lapsus irma

Download Lapsus Irma

Post on 23-Oct-2015

14 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEOKENDARI

Khusus Kepanitraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda: IRMA FATIMAH

Nama Pasien: Ny. NURHAYATI

No. Status / No. Reg: 04 80 13Masuk RS: 12 November 2013

Nama: Ny. NURHAYATIJenis kelamin: perempuanTempat/Tgl Lahir : Abeli, 15-5-1966Status Perkawinan: MenikahAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: TolakiPekerjaan/sekolah: IRTAlamat: Jln. Wedahu RT 1/RW 1. Kel. AbeliDikirim Oleh: Diri sendiriDokter yang mengobati: dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Diagnosa sementara: Anxietas Depresi F41.2Gejala-gejala utama : perasaan tidak enak di dada

LAPORAN PSIKIATRIK :I. RIWAYAT PENYAKIT:A. Keluhan Utama dan alasan MRSJ : perasaan tidak enak di dadaB. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan gejala :Sejak 2 tahun SMRSJ pasien mengalami gejala perasaan tidak enak di dada yaitu jantungnya sering berdebar-debar, dada terasa panas, kepala terasa berat, nafas cepat, yang muncul secara tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya. Gejala seperti ini dirasakan oleh pasien semakin memberat dan baru sekitar 1 bulan yang lalu pasien sudah tidak bisa menahan gejala tersebut sehingga pasien berinisiatif untuk berobat ke dokter jiwa. pasien juga mengalami gejala takut dan khawatir tentang sejumlah peristiwa/hal dalam kehidupan pasien dan sukar mengendalikan rasa khawatir tersebut, ada perasaan ingin marah namun tidak bisa untuk melampiaskannya sehingga pasien mengalami kehilangan kegembiraan, pasien juga mengalami gejala susah tidur, dalam sehari semalam hanya bisa tidur 3 jam, mudah lelah, mudah marah, sukar konsentrasi dalam segala hal, pusing, sakit ulu hati, nafsu makan berkurang dan pasien juga merasa mengalami penurunan berat badan (sebelumnya BB: 64kg turun menjadi 59kg).Menurut pasien gejala seperti ini muncul karena ada beberapa hal yang mendasarinya. Pertama pada tahun 2008 anak ke-2 pasien umur 24 tahun mengalami kecelakaan berkendara sehingga koma 2 bulan, setelah terbangun dari komanya anak tersebut mengalami gangguan post trauma kapitis yaitu bicara tidak jelas, tremor, sulit tidur. Padahal harapan pasien ingin ini anaknya melanjutkan pendidikannya ke bangku kuliah dan semenjak setelah kejadian tersebut jika mendengar suara kendaraan muncul rasa ketakutan. Kedua suami pasien yang merupakan polisi kehutanan sehingga sering keluar kota dalam 1 minggu kadang pulang ke rumah kadang juga tidak, jika pulang ke rumah kadang bermalam, kadang juga tidak, kemudian berangkat lagi ke tempat kerjanya. Tahun 2003 suami pasien menikah siri dengan perempuan lain tanpa sepengetahuan pasien, 2 tahun kemudian baru diketahui oleh pasien hal itu diperoleh dari mulut ke mulut orang-orang sekitar. Sehingga pasien stress, marah, kesal dengan suaminya dan meminta suaminya untuk menceraikan istri keduanya. Namun, suami pasien hanya menganggup tapi tidak menceraikannya. Suami pasien hidup bersama dengan istri ke-2nya 6 tahun dan punya anak perempuan 1 orang. Tahun 2008 Suami pasien menceraikan istri keduanya karena istri pertama (pasien) minta cerai dengannya jika tidak ingin menceraikan istri keduanya. suami pasien masih memilih hidup bersama dengan istri pertamanya (pasien). Ketiga pada tahun 1992 anak pertama pasien umur 5 tahun meniggal dunia karena DBD.saat itu pasien sementara hamil 6 bulan anak kedua. Sehingga dari kejadian-kejadian tersebut pasien merasa kehilangan kegembiraan, penuh rasa takut dan khawatir, Namun, masih memiliki pandangan masa depan yang optimis, tidak ada keinginan untuk membahayakan diri/ bunuh diri. Riwayat pernah berobat ke dokter saraf (+), dokter jantung (+), dokter penyakit dalam (+) namun, tidak ada perubahan. Riwayat pernah mengkonsumsi obat-obatan (penenang) (-).Hendaya / disfungsi Hendaya sosial:Terganggu. Namun, masih bisa Berinteraksi dengan lingkungan sekitar

Hendaya pekerjaan:terganggu. Karena pasien merasa sulit konsentrasi dan cepat lelah jika bekerja. Sehingga, pasien lebih sering ke rumah tetangga untuk bercerita karena merasa perasaannya terasa legah jika ke rumah tetangga bercerita. Hendaya waktu senggang: tidak ada Faktor stresor psikososial: Ada. Bermasalah dengan suaminya karena sering keluar kota dan mempunyai pacar di tempat kerjanya Takut mendengar suara kendaraan. Sehingga, sulit untuk bepergian jika menggunakan kendaraan karena langsung timbul gejala berdebar-debar, terasa panas di dada.Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: tidak ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya :1. Penyakit Fisik : sinusitis, gastritis, riwayat alergi dingin, riwayat hipertensi.2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada.3. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya :Tahun 1990 pasien mengalami gejala yang sama yaitu jantung berdebar-debar, dada terasa panas, perasaan khawatir dan takut.D. Riwayat Kehidupan Pribadi :Riwayat prenatal, natal dan post natal : Tanggal 15 mei 1966 Pasien lahir spontan dari ibu G6P5A0 di tolong oleh dukun di rumah, saat lahir langsung menangis. Tidak ada riwayat ibu DM (-), hipertensi (-), riwayat infeksi (-), riwayat mengkonsumsi obat-obatan saat hamil (-), riwayat kelainan kongenital (-). Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) tinggal dengan kedua orang tua, pasien adalah anak yang rewel dan sering menangis. Pada masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun), pasien mempunyai sifat yang cerewet, suka bergaul, humoris sehingga disenangi oleh teman-temannya.Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun), saat remaja sudah mengenal dunia pacaran dan ketika berumur 15 tahun pasien memilih untuk menikah dan pasien juga mempunyai faktor pertumbuhan yang mana lebih cepat tumbuh dan berkembang, serta mempunyai sifat yang lebih dewasa dari teman-temannya, sehingga muncul rasa malu dengan teman-temannyariwayat Pendidikan terakhir adalah tamatan SMP riwayat pekerjaan bekerja selain jadi ibu rumah tangga juga sering di panggil jika ada pesta pernikahan sebagai tukang masak. Riwayat pernikahan menikah pada umur 15 tahun dengan pacarnya sendiri dari sejak SD. Riwayat kehidupan sosial pasien merupakan orang yang mudah bergaul dan tidak menutup diri dari lingkungannya. Hubungan dengan tetangga dan keluarga harmonis baik sebelum dan sesudah sakitRiwayat kehidupan spiritual Pasien shalat 5 waktu dan sering membaca kitab suci AL-Quran. Semenjak sakit pasien lebih sering mengingat Tuhan dan sering bertawakal serta mengingat bahwa semua manusia kelak akan mati

E. Riwayat Kehidupan Keluarga: Pasien adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara: (, , , , , [],,). 1. Saudara pertama umur 62 tahun, riwayat pendidikan terakhir D3, pensiunan PNS2. Saudara kedua umur 60 tahun, riwayat pendidikan terakhir SMA, Ibu Rumah Tangga. 3. Saudara ketiga umur 57 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerja bangunan, 4. Saudara keempat umur 54 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerja bangunan, 5. Saudara kelima 51 tahun, pendidikan terakhir SMA, pekerja bangunan, 6. Pasien sendiri7. Saudara ketujuh 45 tahun, pendidikan terakhir SMP, Ibu Rumah Tangga, 8. Saudara kedelapan 43 tahun, pendidikan terakhir SMP, petani. Mereka berhubungan baik, saling membantu dan mendukung jika saudaranya mengalami masalah atau kesulitan. 30 tahun yang lalu kedua orang tua mereka meninggal dunia, selang antara meninggalnya ibu dan ayah mereka hanya 2 tahun. Disini pasien mengalami luka yang mendalam, karena mereka belum ada yang bekerja, sehingga belum sempat membahagiakan kedua orang tua mereka.

Pasien punya anak sebanyak 4 orang ((, , , ). Anak pertama di usia 5 tahun meninggal dunia karena Demam Berdarah Dengue. Anak kedua 23 tahun, pendidikan terakhir SMA, post trauma kapitis akibat kecelakaan berkendara yang menimbulkan gejala sisa yang mirip dengan gejala parkinson (tremor, bicara tidak jelas, lambat berjalan dan sedikit membungkuk) sebelum kecelakaan, keinginan anak ini dan pasien ingin melanjutkan pendidikannya ke bangku kuliah. Anak ketiga 21 tahun, pendidikan terakhir SMA, tidak ada keinginan untuk melanjutkan pendidikannya ke bangku kuliah padahal harapan pasien ingin jika ini anaknya melanjutkan sekolahnya. Anak keempat 17 tahun, kelas 2 SMA, harapan pasien satu-satunya agar anaknya ini ingin melanjutkan sekolahnya ke jenjang yang lebih tinggi.

F. Riwayat Kehidupan Sekarang :Pasien tinggal di rumah yang berukuran 9 X 12 meter. pasien tinggal 1 rumah beranggotakan 4 orang yaitu dengan anak kandung 3 orang, anak dari suaminya dari istri kedua satu orang, suami, dan pasien sendiri. Namun suami jarang pulang ke rumah karena sering keluar kota untuk urusan pekerjaan. Keluarga pasien adalah keluarga kecil dengan ekonomi cukup. Dimana kehidupan keluarga pasien didapatkan dari penghasilan ayah sebagai polisi kehutanan dengan dan punya kebun kelapa dengan luas 3 hektar dan pasien (istri tinggal di rumah sebagai IRT untuk menugurus segala kebutuhan rumah tangga termasuk mengurus semua anak-anaknya. Pasien hidup di lingkungan yang mayoritas masyarakatnya mempunyai Mata pencaharian pokok sebagai wiraswasta kemudian pegawai negeri sipil, nelayan dan peternak. Tingkat pendidikan terbanyak pada masyarakat di kelurahan tersebut berada pada sekolah dasar kemudian SMP, SLTA, D3, S1. Mayoritas tingkat pendapatan di kelurahan tersebut adalah tingkat pendapatan rendah dan mayoritas penduduknya suku pendatang.G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :Saat ini pasien merasa dirinya sakit dan ingin berobat supaya cepat sehat sehingga bisa bekerja lebih fokus dan bisa mengurus anak-anaknya dengan baik, serta berencana untuk menunaikan ibadah haji dan pasien juga berharap supaya kedepannya kehidupan keluarganya baik-baik saja dan jika ada masalah bisa dibicarakan dan diselesaikan secara baik-baik. Usaha untuk mencapai tersebut pasien selalu berusaha maksimal

II. STATUS MENTAL :A. Deskripsi Umum :1. Penampilan Umum : Wajah sesuai dengan umur, memakai kacamata hitam, kontak mata yang sayup, memakai bedak, lipstik, memakai jilbab orange, baju pan