laporan kasus sinusitis
DESCRIPTION
laporan kasus sinusitisTRANSCRIPT
SEORANG PRIA 29 TAHUN DENGAN KELUHAN HIDUNG
BERBAU
Identitas Penderita Nama lengkap : Tn.Arif Budiyono Nama panggilan : Arif Tempat , tgl lahir : Jepara, 25 oktober 1982 Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Warga negara : Indonesia Suku : Jawa Alamat : Jl. Tembiring
RT/RW 003/008,Bintoro Demak Telepon rumah : - HP : 085231169535 Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan tertinggi : SMA No. Irja : -
DAFTAR MASALAHMasalah Aktif Masalah Tidak Aktif
1. Hidung kanan berbau2. Pilek pada hidung kanan3. Nyeri pada pipi kanan4. Nyeri kepala sisi kanan5. Ingus kuning kental
ANAMNESIS(Autoanamnesis tanggal 03 Mei 2012 Pukul 10.30 WIB)
Keluhan Utama : Hidung berbau
Riwayat Penyakit Sekarang :Kira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh
hidung kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+)
Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.
Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya : Riwayat Diabetes mellitus disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat sakit gigi rahang kanan atas,sudah dicabut.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama seperti penderita Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan penyakit alergi
Keadaan Sosial Ekonomi :Penderita bekerja sebagai karyawan perusahaan furniture.Biaya pengobatan ditanggung pribadiKesan sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN FISIK (03 Mei 2012) Status generalis
Kesadaran: KomposmentisAktivitas : NormoaktifKoperativitas : KoperatifStatus gizi : Gizi cukup BMI 22,85Kulit : Turgor cukupKonjungtiva : Konjungtiva palpebra anemis (-/-)Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg,reguler,isi dan
tegangan cukup N : 84x/menit
RR : 18x/menit t : 36,9 CJantung : Bj I-II murni, gallop (-), Bising (-)Paru : SD vesikuler, ST (-)Hati : Tidak terabaLimpa : Area troube timpaniLimfe : Tidak terdapat pembesaranAnggota Gerak: Gangguan gerak (-/-), edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik1. Status lokalis
Telinga Kanan Kiri
Mastoid
Pre aurikula
Retro aurikula
Aurikula
CAE
Discaj
Lain-lain
Membran timpani
Warna
Reflek cahaya
Perforasi
Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)
Nyeri tekan tragus (-), fistel (-)
Nyeri tekan(-),nyeri ketok(-)
Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)
Hiperemis (-)
(-)
Serumen (-)
Intak
Putih mengkilat
(+) pada arah jam 5
(-)
Nyeri tekan(-), nyeri ketok (-)
Nyeri tekan tragus(-), fistel (-)
Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)
Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)
Hiperemis (-)
(-)
Serumen (-)
Intak
Putih mengkilat
(+) pada arah jam 7
(-)
Pemeriksaan Fisik2. Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan Luar :
Hidung : Asimetris (-), deformitas (-), krepitasi (-)
Sinus : nyeri tekan (+)nyeri ketok pipi kanan(+),pangkal hidung, dahi (-).
hiperemis +/+ ,discaj +/+ (kanan mukopurlen,kiri serous)
RINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRI
Discharge
Mukosa
Konka
Septum
Lain-lain
(+), warna kuning, kental berbau
Hiperemis(+),livid(-) Hiperemis (-),edema(+
Deviasi (+)
-
(-)
Hiperemis (+), livid (-)
Hiperemis (-),edema(+
Deviasi (-)
-
-
Diafanoskopi Suram di daerah pipi dan dahi
Suram di daerah pipi dan dahi
Pemeriksaan Fisik3.TENGGOROK
OrofaringPalatum : Simetris (-), bombans (-)Arkus faring : simetrisMukosa : Hiperemis (-), granulasi (-), Sekret (-),
pseudomembran (-) Tonsil :
Ukuran :T1/T1Warna : Hiperemis (-/-)Permukaan : Rata / Rata
Kripte : Tidak melebar/tidak melebarDetritus : (-/-)Membran : (-/-)
Peritonsil : abses (-/-)Nasofaring (Rinoskopi posterior) Tidak dilakukan
Laringofaring : Tidak dilakukan Laring ` :Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik
4. Kepala dan LeherKepala : MesosefalWajah : Asimetris, deformitas (-)Leher anterior : Pembesaran nnll (-/-)Leher lateral : Pembesaran nnll (-/-)Lain-lain :,
5. Gigi dan MulutGigi geligi : Caries (-)Lidah : Makroglossi (-), deviasi (-), atrofi papil (-)
palatum : Simetris , palatum bombans (-)
Pipi : Asimetris, nyeri ketuk (-/-), Rasa baal (-/-),
Dilakukan tindakan paracenthesis sinus maxilla dextra .
Tes Garputala
Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Nervus CranialisTidak ada kelainan
RINGKASANKira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+)
Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.pemeriksaan fisik hidung mukosa hiperemis(+),konkha edem(+),discaj(+)mukopurulen bagian kanan.Penunjang x-foto waters didapatkan gambaran opaks di sinus maksilla.
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :1. Rhino sinusitis akut maksilaris dextra
/Dd :
Diagnosis Sementara1.Rhino sinusitis akut maksilaris dextra
Rencana Pengelolaan
PROGNOSIS
Terima Kasih