lapkas choriocarcinoma
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
1/20
Pendahuluan
Choriocarcinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik Gestasional
(PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sel-sel sito-trofoblas
serta sinsitiotrofloblas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya
termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan!,"
#ngka kejadian tertinggi penyakit ini di dunia ditemukan terbanyak pada daerah
#sia, #frika, dan #merika $atin %uga disebutkan bah&a angka kejadian rata-rata
terendah secara signifikan terlihat di daerah #merika 'tara, ropa dan #ustralia
*i #merika angka kejadian choriocarcinoma berkisar ! dari "+-+ ribu kehamilan,
dimana diperkirakan angka kejadiannya ! dari + kehamilan mola hidatidosa, ! dari
+++ kehamilan ektopik, ! dari !+++ kasus abortus, dan ! dari !++++ kehamilan
normal,
.edangkan di /ndonesia sendiri disebutkan bah&a angka kejadian penyakit
trofoblas secara umum bervariasi, di antara !0!"+ hingga !0"++ kehamilan1
Penyakit ini dapat didahului oleh suatu proses fertilisasi seperti molahidatidosa,
kehamilan biasa, abortus dan kehamilan ektopik, selain itu juga dapat merupakan
produk langsung dari hasil konsepsi atau yang bukan didahului oleh suatu kehamilan
PTG yang didahului proses pembuahan sel telur digolongkan sebagai 2khoriokarsinoma
dengan kehamilan3 (gestational choriocarcinoma) sedangkan yang tanpa didahului
pembuahan sel telur dikenal sebagai koriokarsinoma tanpa kehamilan (non gestational
choriocarcinoma) yakni yang berasal dari tumor sel germinal pada ovarium 4al-hal di
atas menggambarkan bah&a setiap &anita mempunyai resiko akan kemungkinan
menderita penyakit trofoblas ganas ini!,
Penyakit ini sering terjadi pada usia !-5 tahun dengan rata-rata !," tahun
6esiko terjadinya PTG yang non metastase 78 didahului oleh molahidatidosa dan
sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm 6esiko terjadinya PTG
yang metastase +8 didahului oleh mola hidatidosa, "8 oleh abortus, ""8 oleh
kehamilan aterm dan 8 oleh kehamilan ektopik7
1
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
2/20
Pada jenis invasive mola !",8 berasal dari mola komplit dan !,8 berasal dari
mola partial Pada koriokarsinoma !,78 berasal dari mola komplit dan +,"8 dari mola
partial, khoriokarsinoma setelah kehamilan normal lebih sering terjadi dibandingkan
mola invasive7
Klasifikasi
Klasifikasi patologi
#bnormal proliferasi tropoblas berdasarkan histopatologi diklasifikasi menjadi
mola hydatidiform, mola invasive, choriocarcinoma 7-9+8 pasien dengan diagnosis
mola hydatidiform akan diikuti perbaikan setelah dilatasi dan kuretase Tetapi !-"8
kemudian menjadi invasive lokal dan -8 menjadi lesi yang metastase :lasifikasi
patologi dari mola hydatidiform belum menjadi indicator prognosis yang akurat untuk
memilih "+8 pasien yang akan diterapi untuk keganasan dari tropoblastik Prediksi
lebih baik pada jenis tropoblastik yang lain &alupun tidak semua pasien dengan
diagnosis patologi berupa mola invasive atau choriocarcinoma akan menjadi bentuk
yang malignan dan memerlukan terapi1
Choriocarcinoma
Choriocarcinoma atau Chorionepitelioma sangat ganas, sering merupakan
metastase dari penyakit trofoblastik kehamilan 4arus ditegaskan bah&a, &alaupun
hampir ; dari seluruh choriocarcinoma didahului oleh hamil mola, hanya sekitar -8
dari hamil mola terjadi pada choriocarcinoma"
.ecara makroskopis, tumor tampak seperti massa gelap dan merah (hemoragik)
pada dinding uterus, serviks atau vagina Tedapat gambaran ulserasi yang luas dengan
penyebaran yang meningkat pada permukaan atau penetrasi ke muskulus Perdarahan
dan perforasi usus biasa terjadi 4anya trofoblas yang maligna yang mampu
menginvasi arteri Trofoblas yang benigna bisa ditemukan di sirkulasi vena tapi
biasanya terhenti di paru
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
3/20
pulmonale sebagai akibat dari gagal jantung kanan C=# karena tumor intra kranial
dengan perdarahan adalah penyebab umum kematian pada choriocarcinoma"
.ecara mikroskopis, gestasional choriocarcinoma ditandai dengan gangguan
pertumbuhan jaringan trofoblas (baik syncitiotrofoblas maupun cytotrofoblas) ke
jaringan otot, dengan destruksi dan nekrosis koagulasi ynag luas, juga perdarahan
=illus dipenuhi oleh trofoblas yang berploriferasi Choriocarcinoma ovarium
primer, bentuk yang jarang dari teratoma ovarium"
Pada penelitian, ditemukan bah&a lesi yang salah didiagnosa sebagai
choriocarcinoma adalah mola hydatidosa benigna, chorocarcinoma destruens, syncitial
endometritis dan miometritis #da " perbedaan utama antara infiltrasi benigna pada
miometrium oleh sel trofoblas (miometritis syncitial) dan choriocarcinoma Pada kondisi
benigna , sel trofoblastik cenderung menginvasi dalam kelompok kecil, dan tidak
menyebabkan nekrosis otot .ebaliknya, salah satu karakteristik utama
choriocarcinoma adalah destruksi jaringan oleh infiltrsi trofoblas disertai nekrosis
koagulasi dan perdarahan *erajat proliferasi trofoblas dan anaplasia penting untuk
diketahui, tapi sangat beragam7
>alaupun sebelumnya telah disimpulkan bah&a patologi secara mikros dan
makros dari tumor trofoblastik dalam hubungannya dengan manifestasi klinis, susah
untuk benar-benar membedakan penampang histologis dan gejala klinis dari penyakit
ini Gambaran histologis mola benigna bisa bermetastasis dengan akibat yang fatal9
Klasifikasi secara klinis
Perkembangan dari test sensitivitas dengan hCG akan menunjukkan hasil yang
akurat dan prognosis dari penyakit, dengan penggunaan kemoterapi secara efektif
dapat merubah drastis klasifikasi, managemen dan prognosis penyakit Penyakit
tropoblastik secara klinis terbagi atas tipe benign dan malignan, dan untuk malignan
dibedakan menjadi metastase dan non metastase Pasien dengan diagnosis patologi
berupa choriocarcinoma atau mola invasive maka untuk diagnosis secara klinis
diklasifikasi sebagai penyakit tropoblastik malignan karena lesi yang ada sebagai tanda
3
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
4/20
keganasan dan memerlukan terapi *ilain pihak, pasien dengan diagnosis patologi mola
hydatidiform, untuk diagnosis klinis dapat merupakan jinak (9+8) dan ganas ("+8)
Penggunaan klasifikasi penyakit secara patologi dan klinis ini memang sedikit
membingungkan tetapi ini menunjukkan evolusi dari pemahaman kita akan
perkembangan penyakit9
Pembagian Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)",1,7,9 .ecara klinis terdapat " bentuk
PTG yaitu?
! PTG terdapat hanya dalam uterus invasive mola
#dalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium
dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap Terminologi lain untuk
keadaan ini yang tidak lagi dipakai ialah malignant mole, mola destruens, khorio
adenoma destruens
" PTG meluas keluar uterus khoriokarsinoma
! Gestational choriocarcinoma #dalah karsinoma yang terjadi dari selsel trofoblas
dengan melibatkan sito-trofoblas dan sinsitiotrofoblas 4al ini biasa terjadi dari hasil
konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati (still birth), abortus, kehamilan
ektopik, molahidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui
" @on gestational choriocarcinoma #dalah suatau tumor ganas trofoblas yang terjadi
tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sell ovarium Are&er
mengatakan bah&a non gestational choriocarcinoma juga dapat merupakan bagian
teratoma Bleh international 'nion #gainst Cancer (/'C6) diadakan klasifikasi
sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bah&a angka yang
diperoleh dari berbagai negara didunia dapat dibandingkan",7,9,5
:lasifikasi itu adalah ?
! #da hubungan dengan kehamilan
" Tidak ada hubungan dengan kehamilan
4
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
5/20
Penyakit trofoblas ganas berdasarkan prognosis terdiri dari ?7,9,!!,!"
! @on metastase ? tidak jelas penyakit diluar uterus
"
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
6/20
.tadium /// Tumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa
penyebaran ke traktus genitalis.tadium /= Tumor menyebar ke tempat-tempat lain dengan
atau tanpa metastasis paru
>4B (Scoring System)!!
aktor + ! "
'sia D + H +:ehamilan sebelumnya
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
7/20
Pasien dengan mola hidatidosa, hampir +8 memiliki uterus yang luas untuk
implantasi 'kuran uterus normal dimiliki oleh sekitar "+8 pasien dan +8 yang
memiliki ukuran uterus yang lebih kecil dari umur kehamilannya *ari kehamilan,
symptom yang diperlihatkan, atau ukuran uterus, dan perkembangan dari seIuel
malignan Aagaimanapun,
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
8/20
:asus Choriocarcinoma yang diaporkan, yang muncul dari mola pada kehamilan
yang normal, harus dievaluasi dengan cermat Perdarahan yang tidak teratur setelah
berkhirnya suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolosio uteri juga pendarahan
dapat terus menerus atau intermitten dengan pendrahan mendadak dan terkadang
massif",,,7,9
:etika penyakit berkembang lebih lanjut terdapat peningkatan kekurusan dan
kelemahan dengan ditemukan juga anemia dari perdarahan profus yang berkali-kali
4arus diingat bah&a metastase dapat ditemukan pada saat dilakukan diagnosa atau
penyakit tropoblastik atau penyakit itu tidak akan muncul sampai berbulan-bulan atau
tahun .aat periode laten berlangsung lama, satu yang harus selalu diperhatikan adalah
kehamilan yang terlambat atau kehamilan yang tidak terdiagnosa /ni khususnya
terhadap pasien perimenapause yang mana penghentian mens selalu disamakan
dengan 2perubahan hidup3 daripada kehamilan",,7
Pada pemeriksaan genikolagis ditemukan uterus membesardan lembek :ista
teka lutein bilateral $esi metastase di vagina atau organ lain",,7
:adar hCG paksa mola setelah menurun tidak menurun malahan dapat
meningkat lagi atau titer hCG yang mendapat atau meninggi setelah terminasi
kehamilan, mola atau abortus", Pemeriksaan foto thoraK dapat ditemukan adanya lesi
yang metastase!,"
Diagnosa
*iagnosa kemungkinan PTG bila didapati perdarahan pervaginam yang
menetap Titer hCG yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau
abortus @amun demikian masih memerlukan pemeriksaan '.G terhadap kasuskasus
PTG oleh karena masih kurang sensitive dan spesifik adanya peninggian hCG
!,",1,7
Aila diagnosa juga ditegakkan maka foto thoraK harus segera
dilaksanakan:adang-kadang pada beberapa kasus gejala metastase divagina, serviks,
paru-paru atau otak dapat memberikan tanda penilaian,1,7,9
8
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
9/20
*engan ditemukannya gambar villius pada sediaan histopatologik maka
diagnosa pasti PTG dapat ditegakkan Tetapi tindakan kuretase sering tidak dapat
memastikan adanya keganasan Bleh karena itu jika lesi berada pada miometrium atau
proses pada paru-paru terjadi perimer, .udah pasti hasil histopatologik akan negatif
$agi pula tindakan kuretase dapat menimbulkan perdarahan yang banyak, perforasi
dinding rahim, memudahkan terjadinya penyebaran sel-sel trofoblas ganas !,",7
Makroskopik
.ecara makroskopik baik pada uterus maupun pada daerah metastase terlihat
nodul-nodul ungu yang lunak, multipel, mudah berdarah dan ada daerah-daerah
nekrosis!,",,7
.el-sel sinsitial dan sitotrofoblas mengalami displasia luas, irregular dengan inti
hiperkhromik .el-sel sinsitial biasanya mengadakan penetrasi :adang-kadang sel-sel
sinsitial dan sitotrofoblas sangat mirip dengan sel-sel plasenta yang normal, sedangkan
sel-sel metastase merupakan jaringan dan cepat menjadi type anaplasia!,",,7
Mikroskopik
Pemeriksaan histologis tumor menemukan adanya sheets (lembaran) atau foci
(titik pusat0poin) trofoblas dengan background (latar belakang) hemorrhage
(perdarahan) dan necrosis (kematian sel) namun tidak disertai villi Tidak adanya villi
merupakan gambaran kharaktistik dari koriokarsinoma Aelakangan ini dari hasil
penelitian, bila masih terlihat adanya villi merupakan petunjuk bah&a proses
koriokarsinoma masih dalam stadium dini !,",7,!+
Pemeriksaan Ginekologi",1,7
Criteria 4A. dari #costa .ison
7,!+
Histori ? post mola hidatidosa, post partum, post abortus, post hamil ektopik
Bleeding ? perdarahan pervaginam tidak teratur
Enlargement ? rahim membesar
9
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
10/20
Softness ? rahim tetap lunak
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
11/20
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
12/20
Kemoterapi
.tandar kemoterapi yang diterapkan!"
"ollo# up
12
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
13/20
.tandar follo& up dari sebagian penulisan adalah sebagai berikut ? 1,7,9
!) Pemeriksaan hCG serum0 urine *iperiksakan setiap minggu smpai dinyatakan
negatif selama kali pemeriksaan, selanjutnya setiap bulan selama !" bulan kemudian
setiap " bulan selama !" bulan dan selanjutnya setiap 1 bulan .etelah kemoterapi titer
hCG akan turun pada batas yang tidak dapat dideteksi selama " bulan a&al
pengobatan
") Pemeriksaan pelvic dilakukan setiap minggu, setelah evakuasi suatu kehamilan
sampai batas normal .elanjutnya setiap minggu mengevaluasi perubahan-
perubahan besar uterus dan munculnya kista teka lutein
) ThoraK foto %ika terapi sempurna telah selesai ternyata masih tampak sisa tumor di
paru-paru diperlukan pemeriksaan radiographis selama " tahun, untuk melihat bukti
apakah sisa tumor hilang
Prognosis
>anita dengan penyakit trofoblas ganas non metastatic memiliki prognosis yang
sangat baik apabila kemoterapi tunggal diberikan segera sesudah penyakit yang
menetap teridentifikasi 4asil-hasil yang sangat baik dilaporkan oleh $urain dkk
(!59)!
*ata terbaru menyebutkan bah&a dari perhitungan secara statistic rata-rata
penyakit ini 5+8 dapat disembuhkan >anita dengan tumor nonmetastatic atau
gestational trophoblastic neoplasia risiko rendah dapat disembuhkan hampir !++ persen
bila agen chemotherapi tunggal diberikan secepat mungkin setelah diagnosis
ditegakkan (.chorge dkk, "+++) Penelitian $urain dkk (!59) di Are&er Trophoblastic
*isease Center @orth&estern 'niversity menyebutkan dari !51" ke !579, terdapat 79
&anita menderita mola yang diterapi secara umum seperti disebutkan di atas
Chemotherapi diberikan pada !" &anita (!5 persen) yang menderita gestational
trophoblastic neoplasia *ari group ini, !7 persen yang punya satu mola invasif dan "
persen menderita choriocarcinoma .emua dapat hidup dan tetap terbebas dari
penyakit ini selama hingga !9 tahun kemudian !+,!
13
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
14/20
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
15/20
*ari hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai nilai 4CG yang tidak mencapai
nilai normal @ilai 4CG sebelum kuretase adalah 5"!9 m/'0$, setelah kuretase
pertama adalah 9"7 m/'0$, dan nilai 4CG setelah kuretase kedua adalah !179
m/'0$, dan hasil 4CG ! bulan setelah kuretase kedua adalah "7!79" m/'0$ Pasien
didiagnosa sementara dengan PTG /GB risk skor 1 dan direncanakan kemoterapi
metotreksat 1 siklus .etelah kemoterapi, kesan pasien tidak respon dengan
kemoterapi karena nilai 4CG belum mencapai nilai normal *irencanakan untuk
dilanjutkan dengan kemoterapi
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
16/20
atipik hiperkromatik diantaranya tampak perdarahan-perdarahan dan nekrosis serta
proliferasi pembuluh darah .esetempat tampak angioinvasi .ediaan cerviK tampak
pelapis epitel torak dalam batas normal, kelenjar-kelenjar dalam .ediaan ovarium
tampak kista dengan dinding terdiri selapis endotel, kelenjar-kelenjar berkelok-kelok,
stroma endometrium padat dan infiltrasi hemosiderofag %uga tampak perdarahan-
perdarahan
Gambaran dengan pe&arnaan 4 + K tampak gambaran bifasik sel-sel sitotrofoblas
dan sinsitiotrofoblas
16
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
17/20
Gambaran dengan pe&arnaan 4 !++K tampak gambaran bifasik sel-sel
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas
Gambaran dengan pe&arnaan 4 "++K tampak gambaran bifasik sel-sel
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas
17
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
18/20
Gambaran dengan pe&arnaan 4 ++K tampak gambaran bifasik sel-sel
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas
Gambaran dengan pe&arnaan 4 "++K tampak gambaran sel intermediet trofoblas
18
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
19/20
Gambaran dengan pe&arnaan 4 !++K tampak massa nekrosis dan perdarahan
diantara sel-sel tumor
KES)MP($' *
Choriocarcinoma dengan angioinvasi
19
-
8/18/2019 Lapkas Choriocarcinoma
20/20
D$"T$& P(ST$K$
! .tenchever "++" Comprehensive Gynecology th edition (.eptember 1, "++")
by