laser em glaucoma
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LASER em
GlaucomaFellow Pietro B. de Azevedo
14.11.2017
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LASER em
glaucoma
Aula de hoje
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Introdução
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LASER
Light
Amplication by
Stimulated
Emission of
Radiation
INTRODUÇÃO
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LASER Propriedades
1. Coerência
2. Colimação (direcionalidade)
3. Monocromacia
4. Alta intensidade
Efeitos
Térmico
Fotocoagulação ou vaporização (incisão)
Depende de pigmentação
Argônio e diodo
Ionizante
Campo elétrico instantâneoplasmafaíscaondas de choque
Nd:YAG
INTRODUÇÃO
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Glaucoma
Usos do laser
Iridotomia
Trabeculoplastia
Gonioplastia
Pupiloplastia
Esfincterotomia da íris
Ciclodestruição
INTRODUÇÃO
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Iridotomia
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História Tomia = cortar
Von Graefe (1856)
Meyer-Schwickerath (1956) furar a íris com energia da luz (mas com dano
térmico de cristalino e córnea)
Laser rubi (1960’s)
Argônio (1970’s) uso clínico, substituindo a iridectomia incisional no
final da década
Nd:YAG (1980’s) Mais utilizado até hoje
IRIDOTOMIA
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Princípios
Comunicação CA e CP, equalizar a pressão,
aprofundar a CA, abrir o ângulo
Indicação
Tto 1º do fechamento angular e do GPFA
Tto do olho contralateral
Tto do bloqueio pupilar inflamatório
IRIDOTOMIA
*revisão Cochrane 2016: não eficaz para glaucoma pigmentar
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Instrumentos
Laser mais usado: Nd:YAG
Lente de contato é recomendada
Afasta pálpebras, reduz calor corneano, controla
movimentos
Mais usada: Abraham (66D planoconvexa)
Spot 2x maior na córnea e 2x menor na íris ¼ da
energia na córnea e 4x na íris
IRIDOTOMIA
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Técnica
Pré
Pilocarpina tópica
Reduzir espessura da íris
Colírio anestésico
Colírio alfa-agon (brimonidina)
evita pico PIO pós laser
Local
11h e 1h (ou temporal)
Se óleo de silicone: inferior
Entre 1/3 médio e 1/3 periférico
IRIDOTOMIA
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IRIDOTOMIA
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Lasers
Comparação
Nd:YAG
Mais sangramento (fácil resolução) e ↑PIO
Argônio
Mais irite (mais energia), distorção pupilar (área
maior e mais perto da pupila) e fechamento
IRIDOTOMIA
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Complicações
↑PIO
Transitório, evitável
Uveíte anterior
Quebra de barreira
hemato-aquosa
Esteroide tópico 3-5
dias
Fechamento
Mais com argônio
Dano corneano
Hifema
Mais com Nd:YAG
Catarata
Dano retiniano
IRIDOTOMIA
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Trabeculoplastia
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História Plastia = modelar
1970’s várias descrições de abrir “buracos” na malha
trabecular fechavam, controle temporário da PIO
Wise e Witter (1979) protocolo de argônio de baixa energia para
coagular, não perfurar ALT
Desde então muitos lasers foram testados
Nd-YAG dupla-frequência SLT
TRABECULOPLASTIA
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Mecanismo ALT
Facilita escoamento do aquoso
energia térmica pela absorção da luz pelo pigmento “encolhe” o colágeno na área tratada, abrindo a malha trabecular entre os spots
Aumento da atividade fagocítica e do turnover da matrix extracelular
SLT Absorção seletiva pelas células pigmentadas da
malha trabecular
repetível
TRABECULOPLASTIA
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Indicações
Tto 1º do GPAA (discutível)
Tto do GPPA já em terapia tópica máxima
Gl. Px
Gl. pigm
Gl. Do pseudofácico
Ângulo aberto
TRABECULOPLASTIA
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Técnica
ALT
Gonioprisma (Goldmann ou Thorpe)
Spot 50µm
Energia 500-1500mW (deve fazer marca)
Duração 0,1s
50 marcas por 180° ou 360°
TRABECULOPLASTIA
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TRABECULOPLASTIA
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Técnica
SLT
Gonioprisma (Goldmann, Thorpe ou Latina)
Spot 400µm
Energia 0,5-1,2mJ (evitar “bolhas de
champanhe”)
50-70 marcas por 180°
TRABECULOPLASTIA
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TRABECULOPLASTIA
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Complicações
↑PIO transitório (<24h)
Mais em olhos pigmentados
Irite
Corticoide tópico por 5 dias
Mais em ALT
ALT
Sinéquia anterior periférica
TRABECULOPLASTIA
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Resultados ↓PIO em dias a semanas Falha:
50% em 5 anos 66% em 10 anos
Melhor: GPAA, exfoliação, pigmentar (jovens)
ALT: 6-9 mmHg 85% sucesso
SLT : 3-18 mmHg 180°: 65% sucesso, mas pode ser repetido 360°: 100%
TRABECULOPLASTIA
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Gonioplastiaou iridoplastia periférica
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Indicações
Quando o ângulo não abre após iridotomia
Sd íris em platô
Micro/nanoftalmo
Sinéquias periféricas
GONIOPLASTIA
*revisão Cochrane 2012: sem evidência de eficácia no tto de casos
não-agudos
**1 ECR 2016 não mostrou eficácia em GPAA
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Mecanismo
Curto-prazo: encolhimento do colágeno pelo
calor
Longo-prazo: contração de membrana
fibroblástica
GONIOPLASTIA
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Técnica
Spot grande (>200µm), longa duração(>0,2s),
baixo poder (<400mW)
10-15 marcas na íris periférica por quadrante
Goniolente (tangente) ou lente plana
GONIOPLASTIA
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GONIOPLASTIA
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Complicações
↑PIO transitório
Irite
Dano endotelial
Distorção pupilar
Atrofia iriana focal (isquemia)
GONIOPLASTIA
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Ciclodestruição
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História
Raramente a 1ª escolha
Weekers et al (1961) usaram luz (arco de
xenônio)
Vucicevic et al (1969): laser rubi
CICLODESTRUIÇÃO
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Mecanismo
Redução da produção de HA
Destruição do corpo ciliar
TRABECULOPLASTIA
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Lasers
ND-YAG
Com 1064µm atravessa esclera com pouca absorção e espalhamento
Contato e não-contato
Não-comercial
Diodo
Grande absorção uveal (melanina)
Contato (sonda G) ou endociclofoto (20G)
Kriptônio
contato
CICLODESTRUIÇÃO
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Cuidados
Pré-op
Requer anestesia invasiva
Não costuma ter ↑PIO
Intra-op
Evitar as 3h e 9h (isquemia segm anterior)
Pós-op
Corticoide tópico e/ou subtenoniano
Efeito máximo após 1 mês
CICLODESTRUIÇÃO
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CICLODESTRUIÇÃO
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Endociclofoto
Sistema de vídeo
Necessita VVPP ou durante remoção do
cristalino
Longa curva de aprendizado
Destruição mais controlada dos processos
ciliares
CICLODESTRUIÇÃO
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CICLODESTRUIÇÃO
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Complicações
Reação inflamatória
Hipotonia
Oftalmia simpática
BAV (até 50% dos casos)
Edema macular
Efeito tóxico
CICLODESTRUIÇÃO
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Pupiloplastia
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uso
Dilatação parcial da pupila por queimadura
próxima à pupila
Argônio
Contração do estroma no local do tto
Indicada no bloqueio pupilar quando córnea
não permite iridotomia
PUPILOPLASTIA
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Esfincterectomia da íris
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uso
Aumentar ou remodelar a pupila (argônio)
Rompimento de membranas pupilares
(Nd:YAG)
ESFINCTEROTOMIA
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Obrigado