7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

1/12

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

PEMBIMBING

dr. Karjana, Sp.KJ

Penyusun

Karlina Lestari

1102010142

1

7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

2/12

LAPORAN PSIKIATRI

I. DENTITAS PASIEN

Naa ! Ny. "#

Jenis Kelain ! Perepuan

$sia ! 2% &a'un

(laat ! Sle)*l, Kaliantan Barat

Su+u Bansa ! Kaliantan

-ara Neara ! Ind*nesia

(aa ! Isla

Pe+erjaan ! &enaa Kerja -anitaPendidi+an &era+'ir ! SM(

Status Perni+a'an ! Bererai

&anal Masu+ /S ! 1 Maret 201

&anal Peeri+saan ! 2 (pril 201

II. RIWAYAT PSIKIATRI

3ila+u+an (ut*ananesis pada tanal 2 (pril 201

A. Keluhan Utama

Pasien diantar *le' BNP2&KI +e /S. P*lri +arena Pasien diantar *le' BNP2&KI

+e /S. P*lri +arena enderun dia, tida+ au )iara.

B. Keluhan Tambahan

&ida+ (da

C. Riwayat an!!uan Se"a#an!

Se*ran anita 2% ta'un diantar *le' BNP2&KI +e )ansal jia /S P*lri tanal

1 Maret 201 denan +eadaan enderun dia dan tida+ )isa diaja+

)er+*uni+asi seja+ 1 inu se)elu asu+ /ua' Sa+it.

Pasien ena+u pe+erjaannya adala' &K-. (lasan pasien enjadi &K- adala'

inin enari +e'idupannya sendiri +arena erasa tida+ dianap di+eluara.

(ya' pasien ter)iasa en*nsusi al+*'*l se'ina serin eara'i pasien, i)u

pasien terli'at le)i' sayan +epada adi+ nya.

Pasien enjadi &K- seja+ ta'un 2005, aalnya )e+erja di Sinapura. K*ntra+

'anya 1 ta'un enjadi pe)antu rua' tana, tida+ ada asala' denan

2

7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

3/12

7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

4/12

Selaa di )ansal 3a'lia, pasien uda' )eraul denan tean6teannya. Pasien

terli'at enyi)u+an diri seperti e)antu teannya, e)antu e)ersi'+an

pirin, endenar+an usi+ sa)il enari, serta erias diri. Pasien enata+an

enisi +esi)u+an aar )isi+an6)isi+an terali'+an. Pasien jua enata+an suda'

tida+ ada +eininan enuna+an ice dan al+*'*l.

D. Riwayat an!!uan Sebelumnya

$. Riwayat %enya"it me&i' umum

Kelainan )aaan ! &ida+ ada

In7e+si ! &ida+ ada

&raua ! &ida+ ada

Lainnya ! &ida+ ada

(. Riwayat P'i"iat#i

Pasien )elu perna' enalai anuan seperti ini se)elunya

). Riwayat %en!!unaan *at P'i"+a"ti,

/iayat +e)iasaan inu al+*'*l seja+ 200%, dala se'ari pasien apu

en'a)is+an se)*t*l inuan sendirian

/iayat enuna+an ice seja+ ta'un 201062014

E. Riwayat Kehi&u%an P#iba&i

$. Riwayat P#enatal &an Pe#inatal

Pasien adala' ana+ yan di+e'enda+i, ana+ +edua dari 5 )ersaudara. La'ir

+e)ar, u+up )ulan dan n*ral.

(. Riwayat ma'a "ana" awal -/) tahun0

Pasien tida+ inat asa +ana+6+ana+ aal.

). Riwayat ma'a "ana" %e#ten!ahan -)/$$ tahun0

Pasien asa +eilnya u+up enyenan+an. Serin )erain denan tean6

tean. Pasien erupa+an pri)adi yan penyayan, sanat enyayani i)unya.

Naun, pasien erasa tida+ dianap *le' i)u nya dan diperla+u+an tida+ saa

seperti +e)arannya, pasien jua ena+u serin+ali diara'i aya' nya.

4

7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

5/12

1. Riwayat 2a'a Rema3a

Pasien )er'enti se+*la' saat SM( +elas 2. Pasien suda' )er+eininan untu+ peri

dari rua'nya dan enari +e'idupan yan diinin+an. Beranja+ deasa, pasien

enjadi pri)adi yan peara', pasien ena+u serin e)er*nta+ se'ina

sea+in serin diara'i aya'nya.

4. Riwayat 2a'a Dewa'a

a. Riwayat Pen&i&i"an

Pasien tida+ perna' tinal +elas, dan erupa+an ana+ yan )iasa6)iasa saja di

)idan a+adei+

S3 ! S3N Kaliantan Barat

SMP ! SMPN 1 Kaliantan BaratSM( ! SM( Kapuas Kaliantan Barat

b. Riwayat Pe"e#3aan

Se)elu enjadi &K- pasien tida+ )e+erja. Pasien pertaa +ali )e+erja

se)aai &K- pada ta'un 2005 di Sinapura, )erpinda' pe+erjaan satu +ali,

lalu seja+ 200% )erpinda' +e #*n+*n, +eudian seja+ 2006201 )e+erja di

Malaysia.

5. Riwayat Pe#ni"ahan

Pasien ena+u suda' eni+a' pada ta'un 2010. Meili+i 2 *ran ana+. Pada

ta'un 201 )ererai +arena suda' erasa tida+ **+. &ida+ ada +*n7li+

denan suai.

&. Riwayat Kehi&u%an Be#a!ama

Pasien )eraaa Isla,tida+ perna' S'alat a+tu dan tida+ )isae)aa (l6

8ur9an.

e. Riwayat %elan!!a#an hu"um

Pasien enata+an tida+ perna' ela+u+an pelanaran 'u+u.

,. Riwayat '+'ial e"+n+mi

Pasien enata+an )erasal dari +eluara denan pere+*n*ian yan +uran.

6. Riwayat Kelua#!a

en+!#am

5

7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

6/12

7. Pe#'e%'i Pa'ien Tentan! Di#i &an Kehi&u%annyaPasien enata+an )a'a dirinya se*ran yan aterialistis. Ke'idupan asa

+eil yan +e+uranan e)uat pasien inin eili+i uan )anya+. Pasien

enata+an )erjudi erupa+an +e'idupan yan ia inin+an selaa ini, pasien

inin +e)ali )erjudi tetapi tida+ au en*nsusi al+*'*l dan ice. Pasien ta'u

)erjudi tida+ )ai+ naun pasien tetap inin )erjudi +arena uda' endapat+an

uan.

8. Im%ian9 :anta'i &an Cita/5ita Pa'ien

Setela' +eluar dari /ua' Sa+it, pasien inin +e)ali )e+erja dan a+an +e)ali

)erjudi.

III. STATUS 2ENTAL

A. De'"#i%'i Umum

$. Penam%ilan

Se*ran perepuan )eruur 2% ta'un, )erpenapilan rapi sesuai denan

usianya, )er+ulit sa* atan, )ertu)u' +urus, )era)ut pende+ )erarna

'ita. Pasien jua tapa+ tenan. Pasien )isa eraat diri sendiri dan

tapa+ )ersi'. Pasien raa' dan u+up +**perati7 selaa di aanara.

(. Pe#ila"u &an A"ti;ita' P'i"+m+t+#Pada saat aal aanara pasien terli'at tenan, tida+ aresi7, dapat

enjaa) pertanyaan denan tulisan dan era+an )i)ir.

). Si"a% te#ha&a% %eme#i"'a

Selaa aanara pasien enunju++an si+ap u+up +**perati7.

B. 2++& &an A,e"

$. 2++&

7/25/2019 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

7/12

C. Pembi5a#aan

Pasien )er)iara lanar. 3apat enjaa) 'apir seua pertanyaan denan

)ai+. :*lue )iara u+up, int*nasi )ai+, arti+ulasi +uran jelas +arena

)erapur denan )a'asa elayu.D. an!!uan Pe#'e%'i

a. #alusinasi ! (udit*ri+

). Ilusi ! (da, eli'at seua *ran dan )aran ;*)je+)sesi +*pulsi ! &ida+ ada

?*)ia ! &ida+ ada

Ide )unu' diri ! &ida+ ada

@u+up ide

:. Ke'a&a#an &an K+!ni'i

$. Ta#a, "e'a&a#an

Kesadaran ! @*p*s Mentis

(. O#ienta'i

-a+tu ! Bai+

&epat ! Bai+ >ran ! Bai+

). Daya In!at

Jan+a panjan ! &ida+ teranu ;pasien apu eninat asa

+eilnyaTISAR PENE2UAN BER2AKNA

Se*ran pasien perepuan )erusia 2% ta'un diantar BNP2&KI +e /S P>L/I pada

tanal 1 Maret 201 +arena enderun dia saja.Pasien eili+i +*n7li+ +eluara, serin diara'i *le' aya' pasien dan erasa

diperla+u+an tida+ adil denan i)u pasien itu se)a)nya )e+erja se)aai &K-. Selaa

di Malaysia pasien en*nsusi al+*'*l seja+ 200%, er*+*+ dan enuna+an ice

seja+ 201062014

Pasien enata+an serin )eripi )uru+ lalu terdapat anuan persepsi )erupa

'alusinasi audit*ri+. &erdapat ilusi, pasien eli'at *ran6*ran dan )enda

dise+itarnya seperti 'antu. &erdapat depers*nalisasi dan derealisasi, pasien

enata+an dirinya seperti tida+ nyata dan )erada di ala +u)ur

Status ental pada tanal 2 (pril 201, penapilan rapi, tenan, +**perati7, **d

euti, a7e+ serasi. &ili+an pasien derajat 4, pasien enyadari tentan situasi dirinya

tetapi tida+ ta'u penye)a)nya.

=I. :OR2ULASI DIANOSTIK

Setela' aanara, pasien diteu+an adanya sindr*a atau p*la perila+u dan

psi+*l*i yan )era+na seara +linis dan eni)ul+an penderitaan ;distress< dan

+etida+apuanA'endaya ;disability/ impairment) dala 7unsi serta a+ti=itasnya

se'ari6'ari. >le' +arena itu, dapat disipul+an )a'a pasien enalai anuan

jia yan sesuai denan de7inisi yan terantu dala PP3GJ III.

3ian*sis (+sis I

Berdasar+an 'ierar+i dian*sis anuan jia pada PP3GJ III, dari 'asil

peeri+saan status eneralis dan status neur*l*is diteu+an +eadaan pasien

yan *p*s entis, tida+ ada +elainan 7isi+, se'ina Ganuan Mental

>rani+ dapat disin+ir+an ;?0