LAPORAN KASUS CVA INFARK

LAPORAN JAGADOKTER MUDA

Lab. Ilmu Kesehatan JiwaRSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG2015

Pembimbing : dr. Murtini, Sp.KJSTATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama: Sdr. EPSUmur: 34 thJenis Kelamin : Laki-LakiTempat, tanggal lahir: Gresik, 21 July 1980Suku Bangsa: JawaStatus Perkawinan: Belum MenikahPendidikan: tamat SLTP Pekerjaan terakhir: -Alamatsaat ini: GresikNo. DMK: 107087

ANAMNESISAutoanamnesis :Pasien datang diantar keluarga dengan keadaan tenang Pasien mengatakan alasan dibawa kesini karena bertengkar dengan polisi karena masalah lelaki pada umumnya (kejantanan). Ketika pasien ditanya kesini dengan siapa, pasien mengatakan kesini bersama dengan bapak dan keluarganya. Dan pasien sadar kalo dibawa ke RS Heteroanamnesis (Ayah) :Pasien mengamuk dan memukul saudaranya karena dipaksa minum obat, pasien sudah sebulan tidak diobati karena terbentur biaya. Selama 2 hari ini pasien juga sering berbicara sendiri dan banyak merokok. Serta 3 th lalu pasien sudah rawat inap di rsj surabaya karna penyakit yg sama Gejala lain yang menyertai :bicara melanturGejala prodromal: Mondar-mandir di luar rumah

Peristiwa terkait keluhan utama:Putus obat 1 bulan ini,serta minum obat lagi dengan paksaan

6Riwayat penyakit dahulu- Gangguan Jiwa : pernah di rawat di RSJ menur dengan keluhan yang sama (3 tahun lalu)

7 Riwayat kehamilan, persalinan dan pertumbuhan anak :kehamilan cukup bulan, lahir spontan di bidan , perkembangan normalRiwayat sosial dan pekerjaan :- Sosial : sering menyendirijarang berkumpul dengan keluarga dan tetangga- Pekerjaan : tidak bekerja

8 Faktor kepribadian premorbid :tertutupFaktor keturunan :tidak ditemukanFaktor organik:tidak ditemukanFaktor pencetus: putus obat

9STATUS INTRINSIKKeadaan Umumcompos mentis

Vital SignTD : 130/80 mmHgNadi : 92x/menitRR : 22/ menitSuhu : 36,1 0C

Kepala Anemis : -Ikterik : -Cianosis : -Deformitas : -

ThoraxCor :I : ictus cordis tak tampakP : ictus cordis tak kuat angkatP :batas kiri atas : ICS II PSLS batas kanan atas : ICS II PSLDbatas kiri bawah : SIC V 1 MCLSbatas kanan bawah : SIC IV PSLDBatas jantung kesan tidak melebar

A : BJ III intensitas normal, regular, mur-mur(-), Gallop (-)

Pulmo : I : Pengembangan dada simetrisP : Fremitus taktil normalP : sonorA : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) , ronchi (-/-)

Abdomen & Ekstremitas I : cembung, warna coklat, A : bising usus (+) normal P : Timpani seluruh lapang perutP : soefel (+)

Ekstremitas : Akral hangatEdema

++ ++----Status Neurologis

GCS : 456Meningeal sign : kaku kuduk (-)Resflek Fisiologis : BPR/TPR : +2/+2 KPR/APR :+2/+2Reflek patologis Babinski (-), Chadock (-)

STATUS PSIKIATRIKeadaan UmumPasien telanjang dada, tampak berantakan, keadaan badan kotor, tidak terawat dan ngompolKontak : verbal (+), non verbal (+)KesadaranBerubah secara kualitatifOrientasi Waktu (+)/ tempat (+) / orang (+)Daya Ingat baikPersepsiHalusinasi visual (-), halusinasi auditori (-), Ilusi (-)Proses berpikir Bentuk : non realistikArus : longgarIsi : Pikiran tidak memadaiAfek/emosidatarKemauan :ADL : menurun, sosial : menurun, pekerjaan : menurunPsikomotor MenurunDIAGNOSIS MULTIAXIAL15TerapiOral :Haloperidol tab 2x5 mg Diazepam tab 150mg / 0-0-1Injeksi :Haloperidol 5mg (IM)Clorpromazin 10mg (IM)Pro MRS