LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn M

Usia

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Karang Taliwang, CakranegaraTanggal MRS

: 16 Mei 2010

Tanggal Pemeriksaan: 16 Mei 2010

B. PRIMARY SURVEY Jalan napas (Airway): Sumbatan jalan napas (-), secret pada mulut (-) Pernapasan (Breathing): Napas spontan (+), respirasi 24x/menit

Sirkulasi ( Circulation): TD = 90 mmHg, Nadi 110 x/menit

Deformitas (Deformity): Vulnus caesum pada lengan kanan, dengan perdarahan aktif Keadaan Umum: Lemah Kesadaran: CM GCS: E4M6V5 C. SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama:

Luka robek pada lengan kananRiwayat Penyakit sekarang:

Pasien mengeluh terdapat luka robek pada lengan kanan setinggi siku dengan perdarahan yang terus mengucur dari dalam luka. Luka didapatkan setengah jam sebelum dibawa ke Unit Gawat Darurat RSU Mataram. Luka robek sepanjang lebar lengan dengan kedalaman luka sampai terlihat bagian otot yang terputus. Pasien mengaku tidak bisa mengangkat lengan bawah kedepan, namun masih bisa menggerakkan jari-jari tangan. Luka disebabkan oleh irisan pisau taji (pisau kecil untuk sabung ayam). Perdarahan yang terjadi sangat banyak sampai membasahi semua pakain yang digunakan oleh pasien. Pasien mengeluh sangat lemas, sampai tidak bisa bediri. Pasien mengeluh pusing, mual muntah (-), luka di bagian tubuh lain (-), BAB (-), Flatus (+), BAK (+) lancar melalui selang kencing, nyeri (-), darah (-). Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat perdarahan yang lama berhenti disangkal, riwayat mengalami gangguan darah seperti leukemia disangkal pasien.Riwayat Penyakit keluarga:

(-)

Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala-leher :

Kepala : bentuk simetris, deformitas (-),Mata : konjungtiva anemis -/-, Refleks Pupil +/+ isokor 3 mmLeher : Hematome (-), gerakan leher Normal, nyeri saat leher digerakkan (-). b. Thorax-Cardiovascular :

Dinding thorax simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal.

Perkusi : Batas kanan: parastrenal line kanan.

Batas kiri : midclavicula line kiri, pada ICS 5.

Batas atas : parasternal line kiri, pada ICS 2.

Batas bawah : ICS 5 kiri.

Auskultasi: Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).

Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

c. Abdomen-Pelvic-Inguinal :

Inspeksi : Distensi (-).

Auskultasi : BU (+) N.

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal kiri dan kanan tidak teraba.

Perkusi: Timpani seluruh kuadran abdomenPelvic

: tidak ada benjolan, nyeri tekan suprapubik (-), buli-buli tidak teraba.

Inguinal : tidak tampak kelainan pada sisi kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak teraba massa, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (+).

d. Uro-genital :

Hematome pada region CVA (-), Hematuria (-) Genital : dalam batas normal.

e. Anal-perianal :

Perdarahan (-), pembengkakan (-), deformitas (-). DRE (dalam batas normal)f. Ekstremitas atas-axilla :

Vulnus caesum lengan kanan bagian depan dengan ukuran 15x5 cm, Deformitas -/-, edema -/-, akral dingin, g. Ekstremitas bawah :

Deformitas -/-, edema -/-, akral dingin. Pergerakan aktif (+), True lenght (tde), Apparent lenght (tde). A. Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :

Inspeksi: tampak luka robek (vulnus caesum) dengan ukuran 15x5 cm, dengan kedalaman 4 cm, tampak ruptur arteri radialis, ligamentum fleksor digitorum. Palpasi: krepitasi (-), nyeri tekan lokalis (+),

Pergerakan: pronasi (-), supinasi (-) , rotasi medial (-), rotasi lateral (-) Status distalis

Sensibilitas rasa raba dan rasa nyeri dekstra = sinistraPulsasi A. radialis dekstra < sinistra,

capillary refill dekstra < sinistra

SPO2 dextra 96 : SPO2 sinistra 100Pemeriksaan penunjang:Laboratorium :

Hb

: 8 g/dlWBC :11.000 /mm3Plt

: 150.000 /mm3HCT

: 23 %D. RESUMEPrimary Survey:

Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi : normal

Deformitas pada lengan kanan region cubitiSecondary survey: Anamnesis:

Laki-laki 32 tahun mengeluh luka robek pada lengan kanan depan dengan perdarahan aktif

Pemeriksaan fisik:Status generalis normal, Vulnus caesum lengan kanan region cubiti ukuran 15 x 5 cm dengan kedalaman 4 cm. Terdapat rupture arteri radialis dengan perdarahan aktif. Pergerakan pronasi (-), supinasi (-) , rotasi medial (-), rotasi lateral (-). Gangguan vaskularisasi daerah distal luka pulsasi, kapilari refill dan SPO2 menurun dibandingkan bagian kontralateral.E. DIAGNOSISRuptur arteri radialisF. DIAGNOSIS BANDING: (-)G. USULAN PEMERIKSAAN

Diagnosis: (-)

H. RENCANA TERAPI Resusitasi O2 3 L

Infus RL tetesan cepat

Pro transfusi Repair ruptur arteri brachialis

I. PROGNOSIS : Dubius ad bonamTINJAUAN PUSTAKA

a. Latar Belakang

Pasien dengan trauma vaskular dapat kita temukan setiap hari di unit emergensi atau trauma center di seluruh dunia. Cidera vaskular sudah dikenal sejak zaman Romawi dan Yunani pada para prajurit perang. Amputasi merupakan tindakan bedah yang sering dilakukan oleh para ahli bedah pada era perang dunia kedua. DeBakey dan Semeone mencatat lebih dari 40% amputasi dilakukan pada korban perang dunia kedua. Ruptur arteri merupakan suatu kasus kegawatdaruratan bedah sehingga membutuhkan penanganan segera untuk menghindari terjadinya tindakan amputasi yang biasa dilakukan pada era sebelumnya.1,2,4b. Etiologi

Cedera vaskuler biasa disebabkan oleh luka penetrasi (luka tembak, luka akibat pisau), namun tidak banyak luka penetrasi terjadi secara alamiah. Banyak luka penetrasi dilaporkan terjadi akibat kecelakaan industri, atau merupakan komplikasi iatrogenic dari prosedur vaskuler atau masalah medis lainnya2,3.

Luka yang dapat menyebabkan cidera vaskuler biasanya disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh, atau luka hantaman. Fraktur tulang panjang atau dislokasi dari sendi meningkatkan semua resiko dari cedera vaskuler tetapi beberapa jenis cedera (seperti posterior dislokasi sendi siku) sering menyebabkan terjadinya cedera vaskuler dibandingkan dengan jenis cedera lain seperti fraktur colles jarang menyebabkan cedera pada arteri radius dan ulna2,3.c. Patofisiologi

Seperti yang ditulis dalam literature medis cidera yang mengenai baik arteri maupun vena , memiliki perlindungan alami yang sangat terbatas terhadap adanya tarikan dan penekanan, dimana sering terjadi cidera yang tersembunyi yang disebabkan oleh adanya trauma. Otot polos arteri (tunika media) melindungi pasien terhadap kedua jenis trauma dan luka kecil, dan dapat sembuh spontan pada sebagian besar kasus. Otot polos juga melindungi dari kematian sel yang disebakan oleh adanya perdarahan2.Pada saat pembuluh arteri terputus, terjadi spasme vascular bersama dengan penurunan tekanan darah secara sistemik mempromosikan terjadinya pembekuan darah pada bagian yang mengalami cedera untuk menjaga sirkulasi ke organ vital2. d. Pelvic fractures are most commonly described usingone of two classification systems. Gambaran KlinisCedera vaskular dapat diklasifikasikan menjadi hard sign dan soft sign berdasarkan pada pemeriksaan fisik. Hard sign terdiri atas :

Terdapatnya perdarahan yang berpulasasi

Adanya thrill dengan pemeriksaan palpasi

Adanya bruit disekitar arteri dengan pemeriksaan auskultasi

Tanda iskemik pada bagian distal

Adanya hematom2Tanda ini digunakan untuk idektifikasi pasien yang membutuhkan tindakan operasi. Ditemukannya tanda seperti rasa dingin, berkurangnya pulsasi yang menyebabkan berkurangnya tekanan darah, tetapi adanya pulsasi yang abnormal adanya variasi yang signifikan dari kualitas pulsasi dari satu bagian dengan bagian lain merupakan indikator yang kuat adanya cidera vaskular bagian proksimal. Ditemukannya defisit neurologis, penurunan pengisian kapiler, dan abnomalitas mengarah pada adanya cidera vaskular yang berat dan membutuhkan tidakan arteriografi segera atau eksplorasi bedah dan repair.

Soft sign terdiri atas :

Ditemukannya tanda perdarahan atau riwayat perdarahan

Penurunan pulsasi dibandingkan dengan bagian kontralateral

Cidera pada tulang atau adanya luka penetrasi pada bagian proksimal

Gangguan neurologis2dislokasi e. Pemeriksaan Anamnesis dimulai dari jenis pekerjaan, kejadian yang menyertai kelainan, jenis trauma, adanya penyakit terdahulu. Kemudian anamnesa ditujukan pada riwayat perjalanan penyakit sejak awal timbulnya keluhan, seperti kesemutan, kejat otot, nyeri ringan yang tidak spesifik, ada tidaknya nyeri saat bekerja, berjalan atau berolahraga, klaudikasio intermiten, nyeri saat beristirahat yang khusus berhubungan dengan penyakit arteri perifer pada ekstremitas3,4.Inspeksi terutama ditujukan pada perubahan warna kulit, perubahan tropic pada ujung ekstremitas3.

Palpasi terutama dimaksudkan untuk memeriksa suhu kulit dan denyut nadi. Suhu kulit yang dingin pada ujung ekstremitas harus dicurigai, baik sebagai sumbatan akut, sub akut, maupun kronik pada arteri. Suhu kulit yang hangat disertai perubahan warna kulit menjadi kemerahan menunjukkan adanya infeksi, tromboplebitis dengan atau tanpa selulitis3. Perabaan denyut nadi harus dikerjakan dengan cermat dan dinilai besar dan kualitasnya.

Uji allen berupa palpasi pada a. radialis dan a. ulnaris adalah untuk mengetahui adanya gangguan aliran pembuluh tersebut di tangan 3.

Auskultasi dilakukan terutama ditempat yang menonjol atau ditempayt terabanya getaran sepanjang perjalaanan arteri yang bersangkutan, misalnya a. karotis, a. subklavia, a. brakhialis, a. femoralis, a. poplitea. Terdengarnya bising atau terabanya getaran merupakan tanda adanya stenosis arteri, keduanya merupakan manifestasi turbulensi aliran darah melalui daerah yang sempit3.f. Penatalaksanaan

Seperti pada pembedahan di organ tubuh lain, pembedahan pada pembuluh darah pun membutuhkan persyaratan teknik asepsis dan antisepsis yang baik. Waktu dilakukan pembedahan pembuluh darah sangat tergantung pada waktu pembedahan untuk menghasilkan hasil yang baik. Rekonstruksi vascular yang dilakukan 3 jam atau kurang akan mendapatkan hasil yang lebih baik2,3.

Beberapa system skoring dibuat dalam menilai kemungkinan dilakukannya amputasi dan hasil dari pengobatan. Beberapa system scoring tersebut adalah Mangled Extremity Syndrome Index (MESI), Mangled Extremity Severity Score (MESS),28 Predictive Salvage Index (PSI), and Limb Salvage Index (LSI). Yang paling banyak digunakan adalah system MEES, dengan penilaian antara lain2,5:

Mangled Extremity Severity Score (MESS)KelompokKeteranganPoin

Kelompok Cedera Tulang dan jaringan lunak Energi ringan (fraktur tertutup, luka tembak diameter kecil)

Energi sedang (fraktur terbuka multiple, dislokasi, luka hancur sedang)

Energi tinggi (luka tembak jarak dekat, luka tembak dengan kecepatan tinggi)

Luka hancur yang besar1

2

3

4

Kelompok Syok Normotensi

Transien hipotensi (TD tidak stabil, tetapi berespon terhadap pemberian cairan)

Prolong hipotensi (sistolik < 90 mmHg dilapangan dan resposif hanya pada pemberian cairan di ruang emergensi)01

2

Kelompok Iskemi Pulsasi menurun namun perfusi jaringan normal Pulsasi menurun, parestesia, penurunan waktu pengisisan kapiler

Dingin, paralisis, mati rasa12

3

Kelompok Usia < 30 tahun 30 50 tahun

>50 tahun01

2

Jika didapatkan nilai MESS 0 6 maka jaringan dikatakan masih viable dan jika didapatkan nilai MESS > 6 maka sudah terjadi iskemi dan kemungkinan dilakukan amputasi2,5.

Teknik jahitan pembuluh darah didasarkan atas teknik kontinu yang dukemukakan oleh Carrell (1903). Teknik merupakan cara yang mudah dan sederhana. Dengan teknik tujuan penjahitan dinding pembuluh tercapai, yaitu mempertemukan kedua sisi tunika intima3.

Teknik dasar jahitan pembuluh darah

A. Luka pembuluh darah ditutup dengan jahitan jelujur secara melintang.

B. Penutupan luka secara sejajar sumbu akan mengakibatkan penyempitan

C. Penjahitan jelujur secara melintang tidak menyebabkan penyempitan.

D. Teknik dasar jahitan pembuluh darah 1 dan 2 pembuluh diklem dengan dua klem atraumatik supaya lapangan bedah bebas darah, luka difiksasi dengan dua jahitan kendali, jahitan jelujur kontinu, pemakaian jarum atraumatik dan benang halus monofil.Teknik rekonstruksi pembuluh darah

A. Tempelan berasal dari dinding vena atau bahan asing dijahitkan pada defek.

B. Interposisi defek pembukuh dengan vena atau pipa prosthesis

C. Bedah pintas untuk memintas sumbatan atau kelainan lain yang sukar dipulihkan, pada bedah pintas dapat digunakan pembuluh vena atau prosthesis pembuluh3.

g. Komplikasi

Trombosis akibat penyambungan pembuluh darah merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada cerdera pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah akibat repair atau rekonstruksi, terutama setelah intervensi ortopedi dapat menyebabkan penurunan volume dan mungkin membutuhkan repair ulang. Ligasi pada pembuluh darah sebagai tindakan emergensi dalam menghentikan perdarahan dapat menyebabkan iskemi, sehingga sering dilakukan amputasi dibandingkan dengan repair pembuluh darah2,4.PEMBAHASANPada kasus ini pasien datang dengan keluhan luka sobek pada lengan kanan dengan perdarahan mengucur deras dari dalam luka. Pada primary survey ditemukan gangguan pada sirkulasi dengan tekanan darah 90 mmHg dengan denyut nadi > 100x per menit, menunjukkan adanya gangguan pada perfusi. Hal ini disebabkan oleh kehilangan darah yang cukup banyak akibat luka sobek yang mengenai pembuluh darah.Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan dari pemeriksaan inspeksi telah dapat terlihat adanya rupture pada arteri dengan adanya perdarahan yang mengucur deras dan berdenyut. Pada palpasi dilakkukan pada inferior luka dan dibandingkan dengan bagian kontralateral. Didapatkan pulsasi yang lebih lemah pada bagian distal luka dibandingkan dengan daerah kontralateral. Pengisian kapiler bagian kapiler luka lebih lama dibandingkan dengan bagian kontralateral. SPO2 bagian distal luka lebih rendah dibandingkan dengan bagian kontralateral. Dari hasil pemeriksaan tersebut menunjukkan adanya gangguan vaskkuler yang berarti akibat adanya rupture pada arteri radialis.Penatalaksaan pasien pada pasien adalah dengan terlebih dahulu menstabilkan kondisi pasien dengan memperbaiki A B C( airway, breathing, circulation). Setelah didapatkan kondisi yang stabil dilakukan tindakan repair arteri radialis sesegera mungkin untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. Teknik operasi yang digunakan adalah dengan teknik jahitan kontinu. Kemudian dilanjutkan dengan repair tendo yang terputus.Prognosis pada kasus ini dubia at bonam, hal ini didasarkan pada waktu dilakukan repair arteri dibawah 3 jam yang dimana akan didapatkan hasil yang lebih baik jika dibiarkan lebih lama. Perfusi jaringan distal masih baik meskipun didapatkan perfusi yang lebih rendah dibandingkan dengan daerah kontralateral.

KEPUSTAKAAN1. Angate, Yaughni et. Al. (2007). Arterial trauma of the extremities. An Ivorian surgical experience(CtedIvoire). Nigerian Journal Of Surgical Research. Disitasi pada tanggal : 17 Mei 2010 dari : http://www.esprs.com/journal/301_5.PDF2. Bjerke H. Scott. (2009). Extremity Vascular Trauma. E-medicine. Disitasi pada tanggal : 17 Mei 2010 dari : http://emedicine.medscape.com/article/462752-overview3. De Jong, Wim dan Sjamsuhidajat R, (2005). Jantung, Pembuluh Darah dan limpe dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC Jakarta.4. Jeyaretna, Deva. et. Al. (2006). A case of elbow hyperextension leading to complete brachial artery rupture. BioMed Central. Disitasi pada tanggal : 17 Mei 2010 dari : http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1749-7922-2-6.pdf5. Wheeless, Clifford R. (2002). Mangled Extremity Severity Score (MESS). Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Disitasi pada tanggal : 17 Mei 2010 dari : http://www.wheelessonline.com/ortho/mangled_extremity_severity_score_mess

PAGE 6RSU Prov. NTB/FK UNRAM/SMF Bedah 2010