

Titan mesh

8 Patienten

Titan mesh

2 Patienten

PDS

4 Patienten

PDS

5 Patienten

Abb. 2 -2 Lokalisation 1 (blau) und 2 (rot) am Phantomschädel

Abb. 2 -3 Lokalisation 1 (blau) und 2 (rot) im CT

Abb. 2-4 Verteilung der Frakturlokalisation bei Orb itabodenfrakturen (n=19)


17

Die kleinste Defektgröße an der Lokalisation 2 (n=7) betrug 0,9 cm², die größte 1,36

cm². Durchschnittlich war der Defekt an dieser Lokalisation 1,13 cm² groß.

Art und Ausdehnung der Fraktur

Mit folgenden Ausnahmen lagen in der untersuchten Patientengruppe rein isolierte

Orbitabodenfrakturen vor. In der Gruppe, die mit Titan mesh versorgt wurde, erlitten

zwei Patienten neben der Fraktur des Orbitabodens zusätzlich eine Fraktur des

Jochbeins. In der PDS Gruppe hatten zwei Patienten zusätzliche Jochbeinfrakturen

und ein weiterer Patient zeigte zudem einen Einbruch der lateralen Orbitawand.

Operationstechnik

Bei allen Patienten wurde ein transkonjunktivaler Zugang gewählt. Ziel war es, das

dislozierte orbitale Weichgewebe zu reponieren und den frakturierten Bereich des

Orbitabodens durch ein 0,4 mm dickes Titan mesh oder durch eine PDS Folie der

Stärke 0,25 mm zu decken und den Orbitainhalt zu stabilisieren.

Bei zwei der 19 untersuchten Patienten lag keine primäre Frakturversorgung vor,

sondern eine Revision. Bei einer Patientin wurde vier Monate nach der primären

Operation eine zuvor eingebrachte PDS Folie durch eine neue ersetzt. Grund hierfür

waren zunehmend schlimmer werdende Doppelbilder. Ebenso traten deutliche

Senkungs- und Abduktionsdefizite auf. Bei einer anderen Patientin wurde drei

Monate nach Versorgung der Fraktur mit einer PDS Folie erneut operiert und ein

Titan mesh eingebracht. Weshalb revidiert werden musste, konnte aus den

vorhandenen Daten nicht ermittelt werden.

Zeitpunkt der Operation nach dem Trauma

Der Zeitraum, in dem operiert wurde, erstreckte sich von einem bis zu 24 Tagen

nach dem Trauma. Im Durchschnitt wurde 6,9 (± 7,8) Tage nach der Fraktur operiert.

Bei den Patienten aus der Titan mesh Gruppe fand die Operation durchschnittlich 9,3

(± 9,6) Tage nach dem Trauma statt.

In der PDS Gruppe erfolgte der chirurgische Eingriff nach 3,7 (± 3,4) Tagen (s.

Tabelle 2-3).


18

Bei zwei von den 19 Patienten konnten die Daten nicht mit in die Durchschnittswerte

des Operationszeitpunktes einfließen. Es lagen hier jeweils Revisionen vor, die

längere Zeit nach dem Trauma und nach der ersten Operation stattfanden. Eine

Revision wurde drei, die andere vier Monate nach der primären Operation

durchgeführt.

Tabelle 2-3 Durchschnittliche Zeitspanne zwischen T rauma und Operation, Angabe in Tagen


kürzeste Zeitspanne 1 1 1

längste Zeitspanne 24 11 24

durchschnittliche

Zeitspanne

6,9 3,7 9,3

Prä- und Postoperative Untersuchung

Die Patienten erhielten nach dem Trauma in der Augenklinik vor und direkt nach ihrer

Operation eine ophthalmologische Untersuchung.

Mittels Visusmessung, Doppelbildschemata und Perimetrie wurden hier jeweils

Sehstärke, Diplopie und eine mögliche Einschränkung der Bulbusmotilität ermittelt.

Der präoperative und unmittelbar postoperative Untersuchungsbefund standen uns

bei sieben Patienten im direkten Vergleich zur Verfügung. Die Daten wurden rein aus

den Patientenakten entnommen oder sind aufgrund eigener Angaben der Patienten

ermittelt worden. Sie wurden daraufhin in speziell für diese Studie angefertigten

Untersuchungsbögen festgehalten (s. Anhang Abb 6-1). Vier Patienten gehörten der

PDS Gruppe an, drei der Gruppe mit Titan mesh Versorgung.

Nur präoperative Daten, aber keine unmittelbar nach der Operation, lagen bei

insgesamt fünf Personen vor, von denen drei der PDS Gruppe und zwei der Titan

mesh Gruppe angehörten. Keine präoperativen, aber postoperative Daten konnten

bei sechs Patienten ermittelt werden, davon nur ein Patient aus der PDS Gruppe, der

Rest aus der Titan mesh Gruppe. Bei einem Patienten, der mit einer PDS Folie

versorgt wurde, lagen keine Daten über eine ophthalmologische Untersuchung vor

(s. Tabelle 2-4).


19

Eine Auswertung von präoperativen Computertomographien konnte aufgrund

fehlender Datenlage nicht mit in die vorliegende Studie einfließen.

Tabelle 2-4 Verteilung der prä- und postoperativen ophthalmologischen Untersuchungen


prä- und postoperative

Daten

7 4 3

nur präoperative Daten 5 3 2

nur postoperative

Daten

6 1 5

keine Daten 1 1 0

Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach der Operation

Der Zeitraum zwischen der Operation und dem Datum der Nachuntersuchung

erstreckte sich von acht Monaten bis zu 5,6 Jahren. Im Durchschnitt wurde die

Nachuntersuchung 2,1 (± 1,2) Jahre nach dem operativen Eingriff vorgenommen.

Die Patienten der PDS Gruppe wurden im Mittel 2,7 (± 1,5) Jahre nach der Operation

nachuntersucht. Der Durchschnitt in der Titan mesh Gruppe ergab einen Wert von

1,5 (± 0,7) Jahren.

Hier wurden die Patienten wiederum auf Diplopie und Bulbusmotilität untersucht, um

einen Vergleich mit den Daten der Untersuchung unmittelbar nach der Operation zu

erlangen. Zudem ist bei dieser Nachuntersuchung auf eine mögliche Hypästhesie

des Nervus infraorbitalis eingegangen worden. Durch eine klinische Fotoanalyse und

eine Computertomographie des Mittelgesichts wurde untersucht, ob ein Tiefstand

des Bulbus oculi vorliegt. Die Fotodokumentation und das CT wurden bei allen 19

Patienten am Tag der Nachuntersuchung angefertigt.

Tabelle 2-5 Übersicht über die durchschnittliche Ze itspanne zwischen Operation und Datum

der Nachuntersuchung


kürzeste Zeitspanne 8 Monate 1,2 Jahre 8 Monate

längste Zeitspanne 5,6 Jahre 5,6 Jahre 2,3 Jahre

durchschnittliche

Zeitspanne 2,1 Jahre 2,7 Jahre 1,5 Jahre


20

2.2 Materialkunde

2.2.1 PDS

PDS (Poly-p-dioxanon; Ethicon, Norderstedt) ist ein synthetisches, resorbierbares

Material, welches der Augmentation und Stabilisierung von weichgewebigem

Orbitainhalt dient [28, 29, 67]. Ebenso wird es als Nahtmaterial verwendet, das bei

Fixierung der Folie zeitgleich mit ihr resorbiert [6].

Als organischer Polyester mit offenen Kohlenstoffketten in der Strukturformel

(C4H6O3)n wird PDS durch Polimerisierung des Monomers P-dioxanon hergestellt

und anschließend mit dem violetten Farbstoff D+C Violett # 2 (Color Index Nummer

60725) eingefärbt [28, 29, 67]. Die PDS Folie kann individuell zugeschnitten werden,

ist aber auch auf bereits unterschiedliche Frakturgrößen zugeschnitten erhältlich.

Nach 4 bis 5 Wochen weist die PDS Folie nur noch 50 % ihrer ursprünglichen

Stabilität auf. Die Resorption des Materials vollzieht sich vollständig innerhalb von

180 Tagen durch Hydrolyse, so verbleibt kein Fremdkörper in der Orbita. Das

Material wird durch körpereigenes bindegewebiges beziehungsweise knöchernes

Gewebe ersetzt.

Die Firma Ethicon (Norderstedt, Deutschland) bietet generell zwei Arten von Folien

an: die ungelochte und die gelochte Variante mit einer Lochgröße von 1,9 mm

Durchmesser. Zudem sind die Folien in verschiedenen Stärken erhältlich (0,15 mm,

0,25 mm, 0,50 mm). Im Rahmen dieser Studie wurden ungelochte, 0,25 mm dicke

Folien verwendet.

Ein Vorteil der gelochten PDS Folie ist zum einen die geringere Materialmenge, die

die Wahrscheinlichkeit einer biologischen Reaktion des Körpers auf das neue

Material senkt. Zum anderen bieten die Löcher die Möglichkeit, dass das

Bindegewebe schnell einwachsen kann und das Implantat so stabilisiert wird. Nach

Herstellerangaben soll die PDS Folie keine Infektionen verursachen.

Bislang waren die 0,5 mm und die 0,25 mm dicken Folien diejenigen, die am meisten

Verwendung fanden [22]. Ein Nachteil dieser Folien ist ihre innere Starrheit und

mangelnde Verformbarkeit [22]. Ein spannungsloses Einpassen ist oft nur schwer

möglich. Es sind Fälle beschrieben worden, in denen sich die Folie löste und als

kantiger Vorsprung im Unterlid zu ertasten war. Die dünne, relativ neue Folie von


21

0,15 mm Dicke allerdings ist geschmeidiger und kann sich der Orbita besser

anpassen. Trotz der geringen Dicke weist die Folie eine initiale Reißfestigkeit von

100 N auf und kann das Gewicht von 30 g tragen.

Abb. 2-5 PDS Folie (Poly-p-dioxanon)

2.2.2 Titan mesh

Das Universitätsklinikum Freiburg bezieht das Titan mesh von der Firma Synthes

(Umkirch, Deutschland). Es besteht aus Reintitan und dient neben

Orbitabodenrekonstruktionen auch der Wiederherstellung von

Stirnhöhlenvorderwandfrakturen und anderer knöcherner Schädeldefekte [22, 87].

Mit Hilfe geeigneter bildgebender Verfahren, einer dreidimensionalen Software

(Voxim, IVS Solution, Chemnitz, Deutschland) und CAD/CAM Technik kann der

frakturierte Orbitaboden durch Spiegelung der gesunden Seite virtuell rekonstruiert

und ein Aluminiummodell des gespiegelten, intakten Orbitabodens hergestellt

werden [60, 62, 92]. Dieses Modell der idealen Orbita dient als Vorlage für den zu

rekonstruierenden Boden. Alternativ zu den Aluminiummodellen können auch

kostengünstigere Kunststoffmodelle mit einem 3D Plotter individuell hergestellt

werden. Durch Andrücken des Titan mesh gegen das Modell kann das Gitter

individuell vorgebogen werden, damit es den frakturierten Orbitaboden optimal

ersetzt. Durch speziell hierfür entwickelte Scheren aus Carbid ist ein präzises

Zuschneiden nach den individuellen Ausmaßen der Orbita möglich [87]. Dieses

Verfahren der Individualisierung des Implantats gilt in der Abteilung für Mund-, Kiefer-

und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums in Freiburg als Goldstandard.


22

Das Titan mesh ist in zwei Stärken (0,4 mm und 0,6 mm) und in unterschiedlichen

Größen erhältlich, um kleine bis sehr große Defekte decken zu können [87]. Im

Rahmen dieser Studie wurden ausschließlich Titangitter der Stärke 0,4 mm

verwendet.

Die Fixierung mit ein oder zwei Knochenschrauben am Infraorbitalrand verhindert

das Deplazieren des Implantats [60].

Titan hat, obwohl es sehr teuer und aufwendig in der Verarbeitung ist, für das

Einsatzgebiet in der Medizin unabdingbare Eigenschaften [58]. Der Werkstoff ist sehr

leicht und elastisch, weist kaum Ermüdungserscheinungen auf und besitzt trotz

geringer Dichte eine hohe Festigkeit. Reintitan ist biokompatibel, nicht

korrosionsanfällig, chemisch inert und unauflöslich. Es ist weder toxisch noch

allergen und besitzt große chemische Ähnlichkeit zu körpereigenem Calcium, was in

mehreren Studien histologisch nachgewiesen wurde [2, 24, 32]. Zudem erzeugt Titan

nur geringfügige Röntgen- und Kernspintomogrammartefakte [22], löst nur äußerst

selten Irritationen aus und muss nicht entfernt werden [60].

Durch die Gitterstruktur wird ein Einwachsen von Knochen in die Zwischenräume des

Implantats möglich [24, 32]. Gewicht kann eingespart werden, eine optimale

Biegbarkeit und Adaptierfähigkeit wird gewährleistet und die Wärmeleitfähigkeit wird

durch die verringerte Materialmenge herabgesetzt [87].

Abb. 2 -6 Titan mesh

(Synthes®)

Abb.2 -8 Titan mesh im Schädel

(Ellis 2004)

Abb. 2-7 Individuell vorgebogenes

Titan mesh am Aluminiummodell

(Metzger et al 2006)


23

2.3 Ablauf der Nachuntersuchung

2.3.1 Klinische ophthalmologische Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchung gliederte sich in drei Teile: in einen klinischen

ophthalmologischen Teil, in einen fotografisch dokumentativen Teil und in die

Auswertung eines CTs.

Im Rahmen der klinischen ophthalmologischen Nachuntersuchung wurden die

Punkte Bulbusmotilität, Diplopie und Hypästhesie des Nervus infraorbitalis

untersucht, um sie später mit prä– und postoperativen Daten vergleichen zu können.

Die Untersuchung erfolgte mittels eines eigens entworfenen

Nachuntersuchungsbogens (s. Anhang Abb 6-2).

Um die Motilität des Bulbus oculi beurteilen zu können, wurde jeder der 19 Patienten

gebeten, bei ruhig gehaltenem Kopf mit den Augen eine definierte, ihm durch

Handzeichen vorgegebene Bewegung nachzufahren. So konnte gesehen werden, ob

beide Bulbi einer Bewegung nach rechts, rechts oben, rechts unten, links, links oben,

links unten, gerade nach oben und gerade nach unten seitengleich folgen können.

Abstufungen zwischen Patienten wurden dabei nicht gemacht. Es wurde ein reiner

„Ja/ Nein“- Entscheid gefällt. Die Bulbusmotilität konnte so den Gruppen

„Bulbusmotilität frei“ und „Bulbusmotilität eingeschränkt“ zugeteilt werden.

Bei den oben beschriebenen Bewegungen wurde jeder Patient gefragt, ob er

während des abgefahrenen Bewegungsmusters Doppelbilder sieht, vor allem bei

Auf- und Abblick. Daraufhin wurde ebenfalls ein „Ja/ Nein“- Entscheid gefällt, eine

Quantifizierung der Diplopie fand hierbei nicht statt.

Zuletzt wurde die Sensibilität des Nervus infraorbitalis überprüft. Zu diesem Zweck

wurde dem Patienten mit einem zerbrochenen Holzspatel gleichzeitig über die rechte

und linke Wangenhaut vom Nasenrücken ausgehend nach außen gestrichen, um

einen subjektiven Seitenvergleich im Gefühlsempfinden zu erhalten. Die gleiche

Bewegung wurde im Bereich der Oberlippe wiederholt. Auch hier wurde ein „Ja/

Nein“- Entscheid zu der untersuchten Fragestellung: „Störung der Sensibilität des

Nervus infraorbitalis?“ gefällt, wobei Hypästhesie so definiert war, dass bereits bei


24

einem sehr kleinen tauben Areal der Gesichtshaut ein „Ja“- Entscheid notiert wurde.

Auch galt eine Hypästhesie als vorhanden, wenn bei Patienten zwar nach initial

ausgeprägterer Sensibilitätsstörung eine Besserung eingetreten war, es jedoch nicht

zur vollständigen Regeneration des Gefühlsempfindens kam.

2.3.2 Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde - wie bereits erwähnt - eine

Fotodokumentation mit den Patienten durchgeführt, um Aussagen über einen

eventuell vorhandenen Enophthalmus zu treffen. Die Patienten wurden zunächst

sitzend von frontal aufgenommen, mit Blick geradeaus in die Kamera. Es folgten

rechts- und linksseitige Aufnahmen von lateral. Auch hier war der Blick geradeaus

gerichtet.

Das Gesicht des Patienten wurde daraufhin von unten und von oben fotografiert, um

beurteilen zu können, ob der Bulbus der operierten Orbita im Seitenvergleich kaudal

steht und ob dieser bei mangelhafter Oberlidprojektion in den Schädel zurückgefallen

scheint.

Hierfür erfolgte die Fotoaufnahme zunächst von kaudal mit dem Blick geradeaus,

dann mit dem Blick nach unten gerichtet. Von kranial wurde das Gesicht zunächst

Abb. 2-10 Aufnahme von frontal Abb. 2 -9 Aufnahme von lateral

rechts

Abb. 2 -11 Aufnahme von lateral

links


25

wie bei der kaudalen Aufnahme mit geradem Blick nach vorne fotografiert, danach

wurde der Patient gebeten, erneut nach unten zu sehen.

Des Weiteren wurde von jedem Patienten eine Spatelserie angefertigt, um das

Ausmaß eines möglichen Bulbustiefstandes objektivieren zu können. Hierfür wurde

ein Holzspatel zum einen auf die Okklusionsebene gelegt, zum anderen auf die

Bipupillarlinie. Eine annähernde Parallelität zwischen Okklusionsebene und

Bipupillarebene wurde hier vorrausgesetzt. Das Gesicht wurde von frontal

aufgenommen mit Blick geradeaus, so dass durch den oberen Holzspatel genau der

Verlauf der Bipupillarlinie wiedergegeben werden konnte. Der obere Holzspatel

wurde von einer hinter dem Patienten stehenden Person gehalten, der andere Spatel

wurde durch Aufbeißen auf den Spatel durch den Patienten selbst fixiert.

Abb. 2 -14 Aufnahme von kranial

mit Blick geradeaus

Abb. 2 -15 Aufnahme von kranial

mit Blick nach unten

Abb. 2 -12 Aufnahme von kaudal

mit Blick geradeaus

Abb. 2 -13 Aufnahme von kaudal

mit Blick nach unten


26

In der Auswertung wurden die Abstände beider Pupillen zum unteren Spatel

vermessen und in ihren Längen miteinander verglichen. Der Abstand des gesunden

Auges zur Kauebene wurde hier als individuelle Referenz herangezogen, um

Abweichungen der operierten zur gesunden Seite beurteilen zu können.

Die Länge des Holzspatels wurde im Original mit einem Wert von 15,2 cm

gemessen. Durch das Abmessen des jeweiligen Spatels in den einzelnen

Aufnahmen konnte für jedes Bild ein individueller Umrechnungsfaktor ermittelt

werden, indem die im Bild gemessene Spatellänge durch die Originalspatellänge

dividiert wurde.

Abb 2-16 Spatellänge im Bild

Ausgehend von dem Spatel, der mit der Kauebene übereinstimmt, wurde jeweils eine

Senkrechte durch die rechte und die linke Pupille gelegt und der Abstand auf dem

Bild zwischen Pupille und Kauebene notiert. Gemessen wurde jeweils von Unterrand

zu Unterrand der beiden Spatel.


27

Abb 2-17 Abstände der Pupillen zur

Kauebene im Bild

Durch Multiplikation der im Bild ausgemessenen Längen mit dem für das jeweilige

Bild ermittelten Umrechnungsfaktor konnten die Originalabstände beider Pupillen zur

Okklusionsebene ausgerechnet werden.

Die Auswertung wurde mit Adobe Photoshop CS2 ® (Adobe Systems Inc., San Jose,

USA) durchgeführt.

2.3.3 Untersuchung der postoperativen Computertomog raphie des

Mittelgesichts

Am Termin der Nachuntersuchung wurde zur dreidimensionalen Beurteilung des

Langzeitergebnisses nach Orbitarekonstruktion und zur Beurteilung eines

Enophthalmus in der radiologischen Abteilung des Universitätsklinikums Freiburg

eine Computertomographie des Mittelgesichtes angefertigt („Somatom Sensation 64“

Siemens, Erlangen, Deutschland).

Für die computertomographische Aufnahme wurde eine Schichtdicke von 1 mm

gewählt. Sie wurde mit multiplanarer Rekonstruktion in einem Knochenfenster

angefertigt.

Mittels der Computersoftware Voxim IVS Solution (Chemnitz, Deutschland) wurden

die CT- Daten in drei Ebenen – axial, coronal und sagittal – dargestellt. In der


28

Sagittalebene wurde der Abstand zwischen Orbitadach und Orbitaboden an drei

Stellen vermessen: anterior auf Höhe des Infraorbitalrandes, medial in der Mitte der

Orbita und posterior am Ende des Orbitatrichters. Der Punkt „Mitte Orbita“ wurde als

genaue Mitte zwischen den Punkten „Infraorbitalrand“ und „Ende Orbitatrichter“

definiert.

Abb 2-18 CT-Vermessung in der Sagittalebene

Die Messpunkte aus der Sagittalen wurden in die Axialebene übertragen. Der

Abstand zwischen medialer und lateraler Orbitawand wurde anterior, medial und

distal berechnet.

Abb 2-19 CT-Vermessung in der Axialebene

Infraorbitalrand Mitte Orbita Ende Orbitatrichter

Infraorbitalrand

Mitte Orbita

Ende Orbitatrichter


29

Schließlich wurde in der Frontalebene bei jedem Patienten eine Ebene durch die

Orbitadächer der gesunden und operierten Seite gelegt sowie eine Ebene durch die

Orbitaböden beider Seiten. Für jeden Patienten konnte so eine individuelle

Orbitadachebene und eine Orbitabodenebene definiert werden. Die Distanz

zwischen diesen beiden Ebenen wurde auf beiden Seiten gemessen und miteinander

verglichen. Eine vergrößerte Distanz auf der operierten Seite würde auf ein Absinken

des rekonstruierten Orbitabodens hindeuten und für einen Bulbustiefstand sprechen.

Abb 2-20 CT-Datenvermessung in der Frontalebene

Die Auswertung aller Daten erfolgte im Universitätsklinikum für Mund- Kiefer- und

Gesichtschirurgie Freiburg.

Orbitadach

Orbitaboden

Distanz Dach-Boden

3 ERGEBNISSE

30

3 Ergebnisse

3.1 Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung

3.1.1 Visus (präoperativ vs postoperativ)

Bei acht Patienten war eine perioperative Visusuntersuchung in den

Krankenakten dokumentiert. Bei insgesamt elf der neunzehn Patienten lagen

keine Daten über eine Visusuntersuchung unmittelbar um den OP- Zeitpunkt

vor.

Eine Verbesserung des Visus konnte unter den vorhandenen Daten in keinem

der Fälle ermittelt werden.

Der Visus ist bei insgesamt drei Patienten vor und nach der Operation gleich

geblieben, davon stammte ein Patient aus der PDS Gruppe und zwei kamen

aus der Titan mesh Gruppe.

Bei fünf Personen hat sich nach der Operation das Sehvermögen

verschlechtert. Hier gehörten drei Patienten der PDS Gruppe und wiederum

zwei Patienten der Titan mesh Gruppe an.

Die Ergebnisse zur perioperativen Visusuntersuchung erscheinen jedoch in

ihrer Gesamtheit wenig aussagekräftig, da in der Mehrzahl der Fälle keine

Daten zur Visusuntersuchung vorlagen. Man kann daher bei elf von neunzehn

Patienten keinerlei Aussage über das postoperative Sehvermögen treffen.

Ebenso konnte aufgrund mangelnder Datenlage nicht auf die Ursachen der

Visusverschlechterung eingegangen werden. Ob diese operativ oder

beispielsweise rein durch postoperative Schwellung bedingt war, bleibt unklar.

Bei keinem der neunzehn Patienten liegen Langzeitergebnisse zur

dauerhaften Entwicklung des Sehvermögens vor. Nach der unmittelbar

postoperativen Untersuchung fand keine weitere Überprüfung des Visus statt.

3 ERGEBNISSE

31

Tabelle 3-1 Vergleich des Visus prä- und unmittelba r postoperativ

Titan PDS gesamt

unverändert

2 (10,5%) 1 (5,3%) 3 (15,8%)

besser

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

schlechter 2 (10,5%) 3 (15,8%) 5 (26,3%)

Visus postoperativ

keine Daten 6 (31,6%) 5 (26,3%) 11 (57,9%)

gesamt 10 (52,6%) 9 (47,4%) 19 (100%)

Sowohl ein Patient aus der PDS Gruppe als auch ein Patient aus der Titan

mesh Gruppe sind erblindet. Letzterer ist direkt durch das Trauma blind

geworden. Der Patient, der mit PDS versorgt wurde, ist postoperativ erblindet.

Die Ursache hierfür bestand in der Entstehung eines retrobulbären Hämatoms

durch eine akute Nachblutung. Solch eine Blutung kann beispielsweise durch

Niesen oder Schnäuzen des Patienten hervorgerufen werden.

3.1.2 Diplopie (präoperativ vs postoperativ)

Sechs der insgesamt 19 Patienten litten traumabedingt bereits vor der

Operation unter Diplopie. Zwei Patienten wurden mit PDS versorgt, vier mit

Titan mesh. Von den zwei Patienten, die mit PDS versorgt wurden,

verschwand bei einem das Sehen von Doppelbildern unmittelbar nach der

Operation. Bei dem anderen Patienten lagen keine postoperativen Daten vor.

Bei drei der vier Patienten der Titan mesh Gruppe bestand postoperativ

ebenfalls keine Diplopie mehr, von einem Patienten lagen auch hier keine

Daten vor.

Fünf von den 19 Patienten wiesen präoperativ keine Diplopie auf, wobei alle

dieser fünf Patienten aus der PDS Gruppe stammten. Bei zwei Patienten

änderte sich der Zustand nach der Operation nicht, bei weiteren zwei

Patienten lagen keine Daten vor. Bei einem Patienten etablierte sich nach der

Operation eine Diplopie.

3 ERGEBNISSE

32

Von den letzten acht der 19 Patienten, davon zwei aus der PDS Gruppe

sowie sechs aus der Titan mesh Gruppe, lagen präoperativ keine Daten vor.

Es kann also nicht gesagt werden, ob sie direkt nach dem Trauma unter

Diplopie litten. Ein PDS Patient sah nach der Operation keine Doppelbilder,

bei dem anderen konnten wiederum keine unmittelbar postoperativen Daten

ausfindig gemacht werden. Die Hälfte der sechs Titan mesh Patienten litt

postoperativ nicht unter Diplopie. Bei zwei Patienten trat das Sehen von

Doppelbildern auf, allerdings bleibt unklar, ob die Diplopie bereits nach dem

Trauma bestand. Bei einem der sechs Patienten lagen keine postoperativen

Daten vor.

Aus bestehender Datenlage kann somit ersehen werden, dass nur ein Patient

(PDS) postoperativ eine Diplopie entwickelt hat. Es sei erwähnt, dass das

Auftreten von Doppelbildern einen Tag nach der Operation als normal zu

bezeichnen ist, hervorgerufen durch postoperative Schwellung.

Tabelle 3-2 Verteilung der Diplopie prä- und unmit telbar postoperativ

Diplopie postoperativ

vorhanden nicht vorhanden

keine Daten

gesamt

Titan Mesh 0 (0%) 3 (15,8%) 1 (5,3%) vorhanden PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)

6 (31,6%)

Titan Mesh 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) nicht vorhanden

PDS 1 (5,3%) 2 (10,5%) 2 (10,5%)

5 (26,3%)

Titan Mesh 2 (10,5%) 3 (15,8%) 1 (5,3%)

Diplopie präoperativ

keine Daten PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)

8 (42,1%)

gesamt 3 (15,8%) 10 (52,6%) 6 (31,6%) 19(100%)

3.1.3 Bulbusmotilität (präoperativ vs postoperativ)

Neben dem Visus und dem Sehen von Doppelbildern wurde auch die

physiologische Beweglichkeit des Bulbus oculi vor und unmittelbar nach dem

operativen Eingriff untersucht.

Bei drei der 19 Patienten war die Bulbusmotilität durch das Trauma

präoperativ eingeschränkt, wobei all diese Patienten der PDS Gruppe

3 ERGEBNISSE

33

angehörten. Nach der Operation war davon in einem Fall der Bulbus wieder

frei beweglich. Bei den anderen beiden Patienten konnte der Zustand direkt

nach der Operation nicht nachvollzogen werden, da keine unmittelbar

postoperativen Daten vorlagen.

Bei sechs Patienten, davon vier aus der PDS Gruppe und zwei aus der Titan

mesh Gruppe, bestand präoperativ keine Einschränkung der Bulbusmotilität.

Unter den vier PDS Patienten gab es drei, bei denen nach der Operation die

physiologische Beweglichkeit des Bulbus unverändert und somit frei

beweglich blieb. Bei einem Patienten gab es keine postoperativen Daten.

Der postoperative Zustand der beiden Titan mesh Patienten konnte nicht

beurteilt werden, da keine Daten vorlagen.

Die letzten zehn der 19 untersuchten Patienten setzten sich zusammen aus

zwei Patienten der PDS Gruppe und aus acht Patienten, die in der Operation

mit einem Titan mesh versorgt wurden. Bei allen zehn Patienten gab es keine

präoperativen Daten zur Beweglichkeit des Bulbus oculi. Von den zwei PDS

Patienten lagen bei einem auch nach der Operation keine Angaben zur

Bulbusmotilität vor, bei dem anderen Patienten waren die Augen frei

beweglich.

Die acht Patienten, die mit einem Titan mesh versorgt wurden, wurden

allesamt unmittelbar nach der Operation untersucht. Bei zwei Patienten lag

eine eingeschränkte Bulbusmotilität vor. Ob diese Einschränkung durch den

Unfall verursacht wurde, kann aufgrund fehlender Daten nicht gesagt werden.

Bei sechs der acht Patienten war der Bulbus oculi postoperativ frei beweglich.

Tabelle 3-3 Vergleich der Bulbusmotilität prä- und unmittelbar postoperativ

Motilitätseinschränkung postoperativ

vorhanden nicht vorhanden

keine Daten

gesamt

Titan Mesh 0 (0%) 0 (%) 0 (%) vorhanden PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 2 (10,5%)

3 (15,8%)

Titan Mesh 0 (0%) 0 (0%) 2 (10,5%) nicht vorhanden

PDS 0 (%) 3 (15,8%) 1 (5,3%)

6 (31,6%)

Titan Mesh 2 (10,5%) 6 (31,6%) 0 (%)

Motilitätsein schränkung präoperativ

keine Daten PDS 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)

10(52,6%)

gesamt 2 (10,5%) 11 (57,9%) 6 (31,6%) 19(100%)

3 ERGEBNISSE

34

3.2 Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung

3.2.1 Diplopie (postoperativ vs Nachuntersuchung)

PDS

Die Nachuntersuchung ergab, dass der Patient aus der PDS Gruppe (n=9),

der unmittelbar nach der Operation eine Diplopie aufwies, auch zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung, also 22 Monate nach der Operation, noch

Doppelbilder sah. Die Diplopie war persistierend. Vier PDS Patienten hatten

postoperativ keine Diplopie. Hier blieb bei dreien die Situation bis zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung unverändert. Einer der vier Patienten

entwickelte allerdings eine Diplopie. Ob die Resorption der PDS Folie die

Entstehung von Doppelbildern beeinflusst, bleibt zu diskutieren.

Von den übrigen vier Patienten der PDS Gruppe lagen unmittelbar

postoperativ keine Daten vor. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung jedoch

gab keiner von ihnen an, Doppelbilder zu sehen.

Tabelle 3-4 Vergleich der Diplopie unmittelbar post operativ und zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung (durchschnittlich 2,7 Jahre postop erativ) in der PDS Gruppe

Diplopie bei Nachuntersuchung gesamt

PDS

vorhanden nicht vorhanden keine Daten

vorhanden 1 (11,1%)

0 (%)

0 (%)

1 (11,1%)

nicht vorhanden

1 (11,1%)

3 (33,3%) 0 (0%)

4 (44,4%)

Postoperative Diplopie

keine Daten 0 (0%) 4 (44,5%)

0 (%)

4 (44,4%)

gesamt 2 (22,2%) 7 (77,8%) 0 (0%) 9 (100%)

3 ERGEBNISSE

35

Titan mesh

Von den zehn Patienten, deren Orbitabodenfrakturen durch ein individuell

vorgebogenes Titan mesh rekonstruiert wurden, gaben zwei sowohl direkt

nach der Operation als auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung das Sehen

von Doppelbildern an.

Von den sechs Patienten, die postoperativ keine Doppelbilder sahen,

entwickelte ein Patient eine Diplopie. Ob diese durch Vernarbung des

Gewebes bedingt ist, bleibt zu diskutieren. Der Zustand der restlichen fünf

veränderte sich nicht.

Keine postoperativen Daten waren bei zwei Patienten aus der Titan mesh

Gruppe zu finden. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag bei beiden keine

Diplopie vor.

Tabelle 3-5 Vergleich der Diplopie unmittelbar post operativ und zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung (durchschnittlich 1,5 Jahre postop erativ) in der Titan mesh Gruppe

Diplopie bei Nachuntersuchung gesamt

Titan mesh


vorhanden 2 (20%)

0 (%)

0 (%)

2 (20%)

nicht vorhanden

1 (10%)

5 (50%) 0 (0%)

6 (60%)

postoperative Diplopie

keine Daten 0 (%) 2 (20%)

0 (%)

2 (20%)

gesamt 3 (30%) 7 (70%) 0 (0%) 10 (100%)

3 ERGEBNISSE

36

3.2.2 Bulbusmotilität (postoperativ vs Nachuntersuc hung)

PDS

Fünf der neun PDS Patienten waren unmittelbar nach dem chirurgischen

Eingriff in ihrer Bulbusmotilität nicht eingeschränkt, vier davon ebenso nicht

zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Bei einem der fünf Patienten lag dann

jedoch eine eingeschränkte Beweglichkeit des Auges vor.

Eine eingeschränkte Motilität direkt nach der Operation kam in der Gruppe

der PDS Patienten nicht vor.

Keine postoperativen Daten lagen bei vier der neun PDS Patienten vor. Bei

allen war jedoch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung das Auge frei

beweglich.

Die Kriterien „uneingeschränkte Bulbusmotilität“ und „keine Diplopie“

stimmten postoperativ in vier von fünf Fällen (80 %) überein, zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung in sechs von neun Fällen (67 %), wobei ein Patient

postoperativ erblindet ist (vgl. Tabellen 3-10 und 3-12).

Tabelle 3-6 Vergleich der Bulbusmotilität unmittelb ar postoperativ und zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung (durchschnittlich 2,7 Jahre po stoperativ) in der PDS Gruppe

Motilitätseinschränkung bei Nachuntersuchung

gesamt

PDS


vorhanden 0 (0%)

0 (0%)

0 (%)

0 (0%)

nicht vorhanden

1 (11,1%)

4 (44,45%) 0 (0%)

5 (55,6%)

postoperative Motilitätsein-schränkung

keine Daten 0 (0%) 4 (44,45%)

0 (%)

4 (44,4%)

gesamt 1 (11,1%) 8 (88,9%) 0 (0%) 9 (100%)

Titan mesh

In der Gruppe der mit Titan mesh versorgten Personen lag in sechs Fällen

eine postoperativ uneingeschränkte Bulbusmotilität vor. Bei fünf der sechs

3 ERGEBNISSE

37

Patienten änderte sich der Zustand bis zur Nachuntersuchung nicht. In einem

Fall aber war dann der Bulbus in seiner Beweglichkeit limitiert.

Zwei der zehn Patienten aus der Titan mesh Gruppe hatten unmittelbar

postoperativ eine eingeschränkte Bulbusmotilität, zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung nicht mehr.

Bei den restlichen zwei Personen lagen keine Daten vor und es konnte keine

Aussage über die Beweglichkeit der Augen direkt nach der OP gemacht

werden. Bei der Nachuntersuchung war die Bulbusmotilität jedoch frei.

Die Kriterien „uneingeschränkte Bulbusmotilität“ und „keine Diplopie“

stimmten in der Titan mesh Gruppe postoperativ in fünf von sechs Fällen (83

%) überein, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in sieben von neun Fällen

(78 %), wobei ein Patient durch das Trauma bedingt blind wurde.

Die Punkte „Bulbusmotilität eingeschränkt“ und zugleich „Doppelbilder

vorhanden“ traten postoperativ in einem von zwei Fällen auf. Bei der

Nachuntersuchung wies der einzige Patient mit Motilitätseinschränkungen

auch eine Diplopie auf (vgl. Tabellen 3-11 und 3-13).

Es sei hier erwähnt, dass es bei endständigen Augenbewegungen durchaus

zu Abweichungen kommen kann. Motilität und Diplopie müssen daher nicht

unbedingt miteinander korrelieren.

Tabelle 3-7 Vergleich der Bulbusmotilität unmittelb ar postoperativ und zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung (durchschnittlich 1,5 Jahre po stoperativ) in der Titan mesh

Gruppe

Motilitätseinschränkung bei Nachuntersuchung

gesamt

Titan mesh


vorhanden 0 (0%)

2 (20%)

0 (%)

2 (20%)

nicht vorhanden

1 (10%)

5 (50%) 0 (0%)

6 (60%)

postoperative Motilitätsein-schränkung

keine Daten 0 (0%) 2 (20%) 0 (%)

2 (20%)

gesamt 1 (10%) 9 (90%) 0 (0%) 10 (100%)

3 ERGEBNISSE

38

3.2.3 Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbita lis (zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung)

Es lagen bei keinem der untersuchten 19 Patienten unmittelbar postoperative

Daten zum Sensibilitätsverhalten des Nervus infraorbitalis vor. Zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung allerdings wurde bei jedem Patienten eine mögliche

Hypästhesie des Nervus infraorbitalis untersucht. Insgesamt gab es 11

Patienten mit Hypästhesie und acht Patienten ohne Hypästhesie im

Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis. Ob bei den betroffenen

Patienten die Hypästhesie traumabedingt oder operationsbedingt war, kann

aufgrund der fehlenden Daten nicht gesagt werden.

In der Gruppe der mit PDS versorgten Patienten lag in vier Fällen ein

vermindertes Gefühlsempfinden im Bereich der Wange der betroffenen Seite

vor. Fünf Patienten hatten keine Sensibilitätsstörungen.

Genau sieben Patienten, die mit einem Titan mesh versorgt worden waren,

hatten zum Nachsorgetermin ein verändertes Gefühlsempfinden auf der

betroffenen Seite der Wangenhaut. Bei den restlichen drei Patienten war

keine Sensibilitätsstörung festzustellen.

11

8

45

7

3

0

2

4

6

8

10

12

gesamt PDS Titanmesh

Hypästhesiekeine Hypästhesie

Diagramm. 3-1 Verteilung von Hypästhesien im Versor gungsgebiet des Nervus

infraorbitalis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ( durchschnittlich 2,1 Jahre

postoperativ)

3 ERGEBNISSE

39

3.3 Ergebnisse der Fotoanalyse

Die Auswertung der zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (durchschnittlich

2,1 Jahre postoperativ) angefertigten Fotoanalyse ergab für die Patienten der

PDS Gruppe mit Frakturen in Lokalisation 1 ein durchschnittliches Absinken

des Auges der rekonstruierten Seite um 1,8 mm. Die größte Differenz zum

gesunden Auge betrug hier 2,36 mm, die kleinste Differenz betrug 1,24 mm.

Die Auswertungsdaten der Titangruppe ergaben bei gleicher Lokalisation

einen Wert, der etwa nur ein Drittel so groß war. Hier sank das Auge

durchschnittlich nur 0,6 mm ab, mit Werten von 0,38 mm bis 0,82 mm.

Für die Lokalisation 2 konnten folgende Ergebnisse festgehalten werden:

In der PDS Gruppe betrug das durchschnittliche Absinken des Bulbus 2,1

mm. Der kleinste Wert betrug hier 1,99 mm, der größte Wert bereits 2,21 mm.

Eine durchschnittliche Abweichung von 0,8 mm der rekonstruierten Seite zur

gesunden Seite wurde bei den Auswertungsdaten der Titan mesh Gruppe

festgestellt. Die Absolutwerte bewegten sich von 0,63 mm bis 0,93 mm.

(Siehe Tabelle mit Daten aus der Vermessung der Fotos im Anhang Abb. 6-3)

Tabelle 3-8 Ergebnisse Fotoanalyse

PDS Titan mesh

Lokalisation 1 1,8 mm +/- 0,56 0,6 mm +/- 0,22


3.4 Ergebnisse der CT-Analyse

Die CT-Analyse aus der Nachuntersuchung (durchschnittlich 2,1 Jahre

postoperativ) ergab, dass bei den Patienten der PDS Gruppe mit Frakturen in

Lokalisation 1 der Bulbus oculi der operierten Seite im Vergleich zur

gesunden Seite um durchschnittlich 1,2 mm nach kaudal abgesunken ist. Die

Unterschiede bewegten sich hier in einem Rahmen von 1,07 mm bis 1,33

3 ERGEBNISSE

40

mm. Bei Patienten aus der Gruppe, die mit Titan mesh versorgt worden waren

und deren Frakturen ebenfalls in Lokalisation 1 lagen, war das

durchschnittliche Absinken des Bulbus nur halb so groß. Der

Durchschnittswert betrug hier nur etwa 0,6 mm, mit einem Minimum von 0,56

mm und einem Maximum von 0,64 mm.

Bei den restlichen Patienten der PDS Gruppe mit Frakturen in Lokalisation 2

ergab die CT- Auswertung ein Absinken des Bulbus der operierten Seiten von

durchschnittlich 1,3 mm. Die größte Differenz zum gesunden Auge betrug hier

1,51 mm, die kleinste 1,09 mm.

In der Titan mesh Gruppe wurde bei den Patienten mit Lokalisation 2 ein

mittlerer Bulbustiefstand von nur 0,5 mm festgestellt, der von 0,45 mm bis

0,55 mm reichte.

(Tabellarisierter Datensatz der Vermessung der CTs siehe Anhang Abb.6-4)

Tabelle 3-9 Ergebnisse CT-Analyse

PDS Titan mesh



3.5 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse im zeitlichen Verlauf

Der direkte Vergleich der Untersuchungsergebnisse zum präoperativen,

postoperativen und Nachuntersuchungszeitpunkt war aufgrund vorliegender

Datenlage nur für die Untersuchungspunkte „Diplopie“ und „Bulbusmotilität“

möglich.

Für die Visusüberprüfung, die Untersuchung der Hypästhesie des Nervus

infraorbitalis und des Enophthalmus konnte ein gesamter zeitlicher Verlauf

nicht aufgezeichnet werden. Der Visus wurde nur prä- und postoperativ

gemessen, die Hypästhesie und der Enophthalmus nur zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung.

3 ERGEBNISSE

41

3.5.1 Diplopie

Tabelle 3-10 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Diplopie bei PDS

Diplopie D= Diplopie

X= keine Diplopie

PDS präoperativ unmittelbar

postoperativ

Nachuntersuchung

(Ø 2,7 Jahre postop)

Patient 1 X D D

Patient 2 D X X

Patient 3 X keine Daten X

Patient 4 keine Daten X (erblindet) X (erblindet)


Patient 6 keine Daten keine Daten X

Patient 7 X X D

Patient 8 D keine Daten X

Patient 9 X X X

Bei zwei Patienten der PDS Gruppe wurden zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung Doppelbilder festgestellt. Bei einem dieser Patienten

bestand die Diplopie bereits unmittelbar nach der Operation. Eine

schwellungsbedingte Diplopie unmittelbar postoperativ ist durchaus normal.

Im anderen Fall entwickelte sie sich erst zu einem späteren Zeitpunkt. Ob

dies durch die Resorption der Folie und einen dadurch entstandenen

Enophthalmus erklärt werden kann, bleibt zu diskutieren.

Bei weiteren zwei Patienten wurde eine Diplopie durch den Unfall verursacht.

In beiden Fällen konnte diese durch die Rekonstruktion aufgehoben werden.

3 ERGEBNISSE

42

Tabelle 3-11 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Diplopie bei Titan

mesh

Diplopie D= Diplopie

X= keine Diplopie

Titan mesh präoperativ unmittelbar

postoperativ

Nachuntersuchung


Patient 1 D X D

Patient 2 keine Daten keine Daten X (Prothese links)

Patient 3 D keine Daten X

Patient 4 keine Daten X X

Patient 5 D X X



Patient 8 D X X

Patient 9 keine Daten D D

Patient 10 keine Daten D D

Bei drei von vier Patienten aus der Titan mesh Gruppe, die unter einer

unfallbedingten Diplopie litten, konnte das Doppelbildsehen durch die

Operation korrigiert werden. Bei einem dieser Patienten verschwand die

Diplopie postoperativ, wurde aber zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

erneut festgestellt, möglicherweise durch die Ausbildung von Narbengewebe.

Bei einem der vier Patienten, die unter der unfallbedingten Diplopie litten,

lagen unmittelbar postoperativ keine Daten vor, jedoch waren zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung auch bei ihm keine Doppelbilder mehr vorhanden.

Bei weiteren zwei Patienten bestanden sowohl postoperativ als auch bei der

Nachuntersuchung Doppelbilder. Ob diese durch den Unfall oder durch die

Operation bedingt waren, ist durch fehlende Datenlage nicht festzustellen.

3 ERGEBNISSE

43

3.5.2 Bulbusmotilität

Tabelle 3-12 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Motilität bei PDS

Motilität M= Motilitätseinschränkung

X=keine Motilitätseinschränkung

PDS präoperativ unmittelbar

postoperativ

Nachuntersuchung


Patient 1 M X X

Patient 2 X X X

Patient 3 M keine Daten X

Patient 4 keine Daten X M

Patient 5 M keine Daten X

Patient 6 keine Daten keine Daten X

Patient 7 X X X


Patient 9 X X X

In der PDS Gruppe wurde in drei Fällen die Motilitätseinschränkung durch das

Trauma verursacht. In allen Fällen wurde die Beeinträchtigung der Motilität

durch die Operation aufgehoben.

Eine Motilitätsstörung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurde bei einem

Patienten festgestellt - trotz zunächst freier Bulbusbeweglichkeit direkt nach

der Operation. Ob in diesem Fall die Motilität präoperativ eingeschränkt war,

ist aufgrund fehlender Daten nicht zu sagen.

3 ERGEBNISSE

44

Tabelle 3-13 Zusammenfassung der Untersuchungsergeb nisse: Motilität bei Titan

mesh

Motilität M= Motilitätseinschränkung

X= keine Motilitätseinschränkung

Titan mesh präoperativ unmittelbar

postoperativ

Nachuntersuchung


Patient 1 keine Daten M X








Patient 9 keine Daten M X

Patient 10 keine Daten X M

Bei zwei Patienten aus der Titan mesh Gruppe konnte postoperativ eine

eingeschränkte Bulbusmotilität festgestellt werden, die sich bis zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung jeweils auflöste. Ob die Einschränkung bereits

präoperativ bestand und somit durch den Unfall verursacht wurde, kann

aufgrund fehlender Daten nicht gesagt werden.

Bei einem Patienten war die Bulbusbeweglichkeit bei der Nachuntersuchung

eingeschränkt. Direkt postoperativ bestanden hier keine Beschwerden. Auch

in diesem Fall kann nicht festgestellt werden, ob hier bereits präoperativ eine

Motilitätseinschränkung vorlag.

4 DISKUSSION

45

4 Diskussion

4.1 Diskussion der Methodik

4.1.1 Einfluss des Operationszeitpunktes auf das Er gebnis

Eine Operation ist prinzipiell bei dislozierten Orbitabodenfrakturen, bei

Motilitätseinschränkungen oder Diplopie, bei Vorliegen eines Enophthalmus und bei

ausgeprägter Hypästhesie des Nervus infraorbitalis indiziert.

Die Festlegung des idealen Operationszeitpunktes für die Behandlung von

Orbitabodenfrakturen ist umstritten [39]. Dieser kann nicht pauschal festgelegt

werden, da er von den Symptomen des Patienten und von den klinischen Befunden

abhängig ist [12, 13]. Bei ausgedehnten Frakturen mit ausgeprägtem Enophthalmus,

Hypästhesie, symptomatischer Diplopie oder Weichgewebseinklemmung wird eine

operative Therapie innerhalb der ersten 14 Tage empfohlen [12, 13, 39]. Bei einer

unverhältnismäßig großen Weichgewebsverlagerung des Bulbus oculi in den Sinus

maxillaris, bei „trap door“- Frakturen mit Motilitätsstörung durch Einklemmung des

Musculus rectus inferior [4, 31, 39] sowie bei Ausbildung eines oculocardialen

Reflexes [84] ist eine möglichst sofortige Operation indiziert. Bei leichten Symptomen

mit nur geringfügiger Dislokation der Knochenfragmente kann zunächst innerhalb

eines Zeitfensters von zwei Wochen der Rückgang der initialen Schwellung

abgewartet werden, um danach die klinische Situation besser einschätzen zu können

[12, 13]. Eine Motilitätsstörung des Auges oder eine Diplopie können sich spontan

bessern, da nicht nur eingeklemmtes Gewebe sondern auch Ödeme, Einblutungen in

den Muskel oder eine vorübergehende Irritation des motorischen Nervs Ursache sein

können [12].

Bereits kurz nach dem Trauma können progressive fibrotische Veränderungen in der

Orbita stattfinden [12]. Es kommt zu Atrophien und zur Vernarbung des prolabierten

Orbitafettes in der Kieferhöhle. Eine rechtzeitige Operation minimiert dieses Risiko.

Der Zeitraum zwischen Trauma und Operation erstreckte sich in unserer Studie von

einem bis zu 24 Tagen. In 81,3 % der Fälle wurde innerhalb der ersten zwei Wochen

nach dem Trauma operiert, nur in 18,7 % der Fälle wurde mit dem chirurgischen

Eingriff länger als 14 Tage gewartet.

4 DISKUSSION

46

Nach Folkestad leiden durchschnittlich 80 % der Patienten, die erst nach drei

Wochen oder später operiert werden, an einer verbleibenden Diplopie [31]. Auch

Hosal et al. fanden heraus, dass eine Operation innerhalb von zwei Wochen die

Wahrscheinlichkeit einer verbleibenden Diplopie deutlich reduziert [44]. Patienten,

die durchschnittlich nach 13 Tagen operiert wurden, sahen weniger Doppelbilder als

Patienten, deren Operationstermin durchschnittlich auf 33 Tage nach dem Trauma

angesetzt war. Ein Unterschied bezüglich des Operationstermines in der ersten oder

zweiten Woche nach dem Trauma konnte nicht festgestellt werden [25].

Es liegen bislang keine Studien vor, die den Zusammenhang zwischen Hypästhesien

und dem Operationszeitpunkt klären konnten. Es ist allerdings davon auszugehen,

dass eine Nervenschädigung weniger auf den Zeitpunkt der Operation

zurückzuführen ist als vielmehr auf das Trauma oder auf den chirurgischen Eingriff

an sich [68]. Wenn eine Einklemmung des Nerven besteht, erleben wir regelmäßig

eine sofortige Besserung nach der Operation. Wir gehen davon aus, dass dadurch

das Risiko einer langfristigen Nervschädigung reduziert wird.

Ein bestehender Enophthalmus kann entweder gleich als solcher erkannt werden

oder aber er bleibt aufgrund von Schwellung und Ödemen unerkannt [39]. Wird mit

der Operation zu lange gewartet, gestalten bereits erwähnte fibrotische

Veränderungen die Operation schwieriger. Durch Letztgenannte kann die

Bulbusmotilität – trotz Operation - eingeschränkt bleiben.

Generell zeigen frühere Operationen nach dem Trauma bessere Ergebnisse

bezüglich Enophthalmus und Motilität [40].

Der empfohlene Zeitraum von 14 Tagen bis zur Operation konnte in unserer Studie

in fast allen Fällen eingehalten werden. Bei den Patienten, die erst nach zwei

Wochen operiert wurden, war die Bulbusmotilität nicht eingeschränkt, es lagen keine

Doppelbilder vor und nur in zwei Fällen bestand zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung noch eine Hypästhesie des Nervus infraorbitalis. Demnach kann

in unserer Studie angenommen werden, dass der Operationszeitpunkt unserer

Patienten die klinischen Ergebnisse nicht beeinflusst hat.

4 DISKUSSION

47

4.1.2 Indikation der Materialien PDS/ Titan mesh

Die korrekte Indikationsstellung des ausgewählten Materials zur Rekonstruktion des

Defektes beeinflusst sicherlich das Langzeitergebnis der Operation. Generell kann

davon ausgegangen werden, dass mit Zunahme der Defektgröße und der Dislokation

von Knochenfragmenten auch die Weichgewebsverlagerung zunimmt und dass die

Wahrscheinlichkeit von Enophthalmen und Folgeschäden höher ist.

Bei den Patienten unserer Studie wurde immer dann ein Titan mesh zur

Wiederherstellung der Orbitaböden verwendet, sobald in der Computertomographie

eine eindeutige Dislokation der Knochenfragmente und des Orbitainhaltes in die

Kieferhöhle zu sehen war. In allen anderen Fällen, also bei weniger oder nicht

dislozierten Frakturen mit keinem oder nur geringem Prolaps von Orbitainhalt, wurde

die PDS Folie als Implantat ausgewählt.

Ziel der Rekonstruktion des Orbitabodens ist es, die skelettalen anatomischen

Verhältnisse wiederherzustellen. Alloplastische resorbierbare Materialien überzeugen

durch ihre leichte Handhabung sowie durch Zeit- und Kostenersparnis [3]. Allerdings

ist der Stabilitätsverlust, der mit der Resorption einhergeht, für ausgedehnte Defekte

nachteilig. Die Auswahl des Materials ist also neben der Dislokation auch von der

Größe und Lage der Fraktur abhängig. Ist neben dem Orbitaboden eine zusätzliche

Wand oder sind weit dorsal liegende Bereiche betroffen, wird die Verwendung eines

individuell vorgebogenen Titan mesh empfohlen [62]. Auch Dietz et al. sehen diese

Indikation als gerechtfertigt, wenn eine ungenügende Stabilität der Frakturränder

vorliegt, wenn Jochbeinfrakturen beteiligt sind oder wenn Rekonstruktionen in drei

Dimensionen durchgeführt werden müssen [22].

Elastische resorbierbare alloplastische Materialien wie PDS können bei

ausgedehnten Defekten dem statischen oder dynamischen Stress nur schwer

standhalten [62]. Sie sind daher nur für Defektgrößen indiziert, die 1 bis 2 cm

Durchmesser nicht überschreiten [46]. Auch Dacho et al. haben 2002

herausgefunden, dass PDS bis 20 mm Defektdurchmesser den Ergebnissen des

Titan mesh gleichwertig erscheint [22]. Ist die Orbitabodenfraktur im empfohlenen

Durchmesser isoliert und sind die Frakturränder stabil genug, so ist eine

Frakturversorgung mittels PDS Folie durchführbar. Bei Defektgrößen ≥ 2,5 cm ²

allerdings war die gebildete Schicht nach Materialresorption nicht in der Lage, den

4 DISKUSSION

48

Orbitainhalt zu tragen [6]. Ein Durchhängen des Gewebes am Orbitaboden und an

der medialen Orbitawand konnte im postoperativen CT beobachtet werden [6].

Sowohl die Lokalisation als auch die Defektgröße (maximale Defektgröße von 1,36

cm²) bewegten sich in unserer Studie innerhalb der allgemeinen Empfehlungen

beider Materialien. Ausschlaggebend für die Wahl des Materials war somit nur das

Ausmaß der Dislokalisation. Dennoch wären in allen Fällen sowohl PDS als auch das

Titan mesh indiziert gewesen.

4.1.3 Stabilität von PDS im Verlauf der Resorption

Innerhalb von 180 Tagen kommt es zur vollständigen Resorption von PDS, so dass

kein Fremdkörper in der Orbita verbleibt [28, 29, 67]. Nach 4 bis 5 Wochen weist die

PDS Folie nur noch 50 % ihrer ursprünglichen Stabilität auf. Es wird berichtet, dass

in dieser Zeit Bindegewebe nachwächst und dieses immer mehr das Implantat

ersetzt bis sich ein neuer knöcherner Orbitaboden ausgebildet hat. Dennoch wurde

in vielen Studien das Auftreten eines postoperativen Enophthalmus beobachtet [6,

22, 59].

Ob dieser nun auf eine zu schnelle Degradation der Folie und somit auf eine

fehlende Stabilität von PDS zurückzuführen ist, um über eine ausreichende Zeit den

Orbitainhalt zu tragen, oder ob der Enophthalmus damit erklärt werden kann, dass

die Resorption der Folie schneller stattfindet als sich neuer Knochen bilden kann,

bleibt zu diskutieren. Ebenso ist es fraglich, ob sich immer neuer Knochen bildet oder

ob die Folie eher durch Narbengewebe ersetzt wird.

So liegt es nahe, dass in unserer Studie das Auftreten von Doppelbildern zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung durch Resorption der Folie und durch einen daraus

resultierenden Enophthalmus bedingt ist. Ebenso konnten wir die Bildung von neuem

Knochen im postoperativen CT nicht bestätigen.

Nach Iizuka et al. wird PDS in fast allen Fällen vollständig durch Knochen ersetzt

[46]. Ein Jahr postoperativ konnte er eine restlose Resorption der PDS Folien und

eine Knochenbildung bei 12 von 13 Patienten beobachten. In neun Fällen entsprach

die Knochenneubildung der ursprünglichen Dicke des Orbitabodens, in drei Fällen

bildete sich ein hypertropher Knochen aus. Bei zwei Patienten verblieb ein kleiner

Defekt im rekonstruierten Bereich, der nur durch Weichgewebe überbrückt war. Nach

Iizuka weist PDS somit lange genug seine strukturellen Eigenschaften auf, bis sich

4 DISKUSSION

49

eine genügend feste Schicht ausgebildet hat, um ein Absinken des Orbitainhaltes zu

vermeiden. Ein Absinken des Bulbus oculi findet nur während des Prozesses der

Materialsresorption statt. Iizuka empfiehlt daher eine geringe Überkorrektur der

frakturierten Seite.

Über einen unvollständigen knöchernen Ersatz hingegen berichten Merten und Luhr

in einer Tierstudie über maximal 48 Wochen [59]. Die Knochenneubildung beginnt

von den Frakturrändern aus und bewegt sich Richtung Zentrum des Defektes, wo in

vielen Fällen ein knöcherner Defekt verbleibt.

Kontio et al. berichten 2001 ebenfalls von einem unbefriedigenden Ergebnis [52]. Im

Rahmen einer Studie mit 16 Patienten konnte in CT Aufnahmen, welche 2 und 36

Wochen nach der Operation angefertigt wurden, keinerlei knöcherne Neubildung

nachgewiesen und in keinem der Fälle das ursprüngliche Orbitavolumen

wiederhergestellt werden. Es wird eine zu schnelle Degradation von PDS vermutet.

Auch Krainau 1991 und Baumann 2002 haben keine osteokonduktiven

Eigenschaften von PDS feststellen können [6, 55]. Das weiche narbige Gewebe, das

sich bildet, sei zu schwach gewesen, den Orbitainhalt zu tragen [6]. In den meisten

Fällen dieser Studie wurde ein Enophthalmus beobachtet.

De Roche et al. haben 2001 eine Studie der Degradation von PDS gewidmet und

über histologische und radiologische Befunde berichtet [19]. Ausgeprägte

Reaktionen im Sinne einer Fremdkörperreaktion haben PDS in der Orbita in Verruf

gebracht. Während der Degradationsphase kommt es zur Zerstückelung der Folie,

was eine Reaktion des umliegenden Gewebes auslöst. Es wurden Ansammlungen

von Granuloma um die Folienfragmente und eine daraus resultierende Veränderung

der umliegenden knöchernen Strukturen beobachtet. Die Ausbildung eines

Enophthalmus liegt hier sehr nahe.

Operationszeitpunkt und Indikationsstellung entsprachen in unserer Studie den

allgemeinen Richtlinien, ebenso bewegten sich die Defektgrößen innerhalb des

empfohlenen Bereichs. Dennoch zeigt die Foto- und CT- Analyse in der PDS Gruppe

ein durchschnittliches Absinken des rekonstruierten Auges um 1,95 mm,

beziehungsweise um 1,25 mm mit Maximalwerten von 2,36 mm, beziehungsweise

1,51 mm. Eine Knochenneubildung nach PDS Rekonstruktion wurde bei uns nicht

gesehen. Dieses Ergebnis und die Erfahrungswerte aus anderen Studien lassen

keine Empfehlung der Verwendung von PDS unabhängig von der Frakturgröße zu.

4 DISKUSSION

50

4.1.4 Einfluss der prä- und postoperativen Schwellu ng

Beschwerden wie Sensibilitätsstörungen des Nervus infraorbitalis,

Bewegungseinschränkungen des Bulbus oculi oder das Sehen von Doppelbildern

können nicht nur auf die Verwendung bestimmter Materialien zurückgeführt werden,

sondern können auch von anderen Faktoren beeinflusst werden. So treten

beispielsweise Schwellungen und Ödeme innerhalb der Orbita oder im umliegenden

Gewebe nahezu bei allen Orbitabodenfrakturen auf. Ebenso können sie durch die

Operation bedingt sein und führen in machen Fällen materialunabhängig durch

Abklingen zu einer Verbesserung der Symptome [10, 22, 74].

Schwellungsverursachende Einblutungen sowie die Kompression des

Nervengewebes und die Druckerhöhung sind in der Lage das Empfindungsvermögen

des Nervus infraorbitalis herabzusetzen [35, 68, 73, 90]. Neben der Einklemmung

von Weichgewebe oder Muskulatur kann durch eine vergrößerte Volumeneinnahme

des orbitalen Weichgewebes eine Art mechanisches Hindernis entstehen, welches

die physiologische Beweglichkeit des Auges einschränkt [12, 35, 73]. Zudem können

auch Einblutungen in die Muskelfaszie der externen Augenmuskulatur zu

Motilitätsstörungen führen. Eine Schwellung kann das Abweichen der Sehachse des

betroffenen Auges vom Fixationspunkt hervorrufen [35, 73]. Doppelbilder entstehen

immer dann, wenn die Sehachsen beider Augen sich nicht mehr im Fixationspunkt

schneiden. Das Sehen von Doppelbildern initial nach dem Trauma wird häufig

berichtet. In den meisten Fällen geht die Diplopie, verursacht durch intraorbitale

Ödeme durch den Rückgang der Schwellung spontan zurück [23].

Bei ausgeprägter Dislokation von Knochenfragmenten und Herniation des

Orbitainhaltes in den Sinus maxillaris kann durch einen Rückgang der Schwellung

keine Besserung der Symptome erwartet werden. In dem Fall könnte erst dann ein

bestehender, bislang unerkannter Enophthalmus zum Vorschein treten [39].

So könnte auch bei unseren postoperativen Untersuchungen und zum Zeitpunkt der

ophthalmologischen Nachuntersuchung weniger das implantierte Material als

vielmehr ein Rückgang der Schwellung Einfluss auf eine Verbesserung von

Hypästhesie, Motilitätseinschränkung und Diplopie genommen haben. Besonders bei

PDS mag dies eine größere Rolle spielen, da PDS von der Klinik für Mund- Kiefer-

und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg immer dann ausgewählt

wurde, wenn eine Fraktur mit nur geringfügiger Dislokation vorlag.

4 DISKUSSION

51

4.1.5 Untersuchungsmethodik der Hypästhesie

Aufgrund seines Verlaufes kommt es bei Orbitabodenfrakturen in 58- 94 % der Fälle

zu einer Schädigung des Nervus infraorbitalis [89, 90]. Ursachen können

Nervenquetschungen, Zerrungen oder Nervenabrisse und Einspießung von

Knochenfragmenten sein sowie posttraumatische Schwellungen und Ischämie.

Sekundäre Nervenirritationen durch die Operation [89] sowie durch hohe

Muskelaktivitäten oder durch Implantatwanderungen aufgrund unzureichender

Fixierung [90] konnte in 24- 50 % der Fälle beobachtet werden. Kontio et al. nennt

postoperative Werte von 75 % [52]. Dennoch wurden Fälle berichtet, in denen nach

einem Zeitraum von 6 Monaten das subjektive Empfinden der Gefühlsstörungen von

objektiven Messergebnissen abweicht [30].

Um möglichst präzise Aussagen zu treffen, kamen in den letzten Jahren

verschiedene Messmethoden zum Einsatz, die die Sensibilität mittels Berührung,

Vibration, Temperatur und Strom überprüften [89], oder die durch

elektromyographische Verfahren versuchten Muskelreflexe auszulösen [81].

Schultze- Mosgau et al. verwendeten 1993 in ihren Untersuchungen das Pain and

Thermal Sensitivity (PATH) Testsystem MPI 100 (Tönnis Comp., Erich Jaeger GmbH

Co& KH, Höchsberg, Deutschland) [80]. Dieses Verfahren stimuliert Aδ- Fasern, die

für die Schmerz- und Temperaturwahrnehmung verantwortlich sind. Es werden

Thermoelektroden (Peltier Element) auf beide Seiten der Wangenhaut aufgelegt, und

ausgehend von einer Temperatur von 40°C wird in 0,7 °C- Schritten die Temperatur

erhöht, bis die Patienten Schmerz empfinden.

1998 klärt Vriens über die Bedeutung des Zerstörungsgrades eines Nervens auf [89,

90]. Er wendet mehrere Methoden an, um herauszufinden, welche der afferenten

Fasern genau im einzelnen Fall betroffen sind und vergleicht anschließend die

Testergebnisse mit den subjektiven Aussagen der Patienten. Zunächst wurde das

statische Berührungsempfinden mit Semmes- Weinstein Monofilamenten® (North

Coast Medical Inc., San Jose, CA, USA) überprüft. Als Nächstes erfolgte die

Einstufung der 2-Punkt-Diskriminierung mittels zweier Verfahren: Die Dichte der

afferenten Nervenfasern wurde zuerst mit dem MacKinnon-Dellon Disk-Criminator®

(North Coast Mediacel, Inc.) gemessen, der mit abgestumpften Nadeln

Mechanorezeptoren reizt. Durch den Aesthesiometer 2 point® (North Coast

Mediacel, Inc.), der mit spitzen Nadeln arbeitet, konnten danach zusätzlich Aussagen

4 DISKUSSION

52

über nozizeptive Fasern getroffen werden. Als Letztes testete Vriens mittels eines

Ethylchlorid Sprays das Kälteempfinden und die Intaktheit der Thermorezeptoren der

Patienten.

In einer neuen Studie von 2004 stellt Fogaca das Pressure-Specified Sensory

Testgerät (Sensory Management Services, Baltimore, Md.) vor [30]. Um einen

Referenzwert zu haben, wird die Sensibilität bilateral untersucht, jeweils in der

zygomaticotemporalen Region, paranasal und auf der Oberlippe. Zum einen werden

die Reizschwellen für den Druck einer statischen und einer dynamischen Ein-Punkt-

Berührung in g pro mm² registriert, zum anderen wird eine statische und dynamische

Berührung an zwei Punkten für eine vorgegebene Distanz in mm untersucht. Es

konnten sehr genaue Aussagen getroffen werden.

Zur Überprüfung des Sensibilitätsverhaltens des Nervus infraorbitalis wurde bei den

Nachuntersuchungen unserer Studie der Spateltest verwendet. Mit einem

zerbrochenen Holzspatel konnte bei symmetrischem Streichen über die rechte und

linke Wangen- und Oberlippenregion der Patienten das Gefühl auf Seitengleichheit

überprüft werden. Dieses Verfahren konnte mit einfachen Mitteln durchgeführt

werden und lieferte gemäß den Empfehlungen von Vriens und Fogaca einen völlig

ausreichenden Überblick über das Vorhandensein einer Hypästhesie [30, 89, 90].

Zur quantitativen Überprüfung des Sensibilitätsverhaltens sollten zwar nach

Möglichkeit mehrere Verfahren Anwendung finden, da die Ergebnisse testabhängig

sind [89]. Der Test auf Berührung stimmt allerdings sehr gut mit den Aussagen der

Patienten überein und ist daher beim Anwenden eines einzigen Testes Mittel der

Wahl.

Da bei unseren Untersuchungen der Ausprägungsgrad der Empfindungsstörung

nicht von Interesse war und es sich lediglich um einen Ja- Nein- Entscheid handelte,

war der Spateltest ein sehr gutes Mittel, um das Vorliegen einer Hypästhesie zu

beurteilen.

4 DISKUSSION

53

4.1.6 Einfluss von natürlichen Asymmetrien des Gesi chts auf die

Fotoauswertung

Annähernd alle Gesichter, auch wenn sie allgemein als „schön“ gelten, weisen eine

natürliche Asymmetrie auf [65]. Ausgeprägte Asymmetrien können durch

Dysfunktionen, Traumata oder aufgrund von Krankheiten entstehen.

Im Rahmen unserer Fotoanalyse wurde die Beziehung zwischen Bipupillarlinie und

Okklusionsebene untersucht. Die Okklusionsebene galt in den einzelnen Fällen als

Bezugsebene. Bipupillarlinie und Okklusionsebene wurden als annähernd parallel

erachtet [69].

Von der Okklusionsebene ausgehend wurden die Abstände zu beiden Pupillen

gemessen, um die Bulbusposition zu beurteilen. Man ging davon aus, dass im

Idealfall die Abstände auf beiden Seiten gleich groß sind. Ein Bulbustiefstand wurde

definiert, wenn der Abstand zwischen beiden Ebenen auf der Seite des operierten

Auges kleiner war als auf der Seite des gesunden Auges.

Inwieweit unsere Messungen von natürlichen Asymmetrien abhängig waren und

inwieweit sich derartige Differenzen im physiologischen Rahmen bewegen, bleibt zu

klären.

Namano et al. untersuchte im Jahr 2000 in 100 standardisierten Patientenaufnahmen

die Beziehung der Gesichtsebenen und Linien zueinander [65]. Zur extraoralen

Darstellung der Okklusionsebene mussten die Patienten, ähnlich wie bei unseren

Nachuntersuchungen, auf einen Holzspatel beißen. In 18 % der Fälle war die

Okklusionsebene unabhängig von Alter und Geschlecht der Patienten parallel zur

Horizontalen. Zu 47 % war sie im Uhrzeigersinn, zu 35 % gegen den Uhrzeigersinn

gedreht. Ein vergleichbares Resultat ergab sich für die Lage der Bipupillarlinie. In 16

% der Fälle bestand Parallelität zur Horizontalen, in 50 % der Fälle war sie im

Uhrzeigersinn gedreht, zu 34 % dagegen. Durchschnittlich wich die Okklusalebene

0,1° von der Horizontalen ab, die Bipupillarlinie 0 ,3°, zwei Größen, die für unsere

Fotoanalyse vernachlässigbar sind. Die Neigungen von Bipupillarlinie und

Okklusionsebene konnten als voneinander unabhängig beschrieben werden. Somit

kann von der Lage der einen Ebene nicht auf die andere geschlossen werden.

Im Gegensatz dazu fand Petricevic 2006 in einer Untersuchung mit 56 Angle-

Klasse- I Patienten eine annähernde Parallelität zwischen Bipupillarlinie und

Okklusionsebene zur Horizontalen und folglich auch zueinander heraus [69].

4 DISKUSSION

54

Zwischen männlichen und weiblichen Patienten konnte kein signifikanter Unterschied

gefunden werden. Von der Frankfurter Horizontalen, die bislang als annähernd

horizontal erachtet wurde, wird als Bezugsebene abgeraten. Eine Parallelität zum

Boden konnte hier nicht bestätigt werden [27, 69].

Gemäß den Aussagen der Studien kann also nur näherungsweise, aber nicht präzise

auf die Lagebeziehung zwischen Bipupillarlinie und Okklusionsebene geschlossen

werden.

Die Beurteilung eines postoperativen Enophthalmus gestaltet sich in unserer Studie

demnach als schwierig, da die ursprüngliche prätraumatische Situation bei keinem

der Patienten bekannt war. Dennoch wurden in unseren Untersuchungen natürliche

Asymmetrien als vernachlässigbar erachtet. Ausgehend von einer Symmetrie sind

unsere Ergebnisse im Vergleich zur gesunden Seite durchaus aussagekräftig und

vergleichbar mit Resultaten aus der CT- Untersuchung.

4.1.7 Einfluss knöcherner Asymmetrien auf die CT-Au swertung

Bei der Auswertung der postoperativen CT Datensätze unserer Patienten wurde auf

der gesunden und auf der operierten Seite die Distanz zwischen Orbitadach und

Orbitaboden gemessen und diese miteinander verglichen. War der Abstand auf der

operierten Seite größer, so ging man davon aus, dass sich der Orbitaoden hier nach

kaudal abgesenkt hat. Diese Situation wurde in unserer Studie als

Volumenvergrößerung mit einhergehendem Bulbustiefstand bewertet. In unserer

Auswertung ging man in allen Fällen von identischen Orbitaböden beider Seiten aus.

Metzger et al. verglichen 2007 die originalen CT Daten des Mittelgesichtes von 20

Patienten mit einem zweiten Datensatz, der durch Spiegelung dieser Daten an der

Sagittalebene zustande kam [61]. Durch Überlagerung des Originalbildes mit dem

virtuell konstruierten Mittelgesicht konnten mit Hilfe der Computersoftware Rapid

Form (Inus Technology, Seoul, Korea) die vorliegenden Abweichungen ausgerechnet

werden. Die Schädelsymmetrie differierte bei Männern im Durchschnitt um 0,83 mm,

maximal um 3,99 mm, bei den Frauen durchschnittlich um 0,71 mm, maximal um

3,77 mm. Das Resultat zeigt eine deutlich höhere Asymmetrie bei Männern auf.

Das durchschnittliche Orbitavolumen beträgt für Männer 28,7 ml, für Frauen 21,6 ml

[76, 79].

4 DISKUSSION

55

Danko konnte in einer Studie an Verstorbenen durch Ausmessen der Distanz

zwischen Orbitarand und posteriorem Ende des Orbitatrichters anhand acht

festgelegter Referenzpunkte keinen Unterschied zwischen rechter und linker Orbita

feststellen [18].

Die natürliche Asymmetrie des Gesichtschädels beeinflusst die Genauigkeit der

präoperativen Planung, aber auch die Einschätzung und Bewertung des operativen

Endergebnisses. Da allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen rechter und

linker Orbita berichtet wurde und die natürliche Asymmetrie gering ist, kann beim

Fehlen von prätraumatischen Daten durchaus der Orbitaboden der nicht betroffenen

Seite als Referenz und als Kontrolle herangezogen werden [21].

Da die Navigation auch einer Ungenauigkeit unterliegt, ist die geringe Abweichung

der natürlichen Asymmetrie wenig relevant. Nach wie vor gilt die gesunde Seite als

beste Orientierung zur 3D Rekonstruktion. Die Auswertungsmethodik unserer CT

Datensätze ist daher als angemessen, die Ergebnisse sind im Vergleich mit der

gesunden Seite als aussagekräftig zu beurteilen.

4 DISKUSSION

56

4.2 Diskussion der Ergebnisse

4.2.1 Bewertung der Ergebnisse der klinischen Nachu ntersuchung

Diplopie

Eine Diplopie lag zum Zeitpunkt unserer Nachuntersuchung bei insgesamt fünf

Patienten vor. 60 % (n=3) davon fielen in die Titan mesh Gruppe und 40 % (n=2)

waren der PDS Gruppe zugehörig. Allerdings ist hier hinzuzufügen, dass bereits zum

Zeitpunkt vor der Operation doppelt so viele Patienten der Titan mesh Gruppe an

Diplopie litten. Von den betroffenen Patienten löste sich nach der Operation das

Sehen von Doppelbildern zu 75 % (n=3) auf, bei den PDS Patienten bildete sich die

Diplopie nur in 50 % (n=1) der Fälle zurück.

Der Vergleich der postoperativen Situation mit der zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung liefert für die Titan mesh Gruppe sowie für die PDS Gruppe

vergleichbare Ergebnisse. In beiden Gruppen blieben bestehende postoperative

Diplopien bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung zu 100 % bestehen. Bei

Patienten, deren postoperative Daten nicht vorlagen, konnte am

Nachuntersuchungstermin in keinem der Fälle eine Diplopie bestätigt werden. Von

den Patienten, die postoperativ primär keine Doppelbilder sahen, entwickelte sich bei

je einem Patient der PDS Gruppe (25 %) und der Titan mesh Gruppe (16,7 %) eine

nachträgliche Diplopie. Baumann sieht für das häufige Auftreten von Spätdiplopien

nach Diplopie-freien Intervallen eine mögliche Ursache in der Bildung des

Narbengewebes zwischen Implantat und externer Augenmuskulatur bei PDS

Resorption [6]. Ebenso kann die Narbenbildung bei Titan mesh für die Entstehung

von Spätdiplopien verantwortlich sein.

Die Entwicklung zeigt deutlich, dass das zunächst für die PDS Gruppe besser

ausgefallene Endergebnis mit einer Diplopierate zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung von 40 % (n=2) nicht unbedingt maßgeblich ist. Im postoperativen

Verlauf schnitt unter beiden Gruppen die Titan mesh Gruppe im Vergleich zur

Ausgangssituation besser ab. Hier bildete sich zum einen nach der Operation die

Diplopie öfters zurück, ebenso entwickelte sich seltener eine Diplopie als

Spätkomplikation.

4 DISKUSSION

57

Des Weiteren ist zu beachten, dass Titan als Implantatmaterial immer dann gewählt

wurde, wenn eine ausgeprägte Dislokation der Knochenfragmente und ein deutlicher

Prolaps von Weichgewebe in den Sinus maxillaris vorlagen. Mit dem Ausmaß der

Fraktur steigt auch die Wahrscheinlichkeit von Folgeschäden, wie das Auftreten einer

Diplopie [7, 39]. Daher müssen die erlangten Resultate stets in Relation zur

Ausgangssituation gesehen werden.

Bei Hosal et al. lag 11 Monate nach der Operation in 17 % der Fälle eine Diplopie vor

[44]. Die Patienten wurden mit Polyethylen und Gelfilm versorgt. Von 87 mit Ethisorb

versorgten Patienten litten 5,7 % an einer postoperativen Diplopie [9]. Jank nennt bei

gleicher Implantatwahl Werte von 4 % nach 12 bis 15 Monaten beziehungsweise 3 %

nach 15 bis 24 Monaten [47]. In einer aktuellen Studie von Rinna wurden

Orbitabodenfrakturen von 379 Patienten mit Osteo Biol®, gefriergetrockneter Dura

mater, Medpor® und Titan mesh rekonstruiert und 1 bis 8 Jahre postoperativ

nachuntersucht [76]. Eine präoperative Diplopierate von 25 % blieb in nur 0,5 % der

Fälle bestehen.

Von den zehn Titan mesh Patienten zeigten 30 % (n=3) zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung eine Diplopie, während Gear et al. nur in 12,7 % der Fälle (n=7)

von einer bestehenden Diplopie berichten [32].

Das Auftreten einer Diplopie lag in der PDS Gruppe von den insgesamt neun

Patienten bei 22,2 % (n=2). Kontio beschreibt ähnliche Werte von 25 % (n=4) [52],

ebenso wie Baumann, bei dessen Untersuchungen 25,8 % der Patienten auf Dauer

Diplopie aufwiesen [6]. Niedrigere Prozentzahlen für das Auftreten von Doppelbildern

bei PDS Patienten wurden von Iizuka mit 10 % [46] und von Jank mit 12 % drei

Monate postoperativ angegeben [47].

Unsere Ergebnisse lagen hier im Vergleich mit Resultaten anderer Studien im

mittleren bis hinteren Bereich. Allerdings wurden in vielen Fällen keine Angaben zur

präoperativen Situation, zum Ausmaß von Defektgröße oder zur Dislokation

gemacht.

Bulbusmotilität

Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag in zwei Fällen, bei einem Patienten aus der

PDS Gruppe und bei einem Patienten aus der Titan mesh Gruppe, eine

eingeschränkte Beweglichkeit des Bulbus oculi vor. Die Motilität von Patienten beider

4 DISKUSSION

58

Gruppen, bei denen keine postoperativen Daten vorlagen, war in allen Fällen zum

Nachuntersuchungstermin frei. Bei je einem Patienten der PDS Gruppe und der Titan

mesh Gruppe entwickelte sich aus einer postoperativ zunächst ungehinderten

Augenbeweglichkeit eine eingeschränkte. In der Titan mesh Gruppe löste sich eine

postoperativ eingeschränkte Beweglichkeit des Auges zu 100 % auf.

In Untersuchungen von Jank belief sich die reduzierte Bulbusmotilität von 81

Patienten, die mit PDS versorgt wurden, drei Monate nach der Operation auf 21 %,

12 bis 15 Monate postoperativ betrug sie 6 % und bis zu zwei Jahren nach Eingriff

nur noch 4 % [47]. Bei den Patienten, die Ethisorb als Implantat erhielten, war das

Ergebnis ähnlich. Drei Monate postoperativ litten 19 % an einer eingeschränkten

Motilität, 12 bis 15 Monate danach nur noch 5 % und 15 bis 24 Monate nach der

Operation waren es 4 %. Bei allen Patienten lag hier eine isolierte Orbitabodenfraktur

vor mit einer maximalen Defektgröße von 2 cm².

Das in unserer Studie vorliegende Ergebnis einer totalen Motilitätseinschränkung von

10,5 % ist als sehr gut zu bewerten und mit anderen Studien durchaus vergleichbar.

Das Ergebnis in der Titan mesh Gruppe fiel jedoch in der Gesamtheit besser aus.

In unseren Nachuntersuchungen ging eine Motilitätseinschränkung immer mit einer

Diplopie einher. Die einzige Ausnahme war der Fall, in welchem durch eine

Erblindung des einen Auges keine Diplopie entstehen konnte. Der umgekehrte Fall

bestand jedoch nicht. Die Diplopie trat auch separat auf, ohne zwingend auf

Motilitätsstörungen zu basieren.

Diverse Studien beschäftigten sich bereits mit der Frage, ob ein Zusammenhang

zwischen Bulbusmotilität und Diplopie bestehen könnte. Koornneef betont

diesbezüglich die Wichtigkeit der feinen bindegewebigen Septen, die die Periorbita

mit der externen Muskulatur zu einer funktionellen Einheit vereinigen [54]. Ihr

Einfluss auf die normale muskuläre Funktion und somit auf eine reguläre

Augenbeweglichkeit kann nicht geleugnet werden. Bei Frakturreparatur wird dieses

Netzwerk zunächst nicht versorgt. Es wird mit dem Implantat nur repositioniert und

heilt narbig aus. Folgeschäden können sich primär auf die Beweglichkeit des Auges

auswirken, sekundär kann daraus eine Diplopie entstehen. Eine Ausbildung von

Narbengewebe bei Frakturversorgung mit PDS wird ebenfalls in Studien von

Baumann und Krainau berichtet [6, 55]. In einer Studie von Burm allerdings war die

Diplopie völlig unabhängig von der Motilität des Auges [11]. Es muss jedoch

hinzugefügt werden, dass hier ein subjektiver Wert, nämlich das Bestätigen einer

4 DISKUSSION

59

Diplopie durch den Patienten mit dem objektiven Ergebnis des Duktionstestes

verglichen wurde.

Der von Koornneef beschriebene Einfluss mag vor allem in der PDS Gruppe eine

Rolle gespielt haben, da hier sowohl das Vorkommen einer eingeschränkten

Bulbusmotilität wie einer Diplopie nach einer bereits beschwerdefreien Zeit deutlich

höher war als in der Titan mesh Gruppe.

Wie zuvor bereits bei der Diplopie festgestellt, zeigte das Titan mesh auch bezüglich

der Entwicklung der posttraumatischen Bulbusmotilität einen besseren Verlauf als

PDS - trotz der ungünstigeren Ausgangssituation durch ausgeprägte Defektgrößen.

Die Ergebnisse beider Gruppen können jedoch als gut angesehen werden. PDS und

Titan mesh eignen sich beide in ihren Indikationsgrenzen zur Rekonstruktion des

Orbitabodens unter Erhalt der physiologischen Motilität.

Hypästhesie im Bereich der Nervus infraorbitalis

Von den insgesamt 19 Patienten gaben zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 11

Patienten Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervus infraorbitalis an.

Die prozentualen Anteile lagen mit sieben Patienten bei 63,6 % in der Titan mesh

Gruppe und hingegen mit vier Patienten bei nur 36,4 % in der PDS Gruppe. Durch

die Versorgung mit PDS wurden hier eindeutig bessere Ergebnisse erzielt.

Der Absolutwert von 57,9 % Hypästhesien (11 von 19) scheint hoch zu sein und ist

im Vergleich mit der Literatur auch eher im oberen Bereich anzusiedeln. Nach Vriens

et al., dessen Patienten mittels Semmes-Weinstein Monofilamenten, dem

MacKinnon-Dellon Disk-Criminator®, dem Aesthesiometer 2 point® und Ethylchlorid

Spray untersucht wurden, besteht eine dauerhafte Hypästhesie für Frakturen des

orbitozygomatischen Komplexes in 24- 50 % der Fälle [90].

Innerhalb der Titan mesh Gruppe bestand eine bleibende Gefühlsstörungen der

betroffenen Seite zu 70 % (7 von 10). Im Gegensatz dazu berichtet Gear in einer

Studie mit 55 Patienten bei der gleichen Implantatwahl eine Gefühlsstörung in nur

10,9 % der Fälle [32] und Dietz unter 14 Patienten in 14,3 % der Fälle [22]. In der

PDS Gruppe kam in unserer Studie die Hypästhesie insgesamt zu 44,4 % vor (4 von

9). Die Literatur nennt auch hier sehr viel kleinere Werte von 7,1 % [22].

4 DISKUSSION

60

In einer Studie von Dacho, in der wie bei uns Patienten mit PDS oder Titan mesh

Versorgung nachuntersucht wurden, wiesen sechs Monate postoperativ jeweils 10 %

beider Gruppen Sensibilitätsstörungen auf [22].

Die generell hohen Prozentzahlen für Hypästhesie aus unseren

Nachuntersuchungen wurden von zwei Faktoren wesentlich beeinflusst. Zum einen

von der Tatsache, dass in nicht allen Fällen eine isolierte Fraktur des Orbitabodens

vorlag. In der PDS Gruppe, die sich insgesamt aus neun Patienten zusammensetzt,

lag in zwei Fällen eine zusätzliche Beteiligung des Jochbeins vor, bei einem weiteren

Patient war neben dem Boden auch die laterale Orbitawand betroffen. Auch in der

Titan mesh Gruppe war bei zwei von zehn Patienten zusätzlich das Jochbein

frakturiert. Die Wahrscheinlichkeit einer Nervenstörung ist bei kombinierten

Orbitaboden- und Jochbeinfrakturen um 20 % höher [31]. Der direkte Vergleich mit

Angaben aus anderen Studien ist daher nur bedingt aussagekräftig.

Zum anderen war in unserer Studie Hypästhesie so definiert, dass bereits bei einem

sehr kleinen tauben Areal der Gesichtshaut ein „Ja“- Entscheid notiert wurde und

nicht das gesamte Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis betroffen sein

musste. Auch galt eine Hypästhesie als vorhanden, wenn bei Patienten zwar eine

deutliche Besserung eingetreten ist, es jedoch nicht zur vollständigen Regeneration

des Gefühlsempfindens kam. Weder der Ausprägungsgrad der Empfindungsstörung

noch deren Verlauf wurden berücksichtigt.

Unsere Ergebnisse zeigen Unterschiede zwischen dem Auftreten von Hypästhesien

in der PDS Gruppe mit 44,4 % und in der Titan mesh Gruppe mit 70 %. Zwei

Faktoren tragen möglicherweise zu einer schlechteren Langzeitprognose bezüglich

auftretender Sensibilitätsstörungen des Nervus infraorbitalis bei [90]. Bei besonders

großen Orbitabodenfrakturen mit ausgeprägter Dislokation liegt die

Wahrscheinlichkeit einer Nervenverletzung deutlich höher. Häufig ist der Nerv hier

mit den Orbitabodenfragmenten nach kaudal verlagert, wobei der Nervkanal

regelmäßig eine Sollbruchstelle darstellt. Durch das Frakturgeschehen wird der Nerv

traumatisiert oder kann eingeklemmt werden. Die Verletzung kann perineurale

fibrotische Veränderungen auslösen, die zu einer permanenten Nervenschädigung

führen. Das Risiko, den Nerven während des operativen Zuganges oder während der

chirurgischen Tätigkeit zu tangieren, steigt ebenfalls mit dem Ausmaß der

Dislokation. Bei einem verlagerten Nerv muss dieser operativ reponiert werden.

4 DISKUSSION

61

Diese Tatsache muss beim Bewerten des relativ schlechten Ergebnisses für

Patienten mit Titan mesh Versorgung berücksichtigt werden.

4.2.2 Bewertung der Ergebnisse der Fotoauswertung

Die Auswertung der Fotoanalyse zeigte deutlich, dass unter allen nachuntersuchten

Patienten mit Frakturen an Lokalisation 1, als auch an Lokalisation 2 diejenigen

weniger an einem postoperativen Bulbustiefstand litten, deren Orbitaboden durch ein

zuvor individuell vorgebogenes Titan mesh rekonstruiert worden war. Der

Unterschied zur PDS Gruppe war deutlich sichtbar. Hier lag das Absinken des

Bulbus durchschnittlich bei doppelt bis dreifach so großen Werten. In der Titan mesh

Gruppe wurden durchschnittliche Werte zwischen 0,6 und 0,8 mm gemessen, mit

Spitzenwerten von 0,97 mm. Der Mittelwert der PDS Gruppe bewegte sich zwischen

1,8 und 2,1 mm mit einem Höchstwert von sogar 2,36 mm.

Das Titan mesh überzeugt in vielen Studien durch seine Beständigkeit und durch

seine stabile Defektüberbrückung [23, 62]. Durch die Implantatstabilität kann im

Gegensatz zu elastischen Materialien das Implantat akkurat eingebracht und an

einer genau definierten Position fixiert werden. Der Orbitainhalt kann somit auf Dauer

sicher getragen werden. Im Gegensatz dazu finden sich Berichte zu PDS, wo nach

Implantatresorption das narbige Gewebe zu schwach gewesen sei, den Orbitainhalt

in der gewünschten Position zu stabilisieren [6].

Definitionsgemäß besteht ein Enophthalmus erst dann, wenn der Bulbus der

frakturierten Seite im Gegensatz zur anderen Seite um mindestens 2 mm weiter

zurückliegt [76]. Das postoperative Ergebnis ist bereits als gut zu erachten, wenn der

Unterschied durch die Operation bis auf unter 1 mm korrigiert werden kann. Die

ästhetischen Ergebnisse erweisen sich in diesem Rahmen als sehr gut.

Demnach lag in der Titan mesh Gruppe zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bei

keinem der zehn Patienten ein postoperativer Enophthalmus vor. In 100 % der Fälle

konnte eine Korrektur unter 1 mm vollbracht werden. Dieses Ergebnis ist daher als

ausgezeichnet zu beurteilen. Auch Metzger et al. konnten 2006 durch das Einbringen

eines individuell vorgebogenen Titan mesh die frakturierte Orbita unter 1 mm

Abweichung zur gesunden Seite wiederherstellen (0.93 ± 0,82 mm) [60].

Patienten aus der PDS Gruppe wiesen nach Angaben der Fotoanalyse hingegen zu

55,6 % (n=5) einen Enophthalmus auf. Ein als definitionsgemäß gutes Ergebnis

4 DISKUSSION

62

durch die Operation konnte hier bei keinem einzigen Patienten erzielt werden.

Unsere Ergebnisse decken sich mit denen aus der Literatur.

Bei Baumann et al. entwickelten 22,6 % seiner mit PDS versorgten Patienten einen

Enophthalmus [6]. Kontio berichtet von einer Enophthalmusrate bei PDS Patienten

von 37,5 % [52], und bei Dacho litten sechs Monate postoperativ noch 50 % an

einem Bulbustiefstand [22].

Dacho et al. konnte in derselben Studie einen präoperativen Enophthalmus durch die

Rekonstruktion des Orbitabodens mit einem Titan mesh zu 100 % korrigieren [22].

Dieses Ergebnis blieb bis zu einem Nachsorgetermin 6 Monate postoperativ

unverändert. 2002 untersuchte Gear 55 Patienten, die alle mit Titan versorgt wurden

[32]. Nur bei einem Patienten konnte ein Bulbustiefstand nicht behoben werden. Bei

keinem Patienten entwickelte sich nach der Operation ein Enophthalmus.

Das Titan mesh hat in diesem Untersuchungspunkt mit hervorragenden Ergebnissen

abgeschnitten. PDS lieferte hier ungünstigere Resultate. Hinsichtlich der Prävention

eines Bulbustiefstandes sollte daher innerhalb unserer Defektgröße, die

grundsätzlich die Indikation beider Materialien gestattet, dem Titan mesh in der Wahl

des Rekonstruktionsmaterials der Vorzug gegeben werden.

4.2.3 Bewertung der Ergebnisse der CT-Auswertung

Die CT-Auswertung lieferte ähnliche Ergebnisse wie die Fotoanalyse. Auch hier

lagen bei allen PDS Patienten im Vergleich zur Titan mesh Gruppe durchschnittlich

doppelt bis dreifach so große Werte vor. Die Abstände zwischen Orbitadach und

Orbitaboden differierten zwischen gesunder und operierter Seite in der PDS Gruppe

um durchschnittlich 1,2- 1,3 mm mit einem Maximalwert von 1,51 mm. In der Titan

mesh Gruppe ergab sich eine durchschnittliche Spanne von 0,5- 0,6 mm mit einem

höchsten Wert von 0,64 mm.

Ein Enophthalmus war im Gegensatz zur Fotoanalyse bei der CT- Analyse bei

keinem der 19 Patienten festzustellen, da definitionsgemäß der betroffene Bulbus im

Vergleich zur nicht betroffenen Seite um 2 mm weiter zurückliegen muss [76].

In der Titan mesh Gruppe konnte bei allen Patienten eine Korrektur von unter 1 mm

erzielt werden. In der PDS Gruppe konnte in keinem Fall der Bulbustiefstand unter 1

mm korrigiert werden.

4 DISKUSSION

63

Eine Erklärung für das deutlich bessere Resultat in der Titan mesh Gruppe liegt

vielleicht in der individuellen Anpassungsfähigkeit des Titan mesh an die Form der

Orbita. Auch in Bereichen, in die nur schwer einzusehen ist, sowie bei großen

Defekten mit Beteiligung weiterer Wände, kann die ursprüngliche Anatomie optimal

rekonstruiert und ein postoperativer Enophthalmus beziehungsweise eine

Volumenzunahme verhindert werden [62]. Ein Absinken des Bulbus um nur 1 mm

entspricht einer Orbitavolumenvergrößerung von 2,8- 5,2 % [76]. Generell treten bei

posttraumatischen Enophthalmen Volumenzunahmen von durchschnittlich 12 % auf

[57].

Die guten Ergebnisse für das Titanimplantat werden durch frühere Studien bestätigt.

Ellis et al. konnten in 75 % der Fälle das ursprüngliche Orbitavolumen durch Titan

wiederherstellen [23]. Bei Patienten, die mit autogenem Knochen versorgt wurden,

war dies nur zu 11,5 % möglich. In nur 6,25 % der Fälle kam es bei Titan zu

minimalen Volumenvergrößerungen, in der Gruppe des autogenen Knochens waren

es bei Ellis bereits 26,9 %. Auch Schön et al. berichten von einer „true- to- original“

Orbitarekonstruktion bei Verwendung von individuell präformierten Titan mesh

Orbitaimplantaten mit einer Abweichung von weniger als 1 mm im Vergleich zur

gesunden Seite [78]. Die Rekonstruktionen mit dem Titan mesh waren so präzise,

dass bei keinem der Patienten ein postoperativer Enophthalmus vorlag. Sowohl das

ursprüngliche Volumen als auch die Anatomie des Orbitabodens konnten

wiederhergestellt werden.

Ebenso wie die Fotoanalyse zeigte im Rahmen unserer Studie die CT- Auswertung,

dass deutliche Vorteile in der Stabilität und in der individuellen und vorhersehbaren

Anpassungsfähigkeit des Titan mesh liegen. Vergleichsweise schlechtere Ergebnisse

ergaben sich für PDS. Bezüglich der Wiederherstellung des ursprünglichen

Orbitavolumens und der Prävention eines Enophthalmus sollte daher bei

ausgeprägten Orbitafrakturen das Titan mesh bevorzugt werden.

4 DISKUSSION

64

4.3 Schlussfolgerung

PDS zeigte hinsichtlich des Vorkommens von Diplopien und Sensibilitätsstörungen

im Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis bessere Ergebnisse als das Titan

mesh. Zur Beurteilung dieser Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass das Titan mesh

bei ausgedehnteren Orbitabodenfrakturen verwendet wurde, und somit sowohl

traumabedingte als auch operationsbedingte Nervirritationen bei der Verwendung

von Titan als schwerwiegender einzuschätzen sind. Auch bezüglich der

Bulbusmotilität konnten bei PDS gute, zur Titan mesh Gruppe gleichwertige Werte

erzielt werden. Beim Untersuchungskriterium Enophthalmus schnitt PDS hingegen

schlecht ab. Patienten, die mit einem Titan mesh versorgt wurden, hatten bezüglich

einer Diplopie und einer eingeschränkten Beweglichkeit des Bulbus zum Zeitpunkt

der Nachuntersuchung größere Probleme als PDS Patienten. Dieses zunächst

negativ ausgefallene Ergebnis ist allerdings nicht unbedingt maßgeblich. Im

postoperativen Verlauf zeigte unter beiden Gruppen das Titan mesh - trotz der

benachteiligten Ausgangssituation durch größere Dislokationen – eine eindeutig

bessere Entwicklung. Deutlich schlechtere Resultate wurden in der Titan mesh

Gruppe bei der Hypästhesie festgestellt. Bei Frakturen mit ausgeprägter Dislokation

von Knochenfragmenten muss berücksichtigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit

einer Nervenverletzung deutlich höher liegt [90]. Für den Langzeiterfolg ist besonders

die akkurate Wiederherstellung des ursprünglichen Orbitavolumens und die

Prävention eines erneuten Enophthalmus maßgebend. Dies konnte in der Titan

mesh Gruppe erreicht werden.

Werden beeinflussende Faktoren in ihrer Gesamtheit miteinbezogen, so kann zu

dem Schluss gekommen werden, dass sowohl PDS als auch das Titan mesh

innerhalb ihrer jeweiligen Indikationsgrenzen zur Rekonstruktion frakturierter

Orbitaböden verwendet werden können. Aufgrund der weniger zufriedenstellenden

Enophthalmusrate ist PDS allerdings nur für kleine, nicht dislozierte Frakturen bis zu

einer Frakturgröße von 20 mm Durchmesser zu empfehlen. Das Titan mesh

hingegen ist sowohl für kleine als auch für große Defekte mit ausgeprägter

Dislokation und deutlicher Herniation von Weichgewebe in den Sinus maxillaris

geeignet. Bei einer Fraktur, die grundsätzlich die Indikation beider Materialien

gestattet, sollte dem Titan mesh in der Wahl des Rekonstruktionsmaterials aufgrund

des Gesamtergebnisses der Vorzug gegeben werden.

5 ZUSAMMENFASSUNG

65

5 Zusammenfassung

In dieser Studie wurden die Langzeiteigenschaften zweier alloplastischer Materialien

zur Rekonstruktion von Orbitaböden im direkten Vergleich untersucht. Die

Frakturversorgung fand zum einen mittels eines individuell vorgebogenen Titan mesh

statt, zum anderen mit einer resorbierbaren PDS Folie. Es wurden 19 Patienten,

davon 11 Männer und 8 Frauen untersucht. Das durchschnittliche Alter betrug 46,3

(±19,8) Jahre. Zu den Untersuchungspunkten zählten Diplopie, Bulbusmotilität,

Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis und Enophthalmus. In die

Auswertung eingeflossen sind prä- und postoperative Daten aus den Patientenakten,

eine klinische ophthalmologische Nachuntersuchung im Mittel 2,1 (±1,2) Jahre nach

der Operation und die Ergebnisse einer Fotoanalyse und einer

Computertomographie. In der PDS Gruppe trat zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

in 40 % (n=2) eine Diplopie auf, in der Titan mesh Gruppe in 60 % (n=3).

Postoperativ bildete sich eine bestehende Diplopie bei Titan mesh mit 75 % öfters

zurück als bei PDS (PDS 50 %), ebenso kam es hier mit 16,7 % seltener zum

Auftreten einer Diplopie als Spätkomplikation (PDS 25 %). Eine Hypästhesie des

Nervus infraorbitalis trat in der PDS Gruppe mit einer Häufigkeit von 36,4 % (n=4)

auf, in der Titan mesh Gruppe zu 63,6 % (n=7). Bei der Bulbusmotilität erzielten

beide Materialien vergleichbare Resultate mit Einschränkung bei jeweils nur einem

Patienten pro Gruppe. Eine bessere Entwicklung verglichen zur Ausgangssituation

konnte nach der Versorgung mit Titan beobachtet werden. Hier löste sich eine

postoperativ eingeschränkte Beweglichkeit des Auges zu 100 % auf. Bezüglich einer

Enophthalmuskorrektur schnitt das Titan mesh hervorragend ab. Das CT lieferte in

dieser Gruppe Werte von durchschnittlich 0,5- 0,6 mm Differenz zur gesunden

Orbita. In der PDS Gruppe fiel das Resultat mit 1,2- 1,3 mm eher schlecht aus.

Schlussfolgerungen:

1. PDS ist für kleine und nicht dislozierte Defekte bis zu 1,36 cm² geeignet.

2. Titan mesh kann sowohl für kleine als auch für große Defekte mit ausgeprägter

Dislokation der Knochenfragmente empfohlen werden.

3. Bei Frakturen, die im Rahmen der Indikationsgrenzen beider Materialien liegen,

ist das Titan mesh zu bevorzugen. In der Gesamtheit wurden hier bessere

Ergebnisse erzielt.

6 ANHANG

66

6 Anhang Abb. 6-1 Bogen für die aus den Patientenakten entno mmenen Daten der prä- und postoperativen Untersuc hungen

Nachuntersuchung Orbitabodenfraktur Patientenaufkleber Präoperativer Augenbefund:___________________

Postoperativer Augenbefund:__________________

PRÄOPERATIV

Visus:___________________________

Diplopie:_________________________

Bulbusmotilität:____________________

POSTOPERATIV

Visus:___________________________

Diplopie:_________________________

Bulbusmotilität:____________________

6 ANHANG

67

Abb. 6 -2 Bogen für die Daten der Nachuntersuchung

Nachuntersuchung Orbitabodenfraktur Patientenaufkleber OP Datum:____________________

Lokalisation:_____________________________________

Ethisorb □ PDS □ Mesh □

Termin zur Nachuntersuchung:____________________

Termin CT:___________________________________

CT Schein an der Röntgenanmeldung abgegeben:_____

Nachuntersuchung

Klinische Untersuchung

• Bulbusmotilität________________ (frei/eingeschränkt)

• Diplopie______________________(ja/nein)

• Hypästhesie N. infraorbitalis______(ja/nein)

Fotodokumentation

• Normale Fotodokumentation □

• Fotodokumentation mit Spatel □

6 ANHANG

68

Abb. 6-3 Datensatz der Fotovermessung (PDS – Titan mesh)

Spatel original: 15,2 cm

Auge rechts Auge links

Patient Material Spatel Bild Abstand rechts Umrechnung (cm) Abstand links Umrechnung (cm)

Patient 1 PDS 11,96 5,63 7,16 5,75 7,31

Patient 2 PDS 11,57 5,42 7,15 5,42 7,15

Patient 3 PDS 17,58 7,32 6,33 8 6,92

Patient 4 PDS 11,75 5,29 6,84 5,54 7,17

Patient 5 PDS 11,79 4,82 6,21 5,33 6,87

Patient 6 PDS 3616,37 1645,77 6,92 1548,32 6,51

Patient 7 PDS 12,17 6,01 7,5 5,63 7,03

Patient 8 PDS 11,4 4,85 6,47 4,8 6,4

Patient 9 PDS 15,43 7,02 6,92 7,32 7,43

Patient 1 Titan mesh 11,75 6,22 8,01 6,22 8,01










6 ANHANG

69

Abb. 6-4 Datensatz der CT- Vermessung (PDS – Titan mesh)

Titan Mesh Infraorbitalrand Infraorbitalrand Mitta Orbita

Mitte Orbita

Ende Orbitatrichter

Ende Orbitatrichter

Pat. Nr. Fraktur Lokalisation links rechts links rechts links rechts

1 Orbitabodenfraktur rechts

1 40,62 40,71 31,76 31,23 15,74 16,91

2 Orbitabodenfraktur links

1 39,64 40,11 31,27 32,66 16,73 16,32


2 41,22 41,95 29,73 30,64 16,13 15,63


1 40,75 42,35 30,74 31,37 15,21 14,76


1 42,28 41,39 33,54 32,61 16,72 16,23


1 38,38 30,06 30,64 29,45 16,03 15,32


1 39,43 38,49 32,45 32,62 16,04 16,42


2 39,63 40,23 30,75 31,35 14,64 14,87


1 40,35 39,53 32,15 32,6 15,98 15,34


1 38,82 38,11 29,65 29,59 14,84 15,95

PDS Infraorbitalrand Infraorbitalrand Mitte Orbita

Mitte Orbita

Ende Orbitatrichter

Ende Orbitatrichter

Pat. Nr. Fraktur Lokalisation links rechts links rechts links rechts

1 Orbitabodenfraktur rechts 2

42,71 41,28 28,52 29,47 15,56 15,93


2

39,63 40,72 31,94 31,32 15,22 14,93


2

38,69 38,53 31,13 32,74 16,22 16,48


1

39,05 40,52 29,73 31,59 15,11 15,63


1

38,69 39,75 28,82 27,03 15,28 14,73

6 Orbitabodenfraktur links 2

41,17 41,72 29,53 31,94 15,94 16,23


40,62 39,84 28,63 30,74 15,34 15,62


41,41 39,63 31,22 32,63 14,88 15,21


1

38,62 38,02 29,18 31,72 14,83 14,35

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DANKSAGUNG

81

Danksagung Ich bedanke mich herzlich bei meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Dr. Ralf Schön für

die Überlassung des Themas meiner Dissertation sowie bei PD Dr. Christian Hannig

für das Zweitgutachten und das Interesse an meiner Arbeit.

Des Weiteren gilt mein besonderer Dank Herrn Dr. Dr. Nils Weyer für die intensive

Betreuung sowie für die tatkräftige und fachliche Begleitung. Vielen Dank für das mir

entgegengebrachte Verständnis und die Möglichkeit der Unterbrechung meiner

Arbeit aus familiären Gründen.

Darüber hinaus danke ich allen Mitarbeitern der Universitätsklinik für Zahn-, Mund-

und Kieferheilkunde Freiburg, die mir bei der Recherche und der Durchführung der

Nachuntersuchung hilfreich zur Seite standen. Besonderer Dank gilt hier den

ehemaligen Mitarbeiterinnen des technischen Fotolabors.

Zusätzlich danke ich meiner Familie und meinen Freunden für die stetige

Unterstützung während der gesamten Zeit.

CURRICULUM VITAE

82

Curriculum vitae

Persönliche Daten

Name Hanna Ortlepp Geburtsdatum 26.12.1980 Geburtsort Coburg Familienstand ledig Staatsbürgerschaft

deutsch

Schulausbildung

1987- 1991 Grundschule Pestalozzi in Coburg 1991- 2001

Gymnasium Albertinum Coburg

Studium

2002 Studienbeginn an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

2005 Physikum 2008 Staatsexamen

Berufliche Tätigkeit Seit 2009

Auslandsaufenthalte

Assistenzzahnärztin in Offenburg

1998- 1999 2001- 2002 2007

1 Jahr Schüleraustausch in Kanada 6 Monate Sprachuniversität in Italien 2 Monate zahnärztliche Famulatur in Peru

langzeitergebnisse nach rekonstruktion von

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