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CONTRIBUTION DE L’INFIRMIÈRE CLINICIENNE DE

L’ÉQUIPE DE CONSULTATION EN GÉRIATRIE LORS DE LA

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DU DELIRIUM

Maria Noël Bel Marichal inf., étud. M. Sc. inf. Chef de service CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS Émilie Sabourin-Tremblay, inf., B. SC. inf. Infirmière clinicienne à l’équipe de consultation en gériatrie CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS En collaboration: Cathy Mccowan, inf., B. SC. inf. Infirmière clinicienne à l’équipe de consultation en gériatrie CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS Dr. Guy Lacombe Médecin gériatre. Gestionnaire médical. CIUSSS-de-l’Estrie-CHUS

Congrès OIIQ 2019

DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

Nous n’avons aucun conflit d’intérêts à

déclarer. Nous n’avons pas d’affiliation ou

d’intérêts financiers dans une société

commerciale.

OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION

o Cerner l’étendu du rôle de l’infirmière

clinicienne en gériatrie.

o Caractériser les éléments d’évaluation, de

surveillance et d’intervention dans la prise

en charge avancée du delirium.

PLAN DE LA PRÉSENTATION

1) Décrire le rôle de l’infirmière de l’équipe de

consultation en gériatrie.

2) Comprendre le delirium.

3) Présenter la démarche d’évaluation, les outils

et les interventions appropriés.

4) Présentation d’un cas clinique.

5) Démontrer la contribution de l’infirmière de

l’équipe de consultation en gériatrie.

6) Conclusion.

7) Période d’échange.

1) DÉCRIRE LE RÔLE DE L'INFIRMIÈRE DE

L’ÉQUIPE DE CONSULTATION

o Équipe de consultation en gériatrie CHUS: 8 médecins

gériatres, 7 infirmières cliniciennes et

1 physiothérapeute

o 1900 consultations par année (14% clientèle

hospitalisée)

o 3 ième palier d’intervention de l’approche adaptée à la

personne âgée (MSSS, 2011)

RÔLE DES INFIRMIERS/IÈRES

Loi 90

o L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé,

à déterminer et à assurer la réalisation du plan de

soins et des traitement infirmiers, à prodiguer les

soins et les traitements infirmiers et médicaux dans

le but maintenir, rétablir la santé… (OIIQ, 2003)

o Act. réservée: Évaluer la condition physique et

mentale d’une personne symptomatique… (OIIQ, 2003)

Patient-Famille

• Contribue: diagnostic, prévention et promotion de la santé

• Enseignement

Pratique infirmière

• Experte clinique

• Utilise des outils reconnus

Organisation • Soulever les enjeux

• Amélioration de la pratique

(Havrevold et al. 2018, Morh et al 2018, Marks, 2011)

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Patient-Famille

Clinique: évaluation spécialisée

Implication des proches

Éducation à la famille

Élaboration plan

individualisé

Détection, prévention et gestion des syndromes gériatriques

Demander

professionnels

Pratique infirmière

Modèle de rôle

Supporter l’équipe de

soins

Implantation des meilleures pratiques en

gériatrie

Rôle pivot coordination

des soins

Éducation, soutien-conseil

auprès de l’équipe de soins

(Neveu et al. 2013; Conley et al 2011, MSSS, 2011; Marks 2011)

Organisation

AAPA

Garantit accessibilité aux soins et

services

Soulève les enjeux

Rôle clé personnel en

soins

SOINS DIRECTS

Prévention des syndromes gériatriques

Facteurs précipitants

Suivi de l’évolution clinique

Interventions

Documentation au dossier

Transfert d’information

RÔLE DE L’ÉQUIPE DE SOINS

(MSSS, 2011; Voyer, 2013)

2) COMPRENDRE LE DELIRIUM

Définition:

o Dysfonctionnement cérébral d’installation aiguë ou

subaiguë, habituellement transitoire et réversible (Arcand et al. 2007)

o Manifestations :

1) perturbation de l’état de conscience,

2) diminution de l’attention,

3) troubles perceptuels,

4) rapidité d’installation et fluctuations des symptômes

(APA,2013; Voyer, 2013; Inouye et al. 1990)

ÉPIDÉMIOLOGIE DU DELIRIUM

10 à 30 % des PA

arrivent à l’urgence en

delirium

Post chirurgie: ad 74 %

Soins intensifs ad 87 %

10-30 % delirium

pendant

l’hospitalisation

médecine

(Voyer- 2013; MSSS-2011, APA-2013)

FORMES DE DELIRIUM

o HYPERACTIF: agitation, hypervigilance,

errance, nervosité…

o HYPOACTIF: somnolence, léthargie….

o MIXTE

(Inouye, 1990; MSSS, 2011)

FACTEURS PRÉDISPOSANTS

o Maladies concomitantes (TNC, diabete, MPOC..)

o Abus d’alcool-drogues

o Déshydratation et dénutrition

o Atteinte sensorielle

o Delirium antérieur

o Âge avancé

o Perte d’autonomie

o Polypharmacie

(MSSS, 2011)

FACTEURS PRÉCIPITANTS

o Contention

o Ajout de 3 médicaments ou plus

o Gestion des cathéters

o Douleur

o Syndrome d’ immobilisation

o Changement de chambre

o Dénutrition-déshydratation

(Voyer, 2013 ; MSSS, 2011)

FACTEURS PRÉCIPITANTS

o Privation de sommeil

o Constipation

o Absence des repères

o Sevrage: médicaments, alcool et tabac

o Infection

o Perturbation métabolique

o AVC

o Chirurgie

(Voyer,2013; MSSS,2011)

DIAGNOSTIC DU DELIRIUM DSM 5

1) Perturbation de l’attention et de la conscience

2) Installation rapide et fluctuation des symptômes dans la

journée

3) Ajout d’une autre perturbation cognitive

4) Les perturbations nommées ne s’expliquent pas par un

TNC ou un coma

5) Lien physiologique direct entre le tableau et un

phénomène causal

(APA, 2013)

PRONOSTIC

Les symptômes

peuvent persister

jusqu’à 12 mois après

Mauvais pronostic

15% à 30% décès

62,5% hébergement

( Voyer,2013; MSSS,2011; APA,2013)

3) PRÉSENTER LA DÉMARCHE D’ ÉVALUATION, LES

OUTILS ET LES INTERVENTIONS APPROPRIÉS

Évaluation spécialisée:

SOAPIER : Subjectif, Objectif, Analyse, Plan

d’intervention, Évaluation- Réévaluation (Neveu et al. 2009)

Subjectif

ce que la personne ou famille nous dit..

OBJECTIF: Raison d’hospitalisation et consultation

Environnement psychosocial

Facteurs prédisposants: antécédents, profil des

médicaments, autonomie antérieure..

Facteurs précipitants: signes vitaux, laboratoires,

environnement, comparatif des médicaments , mdx PRN ,

glycémies capillaires, douleur…

Examen physique

SIGNES AINÉES

o Autonomie fonctionnelle: mobilité, habillage,

alimentation, élimination

o Intégrité de la peau

o Nutrition: dénutrition, perte de poids,

déshydratation

o Élimination: constipation, globe vésical…

o État cognitif: état de conscience, orientation,

attention, mémoire, discours, comportement,

jugement, autocritique

o Sommeil: altération cycle-éveil sommeil

(Lafrenière et al. 2007)

CAM (CONFUSION ASSESMENT METHOD) (INOUYE 1990, 2001, 2006)

4 critères

1. Début soudain et fluctuation des symptômes

2. Diminution de l’attention

3. Désorganisation de la pensée

4. Altération de l’état de conscience

OUTIL DE DÉPISTAGE

Sensibilité 94%

Spécificité 95%

Si critères 1-2 et 3 ou 4 CAM +

PRÉSENTER LES INTERVENTIONS APPROPRIÉES

(MSSS, 2011 pg 44)

INTERVENTIONS PRÉVENTIVES SYSTÉMATIQUES

AINÉES

Autonomie

•Fournir aide technique si nécessaire

•Repas au fauteuil

•Favoriser la mobilisation

•Éviter contention

•Limiter les cathéters

• Adapter l’environnement

Intégrité de la peau

•Mobilisation aux 2 heures au lit

•Adapter la surface si nécessaire

•Éviter port culotte d’incontinence

Nutrition

•Port des prothèses dentaires

•Fournir assistance ou stimulation si nécessaire

•Adapter texture et consistance

•S’assurer hygiène buccale

•Menu adapté aux besoins physiologiques

•Pot d'eau à la portée

Élimination

•Surveiller et traiter la constipation

•Horaire mictionnel si nécessaire

•Éviter la bassine au lit

•Éviter la culotte d’incontinence

•Évaluer pertinence de la sonde urinaire

•Adapter la salle de bain au besoin

État cognitif

•Port des prothèses

•Repères visuels: calendrier, horloge, fenêtres, photos

•Orienter dans les 3 sphères régulièrement

•Se présenter et expliquer nos interventions

•Utiliser un langage simple et adapté

•Favoriser la présence des proches

•Attention particulière aux stimuli

•Changement de chambre et de personnel

Sommeil

•Favoriser cycle éveil-sommeil

•Éviter perturber le sommeil ex: signes vitaux, tournées, changement culottes

•Tamiser les lumières et bruit au poste

•Éviter les somnifères

• Impliquer les proches

INTERVENTIONS SPÉCIFIQUES

Réévaluer les interventions précédentes

Si delirium confirmé: bilan d’investigation, recherche de

cause

Prise en charge interdisciplinaire

Intensifier les mesures

préventives

INTERVENTION SPÉCIALISÉES

Impliquer équipe

spécialisée

Plan individualisé

Suivi régulier de l’évolution

Adapter le plan selon évolution

Maintenir les mesures

préventives

4) PRÉSENTATION D’UN CAS CLINIQUE

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DEMANDE DE CONSULTATION

<<Femme 88 ans. Chute accidentelle.

Fx hanche. ECM, MEC ok. Vit résidence RNI.

Réadaptation?>>

Requérant: orthopédie

32

SOAPIER

o Subjectif

o Objectif

o Analyse

o Planification

o Interventions

o Évaluation-Réévaluation

33

SOURCES D’INFORMATIONS

Patiente

Dossier

Famille/proches

Équipe de soins

Professionnels

Milieu de vie

SMAF

34

SOAPIER: SUBJECTIF

o Veut qu’on l’a laisse tranquille par

moments.

o Soeur très inquiète de l’état de sa soeur.

35

SOAPIER: OBJECTIF HISTOIRE SOCIALE

o Habite RNI x 2015

o Célibataire, pas d’enfant

o 5 frères et sœurs

o Principale aidante est sa sœur Véronic

o 3 ans de scolarité, jamais travaillé

SOAPIER: OBJECTIF

QUELS SONT LES SIGNES AINÉES HABITUELS

CHEZ CETTE PATIENTE?

Autonomie AVQ et

mobilité

• Autonome transferts et déplacements avec marchette

• 1 bain/semaine et aide toilette partielle

• Aide légère habillage

• 4 chutes dans les 2 dernières années


• Pas de particularité

37

SOAPIER: OBJECTIF

Nutrition et hydratation

• 3 repas salle à manger

• Peu appétit de longue date

• Poids stable

• Connue pour malnutrition sévère en 2014

• Prends 1 bouteille ensure die

Élimination

• Incontinences urinaires

• Pas inc. fécale

38

SOAPIER: OBJECTIF

État cognitif

• Folstein 17/30 en 2014

• Dx TNC mixte 2014 lors séjour UCDG

• Peu éléments rapportés par soeur et résidence a/n cognitif

Sommeil

• Bon sommeil nuit

• Sieste occasionelle

39

SOAPIER: OBJECTIF FACTEURS PRÉDISPOSANTS

o Âge avancé

o Dénutrition (sarcopénie, peu d’appétit)

o Épilepsie cicatricielle X âge de 8 ans

o Retard mental

o Anxiété

o TNC mixte (vasculaire et alzheimer)

o NSTEMI

o Delirium lors hospitalisation en 2014 pour urosepsis

o Médication, dépendance aux benzodiazépines

o Profil iso-smaf 8 (incapacité fonctionnelle connue)

40

SOAPIER: OBJECTIF FACTEURS PRÉCIPITANTS

o Ajout narcotiques

o Douleur

o Diminution de la mobilité

o Constipation

o NPO

o Hospitalisation

o Opération enclouage centromédullaire fémur gauche

o Laboratoires

41

SOAPIER: OBJECTIF

o SV stables

o Examen physique:

• Abdomen souple à la palpation, pas globe

vésical, péristaltisme intestinal s/p

• Auscultation pulmonaire: s/p

• Inspection de la peau: plaies chirurgicales

sans signe d’infection, peau intacte

42

SOAPIER: OBJECTIF

QUELS SONT LES SIGNES AINÉES ACTUELS?

Autonomie AVQ et moblilité

•MEC MIG permise

•Mobilisée avec levier

•Rétropulsion en position assise

•Hygiène aide totale

•Tapis détecteur

•MORSE 60


•Plaies opératoires MIG

•Échelle de Braden 17

43

SOAPIER: OBJECTIF


•Diète goût

•S’alimente et s’hydrate peu

•S’alimente seule

•Poids 43 kg, IMC 17,1

Élimination

•Sonde urinaire cessée ce jour

•Pas de selle X 2 jours

44

SOAPIER: OBJECTIF

État cognitif

•Peu volubile

•Agitation motrice /diminution attention

•Pas à son état cognitif de base selon soeur

•CAM + (Confusion Assessment Method)

•Collabore peu

Sommeil

•Soeur a passé 1ière nuit avec elle car agitée

•Plus calme les autres nuits

45

SOAPIER : ANALYSE

o Quelles sont les écarts entre les signes

vitaux AINÉES habituels et actuels chez

cette patiente?

o Quels sont les éléments préoccupants des

signes vitaux AINÉES de chez patiente?

46

SOAPIER : ANALYSE

1. Delirium

2. Douleur

3. Risque rétention urinaire

4. Constipation

5. Perturbation de l’état

nutritionnel

6. Risque de chute

7. Perte d’autonomie

aigue

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SOAPIER: PLANIFICATION

o Quel est le plan de soins pour cette

patiente?

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Réorienter lors des interventions

Consignes simples et les répéter

Enseignement à la soeur sur le delirium

Toutes les interventions qui suivent

1.Delirium

49


50

Acétaminophène PRN changé pour régulier

Application glace

Modifications doses de dilaudid

Échelle comportemen-

tale

2.Douleur Tenter miction sur chaise aisance

Bladder scan post miction

3. Risque de

rétention urinaire

1.Delirium


Faire boire 2-3 verres d’eau entre les repas

Donner laxatif régulier et surveiller si selle

Soeur impliquée pour favoriser l’hydratation

4. Constipation Favoriser les

apports lors des repas avec ajout ensure comme à la maison

Repas au fauteuil

Demande consultation nutritionniste

5. Perturbation

de l’état nutritionnel

51

1.Delirium


Tapis détecteur de mouvement à conserver pour le moment

Favoriser présence de la soeur

6. Risque de chute

Plan de mobilité en collaboration avec physiothérapeute

Fauteuil q repas

7. Perte autonomie

aigüe

52

1.Delirium

SOAPIER: INTERVENTIONS

o Ajustement du PTI en collaboration avec l’infirmière

o Enseignement à la sœur sur le delirium + favoriser son implication

o Consultation en nutrition demandée

o Glace tentée pour soulager douleur : augmentait l’agitation

o Suggérer au médecin ajout d’ensure et ajustement analgésie

53

SOAPIER : ÉVALUATION ET RÉÉVALUATION LE LENDEMAIN DE L’ÉVALUATION INITIALE

•Mobilisations avec marchette + 2 pers.

•Douleur mieux contrôlée: calmants réguliers

Autonomie AVQ et mobilité

•Plaies chirurgicales pas de signe d’infection

•Pas de lésion de pression Intégrité de la peau

•Appétit variable, en attente nutritionniste

•Ensure avec stimulation


54

•Pas de selle x 3 jours

•Pas de rétention urinaire Élimination

•Orientée dans le lieu, phrases plus complètes

•Pas agitation psychomotrice État cognitif

•Calme nuit passée Sommeil

SOAPIER : ÉVALUATION ET RÉÉVALUATION 3 JOURS APRÈS L’ÉVALUATION INITIALE

•Mobilisations et gestion de la douleur idem Autonomie AVQ et

mobilité

•Pas de changement Intégrité de la peau

•Suivi par la nutritionniste pour optimiser les apports


55

•Selles post lavement fleet Élimination

•État de base cognitif selon soeur État cognitif

•Dort bien la nuit Sommeil

5) DÉMONTER LA CONTRIBUTION DE

L'INFIRMIÈRE DE L’ÉQUIPE DE CONSULTATION EN

GÉRIATRIE

o Analyse des dossiers (Hôtel Dieu)

o Période : semaine du 15 et du 22 juillet 2019

o Nombre des consultations: 32

PROFIL CLIENTÈLE

Sexe

Femme 66%

Homme 34%

Âge

< 75 ans = 37, 5 %

> 75 ans = 62,5 %

Raisons d’hospitalisations

Delirium 15, 6%

Fracture de la hanche 12,5%

Chutes 9,3%

Perte d’autonomie 9,3%

AVC 3%

Infection 6,2%

Sevrage ROH 3%

Autres chirurgies 6,2%

Autres raisons 18, 7%

Autres fractures 15%

Raison de consultation

CONTRIBUTION DE L’ÉQUIPE AU DÉPISTAGE DU

DELIRIUM

Delirium diagnostiqué

par équipe traitante

Delirium diagnostiqué

par ECG

Pas de delirium

31 % 22 % 47%

1 patient diagnostique

delirium mais pas selon

ECG

CAM

N= 32

Delirium Pas en delirium

CAM + 6 2

CAM - 7 8

CAM pas complété

3 ( < 75 ans) 6

RECOMMANDATIONS DE L’INFIRMIÈRE ECG

Autonomie

• Faire marcher (16)

• Repas au fauteuil (4)

• Cesser les cathéters (3)

• Utiliser sac à la cuisse (2)

• Tapis détecteur (2)

• Utiliser fauteuil roulant pour aller à l’extérieur (1)


• Surveiller points de pression-plaie (2)

• Mobilisation aux 2 heures au lit (1)

• Adapter la surface (2)

Nutrition

• Favoriser hydratation (10)

• Fournir assistance (1)

• Prendre poids (1)

• Offrir collation (1)

• Offrir supplément nutritionnel (1)

Élimination

• Surveiller et traiter la constipation (11)

• Horaire mictionnel (1)

• Amener à la sale de bain (1)

• Surveiller rétention urinaire (1)

État cognitif

• Orienter dans les 3 sphères régulièrement(5)

• Repères visuelles: calendrier (1)

• Utiliser un langage simple et adapté (1)

• Favoriser la présence des proches(1)

• Approches individualisés (2)

• Surveiller signes sevrage ROH (1)

• Changement de chambre proche du poste (1)

• Vérifier besoins de base lors d’agitation (1)

• Documenter comportements (2)

Sommeil

• Aucune intervention ajoutée

AUTRES INTERVENTIONS

Acétaminophène régulier (7)

Diminuer dose de narcotique (2)

Application de glace (1)

Calmant avant la mobilisation (1)

Gestion de la douleur

Discontinuer gravol et benadryl (2)

Sevrer desyrel (1)

Pharmaco-

thérapie

Enseignement aux

familles (2)

Demande

consultations

professionnels (16)

6) CONCLUSION

o Impacts positifs des infirmières cliniciennes équipe de

consultation gériatrie: le patient-famille et équipes de

soins

o Démarche d’évaluation structurée et systématique

permet une meilleure prise en charge des personnes

âgées hospitalisées

o Interventions préventives ont des effets bénéfiques

auprès des la clientèle âgée hospitalisée, les équipes de

soins ainsi que le système de santé.

7) PÉRIODE D’ÉCHANGE

MERCI !!!!!

RÉFÉRENCES o American Psychiatric Association (APA),(2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifh Edition,

(DSM-V), Washington D.C..

o Arcand, M. et Hébert, R. (2007). Précis pratique de gériatrie (3e ed). Saint-Hyacinthe : Edisem

o Cole,M., McCusker,J., Bellavance, F., Primeau, F., Bailey, R., Bonnycastle,M., Laplante., J. (2002). Systematic

detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ

2002;167(7):753-9

o Conley, D. (2011). The gerontological clinical nurse spécialist’s role in prevention, early recognition, and

management of delirium in hospitalized older adults. Urological nursing november-december 2011 volume 31

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o Havrevold Henni, S.; Kirkevold, M.; Antypas, K.; Foss, C. (2018). The role of advanced geriatric nurses in Norway: a

descriptive exploratoty study. International journal of older people nursing.

o Inouye, S.K., Van Dyck, CH., Alessi, C.A., Balkin, S., Siegal, A.P. et Horwitz, R.I. (1990). Clarifing confusion: the

confusion assesment method. A new method for detection of delirium. Annals of internal medecin vol. 113, nro 12,

15 déc, p. 941-948.

o Inouye , S.K., Foreman, M.D., Mion, L.C., Katz, K.H., et Cooney, LM Jr. (2001). Nurses recognition of delirium and its

symptoms: comparison of nurses and research rating. Archives of Internal Medecin, 161 (20), 2467-2473.

o Inouye S.K. (2006). Delirium in older persons. The New England Journal of Medecin, vol. 354, nro 11, 16 mars

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RÉFÉRENCES

o Lacombe, G., Bel Marichal, M.N., Lambert, J., Poulin, V., McCowen, C., Richard, C. et Sabourin-Tremblay, É., (2018)

Diagnostic du délirium, contribution du CAM et des infirmières cliniciennes de consultation en gériatriques au

CIUSSS Estrie-CHUS.

o Lacombe, G., Bel Marichal, M.N., Lambert, J., Poulin, V., McCowen, C., Richard, C. et Sabourin-Tremblay, É., (2019)

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o Lafrenière, S. et Dupras, A. (2007). Cadre de reference du projet OPTIMAH . Les signes vitaux gériatrique .

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Centre de santé et des services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke. (2011). Approche adaptée

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RÉFÉRENCES

o Neveu, J; Lacombe, G., Richard, C.,(2009). Programmation clinique équipe de consultation en gériatrie.

Sherbrooke- CHUS

o Neveu, J., Lacombe, G., Richard, C. Mailhot-Bisson, D., Poulin, V., Bel-Marichal, M.N., Goulet, J.(2013)

Programmation clinique de l’équipe de consultation en gériatrie du CHUS: rehaussement du rôle des infirmières

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o Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. (2018). Champs d’exercice et activités réservées. Repéré à

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