lapjag yantiluqman 2 september
DESCRIPTION
Lapjag Yantiluqman 2 SeptemberTRANSCRIPT
![Page 1: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/1.jpg)
Laporan Jaga 2 September 2015
Febryanti SorayaLuqman Hadi A
Konsulen : dr. Zaini Dahlan, SpPD, FINASIM
ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2015
![Page 2: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/2.jpg)
NO NAMA UMUR DIAGNOSA KETERANGAN
1234567
Ny. SuryantiNy. FebrinaNy. TriNy.Anton Ny. MidenTn. Sutomo Tn. Lisman
37 Th 27 th42Th37 th62 th42 th 41 th
Anemia + SLEFatique susp TB susp B20Colic abdCHFAnemia ec gastritis erosifaFebrisSyndrom dispepsia
VIP AObsPulangICCUTerataiPulangpulang
Rawat
Pulang
Meninggal
![Page 3: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/3.jpg)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AntonUmur : 35 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : KepayangPekerjaan : PetaniAgama : IslamMed.rec : 697653MRS : 2 September 2015, pukul
18.20
![Page 4: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/4.jpg)
Anamnesis (subyektif) (dilakukan secara ; autoanamnesis ) Keluhan Utama:Sesak nafas yang semakin memberat 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:
2 bulan SMRS, os merasakan nyeri dada, nyeri muncul saat os tidur, nyeri membangunkan os, nyeri dirakan menjalar dari dada kiri ke rahang dan punggung, tangan kiri kesemutan, keringat (+), mual (+), muntah (+), nyeri terasa selama 20 menit, nyeri tidak berubah walaupun os merubah posisi, os tidak meminum obat dan nyeri hilang sendiri.
Sejak 1 bulan SMRS os mengeluhkan sesak nafas. Sesak munscul pertama kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam rumah. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan emosi. Bunyi mengi (-). Batuk (+) tidak berdahak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Bak biasa, BAB biasa.
Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas dan nyeri dada bertambah sering. Sesak muncul saat os berjalan sejauh 6 meter, di malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan emosi. Bunyi mengi (-). Batuk (+) tidak berdahak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Bak biasa, BAB biasa. Os tidsk berobat., kaki terasa bengkak saat aktivitas
Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak bertambah berat. Sudah 2 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun karena sesak yang diderita.
![Page 5: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/5.jpg)
Riwayat Penyakt Dahulu:- riwayat sakit jantung disangkal- riwayat alergi obat (-), alergi makanan atau alergi yang lain (-)- Riwayat asma (-)- Riwayat sakit ginjal (-)- Riwayat tekanan darah tinggi di sangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:• Ayah pasien mengalami sakit gagal jantung kronik
• Riwayat kebiasaan Merokok (+) 1 bungkus sehari. alkohol (-)
Riwayat Sosial:- Os tinggal dengan istri dan anaknya.
![Page 6: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/6.jpg)
Pemeriksaan Fisik
Kesan umum :Tampak sakit sedangSensorium : Compos MentisTekanan darah : 100/80 mmHgHR : 60 X/mRR : 35 X/mSuhu : 36,7 0CBB : 45 KGTB : 155 CM
![Page 7: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/7.jpg)
Kepala Normocephali, tidak ada deformitas
Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, mata cekung (-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering.
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+3 cm H20
![Page 8: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/8.jpg)
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dan dinamis simetris kiri kanan
P Stem fremitus simetrisP Sonor pada lapangan paru kanan, sonor pada paru
kiri hingga SIC IV dan redup pada SIC IV kebawahA Suara napas vesikuler (+) normal, wheezing (-),
Rhonki basah halus (+) Cor I Iktus kordis terlihat di ICS VI linea aksilaris anterior
P Teraba IC di linea aksilaris anterior ICS VI,thrill(-),having (-), taping(-)
P Batas kiri : ICS VI linea aksilaris anteriorBatas atas :SIC V linea parasterna dextraBatas kanan : SIC V linea midsternalis dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
![Page 9: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/9.jpg)
Abdomen I Datar, simetris
P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak teraba
P timpani seluruh lapang abdomen, sifting dullnes (-).
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Superior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’Petekie (-).
Extrimitas inferior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
![Page 10: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/10.jpg)
Laboratorium
• Hb : 12,5 g/dl• Hematokrit : 36 %• Leukosit : 7.200/mm3• Trombosit : 215.000/mm3• GDS : 110 g/dl• Troponin : 0,03• BTA sputum : -/-/-
![Page 11: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/11.jpg)
Rontgen
![Page 12: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/12.jpg)
EKG
![Page 13: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/13.jpg)
Interpretasi EKG
• Irama : sinus HR: 75x/m• Axis : deviasi ke kiri• r’RS : II• Q patologis : V1, V2, V3• ST elevasi : V1,V2,V3,V4• ST depresi : V5,V6• T inverted : V5,V6• Kesan : OMI, LVH, RBBB
![Page 14: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/14.jpg)
Asessment
CHF
Diagnosis banding:PneumoniaSirosis hepatis
![Page 15: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/15.jpg)
Rencana - Non farmakologi:- Tirah baring- Edukasi pasien dan keluarga- Rawat ICCU
- Farmakologi:- Kanul oksigen 4L/m- IVFD RL XXX gtt/menit- ISDN 5 mg- Furosemid 2x1 amp- Aspilet 1x80mg- Digoxin 1-0-0- Captopril 3x6,25mg- Candesartan 3x16mg- Spiranolakton 1x25mg
![Page 16: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/16.jpg)
Rencana pemeriksaan
• Cek SGOT/SGPT• Cek urin lengkap• ekokardiografi
![Page 17: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/17.jpg)
AnamnesisIdentitas Pasien• Nama : Ny. SYN• Umur : 37 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : IRT• Alamat : Jl. Timur Indah• Masuk RS : 2 September 2015, jam 17.20 WIB
![Page 18: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/18.jpg)
Keluhan Utama: Lemas sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 2 tahun SMRS os mengeluh sering lemas, mudah capek, dan pucat. Keluhan disertai dengan demam (+), demam turun saat meminum obat, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, pasien dikatakan anemia dan dilakukan transfusi darah.
1 bulan SMRS os kembali mengeluhkan rasa lemas, mudah capek, dan pucat. Demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-’), bengkak (-) sebelumnya os mengalami nyeri sendi pada tangan dan kaki, os mengaku mudah silau jika melihat sumber cahaya, wajah os akan memerah jika terkena mata hari, riwayat kejang disangkal, BAK (+) normal, BAB (+) normal.
![Page 19: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/19.jpg)
RPD:• Os belum pernah mengalami hal yang sama
sebelumnyaRPK:- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama dengan pasien saat ini.
Riwayat Sosial:- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik.
![Page 20: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/20.jpg)
Pemeriksaan FisikKesan umum: Tampak sakit sedangSensorium: Compo MentisTekanan darah: 130/70 mmHgHR : 80 X/mRR : 20 X/mSuhu : 36,6 C
![Page 21: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/21.jpg)
Kepala Normocephali, tidak ada deformitas
Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik,
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20
![Page 22: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/22.jpg)
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.
P Stem fremitus kanan = kiri normalP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihatP Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula
sinistra,P Batas kiri : ICS IV linea midclavikulas sinistra
Batas atas :ICS II linea parasterna sinistraBatas kanan : ICS IV linea sternal dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler
![Page 23: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/23.jpg)
Abdomen I Datar, simetris
P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar lien tidak membesar
P timpani seluruh lapang abdomen
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Superior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
Extrimitas inferior
akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’
![Page 24: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/24.jpg)
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 5,9 g/dL (LK:13-18,pr:12-16gr/dl)Hematokrit : 20 % (40-54%)Leukosit : 4.800 sel/mm3 (4000-10000
mg/dl)Trombosit : 422.000 (150000-400000sel/mm3)GDS : 110 g/dL (70-120 mg/dl)Hitung Jenis : 0/0/0/70/25/5Ureum : 17 mg/dlCreatinin : 0,5 mg/dl
![Page 25: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnosis
Anemia berat + susp. SLE
![Page 26: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/26.jpg)
Pemeriksaan Lanjutan
• ANA test• LED, CRP• C3, C4• Coomb test
![Page 27: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/27.jpg)
Rencana- Non farmakologi:- Tirah baring- Edukasi
- Farmakologi:- IVFD RL xx gtt/menit- Klorokuin 4mg/kgBB/hari PO- R/ transfusi PRC 3x250cc
![Page 28: Lapjag Yantiluqman 2 September](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062819/56d6bf271a28ab30169513d4/html5/thumbnails/28.jpg)
TERIMAKASIH