LK HYDROCEPHALUS PADA By. IDI RUANG BEDAH SARAF KEMUNING LANTAI IIRUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh:RENI JULIANITA220112140534

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG2015I. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Klien Nama: An. I Tanggal Lahir: 10 Agustus 2014 Umur: 9 bulan 12 hari Agama: Islam Suku : Sunda Diagnosa Medis: Hidrocephalus Tgl. Masuk RS: 19 Mei 2015 Tgl. Pengkajian: 22 Juli 2014 No. Medrec: 0001430124 Alamat : Kp. Leuwinanggung RT/RW 01/05 Tanggulun Ibun Kab.Bandungb. Identitas Penanggung JawabNama: Tn. HUsia : 32 tahunAlamat : Kp. Leuwinanggung RT/RW 01/05 Tanggulun Ibun Kab.BandungPekerjaan : Karyawan PabrikPendidikan : SMAHubungan dgn klien : Ayah kandung2. Keluhan UtamaTerjadi pembesaran pada kepala klien.3. Riwayat Kesehatan SekarangSejak umur 3 bulan kepala klien tampak membesar dan ibu klien mengatakan klien tidak berespon terhadap stimulasi yang diberikan sehingga ibu klien memeriksakan klien ke RSHS. Dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa klien mengalami hydrocephalus dan dinyatakan harus menjalani operasi pemasangan VP Shunt untuk membantu mengeluarkan cairan dari kepala, kemudian kien dinyatakan boleh pulang dan menunggu di rumah. Sekitar sebulan kemudian klien mengalami demam dan kejang sehingga dibawa kembali ke poli anak RSHS dan kemudian klien dirujuk ke rawat inap. Pada tanggal 21 Mei 2015 klien menjalani operasi pemasangan VP shunt. Saat pengkajian, kepala klien tampak lebih besar dari anak seusia klien dengan lingkar kepala 47 cm dengan nilai normal untuk seusia klien adalah 42-45 cm, tampak juga sunsetting eyes pada mata klien.4. Riwayat KeluargaIbu klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dari keluarganya dan tidak ada keluarga dari pihak ibu dan ayah klien yang memiliki penyakit yang sama dengan klien. Untuk anggota keluarga lain yang mengalami penyakit asthma, jantung, dan diabetes mellitus disangkal oleh ibu klien. 5. Riwayat Kehamilan dan Kelahirana. PrenatalIbu klien mengatakan kehamilan tidak direncanakan. Ibu mengingat HPHT-nya sekitar 1 Desember 2014, sebulan setelah dilakukan kuretase atas indikasi kista yang diderita ibu. Selama hamil ibu erasa baik-baik saja dan masih mampu bekerja di pabrik pemintalan benang. Ibu menyatakan banyak kucing berkeliaran di lingkungan pabriktersebut.Ibu klien menjalani USG sebanyak 3x pada usia kehamilan 2, 7, dan 8 bulan tetapi tidak terdeteksi kejanggalan dari hasil USG selain dinyatakan mengalami gemeli.b. NatalMenurut keterangan keluarga, ibu klien mengalami his prematur saat usia kandungan memasuki usia 8 bulan dan melahirkan dengan cara spontan di RS Al-Ihsan. Klien lahir menangis, berat badan lahir klien 2100 gram, saat lahir kepala klien masih dalam ukuran normal sesuai proporsi tubuh dan tidak tampak keanehan lainnya pada klien.c. PostnatalMenurut keterangan keluarga, setelah proses kelahiran ibu dan bayi dinyatakan sehat dan diperbolehkan setelah menjalani rawat inap selama tiga hari. Klien hanya mendapatkan 3 imunisasi sebelum usia 4 bulan.6. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangana. PertumbuhanBB: 12,9 kg PB : 71 cmLK: 47 cmLLA: 19 cmb. Perkembangan1) Motorik KasarKlien belum mampu miring kanan kiri, dan belum bisa mengangkat kepala.2) Motorik HalusKlien mampu memainkan kedua tangannya, akan tetapi tangan sebelah kanan lebih domiman bila dibandingkan dengan tangan sebelahh kiri. Klien belum mampu meraih benda yang diberikan.3) BahasaKlien sudah bisa mengoceh, klien mampu tersenyum, dan menangis.4) Personal SosialIbu klien mengatakan klien sudah mudah beradaptasi dengan siapa saja, klien tidak rewel dan cenderung lebih tenang bila dibandingkan dengan adiknya.7. Riwayat SosialKeluarga tampak kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan perawat dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga pasien lain.8. Genogram

Keterangan:: laki-laki: perempuan: klien

9. Kebutuhan Dasara. Kebutuhan makan Sebelum masuk rumah sakit klien makan bubur bayi 3x/hari satu porsi habis, minum ASI semaunya, biasanya tiap 3 4 jam sekali.Setelah masuk rumah sakit tidak ada perubahan dalam makan dan menyusu. klien tidak terbiasa mengkonsumsi susu formula, dan lebih memilih minum ASI.b. Eliminasi Ibu klien mengatakan BAB klien 1-2x/hari dengan konsistensi lembek berlendir. BAK pakai diapers, diganti 2-3x/hari.c. Istirahat tidurIbu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien tidur 11-12 jam/hr. Setelah masuk rumah sakit klien bisa tidur nyenyak 11 jam / hari. d. Kebersihan diriIbu klien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit klien selalu rutin dilap sehari 2x. Mulut, telinga dan kukunya secara teratur dibersihkan. e. Aktivitas sehari-hariIbu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas ditempat tidur, tetapi belum bisa miring kanan kiri.10. Pemeriksaan Fisika. Tanda-tanda Vital : CCS : 11 HR : 127x/menit RR : 24 x/menit S: 37,8 oCb. Head to toe1) Kepala dan leherKepala makrochepal dengan lingkar kepala 47 cm, kulit kepala licin bersih, vena dilatasi dan terlihat jelas, rambut tipis. Ujung mata tertarik ke atas sehingga mata melihat ke bawah (sunsetting eyes), sehingga sudut mata lebih tinggi dari telinga. Konjungtiva tidak anemis, mata bersih, klien tidak bisa melihat benda dalam jarak 10 cm.Mukosa mulut bersih dan lembab, gigi belum tumbuh. Tidak teraba pembesaran tiroid dan JVP, kemampuan menelan (+).2) DadaBentuk dan pergerakan simetris, bunyi jantung S1 S2 regular murni, bunyi paru kiri dan kanan vesikuler.3) Abdomen Abdomen datar dan lembut, bentuk simetris. Bising usus 5 kali/menit.4) Punggung dan bokongPunggung tidak ada deformitas, kemerahan/lesi. Anus atau bokong terdapat kemerahan, tidak ada hemoroid.5) EkstremitasEktremitas atas tidak ada kekakuan dan ekstremitas bawah sebelah kiri terdapat kekakuan. Kuku bersih dan pendek.11. Data psiko, sosial, spiritual keluarga1) Sosial keluarga Keluarga tampak kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan perawat dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga pasien lain. Ayah klien datang menjenguk klien sesekali karena bekerja. Ibu klien menunggu klien bersama nenek klien.2) Psikologis keluargaIbu klien merasa khawatir karena anaknya tidak merespon saat diajak bercanda. Ibu klien menanyakan kemungkinan penyembuhan klien dan hawatir dengan perkembangan klien selanjutnya.3) SpiritualIbu klien mengatakan percaya pada kebesaran Allah SWT, dan anaknya pasti diberi yang terbaik menurut Allah SWT.12. Pemeriksaan Penunjang1) Laboratorium Hb10,4 g/dL10,5-13,0Ht32 %46-62Lekosit 10.800/mm39000-30.00013. Terapi Paracetamol 3x100mg IV Ranitidine 2x2cc IV Cepthriaxone 1x60mg IV

II. ANALISA DATANODataEtiologiMasalah

1.DS : Ibu klien mengatakan kepala klien makin membesarDO : CCS 11 Makrocephal, LK 47 cm Sunsetting eyes (+)

Obtruksi CSF pada ventrikel otak

Peningkatan TIK

Desak ruang

Dilatasi ventrikel dan menekan organ-organ di otak

Penurunan suplay darah

Penurunan O2

Perfusi jaringan cerebral tidak efektifPerfusi jaringan cerebral tidak efektif

2. DS : Ibu klien mengatakan klien belum bisa miring kiri kanan. Klien lebih sering berbaring karena ibu klien tidak kuat menggendong dalam waktu lama.DO : LK 47 cm BB 12,9 kgHidrochefalus

Peningkatan ukuran kepala

Menghambat mobilisasi tubuhTerjadi penekanan pada daerah tubuh bagian belakang

Penurunan perfusi pada jaringan yang tertekan

Resiko gangguan integritasKulitRisiko perubahan integritas kulit kepala.

3.DS : Keluarga selalu menanyakan apakah anaknya bisa sembuh. Ibu klien merasa khawatir karena anaknya mengalami keterlambatan perkembangan

DO : Ibu klien kadang terlihat murung dan sedihKondisi anak yang belum stabil

Informasi yang disampaikan terkait penyakit, prognosis dan penatalaksanaan penyakit kurang adekuat

CemasKecemasan orang tua.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya volume CSF akibat obstruksi CSF pada ventrikel otak. 2. Risiko perubahan integritas kulit kepala berhubungan dengan ketidakmampuan bayi dalam menggerakan kepala akibat peningkatan ukuran dan berat kepala 3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan keadaan anak yang akan mengalami operasi.

IV. V. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosaPerencanaan

TujuanIntervensiRasional

1.

Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan meningkatnya volume CSF akibat obstruksi CSF pada ventrikel otak

Tupan :Perfusi jaringan cerbral adequatTupen :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam cairan CSF tidak bertambah , dng kriteria : TTV dalam batas normalR : 30 x/mntS : 36 370CN:100 120x/mntTD : 100/60 mmHg Pupil isikor (+/+), reaksi cahaya (+/+) Kejang (-) Kesadaran compos mentis Lingkar kepala tetap/berkurang1. Pertahankan posisi kepala head up 300

2. Kaji ulang status neurologi.

3. Observasi TTV : frekuensi dan irama jantung, pola dan irama nafas

4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

5. Evaluasi ukuran diameter kepala klien1. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral.2. mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP.3. Bradikardi terjadi karena adanya kerusakan otak. Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral, sehingga bisa menentukan intervensi yang lebih lanjut (dukunga pernafasan).4. Ukuran dan kesamaan pupil dutentukan oleh keseimbangan parasimpatis dan simpatis yang mempersarafinya.Respon terhadap repleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari syaraf kranial optikus (II) dan saraf kranial okulomotor.Menentukan apakah batang otak masih berfungsi baik5.Pertambahan/pengurangan lingkar kepala menentukan kondisi obstruksi dan akumulasi CSF

2

Risiko perubahan integritas kulit kepala berhubungan dengan ketidak-mampuan bayi dalam mengGerakan kepala akibat peningkatan ukuran dan berat kepalaTupan :Tidak terjadi perubahan integritas kulitTupen :Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam tidak terjadi perubahan integritas kulit dengan kriteria : Kulit tetap utuh, bersih dan kering Tidak ada tanda kemerahan pada kulit1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor terhadap area yang tertekan

2. Ubah posisi tiap 2 jam dapat di-pertimbangkan atau sesuai kebutuhan

3. Hindari adanya penekanan pada daerah sepanjang jalur slang PV Shunt4. Baringkan kepala pada bantal karet busa atau menggunakan tempat tidur air jika mungkin.5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan (susu)

1. Untuk memantau keadaan integumen/ kulit secara dini

2. Untuk meningkatkan sirkulasi kulit.

3. Menghindari terjadinya luka lecet

4. Untuk mengurangi tekanan yang me-nyebabkan stres me-kanik.

5. Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang

3.Kecemasan orang tua b.d keadaan anak yang akan mengalami operasiTupan :Kecemasan teratasiTupen :Setelah dilakukan tidakan keperawatan 2x24 jam keluarga bisa beradaftasi dengan cemas dgn criteria: Keluarga terlihat tenang Keluarga tidak murung Keluarga Klien mendapatkan informasi yang cukup mengenai penyakit, dan penatalaksanaannya.1. Motivasi keluarga klien untuk menyatakan perasaannya.2. Jadilah pendengar yang baik, perhatikan dan reson setiap keluhan yang diutarakan.3. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang kondisi aktual klien serta tindakan yang akan dilakukan.

4. Berikan lingkungan yang tenang untuk istirahat

1. Membantu orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress.2. Perhatian yang tulus dari perawat dapat meningkatkan kemampuan hubungan saling percaya3. Informasi yang akurat dapat meningkatkan pengetahuan ibu klien , Keterlibatan ibu klien dalam perencanaan perawatan dapat memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan ansietas.4. Relaksasi mengurangi stress dan ansietas serta membantu ibu klien untuk mengatasi ketidakmampuannya

VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATANNOTGL/JAMIMPLEMENTASIRESPONPARAF

1.

22 Mei 2015 pukul 10.00

1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga, menjelaskan maksud dan tujuan, melakukan kontrak waktu. Menyapa klien dan ibu dengan ramah, memperkenalkan diri, menyapa klien dengan nama panggilan yang disukai.

2. Mengatur dan mempertahankan posisi kepala head up 300. 3. Mengkaji ulang status neurologi.

4. Mengobservasi TTV : frekuensi dan irama jantung, pola dan irama nafas.

5. Mengevaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahayaS : Keluarga klien mengatakan senang bisa berkomunikasi dengan perawat

O : Keluarga kooperatif dengan perawat Klien tampak nyaman dengan posisi head up 300 GCS klien : 15 Suara paru kiri-kanan vesikuler, suara jantung S1 dan S2 murni reguler. Frekuensi jantung dan paru normal Pupil isokor (+/+), reaksi terhadap cahaya (+/+) miosis. Ukuran pupil 2mm. TTV : R 32x/mnt, HR 110x/mnt, S : 37,80CA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensiReni Julianita

223 Mei 2015 pukul 10.001. Mempertahankan secara ketat intake dan output

2. Menimbang berat badan setiap hari

3. Memonitor tanda vital seperti nadi dan suhu

4. Mencatat perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut, dan karakter sputum5. Menghitung jumlah cairan yang masuk dan keluar

6. Mengadakan kolaborasi untuk pemberian cairan infus dan monitor kadar elektrolit jika diindikasikan.S : Ibu klien mengatakan tubuh klien masih panas, muntah dan diare sudah berkurangO : Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, mukosa masih lembab, turgor kulit masih baik, kesadaran klien compos mentis, sputum encer, BB klien tidak mengalami penurunan, klien terpasang infus, klien masih mau makan dan minum.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiReni Julianita

VI. VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NoTgl/JamCatatan PerkembanganParaf

122 Mei 2015 pukul 13.00S : Ibu klien mengatakan kepala klien tampak semakin membesarO : Klien tampak nyaman dengan posisi head up 300 PCS klien : 15 Suara paru kiri-kanan vesikuler, suara jantung S1 dan S2 murni reguler. Frekuensi jantung dan paru normal Pupil isokor (+/+), reaksi terhadap cahaya (+/+) miosis. Ukuran pupil 2mm. TTV : R 32x/mnt, HR 110x/mnt, S : 37,50C Diameter lingkar kepala 47 cmA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiReni Julianita

223 Mei 2015 pukul 13.00S : Ibu klien mengatakan suhu badan klien tidak terlalu panas, muntah tidak ada, makan dan minum masih mau, diare masih adaO :-Klien dapat menunjukkan berat badan, nadi, suhu, intake dan output dalam batas normal.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensiReni Julianita