laringe 11
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Descripción
LARINGE
La Laringe La laringe es una estructura
musculoligamentosa hueca con un armazón cartilaginoso que corona el tracto respiratorio inferior.
La cavidad de la laringe continua por abajo con la tráquea y por encima se abre en la faringe inmediatamente posterior y ligeramente inferior a la lengua y la abertura posterior (istmo de las fauces) de la cavidad oral.
La Laringe
La laringe es tanto una válvula (o esfínter) que cierra el tracto respiratorio inferior, como un instrumento que produce sonido. Se compone de:
Tres cartílagos impares grandes (cricoides, tiroides y epiglotis) .
Tres pares de cartílagos pequeños (aritenoides, corniculados y cuneiformes).
Una membrana fibroelástico y numerosos músculos intrínsecos.
La Laringe
La laringe esta suspendida desde el hueso hioides por encima y unida a la tráquea por abajo mediante membranas y ligamentos.
Es muy móvil en el cuello y puede moverse hacia arriba y hacia abajo, y hacia delante y hacia atrás por la acción de músculos extrínsecos que se un en a la laringe o al hueso hioides.
La Laringe
Durante la deglución, los movimientos bruscos hacia arriba y hacia adelante de la laringe facilitan el cierre de la abertura laríngea y que se abre el esófago.
El nervio vago [X] se encarga de la inervación motora y sensitiva de la laringe.
Cartílagos laríngeos
Cartílago cricoides : Es el mas inferior de los
cartílagos laríngeos y rodea completamente las vías aéreas.
Tiene forma de «anillo de sello», con una lamina del cartílago cricoides ancha posterior a las vías aéreas y un arco del cartílago cricoides mucho mas estrecho que las rodea anteriormente.
Cartílago cricoides
La superficie posterior de la lamina del cartílago cricoides se caracteriza por dos depresiones ovaladas poco profundas separadas por una rugosidad vertical.
El esófago se une a la rugosidad, y las depresiones sirven para la unión con los músculos cricoaritenoideos posteriores.
Cartílago tiroides El cartílago tiroides es el mas
grande de los cartílagos laríngeos.
Esta formado por una lamina derecha y una izquierda, que están muy separadas posteriormente, pero convergen y se unen anteriormente.
El punto mas superior de la zona de unión entre las dos grandes laminas planas se proyecta hacia del ante como prominencia laríngea (<<la nuez»).
Cartílago tiroides
El ángulo entre las dos laminas es mas agudo en los hombres (90°) que en las mujeres (120°), por lo que la prominencia laríngea es mas pronunciada en los hombres que en las mujeres.
Justo superior a la prominencia laríngea, la escotadura tiroidea superior separa las dos laminas cuando divergen lateralmente.
Cartílago tiroides Tanto la escotadura tiroidea
superior como la prominencia laríngea son detalles importantes palpables en el cuello.
Hay una escotadura tiroidea inferior menos evidente en la línea media a lo largo de la base del cartílago tiroides.
El borde posterior de cada lamina del cartílago tiroides se alarga para formar un asta superior y un asta inferior:
Cartílago tiroides
Los extremos finales de la línea oblicua se extienden para formar los tubérculos tiroideos inferior y superior.
La línea oblicua es un punto de inserción para los músculos extrínsecos de la laringe (Esternohioideo, tirohioidea y constrictor inferior).
Epiglotis
La epiglotis es un cartílago «con forma de hoja» que se une por el peciolo a la cara posterior del cartílago tiroides en su ángulo proyectándose posterosuperiormente desde su unión con el cartílago tiroides.
El margen superior de la epiglotis esta detrás de la parte faríngea de la lengua.
Epiglotis
La mitad inferior de la superficie posterior de la epiglotis se levanta ligeramente para formar el tubérculo epiglotico.
Cartílagos aritenoides
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos con forma piramidal con tres superficies, una base del cartílago aritenoides y un vértice del cartílago aritenoides.
La base del cartílago aritenoides es cóncava y se articula con la carilla articular descendente sobre la superficie superolateral de la lamina del cartílago cricoides.
Cartílagos aritenoides
El vértice del cartílago aritenoides se articula con un cartílago corniculado.
La superficie medial de cada cartílago se enfrenta con la otra.
La superficie anterolateral tiene dos depresiones, separadas por una rugosidad, para la unión con los músculos (vocales) y los ligamentos (ligamento vestibular).
Cartílagos corniculados
Los cartílagos corniculados son dos pequeños cartílagos cónicos cuya base se articula con los vértices de los cartílagos aritenoides.
Sus vértices se proyectan posteromedialmente hacia los otros.
Cartílagos cuneiformes
Estos dos pequeños cartílagos con forma de palo de golf se unen anteriormente a los cartílagos corniculados y están suspendidos en la parte de la membrana fibroelástico de La laringe que une los cartílagos aritenoides con los bordes Laterales de la epiglotis.
Ligamentos extrínsecos
Membrana tirohioidea es un ligamento
fibroelástico duro que se extiende entre el borde superior del cartílago tiroides por debajo y el hueso hioides por encima.
Los bordes posteriores de la membrana tirohioidea se engrosan para formar los ligamentos tirohioideos laterales.
Membrana tirohioidea
La membrana también se engrosa anteriormente en la línea media para formar el ligamento tirohioidea medio.
En ocasiones, hay un cartílago pequeño (el cartílago tritíceo) en cada ligamento tirohioideo lateral.
Ligamento hioepiglótico
Se extiende desde la línea media de la epiglotis. anterosuperiormente al cuerpo del hueso hioides.
Ligamento cricotraqueal Va desde el borde inferior del cartílago cricoides al borde superior adyacente al primer cartílago traqueal.
Ligamentos intrínsecos
Membrana fibroelástico:
se une con los c artiIagos laringeos y c ompleta Ia estruc tura arquitectonic a de la c avidad laringea.
Esta formada por dos partes: un ligamento c ric otiroideo inferiormente y una membrana c uadrangular superiormente.
Ligamento cricotiroideo
Ligamento cricotiroideo (membrana cricovocal, membrana cricotiroidea) El ligamento cric otiroideo se une al arc o del cartilago c ricoides y se extiende superiormente para terminar en un borde superior libre dentro del espacio enc errado por el c artilago tiroides.
En c ada lado, el margen libre superior se une:
Ligamento cricotiroideo
Anteriormente al c artilago tiroides.
Posteriormente a la apofisis vocal del cartilago aritenoides.
El borde libre entre estos dos puntos de union se engrosa para formar el Iigamento vocal, que esta debajo del pliegue vocal <cuerda «vocal verdadera) » de la laringe
Ligamento cricotiroideo
superiormente en la linea media para formar un Iigamento cricotiroideo medio distinto, que c ruza la distancia entre el arc o del c artilago cric oides y la esc otadura tiroidea inferior, y la superficie adyacente profunda del eI ligamento cric otiroideo tambien se engrosa anteriormente al c artilago tiroides por encima de la union de los ligamentos vocales.
Anatomía clínica En situaciones de urgencia,
cuando las vías aéreas están bloqueadas por encima del nivel de las cuerdas vocales, puede perforarse el ligamento Cricotiroideo medio para estabilizar la vía aérea.
Excepto por los vasos pequeños y en ocasiones un lóbulo piramidal de la glándula tiroides, normalmente hay pocas estructuras entre el ligamento cricotiroideo medio y la piel.
Membrana cuadrangular
La membrana cuadrangular de cada lado discurre entre el borde lateral de la epiglotis y la superficie anterolateral del cartílago aritenoides del mismo lado.
También se une al cartílago corniculado, que se articula con el vértice del cartílago aritenoides.
Membrana cuadrangular
El borde libre inferior se engrosa para formar el ligamento vestibular por debajo del pliegue vestibular «(cuerda vocal falsa) de la laringe.
El ligamento vestibular se une posteriormente a la depresión superior de la superficie anterolateral del cartílago aritenoides y anteriormente al ángulo tiroideo superior ala uni6n del ligamento vocal.
Membrana cuadrangular
En cada lado, el ligamento vestibular de la membrana drangular se separa desde el ligamento vocal al ligamento cricotiroideo por debajo mediante un espacio.
Puesto que el ligamento vestibular se une a la superficie anterolateral el cartilago aritenoides y el ligamento vocal se une a la apofisis vocal del mismo cartilago, el ligamento vestibular es lateral al ligamento vocal cuando se observa desde arriba
Cavidad de la laringe
La cavidad central de la laringe tiene forma tubular y esta delimitada por mucosa
Su soporte arquitectonico lo proporciona la membrana fibroelastica de la laringe y los cartllagos laringeos a los cuales esta unida.
La abertura superior de la cavidad (entrada de la laringe) se abre en la cara anterior de la laringe por debajo y posterior ala lengua:
Cavidad de la laringe
Su borde anterior esta formado por la mucosa que cubre el borde superior de la epiglotis.
Los bordes laterales estan formados por pliegues de mucosa (pliegues ariepigloticos), que encierran los bordes superiores de las membranas cuadrangulares y los tejidos blandos adyacentes,
Cavidad de la laringe , y dos tuberosidades sobre el
margen mas posterolateral de la abertura laringea sobre cada lado marcan las posiciones de los cartilagos cuneiforme y corniculado subyacentes.
Su borde posterior en la linea media esta formado por un pliegue mucoso que forma una depresion (escotadura interaritenoidea) entre las dos tuberosidades corniculadas.
Cavidad de la laringe
La abertura inferior de la cavidad laringea se continua con la luz de la traquea, esta rodeada completamente por el cartilago cricoides y su posicion es horizontal, a diferencia de la abertura laringea, que es oblicua y apunta posterosuperiormente dentro de la faringe.
Cavidad de la laringe
Ademas, la abertura inferior esta siempre abierta. mientras que la abertura laringea puede cerrarse durante los movimientos descendentes de la epiglotis.
Division en tres regiones principales
Dos pares de pliegues mucosos, los pliegues vestibular y vocal, que se proyectan medialmente desde las paredes laterales de la cavidad laringea. la estrechan y la dividen en tres regiones principales:
el vestibulo, la camara intermedia y la cavidad infraglotica.
El vestibulo
Es la camara superior de la cavidad laringea, entre la abertura laringea y los pliegues vestibulares, que encierran los ligamentos vestibulares y los tejidos blandos asociados.
La parte media de la cavidad laringea es muy estrecha y esta entre los pliegues vestibulares, por encima, y los pliegues vocales, por debajo.
El espacio infraglotico
Es la camara mas inferior de la cavidad laringea, y esta entre los pliegues vocales,( que encierran los ligamentos vocales y el tejido blando relacionado) y la abertura inferior de la laringe.
Ventrículos y sáculos laríngeos A cada lado, la mucosa de la
cavidad media sobresale lateralmente a través del hueco entre los ligamentos vestibular y vocal para crear un espacio en forma de seno (ventrículo laríngeo).
Una extensión tubular alargada de cada ventrículo (sáculo laríngeo) se proyecta anterosuperiormente entre el pliegue vestibular y el cartílago tiroides y puede alcanzar la altura del extremo del cartílago tiroides.
Sáculos laríngeos
Dentro de las paredes de estos sáculos laríngeos hay numerosas glándulas mucosas.
El moco secretado en los sáculos lubrica los pliegues vocales.
Hendidura del vestíbulo y hendidura glótica
Desde arriba se observa una abertura con forma triangular (hendidura del vestíbulo o rima vestíbulo) entre los dos pliegues vestibulares adyacentes y la entrada a la cámara media de la cavidad laríngea.
El vértice de esta abertura es anterior y su base esta formada por la pared posterior de la cavidad laríngea.
Hendidura del vestíbulo y hendidura glótica
Inferior a los pliegues Vestibulares, los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) y las partes adyacentes cubiertas de mucosa de los cartílagos aritenoides forman las paredes laterales de una abertura triangular similar pero mas estrecha (hendidura glótica o rima glottidis entre los dos pliegues vocales adyacentes).
Hendidura del vestíbulo y hendidura glótica Esta abertura separa la cámara
media por encima de la cavidad infraglótica por abajo.
La base de esta abertura triangular esta formada por el pliegue de mucosa (pliegue interaritenoideo) en el final de la escotadura interaritenoideo.
Tanto la hendidura glótica como la hendidura del vestíbulo pueden abrirse y cerrarse mediante movimientos de los cartílagos aritenoides y las membranas fibroelástico asociadas.
Músculos intrínsecos Los músculos intrínsecos de la
laringe tensan los ligamentos vocales, abren y cierran la hendidura glótica, controlan las dimensiones interiores del vestíbulo, cierran la hendidura del vestíbulo y facilitan el cierre de la abertura laríngea.
Pueden hacerlo principalmente por:
Actuando sobre las articulaciones cricotiroidea y cricoaritenoidea.
Ajustando la distancia entre la epiglotis y los cartílagos aritenoides.
Músculos intrínsecos
Tirando directamente de los ligamentos vocales.
Forzando los tejidos blandos asociados con las membranas cuadrangulares y los ligamentos vestibulares hacia la linea media.
Musculos cricotiroideos
Los músculos cricotiroideos mueven las articulaciones cricotiroideas.
Tiran del cartílago tiroides hacia adelante y los giran hacia abajo con respecto al cartílago cricoides.
Estas acciones alargan los pliegues vocales.
Musculos cricotiroideos
Los músculos cricotiroideos son los únicos músculos intrínsecos de la laringe inervados por las ramas laríngeas superiores del nervio vago [X].
Los demás músculos intrínsecos están inervados por las ramas laringeas recurrentes del nervio vago [X].
Músculos cricoaritenoideos posteriores
Hay un musculo cricotiroideo posterior derecho y otro izquierdo .
Las fibras de cada musculo se originan en una depresión grande. poco profunda, que hay sobre la superficie posterior de la lamina del cartílago cricoides, y se dirige superior y lateralmente para converger sobre la apófisis muscular del cartílago aritenoides.
Músculos cricoaritenoideos posteriores
Los músculos cricoaritenoideos abducen y rotan externamente (lateralmente) el cartílago aritenoides, de ese modo se abre la hendidura glótica.
Están inervados por las ramas laringeas recurrentes del nervio vago [X].
Músculos cricoaritenoideos laterales
De cada lado se originan en la parte superior del arco del cartílago cricoides, y se dirigen posterior y superiormente para insertarse en la apófisis muscular del cartílago aritenoides.
Los músculos cricoaritenoideos laterales abducen y rotan internamente los cartílagos aritenoides
Músculos cricoaritenoideos laterales
Estos movimientos pueden producir la abducción de los pliegues vocales con un conducto aéreo abierto posteriormente entre los cartílagos aritenoides adyacentes.
Los cricoaritenoideos laterales están inervados par las ramas laringeas recurrentes del nervio vago [X].
Musculo aritenoideo transverso
El musculo impar aritenoides transverso se extiende en la distancia entre los mar genes laterales adyacentes de los cartílagos aritenoides y cubre las superficies posteriores de estos cartílagos .
Aduce los cartílagos aritenoides y esta inervado por las ramas laringeas recurrentes del nervio vago [X].
Músculos aritenoideos oblicuos Cada uno de los dos músculos
aritenoideos oblicuos se dirige desde la superficie posterior de la apófisis muscular de un cartílago aritenoides hasta el vértice del cartílago aritenoides del otro lado.
Algunas fibras del musculo continúan lateralmente alrededor del borde del cartílago aritenoides y dentro del pliegue ariepiglótico, donde continúan como la parte ariepiglotica del musculo.
Músculos aritenoideos oblicuos
Los aritenoides transversos pueden acercarse ala abertura laríngea estrechando la distancia entre los cartílagos aritenoides y la epiglotis.
Están inervados por las ramas laringeas recurrentes del nervio vago [X].
Músculos vocales Los músculos vocales son
músculos alargados laterales, y que corren paralelos a, cada ligamento vocal.
Las fibras de cada musculo se unen posteriormente ala superficie lateral de la apófisis vocal y a la depresión adyacente sobre la superficie anterolateral del cartílago aritenoides, y anteriormente se insertan a lo largo del ligamento vocal hasta el ángulo tiroideo.
Músculos vocales
Los músculos vocales ajustan Ia tensión de Ios pliegues vocales y están inervados por las ramas laríngeas recurrentes del nervio vago [X].
Músculos Tiroaritenoídeo
Los dos músculos tiroaritenoideos son anchas tiras musculares laterales a la membrana fibroelastica de la laringe y los ventrículos y sáculos laríngeos.
Cada musculo se extiende desde una línea vertical que se origina en la mitad inferior del ángulo tiroideo y es adyacente a la superficie externa del ligamento cricotiroideo hasta la superficie anterolateral del cartílago aritenoides.
Músculos Tiroaritenoídeo
Algunas fibras pueden continuar dentro del pliegue ariepiglótico y extenderse hasta el borde de la epiglotis.
Estas fibras son la parte tiroepiglotica del musculo.
Puesto que los músculos tiroaritenoideos son anchos y laterales a la membrana cuadrangular. actúan como un esfínter del vestíbulo empujando los tejidos blandos mediales a los músculos hacia la línea media.
Músculos Tiroaritenoídeo
Los músculos también estrechan la abertura laríngea tirando de los cartílagos aritenoides hacia adelante mientras tiran simultáneamente de la epiglotis hacia los cartílagos aritenoides.
Los músculos tiroaritenoideos están inervados por las ramas laríngeas recurrentes del nervio vago [X].
Función de la laringe La laringe es un esfínter
complejo para la parte inferior del tracto respiratorio y proporciona un mecanismo para producir sonidos.
Los ajustes del tamaño de la cavidad central de la laringe se producen debido a cambios de las dimensiones de la hendidura glótica, la hendidura del vestíbulo, el vestíbulo y la abertura laríngea .
Estos cambios se deben alas acciones musculares y a mecanismos laríngeos.
Respiración Durante la respiración en
reposo, la abertura laríngea, el vestíbulo, la hendidura del vestíbulo y la hendidura glótica están abiertas.
Los cartílagos aritenoides están en abducción y la hendidura glótica tiene forma triangular.
Durante la inspiración forzada los cartílagos aritenoides rotan lateralmente, sobre todo por la acción de los músculos cricoaritenoideos posteriores.
Respiración
Como consecuencia, los pliegues vocales están en abducción, y la hendidura glótica se ensancha en forma romboidea, lo que aumenta eficazmente el diámetro de las vías aéreas laríngeas.
Fonación Durante la fonación, los
cartílagos aritenoideos y los pliegues vocales están en aducción y el aire se fuerza a través de la hendidura glótica cerrada.
Esta acción produce la vibración de los pliegues vocales contra el lado opuesto y origina los sonidos, que pueden modificarse por las partes superiores de las vías aéreas y la cavidad oral.
Los músculos vocales y cricotiroideo pueden ajustar la tensión de los pliegues vocales.
Cierre forzado
El cierre forzado de la laringe se produce cuando se retiene el aire en la cavidad torácica para estabilizar el (como, por ejemplo durante los levantamientos bruscos, o como parte de los mecanismos para aumentar la presión intraabdominal.
Cierre forzado
Durante el cierre forzado, la hendidura glótica esta completamente cerrada, así como la hendidura del vestíbulo y las partes inferiores del vestíbulo.
El resultado es el cierre completo y forzado de las vías aéreas.
Deglución En la deglución, la hendidura
glótica, la hendidura del vestíbulo y el vestíbulo están cerrados y la abertura laríngea se estrecha.
Además, la laringe se mueve hacia arriba y hacia adelante.
Esto hace que la epiglotis oscile hacia abajo con respecto al cartílago aritenoides y se estreche eficazmente o se cierre la abertura laríngea
Deglución
El movimiento hacia arriba y hacia adelante de la laringe también abre el esófago, que esta unido a la parte posterior de la lamina del cartílago cricoides.
Todas estas acciones juntas evitan que los s6lidos y los Iiquidos entren en las vías aéreas y facilitan su movimiento hacia el esófago a través de la fosa piriforme.
Traqueostomia
Anatomía clínica
Traqueostomia
Es un procedimiento mediante el cual se hace un agujero en la tráquea y se inserta un tubo para permitir la ventilación.
Generalmente, se realiza una traqueostomia en situaciones de emergencia cuando hay obstrucción de la laringe debido a la inhalación de un cuerpo extraño, edema grave secundario a una reacción anafiláctica, o por un traumatismo grave de la cabeza y el cuello.
Traqueostomia
En situaciones de emergencia, puede identificarse el ligamento cricotiroideo mediante palpación simple y puede insertarse una aguja pequeña para establecer una vía aérea.
La situación típica en la que se realiza la traqueotomía es en un ambiente tranquilo en un escenario quirúrgico.
Traqueostomia
Se realiza una incisión transversa pequeña en el tercio inferior del cuello, en la parte anterior.
Las tiras musculares se desvían lateral mente y puede verse la tráquea fácilmente.
A veces es necesario dividir el istmo de la glándula tiroides.
Traqueostomia
Se hace una incisión en el segundo y tercer anillos traqueales y se inserta un tubo de traqueostomia pequeño.
Después de mantener la traqueostomia in situ durante el tiempo necesario, se quita simplemente.
Traqueostomia
EI agujero a través del cual se inserto se cierra sin ninguna intervención.
Los pacientes con traqueostomia de larga duración son incapaces de vocalizar porque no pasa aire a través de las cuerdas vocales.
Vasos
Arterias: Las arterias laríngeas superior e
inferior se encargan de la irrigación sanguínea principal de la laringe.
La arteria laríngea superior se origina cerca del borde superior del cartílago tiroides, en la rama tiroidea superior de la arteria carótida externa, y acompaña ala rama interna del nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea para recorrer la laringe.
Arteria laríngea inferior
Se origina en la rama tiroidea inferior del tronco tirocervical de la arteria subclavia inferior en el cuello y, junto con el nervio laríngeo recurrente, asciende en el surco entre el esófago y la tráquea, entra en la laringe pasando par debajo del borde del musculo constrictor inferior de la faringe.
Venas
Las venas que drenan la laringe acompañan alas arterias:
Las venas laríngeas superiores drenan en las venas tiroideas superiores, que drenan a su vez en las venas yugulares internas .
Las venas laríngeas inferiores drenan en las venas tiroideas inferiores, que drenan a su vez en las venas braquiocefálicas izquierdas.
Sistema linfático
Los vasos linfáticos drenan regiones que se encuentran por encima y por debajo de los pliegues vocales:
Los que están por encima de los pliegues vocales siguen la arteria laríngea superior y terminan en los nodulos cervicales profundos asociados con la bifurcación de la arteria carótida primitiva.
Sistema linfático
Los que están por debajo de los pliegues vocales drenan en los nódulos profundos asociados con la arteria tiroidea inferior o con nódulos asociados con la parte frontal del ligamento cricotiroideo o la parte superior de la tráquea.
Nervios
Dos ramas del nervio vago [X]: los nervios laríngeos superiores y los nervios laríngeos recurrentes, se encargan de la inervación sensitiva y motora de la laringe.
Nervios laríngeos superiores
Originan en los ganglios vágales inferiores en la parte alta del cuello.
A cada lado, descienden medialmente a la arteria carótida interna y se dividen en ramas interna y externa por encima del nivel del asta superior del hueso hioides:
Nervios laríngeos superiores La rama externa (nervio laríngeo
externo) desciende a lo largo de la pared lateral de la faringe para inervar y penetrar en el constrictor inferior de la faringe y termina inervando el musculo cricotiroideo.
La rama interna (nervio laríngeo interno) se dirige anteroinferiormente para penetrar en la membrana tirohioidea.
Es principalmente sensitivo e inerva la cavidad laríngea por debajo del nivel de los pliegues vocales.
Nervios laríngeos recurrentes
Son sensitivo de la cavidad laríngea. por debajo del nivel de los pliegues vocales.
Motores de todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto para el cricotiroideo.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo se origina en el tórax, mientras que el nervio laríngeo recurrente derecho se origina en la raíz del cuello.
Nervios laríngeos recurrentes Generalmente. ambos nervios
ascienden en el cuello en el surco entre el esófago y la tráquea. y entran en la laringe debajo del borde del constrictor inferior.
Pueden dirigirse medial. Lateral o a través del ligamento lateral de la glándula tiroides. que une la glándula tiroides a la tráquea y a la parte inferior del cartílago cricoides a cada lado.