SKIZOFRENIA PARANOID

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 35 tahun

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : Tidak tamat SMA

Pekerjaan : saat ini tidak bekerja

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Pringgabaya Lombok Timur

Pasien masuk rumah sakit tanggal 16 Februari 2015 pukul 11.51 diantar oleh bapak dan

keluarganya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 16, 17,18, Februari 2015

Alloanamnesis dari :

1. Tn B, ayah kandung pasien, berusia 65 tahun, buruh tani, tinggal serumah dengan

pasien, pada tanggal 16 Februari 2015

Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama

Memukul keluarga dan tetangga sejak dua minggu sebelum MRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar ibu, bapak dan pamannya karena memukul dua orang

tetangga, adik dan ibu pasien. Pasien memukul keluarga dan tetangganya karena 1

melihat seperti ada setan di wajah mereka. Pasien mulai melihat setan sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien juga menceritakan bahwa selama dua

minggu terakhir pasien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, mengamuk dan sering

keluyuran.Pasien juga mengaku merasa kesal karena keinginannya untuk membeli

motor tidak terpenuhi. Ia mengaku setiap bulan menyetorkan uang kepada ibunya

untuk ditabung, akan tetapi ia merasa bahwa ibunya menggunakan uang tersebut dan

tidak ditabung, sehingga ia merasa kesal kepada ibunya. Selain itu ia juga merasa

kesal karena keinginannya membuat WC dirumah tidak diijinkan oleh orang tuanya.

Pasien MRS keenam kalinya di RSJ Mutiara Sukma. Untuk keluhan yang

sekarang dirasakan muncul karena pasien tidak minum obat selama enam bulan.

Keluarga pasien tidak memmberikan obat karena pasien sering tidak mau meminum

obatnya serta kadang obat-obatan sering kosong di puskesmas.

Sekitar dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengurung

diri dikamar dan kadang keluyuran dan tidak pulang. Pasien bicara mulai ngawur

dan tidak jelas. Namun pasien tetap masih bisa beraktifitas seperti biasa seperti

makan minum bahkan masih bisa pergi bekerja sebagai buruh.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien makin sering bicara

sendiri, menyanyi dengan suara keras walaupun sudah malam dan sering

keluyuran kadang tidak pulang ke rumah. Pasien juga cepat marah terutama pada

ibu pasien karena keinginannya untuk membeli motor tidak kunjung dipenuhi.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sulit dikendalikan,

ia mengamuk dan mengancam keluarga dan tetangganya. Saat itu pasien memukul

muka dua orang tetangganya sampai pingsan, selain itu pasien juga memukul muka

ibu dan adiknya. Pasien mengaku memukul karena melihat bayangan setan dimuka

orang-orang yang dia pukul, dan ia ingin mengusir setan tersebut.

Pasien juga merasa dirinya dibicarakan oleh tetanga-tetangga sekitar rumah,

ia merasa tetangga-tetangganya sering membicarakan dan mengejeknya karena tidak

kunjung menikah.Pasien

2

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah lima kali MRS di RSJ Mutiara Sukma. Pertama kali pasien

dibawa ke RSJ Mutiara Sukma pada tahun 2002. Saat itu pasien dibawa ke RSJ

Mutiara Sukma karena sering keluyuran tanpa mengunakan pakaian. Selain itu pasien

sering mengamuk dan bicara sendiri. Pasien mengaku saat itu sering mendengarkan

bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk telanjang. Pasien cukup lama dibiarkan

dirumah sebelum akhirnya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma. Pasien mengaku stresor

yang dia alami berawal sejak masih SMA sekitar tahun 1996-1997. Saat itu pasien

tidak membayar uang SPP sekolah, karena menggunakan uangnya untuk bermain

judi. Setelah kejadian tersebut ia dimarahi oleh kedua orang tuanya, dan diberhentikan

dari sekolah. Pasien merasa stres setelah berhenti sekolah karena ia bercita-cita

menjadi seorang guru agama islam.Setelah berobat ke RSJ Mutiara Sukma pasien

membaik dan berobat jalan di rumah.

Pada tahun 2005 kembali kambuh karena tidak rutin kontrol dan tidak

meminum obat dalam waktu yang cukup lama. Saat itu pasien mengamuk dan sering

menangis serta bicara sendiri. Saat itu pasien kembali ke RSJ Mutiara Sukma, dan

pulang setelah keluhan membaik. Setelah kejadian itu pasien mulai lebih rutin

meminum obatnya.

Pada tahun 2012 pasien sebanyak dua kali dibawa ke RSJ Mutiara Sukma

karena keluhan yang hampir sama seperti keluhan sebelumnya. Pasien mengaku

saat itu keluhannya muncul karena ia stres tidak dibelikan motor oleh ibunya padahal

ia merasa sudah menabungkan uangnya yang ia serahkan pada ibunya.

Pada tahun 2013 pasien kembali dibawa ke RSJ Mutiara Sukma karena

kembali tidak meminum obatnya dengan teratur. Keluhan yang dirasakan saat itu

hampir sama dengan sebelumnya yaitu ia sering keluyuran dan mengamuk dirumah.

Ia seperti melihat bayangan muka orang-orang yang sudash meninggal pada saat itu,

ia juga sering marah dan merasa ditipu oleh ibunya karena tidak dibelikan motor dan

tidak diijinkan membuat WC dirumahnya. Ia sering mendengarkan bisikan-bisikan

yang menyuruh pasien untuk memukul dan membunuh ibunya. Saat itu merupakan

3

terakhir kali pasien kambuh, dan setelah dirawat di RSJ Mutiara Sukma keluhan

membaik dan pasien berobat jalan dan sudah bisa beraktifitas sehari-hari dan berkerja

di rumah.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya

dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan

pasien saat ini.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain

Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak ia masih muda, tidak

mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi.

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, lahir normal di dukun.

Selama masa kehamilan tidak ada masalah yang dialami ibu pasien.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien mendapat ASI

dan makanan tambahan sampai usia 2 tahun, setelah itu pasien diberikan susu formula

sampai umur 3 tahun. Pasien dapat berjalan pada usia 1 tahun setengah dan mulai

berbicara yang dapat dimengerti walaupun belum fasih pada usia 2 tahun. Pada usia 2

tahun pasien mulai dilatih buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi, dan

usia 3 tahun pasien bisa buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi. Pasien

masih suka mengompol sampai usia 4 tahun. Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya,

pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orang tua dan saudara-

saudaranya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

4

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain

dan bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan teman seusianya cukup

baik , mempunyai prestasi sekolah rata-rata dibandingkan dengan teman sekelasnya.

Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya serta saudara-saudaranya cukup baik,

namun pasien tidak pernah menceritakan masalahnya pada keluarga.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Selama SMP dan SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup

banyak teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab. Namun karena banyak

begaul dengan teman-teman yang agak nakal pasien pada saat SMA pasien tidak

begitu serius dengan pendidikannya sampai pada puncaknya menggunakan uang

sekolahnya untuk bermain judi. Sejak saat itu pasien tidak melanjutkan sekolah.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan sampai SMP, sedangkan saat SMA pasien tidak

menyelesaikan pendidikan karena menggunakan uang sekolah untuk bermain judi.

b. Riwayat Pekerjaan.

Karena tidak lulus SMA sejak masih muda pasien bekerja sebagai buruh

bangunan, kadang sebagai buruh upah untuk mengantar barang-barang milik

orang di pasar.

c. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari ayah, dan gurunya.

e. Riwayat Psikoseksual

Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan tentang

pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan televisi. Pasien tidak pernah

melakukan hubungan seksual. Sepengetahuan keluarga, pasien pernah berpacaran

beberapa kali.

f. Aktivitas Sosial

5

Pasien dahulu sebelum mengalami gangguan jiwa cukup dapat berinteraksi

dilingkungan rumahnya. Sering bergaul dan nongkrong dengan teman-teman

sebayanya, namun saat dan setelah mengalami gangguan jiwa pasien sering

keluyuran dan tidak peduli dengan lingkungan sosialnya.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.

E. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Sewaktu lahir sampai dengan

sekarang pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, lalu pada tahun 2004 orang

tuanya bercerai dan pasien tinggal dengan ibu, ibu dari ayah serta sudaranya sebanyak

3 orang. Sekarang tinggal ber-5 dalam 1 rumah, karena saudara perempuan pasien

sudah tinggal bersama suaminya.

Genogram

6

F. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, pasien bekerja sebagai buruh di

pasar. Uang hasil bekerja sebagian ditabung untuk membeli motor dan sebagian lagi

digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien menyimpan uang tersebut

di ibu pasien, dan ditabung oleh ibu pasien ke bank bri. Namun setiap kali pasien

ingin melihat buku tabungan tersebut, ibu pasien selalu mengatakan tidak ada dan

buku tabungan masih berada di bank. Saat ini pasien tinggal bersama nenek ibu dan

dua orang saudaranya.

G. Persepsi dan Harapan Keluarga

Menurut ayah dan ibunya, keluarga berharap pasien dapat sembuh, sehingga

pasien dapat menjalani hidupnya dengan baik dan tidak kembali kambuh lagi.

Keluarga tidak mengerti dengan baik penyakit pasien. Menurut keluarganya, pasien

kumat karena masalah obat yang tidak dimimun secara teratur.

H. Persepsi dan Harapan Pasien

7

Pasien memiliki keinginan untuk segera pulang dan bekerja seperti biasanya

karena pasien sangat ingin membeli motor.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 01 Desember 2009.

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan kurang rapi, perawatan diri

kurang, baju bersih, tidak menggunakan alas kaki, perawakan sedang, ekspresi wajah

tampak biasa.

Psikomotor

Pasien sering menyanyi sendiri dengan suara keras secara tiba-tiba, namun dapat

mengikuti wawancara sampai akhir walaupun perhatian seringkali teralihkan bila ada

orang yang lewat.

Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik walaupun kadang

sering tiba-tiba menyanyi.

B. Pembicaraan

Spontan, lancar,kuantitias cukup, volume sedang sampai tinggi, intonasi cukup

dan artikulasi jelas, menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

C. Mood dan Afek

Mood : Irritable, elasi

Afek : luas

Keserasian : serasi

D. Gangguan Persepsi

Terdapat halusinasi auditorik : berupa suara setan yang menyuruhnya melakukan

hal-hal seperti pergi keluar dari rumah, menyuruhnya ??

8

Terdapat halusinasi visual : berupa setan yang muncul diwajah keluarga dan

tetangganya, kadang juga melihat bayangan-bayangan tidak menggunakan baju

yang ia duga sebagai setan

E. Pikiran :

Bentuk : non realistis

Proses pikir : asosiasi longgar

Isi pikir : ide-ide mirip waham curiga

F. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran dan Kesiagaaan : kompos mentis, baik.

Orientasi

- Orang : kesan baik, pasien tahu dokter yang memeriksanya, perawat

dan beberapa pasien lainnya yang berada di bangsal

- Tempat : kesan baik, pasien tahu saat ini ia berada di bangsal psikiatri.

- Situasional : kesan baik, pasien dapat mengetahui saat waktu wawancara

adalah pagi hari

Daya Ingat :

- Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi

beberapa hari terakhir sebelum dirawat.

- Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan masa kecilnya dengan

baik.

- Segera : baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah benda yang

disebutkan terapis.

Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti wawancara

dengan baik namun perhatiannya mudah teralih jika ada sesuatu yg menarik

perhatiannya.

Pikiran Abstrak : baik, pasien mengatakan arti bebrapa peribahasa dan beberapa

persamaan benda.

9

Intelegensi dan kemampuan Informasi : baik, pasien mengetahui siapa presiden

Indonesia, wakil presiden dan beberapa menteri saat ini .

G. Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri,walaupun kadang-kadang

sering tiba-tiba menyanyi dan terus-menerus meminta rokok disaat wawancara.

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial : saat ini cukup baik namuan ada riwayat daya nilai sosialnya

buruk ( dia ingin memukul ibunya karena merasa ditipu dan tidak dibelikan

motor)

Uji Daya Nilai : baik

Penilaian daya realita (RTA) : terganggu, dengan adanya ide seperti waham

curiga.

Tilikan : derajat 2, pasien tahu dirinya mengalami gangguan dan membutuhkan

obat, tetepai disaat yg sama dia jg menyangkal bahwa dirinya sakit

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum pasien cukup dapat dipercaya.

lV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Status Gizi : cukup. BB : 67 Kg. TB : 170 cm.

Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 90 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Suhu : afebris

Mata dan THT : Dalam batas normal

Mulut dan gigi : Dalam batas normal

Thorax : Cor-Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

10

Ekstremitas : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal : negatif

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

- Tremor tangan : negatif

- Akatisia : negatif

- Bradikinesia : negatif

- Cara berjalan : normal

- Keseimbangan : baik

- Rigiditas : negatif

Motorik : baik

Sensorik : baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 35 tahun, agama islam, suku sasak,

saat ini tidak bekerja, status belum menikah, datang dengan keluhan utama

mengamuk dan memukul keluarga serta tetangganya, bicara sendiri dan keluyuran

sejak sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien dirawat akibat keluhan memukul keluarga dan tetangganya karena

melihat seperti ada setan di wajah mereka. Pasien mulai melihat setan sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien juga menceritakan bahwa selama dua

minggu terakhir pasien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, mengamuk dan sering

keluyuran. Pasien juga mengaku merasa kesal karena keinginannya untuk membeli

motor tidak terpenuhi. Ia mengaku setiap bulan menyetorkan uang kepada ibunya

untuk ditabung, akan tetapi ia merasa bahwa ibunya menggunakan uang tersebut dan

tidak ditabung, sehingga ia merasa kesal kepada ibunya. Selain itu ia juga merasa

kesal karena keinginannya membuat WC dirumah tidak diijinkan oleh orang tuanya.

Pasien juga merasa dirinya dibicarakan oleh tetanga-tetangga sekitar rumah, ia

11

merasa tetangga-tetangganya sering membicarakan dan mengejeknya karena tidak

kunjung menikah.

Pasien MRS keenam kalinya di RSJ Mutiara Sukma. Untuk keluhan yang

sekarang dirasakan muncul karena pasien tidak minum obat selama enam bulan.

Keluarga pasien tidak memmberikan obat karena pasien sering tidak mau meminum

obatnya serta kadang obat-obatan sering kosong di puskesmas.

Sekitar dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengurung

diri dikamar dan kadang keluyuran dan tidak pulang. Pasien bicara mulai ngawur

dan tidak jelas. Namun pasien tetap masih bisa beraktifitas seperti biasa seperti

makan minum bahkan masih bisa pergi bekerja sebagai buruh.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien makin sering bicara

sendiri, menyanyi dengan suara keras walaupun sudah malam dan sering

keluyuran kadang tidak pulang ke rumah. Pasien juga cepat marah terutama pada

ibu pasien karena keinginannya untuk membeli motor tidak kunjung dipenuhi.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sulit dikendalikan,

ia mengamuk dan mengancam keluarga dan tetangganya. Saat itu pasien memukul

muka dua orang tetangganya sampai pingsan, selain itu pasien juga memukul muka

ibu dan adiknya. Pasien mengaku memukul karena melihat bayangan setan dimuka

orang-orang yang dia pukul, dan ia ingin mengusir setan tersebut.

Karena keluhan-keluhan ini keluarganya membawanya kembali ke RSJ

Mutiara Sukma. Selama ini sebelum muncul gejala di atas, pasien tidak mengalami

trauma ataupun sakit yang kemudian menyebabkan perubahan perilaku. Pasien juga

tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan yang dapat menyebabkan perubahan

perilaku. Pasien juga tidak pernah merasakan perasaan sedih yang berlebihan dan

berkepanjangan.

Pasien sudah lima kali MRS di RSJ Mutiara Sukma. Pertama kali pasien

dibawa ke RSJ Mutiara Sukma pada tahun 2002, kemudian 2005, 2012 sebanyak dua

kali dan 2013. Saat itu pertama kali pasien dibawa ke RSJ Mutiara Sukma karena

sering keluyuran tanpa mengunakan pakaian. Selain itu pasien sering mengamuk dan

bicara sendiri. Pasien mengaku saat itu sering mendengarkan bisikan-bisikan yang

12

menyuruhnya untuk telanjang. Pasien cukup lama dibiarkan dirumah sebelum

akhirnya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma. Pasien mengaku stresor yang dia alami

berawal sejak masih SMA sekitar tahun 1996-1997. Saat itu pasien tidak membayar

uang SPP sekolah, karena menggunakan uangnya untuk bermain judi. Setelah

kejadian tersebut ia dimarahi oleh kedua orang tuanya, dan diberhentikan dari

sekolah. Pasien merasa stres setelah berhenti sekolah karena ia bercita-cita menjadi

seorang guru agama islam.Setelah berobat ke RSJ Mutiara Sukma pasien membaik

dan berobat jalan di rumah.

Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua oran tuanya di rumah yang

berukuran sekitar 150 m2.

Pada status mental ditemukan seorang laki-laki, sesuai usia, perawatan diri

kurang, status gizi cukup. Bicara spontan, Psikomotor hiperaktif, perhatiannya

sesekali mudah teralih bila ada orang yang lewat. Sikap kooperatif. Mood elasi dan

kadang-kadang irritable. Afek luas, kesan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Bentuk pikir non realistik, proses pikir

asosiasi longgar, isi pikir adanya ide-ide mirip waham curiga, Kesadaran compos

mentis. Orientasi terkesan baik. Daya ingat baik. Konsentrasi/perhatian dan

kemampuan visuospasial terkesan cukup. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien

terkesan buruk. Daya nilai sosial cukup. Uji daya nilai baik. RTA terganggu, tilikan

derajat 2.

Pemeriksaan fisik umum dan neurologis dalam batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

I. Formulasi Diagnosis

Pada pasien ini ditemukan adanya pola prilaku atau psikologis yang secara klinis

bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan

hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat

disimpulkan pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis mengenai riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan

13

gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu diagnosis gangguan mental organik (F00 – F09) dapat

disingkirkan. Riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbulnya gejala gangguan jiwa

tidak didapatkan pada pasien sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif (F10 – F19) dapat disingkirkan.

Pada pasien ini didapatkan gangguan persepsi yang dominan, gangguan bentuk

pikiran berupa penilaian realitas, proses pikir, dan nilai tilikan yang terganggu, serta adanya

ide seperti waham curiga. Oleh karena itu pasien dapat dimasukkan kategori gangguan mental

psikotik. Berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ III, pasien dapat dimasukkan dalam

Skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham (F20 – F29).

Pada pasien tidak didapatkan gangguan suasana perasaan (mood/afektif) sehingga

kemungkinan gangguan afektif (F30 – F39) bisa disingkirkan.

Secara khusus, pada pasien didapatkan gangguan persepsi berupa adanya halusinasi

auditorik dan visual dimana ia melihat setan yang muncul dimuka keluarga dan tetangganya.

Selain itu juga sering mendengarkan bisikan-bisikan oleh setan tersebut yang sering

menyuruhnya jumpalitan dan pergi keluar rumah. Selain itu terdapat juga adanya suatu ide

mirip waham curiga, dimana pasien curiga ibunya memakai uang yang ia tabung untuk

membeli motor serta merasa bahwa orang-orang disekitar rumahnya sering membicarakan

dan mengolok dia karena tidak kunjung menikah.

Jadi, terdapat dua gejala yang menonjol yaitu gangguan persepsi dan isi pikir

(halusinasi auditorik visual dan ide mirip waham curiga). Aksis I ditegakkan dengan

diagnosis Skizofrenia Paranoid (F20).

Pada Aksis II tidak didapatkan gangguan kepribadian maupun retardasi mental. Pada

Aksis III tidak ditemukan kelainan klinis yang bermakna. Pada Aksis IV didapatkan masalah

pada lingkungan keluarga terutama dengan istri karena masalah emosi pasien yang sulit untuk

dikontrol.

Pada Aksis V berdasarkan Penilaian Fungsi Secara Global/GAF, saat ini pasien

berada pada nilai 40-31 (adanya disabilitas dalam hubungan dengan realitas dan komunikasi)

dan nilai tertinggi untuk sekurangnya satu bulan selama satu tahun terakhir yaitu 80-71

(gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial).

14

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Gangguan Skizofrenia paranoid (F20)

Aksis II : Tidak ada diagnosis.

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Masalah ekonomi

Aksis V : GAF Current 40-31.

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik :

Tidak ada masalah.

B. Psikologi

Perhatian pasien yang kadang masih mudah teralih oleh stresor luar

Mood irritabel dan elasi

Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual

Proses pikir asosiasi longgar , adanya ide mirip waham curiga

Tilikan derajat 2

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Masalah keluarga, keadaan ekonomi yang kurang untuk membelikan pasien

motor.

Tidak ada yang memprehatikan dengan khusus pemberian obat terhadap pasien

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Hal yang meringankan prognosis

1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

2. Fungsi kognitif pasien masih baik

3. Setiap akhir episode pasien bisa mencapai baseline

15

Hal yang memperberat :

1. insight derajat 2

2. kurangnya pengetahuan keluarga dan pasien mengenai gangguan jiwa yang

dialami pasien serta pentingnya untuk tetap kontrol minum obat.

X. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Haloperidol 3x5mg

2. Clorpromazin 1x100 mg

3. Trihexyphenidyl 2x2mg

B. Psikoterapi

1. Kepada pasien :

Psikoterapi suportif : Membina rapport, menunjukkan empati, reassurance.

2. Kepada keluarga :

Psikoedukasi mengenai :

Penyakit yang diderita pasien :

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang

penyakit pasien ( penyebab, gejala, hubungan antara gejala pada perilaku,

perjalanan penyakit, serta prognosis ). Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa

menerima dan memahami keadaan pasien serta mendukung proses

penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Terapi :

Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien ( kegunaan

obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin muncul pada

pengobatan ). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum

obat secara teratur.

XI. PEMBAHASAN

16

Pada pasien ini diagnosis Skizofrenia paranoid ditegakkan karena adanya

suatu gangguan persepsi yang dominan disertai dengan ide waham curiga, yang sudah

masuk dalam kategori skizofrenia. Gejala ini muncul sudah sangat lama namun

kabuh-kambuhan ketika pasien tidak meminum obatnya. Oleh karena gangguan yang

dialaminya ini pasien tidak dapat berhubungan dengan lingkungan sekitar, tidak dapat

bekerja seperti biasanya.

Skizofrenia sendiri merupakan suatu sindrom yang penyebabnya masih belum

diketahui dan perjalanan penyakit memberikan manifestasi yang luas, hal ini bisa

muncul karena adanya pengaruh genetik, biologis, sertal budaya. Pada umumnya

ditandai dengan adanya suatu penyimpangan fundamental dan karakteristik dari

pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (tidak wajar atau tumpul).

Kesadaran biasanya jernih dan kemampuan intelektual pada sebagian besar kasusu

masih terpelihara.

Permasalahan yang diduga merupakan pencetus gangguan psikotik pada

pasien ini adalah kontrol minum obat yang tidak teratur serta adanya masalah dengan

ibu pasien,karna tidak dibelikan motor. Stressor jelas dan kemampuan kognisi yang

masih cukup baik merupakan faktor pendukung untuk prognosis baik. Namun

masalah minimnya dukungan keluarga terhadap pengobatan pasien secara kontinu dan

sikap pasien yang tidak kooperatif terhadap pengobatan dapat menjadi penghambat

dalam terapi. Sehingga dengan pertimbangan tersebut maka prognosis berulangnya

gangguan pada pasien adalah buruk, prognosis pada fungsi vital baik karena tidak ada

kecenderungan untuk melukai diri sendiri, dan prognosis kembalinya fungsi pasien ke

taraf normal kemungkinan adalah buruk karena pasien tidak mau minum obat.

Pilihan terapi farmakologis untuk pasien ini yaitu Haloperidol 3x5 mg. Obat

ini adalah obat antipsikotik generasi I (tipikal). Obat-obatan ini terutama bekerja

dengan memblokade dopamin pada reseptor dopamin neuron pasca sinaps di otak,

khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala

positif (waham, halusinasi) dan tidak memperburuk gejala negatif. Selain itu

17

diberikan clorpromazin 1 x 100 mg yang merupakan obat antipsikotik generasi I juga

untuk memberikan potensi yang lebih tinggi.

Untuk mengatasi kemungkinan efek samping penggunaan haloperidol dan

untuk mengurangi gejala distonia pada pasien, ini dapat diatasi dengan pemberian

Tryhexiphenidile dengan dosis 2 x 2 mg, dapat dinaikkan sampai 15 mg/hari. Bila

pasien kaku sampai tidak bisa menelan, dapat diberi injeksi difenhidramin 25 – 50

mg/hari secara IM atau IV. Selain itu diberikan alprazolam 0,5 mg dengan dosis 2-4

mg/hari untuk mengatasi keluhan pasien yang sudah 3 hari tidak bisa tidur.

Selain terapi medikamentosa, pada pasien gangguan psikotik perlu mendapat

sosioterapi. Psikoedukasi juga perlu diberikan kepada keluarga dan lingkungan sekitar

agar tidak terjadi stigmatisasi terhadap pasien, dan membangun sistem pendukung

yang kuat untuk menunjang perbaikkan pasien. Sosioedukasi mengajarkan pada

pasien bagaimana cara untuk kembali pada masyarakat. Pada sosioedukasi pasien

diajarkan untuk tidak malu dengan penyakitnya, dan cara bermasyarakat yang benar

sehingga dirinya dapat diterima. Sosioedukasi juga seharusnya dilakukan pada

keluarga untuk dapat menerima pasien tanpa stigmatisasi, dan membantu

meningkatkan rasa penghargaan dirinya.

18

XII. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

1997

MRS VMRS I MRS II MRS III MRS IV

Putus berobat

Putus berobat

Putus berobat

Putus berobat

Putus berobat

Tidak dibelikan motor

MRS VI

2002 2013

Berhenti sekolah

Gejala bicara sendiri,

mangamuk

20122005 2015

MRS I karena :- Mengamuk- Merusak barang- Faktor Pencetus

berhenti sekolah- Mendengar

bisikan ?- Melihat bayangan

(-)

MRS II karena :- Mengamuk- Merusak barang- Bicara sendiri- Mengurung diri- Keluyuran- Faktor Pencetus tidak rutin

minum obat- Mendengar bisikan (+) - Melihat bayangan (-)- Mudah marah terhadap istri

MRS V karena :- Mengamuk- Sulit tidur- Keluyuran tidak menggunakan

pakaian- Mudah marah terhadap istri- Faktor Pencetus (tidak

dibelikan motor)- Mendengar bisikan (+) - Melihat bayangan (+)

MRS III dan IV karena :- Mengamuk- Merusak barang- Bicara sendiri- Mengurung diri- Keluyuran- Faktor Pencetus tidak rutin

minum obat- Mendengar bisikan (+) - Melihat bayangan (+)- Mudah marah terhadap istri

MRS VI karena :- Mengamuk

memukul- Faktor Pencetus

tidak minum obat- Mendengar

bisikan +- Melihat bayangan

+

1

2