.BAB I

PENDAHULUAN

Meningioma adalah tumor yang berasal dari meningens yang berfungsi sebagai

membran pelindung yang menutupi otak. Meningioma berasal dari sel induk arachnoid

yang terletak di lapisan arachnoid yang menutupi permukaan dari otak yang dapat terjadi

intrakranial atau antara saluran spinal.1

Angka kejadian meningioma 20% dari seluruh tumor primer otak. Tumor ini lebih

sering dialami wanita daripada pria dan biasanya terjadi pada usia 50-60 tahun, tetapi

tidak menutup kemungkinan dapat muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia lanjut

dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu

keluarga. Korelasinya dengan trauma kapitis masih dalam pencarian karena belum

cukup bukti untuk memastikannya. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai

neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla

spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat

pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks.2,3

Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen. Sekitar 25

% mengenai falx dan parasagital yang dapat dibedakan menjadi sepertiga anterior,

tengah, dan posterior. Tumor ini tertutup oleh korteks di atasnya dan cenderung

tumbuh mayoritas pada satu hemisfer tetapi bisa bilateral. Pada beberapa psien,

tumor tumbuh ke tepi inferior sinus sagital. 3

Meskipun kebanyakan meningioma bersifat jinak (benigna) tumor ini bisa

mengalami kekambuhan setelah diangkat. Manifestai klinis yang ditimbulkan sangat

1

bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu yang dapat mengakibatkan kondisi

serius dan berpotensi mengakibatkan kematian. 3

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus meningioma pada seroang wanita

nerumur 27 tahun yang dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Di antara sel-sel meningen

itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor tetapi terdapat

hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid. Tumbuhnva meningioma

kebanvakan di temnat ditemukan banyak villi arachnoid. Meningioma dapat

timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi,

umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya. Kebanyakan

meningioma bersifat jinak (benign). Meningioma malignant jarang terjadi. 2

2.2. INSIDENSI

Meningioma merupakan neoplasma intracranial nomor 2 dalam urutan

frekuensinya yaitu mencapai angka 20% dan 12 % dari semua tumor medulla

spinalis. Meningioma biasanya jinak, tetapi bisa kambuh setelah diangkat. Tumor

ini lebih sering ditemukan pada wanita dan biasanya muncul pada usia 50-60

tahun, tetapi tidak tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak-kanak atau

pada usia yang lebih lanjut, dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan

pada beberapa anggota di satu keluarga. Paling banyak meningioma tergolong

jinak (benign) dan 10 % malignant. Perbandingan antara wanita dan laki-laki

adalah 3 : 2 , namun ada pula sumber yang menyebutkan 7 : 2. 2

3

Tumor Otak yang berasal dari saraf

Tempat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah parasagital.

Yang terletak di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal biasanya gepeng atau

kecil bundar. Bilamana meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di

samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontin. Meningioma spinalis

mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.8.

4

Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak

sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis. 3

Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat

menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak

yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20%

menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri

merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apati,

disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan

mengatur mood. 3

2.3. ANATOMI

Meninx adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus enchepalon

dam medulla spinalis. Terdiri dari duramater, arachnoid dan piamater, yang

letaknya berurutan dari superficial ke profunda. Bersama-sama,araknoid dan

piamater disebut leptomening 4

Dura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri

dari lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla spinalis lamina

endostealis melekat erat pada dinding canalis vertebralis, menjadi

endosteum(periosteum),sehingga di antara lamina meningialis dan lamina

endostealis terdapat spatium extraduralis(spatium epiduralis) yang berisi jaringan

ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. Antara dura mater dan archnoid terdapat

spatium subdurale yang berisi cairan lymphe. Pada enchepalon lamina endostealis

melekat erat pada permukaan interior cranium, terutama pada sutura, basis crania

5

dan tepi foramen occipital magnum. Lamina meningialis mempunyai permukaan

yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa,

yaitu 4;

1. Falx cerebri

2. Tentorium cerebella

3. Falx cerebella

4. Diaphragm sellae

Lapisan Meningen

6

Arachnoid bersama-sama dengan pia mater disebut leptomeninges. Kedua

lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae.Arachniod

adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan dura mater.

Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium subarachnoideum yang berisi

liquor cerebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal

sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant.

Arachnoid membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea,

masuk kedalam sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior 4.

Lapisan disebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara

folia cerebri.Membentuk tela chorioidea venticuli. Dibentuk oleh serabut-serabut

reticularis dan elastic,ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Pia terdiri

dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. Berlawanan dengan

arachnoid, membrane ini ini menutupi semua permukaan otak dan medulla

spinalis 4.

2.4. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum diketahui. Berbagai

penelitian dilakukan untuk menemukan penyebab meningioma. Penyebab yang tersering

adalah paparan radiasi antara 132-315 rontgen, dimana dosis ini sama dengan 1-3 Gy.

Karakteristik dari radiasi adalah radiasi yang memiliki periode laten 36-38 tahun bagi

pasien yang mendapatkan dosis radiasi yang rendah pada kepala, dimana pasien yang

menderita meningioma setelah terpapar dosis radiasi tinggi akan menimbulkan tanda

paling cepat 5 tahun sesudahnya. Meningioma yang terjadi akibat adanya paparan radiasi

lebih sering terjadi, dimana angka kejadiannya mencapai 80%.5

7

Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun

beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang

jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. Para peneliti sedang mempelajari

beberapa teori tentang kemungkinan asal usul meningioma. Di antara 40% dan

80% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen

neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12,

ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan

beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi

meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi

gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma. 5

Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor.

Penyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan

tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis

reseptor faktor pertumbuhan (EGFR) yang mungkin memberikan kontribusi pada

pertumbuhan tumor ini. Berbagai macam jaringan normal dan neoplastik

mengekspresikan EGFR, overekspresi dari EGFR ditemukan pada sejumlah tumor

termasuk payudara, paru-paru, kepala, leher, glioblastoma, dan

karsinoma kolorektal. Baru-baru ini, sebuah dugaan muncul dalam menilai

ekspresi EGFR dalam sejumlah keganasan SSP seperti meningioma dan glioma.

Wernicke dkk melaporkan tingginya ekspresi EGFR pada penderita meningioma.

Overekspresi EGFR diduga terlibat dalam proliferasi dan diferensiasi

meningothelial sel. 3

8

Meningioma memiliki reseptor yang berhubungan dengan hormone

estrogen, progesterone, dan androgen, yang juga dihubungkan dengan kaknker

payudara. Hal ini dibuktikan dengan adanya perubahan ukuran tumor pada fase

lutheal siklus haid dan kehamilan.(wie) Ekspresi progesteron reseptor dilihat

paling sering pada jinak meningiomas, baik pada pria dan wanita. Fungsi reseptor

ini belum sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter

untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika

mereka memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam

pertumbuhan meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa

kadang-kadang mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan 3

Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal

dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding

dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara

arachnoid dengan dura yang menutupi radiks. 3

2.5 FAKTOR RESIKO

Selain peningkatan usia, faktor lain yang dinilai konsisten berhubungan

dengan risiko terjadinya meningioma yaitu sinar radiasi pengion; faktor

lingkungan berupa gaya hidup dan genetik telah dipelajari namunnya perannya

masih dipertanyakan. Faktor lain yang telah diteliti yaitu penggunaan hormon

endogen dan eksogen, penggunaan elepon genggam, dan variasi genetik atau

polimorfisme. Faktor lain yang dinilai berperan adalah keadaan penyakit yang

sudah ada seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan epilepsi; pajanan timbale,

pemakaian pewarna rambut; pajanan gelombang micro atau medan magnt,

9

merokok; trauma kepala; dan alergi. Sebagian faktor risiko diatas dinilai tidak

signifikan atau tidak konsisten bila dihubungkan dengan risiko yang ditemukan

pada pasien meningioma, hal ini dapat disebabkan jumlah sampel penelitian yang

sedikit, waktu follow up yang singkat, dan adanya perbedaan kriteria dan pajanan.6

Radiasi pengion

Faktor yang dinilai memiliki bukti kuat ilmiah dalam meningkatkan risiko

kejadian meningioma adalah pajanan radiasi pengion. Penelitian mengenai radiasi

pengion sebagai factor risiko dilakukan pada cohort tinea capitis di Israel, korban

bom atom yang masih hidup, dan pasien dengan pajanan radiasi terapeutik atau

diagnostik. Bukti terkuat radiasi pengion dosis tinggi mempengaruhi insidensi

meningioma ditemukan pada indiviu yang mendapatkan pajanan radiasi dosis

tinggi dalam pengobatan tumor leher dan kepala, sedangkan contoh radiasi

pengion dosis rendah sebagai faktor risiko meningioma dapat diketahui dalam

penilitian cohort tinea kapitis. 6

Periode laten munculnya meningioma setelah pajanan radiasi pengion

bergantung pada dosis radiasi; sekitar 35,2 tahun untuk dosis rendah, 26,1 tahun

untuk dosis menengah, dan 19,5 tahun untuk radiasi pengion dosis tinggi. Dengan

kata lain, usia saat ditemukannya meningioma pada seseorang semakin rendah

bila dosis pajanan radiasi pengion semakin besar; selain itu dosis radiasi yang

semakin tinggi memili kecendrungan akan munculnya tumor multipel atau sifat

meningioma yang atipikal atau malignant.6

Hormon

10

Melihat dari dominannya insidensi meningioma pada wanita dibanding

pria, adanya ekspresi hormone pada beberapa tumor tertentu, kemungkinan

adanya hubungan dengan kanker payudara dan laporan perubahan ukuran tumor

saat kehamilan, siklus menstruarsi, dan menopause; beberapa peneleti menyatakan

adanya hubungan antara hormone sebagai faktor risiko meningioma.3

Pada sebuah penelitian telah meneliti mengenai hubungan antara

pemakaian kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormone pada wanita pre-

menopause dan post-menopause untuk melihat risiko kemungkinan meningioma;

secara umum data-data tidak memperlihatkan bukti yang kuat bahwa kontrasepsi

oral sebagai faktor risiko meningioma namun sebaliknya pemakaian terapi

pengganti hormone mengindikasikan kemungkinan hubungan sebagai faktor

risiko. Wigertz dan kawan-kawan menemukan bahwa terdapat peningkatan

signifikan risiko meningioma pada wanita post-menopause di Swedia yang pernah

menggunakan terapi pengganti hormone (OR [95% CI] 1.7 [1.0–2.8]), hasil ini

mengkonfirmasi penemuan Jhawar dan kawan-kawan dalam penelitian Nurse

health study. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua penelitian menunjukkan

hubungan antara pemakaian terapi pengganti hormone dengan meningioma.6

Pemakaian telepon genggam

Pertanyaan mengenai penggunaan telepon genggam dapat menyebabkan

meningioma sangat marak di masyarakat namun sampai sekarang bukti yang

menunjukkan hal tersebut masih sedikit. Berbagai penelitian kasus kontrol sudah

dilakukan di populasi Amerika Serikat, Eropa, dan Israel untuk mencari hubungan

pemakaian telepon genggam dengan risiko tumor otak; semua penelitian di atas

11

tidak menunjukkan hubungan yang signifikan. Namun demikian beberapa

penelitian menunjukkan bahwa pemakaian telepon genggam jangka panjang (> 10

tahun) menunjukkan peningkatan risiko neuroma akustik, suatu tipe glioma high

grade.

Genetik

Sebagian besar meningioma merupakan tumor sporadik; pasien dengan

lesi sporadic tidak memilii riwayat tumor otak pada keluarganya. Sindrom genetik

yang diketahui menjadi faktor risiko pertumbuhan meningioma hanya sedikit dan

jarang. Meningioma dapat ditemukan pada pasien dengan NF2, sebuah kelainan

autosom dominan yang disebabkan oleh mutasi pada gen NF2 di 22q12; kelainan

ini memiliki insidensi 1 per 30.000 – 40.000 di Amerika Serikat.3 Namun

demikian, terdapat kemungkinan banyak gen disamping NF2 yang terlibat dalam

meningioma familial. Dilaporkan meningioma pada keluarga-keluarga di Swedia

tanpa ditemukan adanya gen NF2, terdapat hubungan signifikan antara diagnosis

meningioma dengan riwayat meningioma pada orang tua ([95% CI] 3.06 [1.84–

4.79]).3 Penelitian cohort tinea capitis, pasien meningioma yang sebelumnya

mendapat radiasi pengion lebih banyak insidensinya pada pasien yang memliki

orang tua dengan riwayat pajanan radiasi pengion; hal ini menggambarkan

kerentanan genetik. Selain itu, sekitar 50% pasien meningioma sporadic juga

memiliki mutasi pada gen NF2 atau mutasi gen lain yang melibatkan lengan

kromosom 22q12.6

2.6. PATOFISIOLOGI

12

Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum

diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara

histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang

mengalami granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi terjadinya meningioma

sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan

peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral. 3

Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti halnya

faktor etiologi lainnya mekanisme hormon sex hingga memicu meningioma

hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Pada sekitar 2/3 kasus meningioma

ditemukan reseptor progesterone. Tidak hanya progesteron, reseptor hormon lain

juga ditemukan pada tumor ini termasuk  estrogen, androgen, dopamine, dan

reseptor untuk platelet derived growth factor. Beberapa reseptor hormon sex

diekspressikan oleh meningioma. Dengan teknik imunohistokimia yang spesifik

dan teknik biologi molekuler diketahui bahwa estrogen diekspresikan dalam

konsentrasi yang rendah. Reseptor progesteron dapat ditemukan dalam sitosol dari

meningioma. Reseptor somatostatin juga ditemukan konsisten pada meningioma.2

Pada meningioma multiple, reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan

pada meningioma soliter. Reseptor progesteron yang ditemukan pada meningioma

sama dengan yang ditemukan pada karsinoma mammae. Jacobs dkk (10)

melaporkan meningioma secara bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma

mammae, tapi beberapa penelitian lainnya melaporkan  hubungan karsinoma

mammae dengan meningioma.2

13

Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan

tidak menginvasi otak maupun medulla spinalis. Stimulus hormon merupakan

faktor yang penting dalam pertumbuhan meningioma. Pertumbuhan meningioma

dapat menjadi cepat selama periode peningkatan hormon, fase luteal pada siklus

menstruasi dan kehamilan.2

Trauma dan virus sebagai kemungkinan penyebab meningioma telah

diteliti, tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan virus sebagai

penyebab meningioma. Philips et al melaporkan adanya sedikit peningkatan kasus

meningioma setelah trauma kepala.

2.7. KLASIFIKASI

WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah

diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan

derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya

pun berbeda-beda di tiap derajatnya 7.

a. Grade I

Meningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak menimbulkan gejala,

mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara

periodic. Jika tumor semakin bverkembang, maka pada akhirnya dapat

menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat

direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan

bedah dan observasi yang continue 7.

14

b. Grade II

Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh

lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan

yang lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada

tipe ini. Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah

pembedahan 7.

c. Grade III

Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma

malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung

kurang dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah

penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuri dengan terapi radiasi.

Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi 7.

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi

dari tumor 3

1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah

selaputyang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan

kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital

meningioma terdapat di sekitar falx

2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada

permukaan atas otak.

3. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah

belakang mata. Banyak terjadi pada wanita.

15

4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang

menghubungkan otak dengan hidung.

5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan bawah

bagian belakang otak.

6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah

kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.

7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang

berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis

setingkat thorax dan dapat menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat

menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada,

gangguan kencing, dan nyeri tungkai.

8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pdaa atau di

sekitar mata cavum orbita.

9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di

seluruh bagian otak.

16

Lokasi Umum Meningioma

2.8 DIAGNOSIS

Gejala Klinis

Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor

pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh

terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak). Secara umum,

meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal 3.

Gejala umumnya seperti 3;

- Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi

hari.

- Perubahan mental

- Kejang

- Mual muntah

17

- Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi 3:

1. Lobus frontal

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra

lateral, kejang fokal

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster

kennedy

Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2. Lobus parietal

Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi

homonym

Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus

angularis       menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

3. Lobus temporal

Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang

didahului dengan aura atau halusinasi

Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese

Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala

choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital

18

Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan

penglihatan

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang

menjadi hemianopsia, objeckagnosia

5. Tumor di ventrikel ke III

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala

menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian

tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan

kabur, dan penurunan kesadaran

6. Tumor di cerebello pontin angie

Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa

gangguan fungsi pendengaran

Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah

pontin angel

7. Tumor Hipotalamus

Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan

perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan

cairan dan elektrolit, bangkitan

8. Tumor di cerebelum

Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi

disertai dengan papil udem

19

Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme

dari otot-otot servikal

9. Tumor fosa posterior

Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan

nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

Pemeriksaan Radiologi3

1. Foto polos.

Hiperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada

foto polos. Dinidikasikan untuk tumor pada meninx. Tampak erosi

tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada

tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx menggambarkan

dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi

terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus.

2. CT-Scan.

CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling

banyak meningioma. Tanpa kontras gambaran meninioma 75%

hiperdens dan14,4% isodens. Gambaran spesifik dari meninioma berupa

enchancement dari tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak

sebagai masa yang homogen dengan densitas tinggi, tepi bulat dan tegas.

Dapat terlihat juga adanya hiperostosis kranialis, destruksi tulang, udem

otak yang terjadi sekitar tumor, dan adanya dilatasi ventrikel.

20

3. MRI

MRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk

mengevaluasi meningioma. MRI memperlihatkan lesi berupa massa,

dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada.

4. Angiografi

Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat

menimbulkan gambaran “spoke wheel appearance”. Selanjutnya arteri

dan kapiler memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan

prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon .

2.9. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan meningioma terganting darilokasi dan ukuran tumor itu

sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan

pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini

antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh

terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau

radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan

faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya

mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang

untuk menurunkan kejadian rekurensi. 2,3

Rencana preoperative.

Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan

dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2

21

antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik

perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme

stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas

terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk

organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan

pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid.3.

Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial 3.

- Grade I Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal

- Grade II Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura

- Grade III Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan

dura, atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang terserang atau

tulang yang hiperostotik)

- Grade IV Reseksi parsial tumor

- Grade V Dekompresi sederhana (biopsy)

Radioterapi

Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak

dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan

efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus

rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak. Pada

kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan

pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, external

beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir

menyatakan terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus

22

meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung

teori ini belum banyak dikemukakan 3.

Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan

pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf

optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain

yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat

radioterapi. 3

Radiasi Stereotaktik

Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan

pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu

penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk

meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang

bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co

gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat

(proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua teknik radioterapi

dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi, terutama pada lesi dengan

diameter kurang dari 2,5 cm. 3

Kemoterapi

Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak

diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi

sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit

sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi

(baik intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan

23

adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung),

walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak.

Laporan dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan

cyclophosphamide, adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan

hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti

hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma

dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel

dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian

hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-pasien dengan rekurensi dan

meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian Alfainterferon dilaporkan

dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang

agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding

pemberian dengan kemoterapi. 3

2.10. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan

tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada

orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak,

dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif,

perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar.

Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan

mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. 2,3

24

Sejak 18 tahun meningioma dipandang sebagai tumor jinak, dan bila

letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila

ada2:

- invasi dan kerusakan tulang

- tumor tidak berkapsul pada saat operasi

- invasi pada jaringan otak.

Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang

dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah

maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post

operasi selama lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–1966)

adalah8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu

perdarahan dan edema otak. 2

25

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Nn. MJ

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Kristen

Alamat : Jorong

MRS : 12 Februari 2011

RMK : 92 01 22

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : benjolan di kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku timbul benjolan di kepala bagian belakang sejak

kurang lebih tiga tahun yang lalu, pada awalnya diameter benjolan

sebesar dua sentimeter, semakin lama semakin membesar hingga

sekarang sebesar lima sentimeter. Benjolan terasa keras dan kadang-

kadang sakit bila ditekan. Pasien mengaku, pernah mengalami trauma

26

pada kepala tepat di tempat benjolan tersebut muncul kurang lebih satu

tahun sebelum munculnya benjolan, tapi setelah kurang lebih satu

minggu setelahnya pembengkakan yang ditimbulkan hilang.

Pasien juga mengeluhkan terjadi penurunan ketajaman

penglihatan sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu. Keluhan mengenai

kedua mata tetapi dirasakan lebih berat pada mata sebelah kanan dan

tidak berkurang walaupun dikoreksi dengan kacamata. Selain itu, pasien

juga mengeluhkan sering sakit kepala, pada awalnya terasa di bawah

benjolan yang semakin lama semakin menyebar dan lebih dominant pada

kepala sebelah kanan. Pasien juga mengeluh sering mengalami nyeri

kepala hebat, terutama pada saat pagi hari, disertai rasa mual. Pasien

kadang-kadang mendengar suara gemuruh pada telinga kanannya. Pasien

tidak mengeluhkan adanya gangguan pada pengecapan dan

penciumannya.

Sejak beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien

beberapa kali mengalami kejang. Setiap kejang berlangsung selama

kurang lebih lima menit berupa kekakuan seluruh tubuh dengan kedua

tangan bergerak secara ritmik. Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit,

pasien mengeluhkan rasa kebal pada wajah kanan yang berlangsung

sampai sekarang. Pasien juga mengaku mengalami penurunan daya ingat

dalam beberapa bulan terakhir ini.Pasien mengaku telah menggunakan

KB suntik selama 6 tahun

27

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak ada riwayat kejang, hipertensi ataupun kencing

manis.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNE SINGKAT

Berat Badan : 48 kg

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu Badan : 36,5 oC

Nadi : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 21 kali/menit, reguler

Pulmo : Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-)

Cor : S1 dan S2 tunggal reguler

Hepar : Dalam batas normal

Limpa : Dalam batas normal

Ren : Dalam batas normal

STATUS LOKALIS

Kepala : terdapat massa di regio oksipitalis (midline) dengan

diameter 5 cm, soliter, konsistensi keras,

28

immobile, permukaan licin, hiperemis (-), nyeri

tekan (-)

STATUS NEUROLOGIK

A. Kesan Umum

Kesadaran : GCS 4 – 5 – 6

Pembicara : Disarti : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia

: Motorik

: (-)

Sensorik

: (-)

Amnestik

(Anomik) : (-)

Kepala : Besar : normal

Asimetri : (-)

Sikap Paksa : (-)

29

Tortikolis : (-)

Muka : Mask : (-)

Mypathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain-lain : tidak ada

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsang Selaput Otak

Kaku tengkuk : (-) Brudzinski I : (-)

Laseque : (-/-) Brudzinski II : (-)

Kernig : (-/-)

2. Saraf Otak

N. I Hyp/Anosmi : (-/-) N. II Visus (OD/OS): 1/~ / 2/5

Parosmi : (-/-) Yojana penglihatan : N

Hallusinasi : (-/-) Melihat warna : N

Funduscopi : -

N. III, IV, VI

Kedudukan bola mata : normal

Pergerakan bola mata : ke nasal : normal

ke temporal : normal

ke atas : normal

ke bawah : normal

ke temporal bawah : normal

Exophthalmus : (-/-)

30

Celah mata (ptosis) : (-)

PUPIL :

Bentuk : bulat

Lebar : 5 mm/ 3 mm

Perbedaan lebar : anisokor

Rekasi cahaya langsung : </N

Reaksi cahaya konsensuil : </N

N. V Cabang Motorik

- Otot maseter : N/N

- Otot temporal : N/N

- Otot pterygoideus : N/N

Cabang Sensorik

- Oftalmikus : N/N

- Maksilaris : </N

- Mandibularis : </N

Refleks Kornea langsung : N/N

Reflleks kornea konsensuil : N/N

N. VII

Waktu diam

- Kerutan dahi : N/N

- Tinggi alis : N/N

- Sudut mata : N/N

- Lipatan nasolabial : N/N

31

Waktu gerak

- Mengerutkan dahi :

- Menutup mata :

- Bersiul :

- Memperlihatkan gigi :

Pengecapan 2/3 depan lidah : tdl

Hiperakusis : (-/-)

Sekresi air mata : N/N

N. VIII

Vestibular

- Vertigo : (-)

- Nistagmus : (-)

- Tinitus Aureum : N/N

- Tes kalori : tde

Cochlearis

- Rinne : tdl

- Weber : tdl

- Schwabah : tdl

- Tuli Konduktif : tdl

- Tuli perseptif : tdl

32

N. IX, X

Bagian Motorik

- Suara : N

- Menelan : N

- Kedudukan arcus pharinx : N/N

- Kedudukan uvula : sentral

- Pergerakan arcus pharinx / uvula : N

- Detak jantung : N

- Bising Usus : N

Bagian Sensorik

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl

Reflek muntah : tdl

Reflek palatum Mole : tdl

N. XI

Mengangkat bahu : N/N

Memalingkan wajah : N/N

N. XII

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : (-/-)

Fascikulasi / Tremor : (-/-)

Kekeuatan lidah menekan pipi : N/N

33

Sistem Motorik

5 5

5 5

3. Refleks-Refleks

Reflex fisiologis

Refleks biseps : +/+

Refleks triceps : +/+

Refleks patella : +/+

Refleks Achiles : +/+

Refleks patologis

Tungkai

Refleks babinsky : (-/-)

Refleks Chaddock : (-/-)

Lengan

Refleks Hoffman tromer : (-/-)

4. Susunan Saraf Otonom

Miksi : N

Defekasi : N

Sekresi keringat : N

Salivasi : N

Gangguan vasomotor : (-)

Ortostatik hipotensi : (-)

34

dalam batas

normal

5. Pemeriksaan radiologic

CT Scan :

- Tampak Lesi massa hyperdens, semisolid dengan central necrosis

pada left occipital lobe. Strong contrast enhancment 55x40x70mm

- Mass Effect (+) Midline Shift (+) ke kiri 1,76 cm

- System Cysterm menyempit dan ventrikel menyempit

- Sulci dan Gyri Hemisphere Dextra et Sinistra tampak menyempit

- Orbita et retroorbita normal

- Lain lain tak tampak kelainan, regio nasopharynx tak tampak

kelainan

- Kesimpulan : Mendukung Meningioma pada Right Occipital Lobe

55x45x70mm

6. Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Rutin

Hb : 15,4 g/dl

Leukosit : 11.100 mg/ul

Eritrosit : 5,43 juta/ul

Hematokrit : 42 %

Trombosit : 342.000/ul

Laboratorium Kimia Darah

Ureum : 21 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

Albumin : 5,1 g/dl

35

SGOT : 30

SGPT : 59

PT : 12,7

APTT : 26,8

7. Diagnosis Kerja

1. Meningioma

8. Penatalaksanaan

Pro Operasi

36

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien seorang wanita, berumur 27 tahun, datang dengan

keluhan utama timbul benjolan di kepala bagian belakang sejak kurang lebih tiga

tahun yang lalu, ditambaha keluhan lain berupa penurunan ketajaman penglihatan,

dan kejang. Pasien kemudian didiagnosis dengan diganosa meningioma

berdasarkan gjala klinis disertai defisit neurologis yang sesuai yaitu adanya

benjolan di kepala, nyeri kepala hebat, kejang, penurunan penglihatan, rasa kebal

di wajah, dan penurunan daya ingat. Faktor resiko yang didapat berupa

penggunaan kontrasepsi hormonal dalam waktu lama. Hasil pemeriksaan

penunjang berupa CT Scan yang menunjukkan adanya massa hyperdens pada

regio Occipital berukuran 55x45x70mm.

Penyebab nyeri kepala dan kejang pada kasus ini diduga karena adanya

peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh efek massa tumor, dan

karena invasi/kompresi bangunan peka nyeri seperti : duramater, pembuluh

darah, periosteum. Nyeri pada pasien ini terutama dirasakan pada pagi hari. Hal

ini terjadi karena peninggian pCO 2 selama tidur karena depresi pernapasan,

sehingga terjadi vasodilatasi, peninggian volume darah intrakranial serta

pembengkakan otak yang berakibat perburukan pada traksi atau pergeseran

pembuluh darah

Lobus oksipitalis terdiri dari area 17, 18, dan 19 Broadmann, merupakan

akhir jalur genaikulokalkarina dan adalah penting untuk sensasi dan persepsi

37

visual. Lesi destruktif pada satu lobus oksipitalis mengakibatkan hemianopia

homonym kontralateral, misalnya kehilangan penglihatan pada sebagian atau

semua lapang pandang homonym. Hal ini dapat menyebabkan pasien mengeluh

perubahan bentuk dan kontor objek yang dirasa secara visual (metamorfosia),

seperti pergantian citra secara khayal dari satu sisi lapangan penglihatan ke

lapangan penglihatan lainnya (allestesia visual) atau citra visual yang abnormal

dan menetap setelah objek tersebut dipindahkan (palinopsia). Ilusi visual dan

halusinasi dasar mungkin juga terjadi. Lesi bilateral menyebabkan kebutaan

kortikal, suatu keadaan kebutaan tanpa perubahan pada fundus optikus atau

refleks pupil. Defisit neurologis lainnya dapat terjadi karena adanya destruksi

ataupun kompresi langsung.

Terapi yang dipilih adalah operasi, sesuai dengan algoritma

penatalaksanaan meningioma dimana pada pasien ini merupakan primary tumor

yang symptomatic. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif

sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal

massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi

dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi

sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya

berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi

tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak,

dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.

38

Algoritma penanganan meningioma

Pada saat dilakukan operasi, didapat Tumor dengan klasifikasi simpson Grade III,

dimana terdapat tumor di sinus yang ditinggalkan.

Klasifikasi Simpson

Setelah operasi pada pasien ini diberikan terapi kortikosteroid. Mekanisme

aksi kortikosteroid pada tumor otak termasuk penurunan permeabilitas pembuluh

darah, efek sitotoksik pada tumor, penghambatan pembentukan tumor, dan

39

penurunan produksi CSF. Sehingga pada kasus ini pemberian kortikosteroid

diharapkan dapat mengurangi gejala dan mencegah terjadinya edema.

Pada umumnya prognosa meningioma baik, karena pengangkatan tumor

yang sempurna akan memberikan peyembuhan yang permanen. Pada orang

dewasa relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate

lima tahun adalah 75%. Pada kasus ini prognosis terjadinya kekambuhan

diperkirakan sebesar 29% karena tumor tidak dapat teraqngkat seluruhnya. Oleh

karena itu pada pasien ini direncanakan akan dilakukan radioterapi. Dalam kasus

meningioma Grade II danIII, standar saat ini melibatkan pengobatan radiasi

pascaoperasi terlepas dari tingkat reseksi bedah. Hal ini disebabkan tingkat

kekambuhan yang lebih tinggi. Diharapkan dengan radiasi dan pemberian

modulasi hormon, tumor yang tersisa tidak bertambah besar, tidak bertambah

banyak, dan tidak berulang.Pasien juga harus diberitahu untuk tidak menggunakan

kontrasepsi hormonal.

Pasien diperbolehkan pulang 1 minggu setelah operasi dengan keadaan

umum baik. Prognosis  ad vitam pada pasien ini bonam. Ad fungsionam dubia ad

malam, sangat susah untuk mengembalikan fungsi penglihatan, tanpa melihat

ukuran tumor dan pendekatan pembedahan. Pada pasien ini terdapat defek visual

pada kedua mata, dengan defek lebih berat pada mata kanan., sehingga

kemungkinan kembalinya fungsi penglihatan sangat sulit.  Prognosis ad

sanationam dubia karena pada pasien ini terdapat sisa tumor pada sinus, yang

tidak mungkin direseksi total.

40

BAB V

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus wanita 27 tahun, dengan keluhan utama

timbul benjolan di kepala sejak tiga tahun lalu, disertai keluhan nyeri kepala,

gangguan penglihatan, dan kejang. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang

didapatkan diagnosis meningioma. Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah

operasi. Pada saat operasi ditemukan tumor dengan klasifikasi simpson grade III.

Pasien diperbolehkan pulang 1 minggu setelah operasi dengan keadaan umum

baik. Prognosis  ad vitam pada pasien ini bonam. ad fungsionam dubia ad malam,

dan ad sanationam dubia.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi , Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G.

Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. Schwartz's Principles of

Surgery, 8th edition. McGraw Hill. USA. 2004.

2. Fauiziah B, Widjaja D. Meningioma intrakranial. Cermin Dunia Kedokteran

Vol.16. 1989. P: 36-43

3. Pamir M, Black P. Meningiomas : A comprehensive text. Saunders Elsevier,

Philadelphia, 2010.

4. Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar:

Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.

5. Black P et al.Meningiomas : science and surgery. Clinical Neurosurgery Vol.54.

2007 p:91-99.

6. Jill S. Barnholtz-Sloan, J S, Kruchko C. Meningiomas: causes and risk factors.

Neurosurg Focus volume 23. October, 2007. p: 1-8 .

7. Newell F, Beaman T. Ocular Sign of Meningioma. Departement of Surgery

University of Chicago. 1990.

42