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7/24/2019 LASPGHAN Constipation Recomendaciones_9 16 14R1

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INTRODUCCION

El estreimiento funcional es un problema comn en pediatra con una prevalencia mundial estimada de 3%.1En 1740% de los nios el estreimiento comienza enel 1er ao de vida.2 Se asocia a veces con dolor al def-

ecar, incontinencia fecal, dolor abdominal y causa estrsen el nio y la familia causando un tremendo impactoen los costos de salud.3 Aunque el estreimiento puedetener mucha etiologas, en la mayora de nios no seencuentra una causa. NASPGHAN public un papel de posicin en 1999 que fue actualizado en 2006 (bsquedahasta 2004).4 Las recomendaciones se basaron en una in-tegracin de una revisin comprensiva y sistemtica dela literatura mdica y opinin experta. Adems, el insti-tuto nacional de salud y excelencia clnica (NICE, por sussiglas en ingls) desarrollo una gua en el 2010, basadaen estrategias basadas en evidencia, para la evaluacin primaria y secundaria de nios con estrenimiento.5 Paraayudar a los proveedores de salud, NASPGHAN and ES-PGHAN decidieron desarrollar una gua conjunta. La presente gua provee recomendaciones para la evaluacin

Correspondencia en ingles:Merit M. Tabbers, MD, PhD, Emma Childrens Hospital/AcademicMedical Centre, H7-250, PO Box 22700, 1100 DD AmsterdamEmail: [email protected] al espaol por el Comit Internacional de NASPGHAN:Dr Miguel Saps, PresidenteDr Leonel Rodriguez,Vice-presidenteDra Gisela ChelimskyDr Manuel GarciaDr Alfredo Larrosa HaroDr Javier MonagasDr Ulises QuirogaCorrespondencia traduccin a espaol: Leonel Rodriguez MD, MSEmail: [email protected]

Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia para la evaluacion y tratamiento del

estreimiento funcional en infantes y nios

Autores: Tabbers MM*, Di Lorenzo C*, Berger MY, Faure C,Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA

*Tabbers y Di Lorenzo son co-autores principales.

Introduccin : El estreimiento es un problema peditricocomnmente evaluado por mdicos de atencin primaria, se-cundaria y terciaria. Para ayudar a los proveedores de serviciosmdicos en la evaluacin y manejo del estreimiento funcio-nal en nios, la asociacin norteamericana de gastroenterolo-gia, hepatologa y nutricin peditrica (NASPGHAN por sussiglas en ingles) y la asociacin europea de gastroenterologia,hepatologa y nutricin peditrica (ESPGHAN por sus siglas eningls) se pusieron a la tarea conjunta de desarrollar una gua deevaluacin y manejo basada en la evidencia.

Mtodos : Se formularon 9 preguntas clnicas para abordartemas diagnsticos, tratamiento y pronstico. Se realiza una bsqueda sistemtica de la literatura desde su concepcin hastaOctubre del 2011 utilizando las fuentes de datos de Embase,Medline, The Cochrane Database of Systematic Reviews,Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials yPsychInfo. Para evaluar los resultados se utiliz el sistemade calicacin de recomendaciones, desarrollo y evaluacin(GRADE, por sus siglas en ingles). Para las preguntas teraputicas, la calidad de la evidencia se evalu usando tambin

GRADE. Para otras preguntas se utiliz el Sistema de clasi-cacin del Centro de Evidencia Mdica de Oxford. Durante las3 reuniones del consenso se discutieron y nalizaron todas lasrecomendaciones. Los miembros del grupo votaron en cada re-comendacin utilizando la tcnica del voto nominal. La opininde los expertos se utiliz cuando no existan ensayos controla-dos y randomizados para apoyar la recomendacin.

Resultados : Esta gua provee recomendaciones para laevaluacin y el manejo del estreimiento funcional peditricocon el objetivo de estandarizar la calidad del cuidado mdico.Adems, se desarrollaron 2 algoritmos, uno para infantes meno-res de 6 meses y otro para infantes mayores y nios.

Conclusion: Este documento est orientado a su uso dia-rio en prctica clnica y como una base para estudios futurosde investigacin. Estudios ms grandes y bien diseados sonnecesarios para el diagnstico y tratamiento de estreimiento peditrico.

Palabras clave : Estreimiento Funcional, Estreimiento,Incontinencia Fecal, Infantes, Nios, Basado en evidencia,Gua

ABSTRACTO

1 2014 NASPGHAN y ESPGHAN


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2 GRUPO DE TRABAJO DE ESPGHAN Y NASPGHAN

diagnostica de nios con estreimiento funcional. Estdirigida a servir como una gua general y no se debe con-siderar como un substituto del juicio clnico o como un protocolo de manejo para todos los pacientes. La gua noest dirigida hacia el manejo de pacientes con trastornosmdicos causantes de estreimiento, ms bien para el es-treimiento funcional.

METODOS

Bsqueda de literatura y calicacin de artculos paraevaluar la calidad de la evidencia

El proyecto comenz en Septiembre del 2011 al for-mularse 9 preguntas clnicas (Tabla 1 ). Siete preguntasse escogieron basadas en las guas Holandesas para estre-imiento funcional.6 Adems, 2 preguntas se agregaron:5 y 8. Luego de las preguntas el comit se subdividi engrupos asignados a cada pregunta por separado.

Las preguntas 1 y 2 se resolvieron basndose en opin-iones expertas y guas ya publicadas anteriormente.59Las preguntas de la 3 a la 9 se resolvieron utilizando losresultados de la bsqueda sistemtica de literatura.

Esta bsqueda sistemtica de literatura se realiz pormedio de una bibliotecaria clnica desde su inicio hastaOctubre del 2011. Se busco en Embase, Medline, The Co-chrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Cen-tral Register of Controlled Clinical Trials y PsychInfo.Criterios de Inclusin:

Poblacin compuesta por nios de 018 aos con es-treimiento funcional evaluados, seguidos o tratados. Las palabras clave en la bsqueda fueron: estreimiento, ob-stipacion, constipacin, incontinencia fecal, coproestasis,encopresis y soiling. Se excluyeron estudios de nios

con enfermedades orgnicas y nios con incontinenciafecal funcional no-retentiva.Denicin clara de estreimiento funcional debe ser

usada por los autores.Para evaluar la calidad de los estudios diagnsticos

(pregunta 3) se incluyeron revisiones sistemticas y es-tudios originales relacionados a estudios diagnsticos.La referencia estndar para estreimiento funcional debeser denida por los autores por la historia y el examenfsico.

En estudios evaluando el efecto de tratamiento o inter-venciones(preguntas 6, 7 y 8) se utilizaron los siguientescriterios de inclusin: revisin sistemtica de estudiosrandomizados o controlados con por lo menos 10 paci-

entes por grupo.En estudios evaluando la respuesta nal(preguntas 4,5 y 9) se utilizaron los siguientes criterios de inclusin:revisiones sistemticas de estudios prospectivos o retro-spectivos controlados y estudios originales con segui-miento de por lo menos 8 semanas.

Estrategias adicionales para identicar estudios incluy-eron la bsqueda de las listas de referencias de artculosde revisin y los estudios incluidos. No se restringi la bsqueda por idiomas. Adems, todos los miembros delcomit buscaron literatura sobre sus tpicos para aumen-tar las posibilidades de encontrar estudios.

Para identicar el resultado nal se utiliz el sistemade calicacin de recomendaciones, desarrollo y evalu-acin (GRADE, por sus siglas en ingls).10 La versin preliminar circulo entre los miembros y todos tuvieron laoportunidad de colaborar en el resultado nal. Adems,se les solicito calicar el resultado nal en una escala de9 puntos: limitado (13), importante pero no critico (46)y critico (79) para tomar decisiones. Los miembros delcomit tambin contribuyeron con su experiencia clnica.Basado en las respuestas se seleccionaron 8 medidas deresultado nal: dolor al defecar, defecacin 3 por se-mana, frecuencia de incontinencia fecal, dicultad paradefecar, empeoramiento del estreimiento, calidad devida, posible dao por laxantes (cncer, tolerancia, efec-tos adversos) y dolor abdominal.

Los niveles de evidencia y calidad de evidencia se eval-uaron usando el sistema de calicacin del Oxford Cen-tre for Evidence-Based Medicine (http://www.cebm.net) para preguntas diagnsticas y de pronostico y el sistemade GRADE para preguntas teraputicas, estos son suma-rizados en los apndices. Los grados de evidencia de cadaenunciado se basan en la calicacin de la literatura. Sino se encontraron estudios teraputicos, se deni la cali-dad de evidencia como baja.

Utilizando el sistema GRADE se calic la evidenciade intervenciones teraputicas(preguntas 5, 6 y 9) asi10:1. Alta : ms investigacin con poca probabilidad de

cambiar la conanza del efecto estimado.2. Moderada : ms investigacin probablemente ten-

dra un impacto importante en la conanza del efectoestimado y cambiara el estimado.

3. Leve: ms investigacin seguramente tendra un im-

pacto importante en la conanza del efecto estimadoy cambiara el estimado.4. Muy baja : cualquier estimado del efecto es

incierto.Ver apndices para la calidad de la evaluacin de los

estudios incluidos.

Reunin de consejo y votoTres reuniones de consenso fueron realizadas para

formular las recomendaciones: Septiembre del 2012, Fe- brero del 2013 y Mayo del 2013. Cada subgrupo presentosus recomendaciones durante las reuniones, se discuti-eron y modicaron de acuerdo a las sugerencias de los

miembros. El consenso se logr con la tcnica nominalde grupo, un mtodo cuantitativo estructurado. El grupovoto annimamente en cada recomendacin. Se utilizuna escala de 9 puntos (1=en desacuerdo total y 9=enacuerdo total) y los votos se reportaron por cada reco-mendacin.11 Se decidi de antemano que el consenso selograra si >75% de los miembros votaban 6, 7,8 o 9. Elconsenso se logr en todas las preguntas.

La decisin se tradujo en 2 algoritmos ( Figuras 1 y 2) .En contraste a guas anteriores, un algoritmo es para in-fantes hasta 6 meses de edad y el otro para nios may-ores.7,8 Esto se decidi debido a que los problemas de


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3 LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO FUNCIONAL EN INFANTES Y NIOS

defecacin en infantes


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criterios de Rome III para los nios mayores puede tar-dar excesivamente el tratamiento de algunos nios conestreimiento.

Otras deniciones usadas en esta gua Estreimiento refractario estreimiento que no re-

sponde al tratamiento convencional ptimo por lo menos por 3 meses. Impactacin fecal una masa dura en la parte inferior

del abdomen identicada durante un examen fsico o unrecto dilatado lleno de materia fecal durante examen rec-tal o una cantidad excesiva de materia fecal en el intestinogrueso distal visto en radiografa abdominal.(1) Basado en la opinin de expertos, recomendamos el uso

de los criterios de ROMA III para la denicin de es-treimiento funcional para todos los grupos de edad.Votacion: 9,9,9,9,9,9,9,9

(2) Basado en la opinin de expertos, el diagnostico de estre-imiento funcional est basado en la historia mdica y elexamen fsico.Votacion: 9,9,9,9,9,9,9,9

PREGUNTA 2

Cules son los signos y sntomas de alarma que sug-ieren la presencia de una enfermedad subyacente quecausa el estreimiento?

Como se ha mencionado anteriormente, el diagnsticode estreimiento se basa en la historia y el examen fsico.Sin embargo, la descripcin subjetiva de los sntomas es poco able en los bebs y muchos nios de menos de8 aos de edad y algunos sntomas aparentes de estre-imiento en los bebs y los nios no son especcos. El

papel principal de la historia y el examen fsico en la eval-uacin del estreimiento es para descartar otros trastor-nos que cursan con dicultades en la defecacin y paraidenticar las complicaciones ( Figuras 1 y 2, Recuadro2-3). Informacin que debe buscarse activamente incluyela edad de aparicin de los sntomas, el xito o el fracasodel control de esfnteres, la frecuencia y consistencia delas heces (expresado preferentemente de acuerdo con lasescalas de heces existentes, como la escala de Bristol17 ola escala de heces infantil msterdam para infantes18 ola escala de Lane para nios19), dolor y / o sangramientoal defecar, co-existencia de dolor abdominal o inconti-nencia fecal (si est presente, si tambin es nocturna), elcomportamiento de retencin de las heces, historia diet-

tica, cambios en el apetito, nuseas y / o vmitos y peso prdida. La edad del nio cuando comenzaron los snto-mas es una de las piezas ms fciles y ms importantes dela informacin a obtener, en la evaluacin del problema.El comienzo de los sntomas en infantes


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PREGUNTA 3

En el diagnstico de estreimiento funcional en los ni-os, cul es el valor diagnstico de:

3.1 Examen de tacto rectalSe incluy un estudio con el n de denir el valor detacto rectal en el diagnstico clnico del estreimiento in-fantil. Beckman et al. Trataron de determinar si las vari-ables clnicas podan identicar con precisin a los niosque padecan de estreimiento conrmado por medio deestudios radiogrcos.23 En este estudio, la habilidad delexamen clnico para poder discriminar entre los nioscon evidencia de estreimiento, por medio del uso de laradiografa, y los nios no estreidos fue evaluada en unestudio transversal en donde se report una sensibilidadde un 77% (95% intervalo de conanza (IC) 27 a 44),una especicidad de un 35%, y un cociente de probabi-lidad (CP) que se traduce como la probabilidad de que

el resultado de una prueba sea esperado en un pacienteque padece de estreimiento funcional cuando se com- para con la probabilidad de que el mismo resultado seespere en un paciente que no padezca de estreimientofuncional) de 1.2 (95% CI 1.0 a 1.4). Un cociente de probabilidad de 1 indica que un hallazgo ocurre tan amenudo en los nios con estreimiento como en los niossin estreimiento. El diagnstico de estreimiento hecho por el clnico no fue denido. Ninguno de los sntomasindividuales mostraron una relevancia clnica (CP 2 o 0,5) o una asociacin estadsticamente signicativa conestreimiento o con la radiografa abdominal. El mejordiscriminador lo fue la presencia de las heces fecales enel examen rectal con un CP 1,6 (1,2 a 2,0) Se concluy

que la evidencia obtenida no apoya el uso del tacto rectal para diagnosticar el estreimiento funcional.

3.2 Radiografa de abdomenLa demostracin de la presencia o ausencia de bloqueo

fecal tiene implicaciones teraputicas importantes ( gura2, recuadro 56 )

Se encontr un anlisis24. En ste anlisis, cinco es-tudios evaluaron el valor de clasicar el acmulo fecaldemostrado en las radiografas, usando un sistema de puntuacin con el n de diagnosticar el estreimientoinfantil como es denido clnicamente. Todos los estu-dios evaluaron el valor de la radiografa abdominal paradiagnosticar el estreimiento funcional utilizando como

referencia la denicin clnica de estreimiento. Barr etal fue el primero en desarrollar un sistema de puntuacinutilizando la radiografa abdominal para diagnosticar elestreimiento funcional25. El sistema de puntuacin deBarr va de 0 a 25, con una puntuacin de ms de 10 indi-cando una retencin fecal excesiva. Barr et al, utilizandosu sistema de clasicacin, report una sensibilidad de80% (95% CI 6590) y una especicidad de un 90%(90% CI 7498). Benninga et al, utilizando el sistema de puntuacin de Barr, report solamente una sensibilidadde un 60% (95% IC 4672) y una especicidad de un43% (95% IC 1871)26.

Posteriormente, Leech et al. desarrollaron un sistemade puntuacin en el cual la radiografa abdominal fue di-vidida en 3 segmentos.27. A cada segmento se le asignuna puntuacin con un valor de 0 a 5, y con un rango de puntuacin de 0 a 15. Una puntuacin total de 8-15 indicala presencia de estreimiento. Leech et al., utilizando susistema de puntuacin, report una sensibilidad de un76% (IC 95% 5889) y una especicidad de un 75% (IC95% 6385. De Lorijn. et al tambin utiliz el sistemade puntuacin de Leech y report una sensibilidad de un75% (IC del 95% 61 a 86), y una especicidad de un 59%(IC del 95% 42 a 75)28.

ayan et al. clasic el acmulo o carga fecal en laradiografa abdominal utilizando el mtodo de clasi-cacin de Blethyn.29,30 La carga fecal se calic usandouna escala de 13. Ellos reportaron una sensibilidad del70% (IC 95% 3593) y una especicidad del 90% (ICdel 95%: 95100). Entre estos estudios, slo el estudiohecho por De Lorijn et. al present un rea bajo la curva(ABC).28 Un ABC de 1 indica una distincin perfectaentre los nios con y sin estreimiento. Un ABC de 0,5indica que no hay distincin ninguna. En este estudio, unABC de 0,68 (0,58 a 0,80) indic un valor discriminativo pobre.

Un estudio adicional deni el estreimiento en baseal tiempo de trnsito colnico (TTC)31. La capacidad decategorizar la carga fecal aplicando el mtodo de Barr enuna radiografa abdominal, con el n de discriminar entrelos nios que muestran estreimiento radiogrcamente(TTC mayor de 60 horas) y los nios no estreidos (TTC60 horas o menos), se evalu y el estudio report un me- jor ABC de 0,84 (IC del 95% 0,790,89) (anotada por unconsultor). El poder discriminativo dependi del nivel deexperiencia del radilogo (con las puntuaciones obteni-das por el mdico de menos experiencia y las del estudi-ante siendo las ms pobres, con los ABCs de 0,76 y 0,61(IC del 95%: 0,69 a 0,82 y 0,530,69). En conclusin, laevidencia obtenida no apoya el uso de la radiografa ab-dominal para diagnosticar el estreimiento funcional.

3.3 El tiempo de trnsito colnico (TTC) (gura 2,cuadro 25)

Se incluyeron cuatro estudios que evaluaron el valorde utilizar el tiempo de trnsito colnico (TTC) en el di-agnstico de estreimiento infantil segn su denicinclnica. Gutirrez et al. encontr que en los nios conestreimiento la media del TTC estaba prolongada sig-nicativamente cuando se compar con el grupo control(media DE: 49,57 25,38 frente a 29,08 8,3); el TTCestuvo inversamente relacionado con el nmero de def-ecaciones por semana.32 Zaslavsky et al encontr que enlos nios estreidos la media del TTC fue signicativa-mente diferente de la media que se obtuvo en el grupocontrol (SD: 58,25 17,46 vs 30,18 13,15).33 De Lorijnet al. presentaron un ABC de 0,90 (rango 0,830,96), loque indica que TTC es un buen discriminador entre losnios con y sin estreimiento clnico que han sido referi-dos a un departamento de gastroenterologa peditrica28.En el estudio de Benninga et al. TTC de 62 horas tuvo


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una sensibilidad del 52% (4361) y una especicidad del91% (8597), lo que indica que un TTC 3,3 cm indica la presencia de estre-imiento. El estudio realizado por Singh et al report unABC de 0,85 (0,790,90), lo que indica que la medicindel dimetro rectal usando la ecografa tiene un valordiscriminatorio moderado a bueno para poder distinguirentre los nios con y sin estreimiento.35

Se concluye que la evidencia obtenida no apoya el usorutinario de la ecografa rectal para diagnosticar el estre-imiento funcional.(4) En base a la opinin experta, si solamente uno de los crite-

rios del Roma III est presente y el diagnstico de estre-

imiento funcional es incierto, entonces un tacto del ano yel recto es recomendable Votacin:7,8,8,8,9,9,9,9(5) En base a la opinin experta, en la presencia de seales

de alarma, o sntomas, o en pacientes con estreimientorecalcitrante, un tacto rectal es recomendado con el n dedescartar una condicin mdica subyacente.Votacin:7,8,8,8,8,9,9,9

(6) El uso rutinario de rayos X para diagnosticar estreimientofuncional no juega ningn papel.Votacin:8,8,9,9,9,9,9,9

(7) En base a la opinin experta, una radiografa simple ab-dominal se puede usar en aquel nio en quien se sospechaun bloqueo fecal pero en quien el examen fsico no es posible o able. Votacin: 6,7,7,7,8,8,9,9

(8) No recomendamos estudios de trnsito colnico para diag-nosticar estreimiento funcional.

Votacin:7,8,9,9,9,9,9,9(9) Basado en opiniones expertas, el estudio de transito colni-

co puede ser til para discriminar entre estreimiento fun-cional y la incontinencia fecal funcional no-retentiva ascomo en situaciones en las cuales el diagnostico de estre-imiento no es claro. Votacion:8,8,8,8,8,9,9,9

(10) No recomendamos el ultrasonido rectal para diagnosticarestreimiento funcional. Votacion:7,8,8,9,9,9,9,9

PREGUNTA 4

Cul de los siguientes estudios diagnsticos se deberade realizar en nios con estreimiento para diagnosti-

car una posible etiologa?

4.1 Estudios de laboratorio para diagnosticar alergiaa la protena de leche de vaca, enfermedad celiaca,hipotiroidismo e hipercalcemia.

La bsqueda evidencio 164 estudios. Cinco de elloscumplan con los criterios de inclusin. La asociacin en-tre alergia a la protena de leche de vaca y estreimientose ha debatido vigorosamente desde el estudio de Iaconoet. al., en el cual los autores encontraron que el 78% denios afectados por la alergia y estreimiento mejoraroncon la eliminacin de leche en la dieta.38 Estos datos fuer-on parcialmente conrmados por otro estudio del mismogrupo en el cual 18 de 44 pacientes que respondieron ala dieta de eliminacin tuvieron anticuerpos IgE espec-cos a antgenos de leche de vaca.39 Sin embargo, estosestudios se efectuaron en un centro de alergia, lo cual puede dar lugar a una sobreestimacin de la prevalenciade dicha asociacin. Adems, los autores no utilizaronel test de provocacin doble-ciego que es considerado eltest de eleccin para diagnosticar alergias alimenticias.Un estudio posterior efectuado por Simeone et al. En91 pacientes con estreimiento crnico no conrmo di-cha asociacin. El-Hodhod en 2010 sugiri la alergia ala protena de leche de vaca debera considerarse como


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un factor etiolgico comn en estreimiento en nios einfantes y que la tolerancia a la leche de vaca se adquiereluego de por lo menos 12 meses de una dieta estricta deeliminacin.41 Finalmente, un estudio de Irastorza y cole-gas encontr una prevalencia de 51% de pacientes que re-spondieron a la dieta de eliminacin, pero no encontrarondiferencias signicativas en la historia de alergia/atopia yresultados de laboratorio entre el grupo que respondi ylos que no respondieron.42 En conclusin, la evidenciaes conictiva para los estudios laboratorio para diag-nosticar alergia a la protena de leche de vaca en nioscon estreimiento funcional.

No hay evidencia publicada que cumpla con los criteri-os de inclusin para evaluar la prevalencia de hipotiroid-ismo, enfermedad celiaca e hipercalcemia en nios conestreimiento funcional.

4.2 Manometra anorectal o biopsia rectal por suc-cin en el diagnstico de enfermedad de Hirschsprung(HD). (Figura 2, cuadro 29)

Basado en estudios retrospectivos, en la actualidadel test diagnstico de eleccin reconocido para HD esla biopsia rectal por succin. La manometra anorectal(ARM) no se recomienda como el nico estudio diag-nostico en neonatos e infantes. Sin embargo, la ARM estil para el tamizaje de nios mayores que se presentancon estreimiento y sntomas sugestivos de HD (ampollarectal vaca, no responden a la terapia estndar, estre-imiento de comienzo a edad temprana). La presenciadel reejo inhibitorio recto-anal (RAIR) excluye HDaunque son posibles los falsos positivos. Estos puedenocurrir debido al artefacto por desplazamiento del sensoral nivel del esfnter anal interno al inar el baln rec-tal o como consecuencia de relajacin del esfnter analexterno en lugar del esfnter anal interno. En ausenciadel RAIR, la biopsia rectal es necesaria para conrmarel diagnstico de HD. Cuando el RAIR es ausente y la biopsia rectal es normal se puede hacer el diagnostico deacalasia anal.43, 44

La bsqueda identico 210 estudios. Ninguno cumplicon los criterios de inclusin.

4.3 Uso de enema de bario para diagnosticar eti-ologas como enfermedad de Hirschsprung (HD) (g-ura 2, cuadro 29)

Basado en estudios retrospectivos, el enema de bariono se debe utilizar como el estudio diagnstico inicial porque no representa una alternativa vlida a la biop-

sia rectal o la ARM para excluir el diagnostico de HD,independiente de la edad, pero puede ser utilizado paraevaluar la extensin del segmento aganglionico antes dela ciruga.45

La bsqueda demostr 86 estudios. Ninguno cumplicon los criterios de inclusin.(11) No recomendamos un rutinario uso de test de Labora-

torio para diagnosticar alergia a la protena de la lechede vaca en nios con estreimiento funcional. Vo-tacin:7,7,8,8,9,9,9,9

(12) Basado en opiniones expertas, 24 semanas de eliminacinde la protena de leche de vaca puede estar indicado en ni-os con estreimiento refractario. Votacion:6,6,7,7,8,8,8,9

(13) Basado en opiniones expertas, no recomendamos el usorutinario de exmenes de Laboratorio para hipotiroid-ismo, enfermedad celiaca e hipercalcemia en nios con

estreimiento funcional en ausencia de signos de alarma.Votacin:7,8,8,9,9,9,9,9(14) Basado en opiniones expertas, la indicacin principal de la

manometra anorectal en la evaluacin del estreimientorefractario es para evaluar la presencia del reejo inhibito-rio recto-anal (RAIR). Votacin:7,8,8,8,9,9,9,9

(15) La biopsia rectal es el estudio diagnstico de elec-cin para enfermedad de Hirschsprung (HD). Vo-tacin:9,9,9,9,9,9,9,9

(16) Basado en opiniones expertas, no recomendamos realizarel enema de barrio como el estudio inicial en la evaluacinen nios con estreimiento. Votacin:7,7,7,7,8,8,9,9

PREGUNTA 5

Cul de los siguientes exmenes debe realizarse ennios con estreimiento refractario para evaluar lasiopatologa y diagnosticar enfermedades de base?

5.1 Manometra colnica (gura 2, cuadro 32)La manometra colnica permite la discriminacin en-

tre siologa colnica normal y enfermedades neuromus-culares del colon. Series de casos han demostrado que lamanometra colnica puede predecir la respuesta a los en-emas antegrados de continencia (ACE) e identica paci-entes que con el ACE pueden disminuir las irrigaciones ydetectar segmentos colnicos disfuncionales que puedenresponder a ciruga.46-48

La bsqueda identico 165 estudios. Ninguno cumplicon los criterios de inclusin.

5.2 Resonancia magntica de espina lumbarLa bsqueda identico 77 estudios. Un estudio

cumpli con los criterios de inclusin.49 En 130 nioscon estreimiento refractario y 28 con incontinencia fe-cal no-retentiva (ver pregunta 3.3) se realiz RM. La RMdemostr que 3% tuvieron anomalas lumbosacras y elexamen neurolgico no revelo ninguna anomala en di-chos pacientes. La respuesta teraputica fue similar en losnios con y sin anomalas lumbosacras, aunque el segui-miento fue corto. En conclusin, no hay evidencia para eluso dela RM de la espina lumbar en pacientes con estre-imiento refractario sin sntomas neurolgicos.Comentario: Estudios retrospectivos han demostradoque las anomalas espinales se pueden presentar en nioscon estreimiento refractario aun con un examen neu-rolgico normal y el estreimiento puede mejorar luegode la ciruga espinal correctiva.50


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5.3 Biopsia colnica de grosor totalEstudios preliminares sugieren que los nios con estre-

imiento refractario pueden tener anomalas en las capasmusculares del colon.51-53 Alteraciones tanto histolgicascomo en los neurotransmisores se han descrito, pero lasignicancia clnica de dichos hallazgos no es clara. Tam- bin se ha observado una asociacin entre anomalas es- peccas y el tipo de disfuncin colonica.51-53

La bsqueda demostr 50 estudios. Ninguno cumplicon los criterios de inclusin.

Comentario: Aunque no se recomienda la ciruga paraobtener biopsias colnicas de grosor total, estas puedenser apropiadas en casos de ciruga abdominal por otra in-dicacin.

5.4 Centellografa colnicaLa Centellografa nuclear provee informacin del

trnsito colnico, y adems puede proveer informacindel trnsito gstrico en intestinal. Se considera til en laevaluacin de la motilidad colnica en nios con estre-imiento de transito lento.54 La bsqueda demostr 263 estudios. Ninguno cumplicon los criterios de inclusin. No existen estudios queevalen la utilidad diagnostica de la Centellografa en ni-os con estreimiento funcional.(17) Basado en opiniones expertas, la manometra colonica pu-

ede estar indicada en pacientes con estrenimiento refrac-tario antes de considerar intervenciones quirurgicas.

Votacin: 7,7,8,9,9,9,9,9(18) No recomendamos el uso rutinario de la RM de espina

lumbar en pacientes con estrenimiento refractario sin sin-tomas neurologicos. Votacin: 7,7,9,9,9,9,9,9

(19) Basado en opiniones expertas, no recomendamos obtener biopsias colnicas de grosor total para diagnosticar des-

ordenes neuromusculares del colon en nios con estre-imiento refractario. Votacin: 7,8,8,8,8,9,9,9(20) Basado en opiniones expertas no recomendamos el uso

rutinario de la Centellografa colnica en nios con estre-imiento refractario. Votacin: 9,9,9,9,9,9,9,9

PREGUNTA 6

Cul es el efecto adicional de los siguientes trata-mientos no farmacolgicos en nios con estreimientofuncional?

Para el papel de una dieta libre de protena de lechede vaca: ver la pregunta 4.1 (gura 1, cuadro 24, gura2, cuadro 21)

6.1 Fibra (gura 1, cuadro 8, gura 2, cuadro 9 Edu-cacin)

La bsqueda identic a 111 estudios incluyendo tresrevisiones sistemticas.9,55,56 Tabbers et al. llevaron a cabouna evaluacin de GRADO de evidencia Clnica para lamayora de las intervenciones.9 Sin embargo, utilizarondistintos criterios de inclusin y medidas de resultadoscomparados con la revisin actual. Ellos encontraron

evidencia limitada de que la bra adicional mejora elestreimiento comparado con placebo y que la ingestaincrementada de bra no es tan efectiva como la lactu-losa. Pijpers et al. incluyeron dos estudios acerca de labra y concluyeron que la diferencia media estandarizada ponderada conjunta fue 0.35 evacuaciones por semana afavor de la bra (95% CI 0.04 a 0.74) la cual no tieneningn signicativo estadstico ni relevancia clnica.55 La tercera y ms reciente revisin sistemtica concluyque los estudios fueron altamente diversos en cuanto alos participantes, intervenciones y medidas de resultados; por lo tanto no se pudo llevar a cabo un meta-anlisis.56 Basado en estas tres revisiones, tres estudios cumplieroncon nuestros criterios de inclusin.57-59 Posterior a estasrevisiones, dos RCTs (ensayo aleatorio controlado) adi-cionales fueron publicados que tambin cumplieron connuestros criterios de inclusin.60,61Como consecuencia,incluimos cinco estudios acerca de la bra de acuerdocon nuestras medidas de resultados: ver los perles deGRADO de evidencia en los apndices para la pregun-ta.6 Como conclusin, la evidencia no apoya el uso desuplementos de bra en el tratamiento de estreimientofuncional.

6.2 Lquidos (gura 1, cuadro 8, gura 2, cuadro 9Educacin)

La bsqueda identic a 166 estudios incluyendo dosrevisiones sistemticas.9,56 Ambas revisiones concluyeronque basado en un estudio, el incremento de la ingesta delquidos orales no ha mostrado ser de benecio.62 Young etal. investigaron a 108 nios de 212 aos de edad sin unadenicin clara de estreimiento, comparando tres grupos: 50% de incremento en la ingestin de agua, liquidosuplementario hiperosmolar (>600 mOsm/L) e ingestinnormal de lquidos. Este estudio tiene un alto riesgo desesgo; ninguna informacin fue proporcionada acerca dealeatorizacin, grado de ciego, o la velocidad de prdidade frecuencia de heces despus de 3 semanas para los tresgrupos.62 Debido a datos faltantes tales como la mediacon la desviacin estndar, un perl de GRADO de evi-dencia no se pudo llevar a cabo. Como conclusin, la evi-dencia no soporta el uso de ingestin de lquidos extras enel tratamiento de estreimiento funcional.

6.3 Actividad fsica (gura 2, cuadro 9: Educacin) No existen estudios al azar que evalan el efecto del

incremento de actividad fsica para el estreimiento enla niez.

6.4 Prebiticos y 6.5 ProbiticosLa bsqueda actual identic a 153 estudios, incluy-

endo cuatro revisiones sistemticas.9,55,56,63 Tabbers et al.llev a cabo una valoracin de GRADO de evidencia parala mayora de las intervenciones.9 En la ltima valoracin,distintos criterios de inclusin y medidas de resultadosfueron utilizados en comparacin con la revisin actual. Ninguna evidencia se encontr apoyando el uso de prebiticos y probiticos.9 Las otras revisiones incluyeronlos mismas dos RCTs en cuanto a los prebiticos.55,56,63 Dos revisiones sistemticas incluyeron el mismo estu-


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dio en cuanto a los prebiticos pero no se llev a cabouna evaluacin con GRADO de evidencia.55,56 Posteriora estas revisiones, tres RCTs adicionales, cumpliendonuestros criterios de inclusin, evaluando el efecto de los probiticos, fueron publicadas.64-66 Sin embargo, sola-mente fue posible llevar a cabo un perl de GRADO deevidencia de un estudio debido a datos faltantes en losotros dos estudios.66 Por lo tanto, ahora mencionamosestos dos estudios. Guerra et al. llevaron a cabo una prueba a doble ciego cruzada en 59 nios brasileos conestreimiento funcional de acuerdo con los criterios deRoma III.64 Este estudio tiene un bajo riesgo de sesgo.Los pacientes fueron puestos en forma aleatoria en dosgrupos para recibir yogurt de cabra suplementado con 109 unidades formadoras de colonias/mL de Bidobacteriumlongum diariamente o solamente el yogurt durante un perodo de 5 semanas. Los resultados fueron presentadosgrcamente sin reportar nmeros absolutos.

Coccurullo et al. llevaron a cabo un estudio doble ciego,aleatorio controlado con placebo en 44 nios alimentadoscon frmula con un diagnstico de estreimiento crnicofuncional de acuerdo con los criterios de ROMA-III.65 Este estudio tiene un bajo riesgo de sesgo. Un grupo re-cibi un suplemento con el probitico de L reuteri (DSM17938) y el otro grupo recibi un placebo. El L.reuterifue administrado a una dosis de 108 unidades formado-ras de colonias en 5 gotas de suspensin en aceite unavez por da durante 8 semanas. Los nios tratados con Lreuteri tuvieron una frecuencia de defecacin signicati-vamente ms alta que los nios con el placebo posterior alas 2, 4 y 8 semanas de tratamiento. Los resultados fueron presentados grcamente sin reportar nmeros absolutoscon medias y desviaciones estndares y no hubo ningunadiferencia media para las medidas de resultados entre losdos grupos.

En resumen, un estudio reportando el efecto de prebiticos y cinco estudios reportando el efecto de probiti-cos cumplieron con nuestros criterios de inclusin. Fue posible llevar a cabo un perl de GRADO de evidenciaen cuanto al estudio con prebiticos y tres en cuanto a losestudios con probiticos.En conclusin, la evidencia noapoya el uso de pre o probiticos en el tratamiento delestreimiento en la niez.

6.6 Terapia de Comportamiento (gura 2, cuad-ros 11, 27 y 35) y 6.7 Bioretroalimentacin (gura 2,cuadro 35)

La bsqueda identic a 194 estudios incluyendo tresrevisiones sistemticas.9,56,67 Todas las revisiones con-cluyeron que la terapia de comportamiento ms el usode laxantes no es ms efectiva que solamente los laxa-ntes. Solamente un estudio68 cumpli con nuestros cri-terios de inclusin: ver los apndices de la pregunta 6.En cuanto a la terapia de bioretroalimentacin, dos revi-siones sistemticas incluyeron los mismos estudios conlas mismas medidas de resultados.56,67 Ver los perles conGRADO de evidencia en los apndices en la pregunta 7.En conclusin, la evidencia no apoya el uso de la tera-pia de comportamiento ni bioretroalimentacin en eltratamiento del estreimiento en la niez.

Comentario: Puede haber un benecio al referir a losnios con estreimiento y anormalidades en el compor-tamiento con psicoterapeutas(gura 2, cuadros 11, 27 y35)

6.8 Tratamiento multidisciplinario (pediatra o gas-troenterlogo pediatra, nutrilogo, psiclogo o psico-terapeuta)

No se encontr ningn RCTs.

6.9 Medicina alternativa (incluyendo acupuntura,homeopata, terapia de cuerpo-mente, manipulacio-nes musculo esquelticas tales como manipulacionesosteopticas y quiroprcticas y yoga)

No se encontr ningn RCTs.

Calidad de la evidencia: muy baja(21) Recomendamos una ingesta normal de bra en nios con

estreimiento. Votacin: 6,8,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja.(22) Basado en opiniones expertas, recomendamos una in-

gesta normal de lquidos en nios con estreimiento.Votacin: 9,9,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja.(23) Basado en opiniones expertas, recomendamos ac-

tividad fsica normal en nios con estreimiento.Votacin: 9,9,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia, muy baja.(24) No recomendamos el uso rutinario de prebiticos en el trata-

miento de estreimiento en nios. Votacin:9,9,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja.(25) No recomendamos el uso rutinario de probiticos en el trata-

miento de estreimiento en nios. Votacin:7,8,8,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja(26) No recomendamos el uso rutinario de un programa de con-

ducta protocolizado ni intensivo adems del tratamientoconvencional en el tratamiento de estreimiento en nios.

Votacin:9,9,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja.(28) No recomendamos el uso de bioretroalimentacin como un

tratamiento adicional en el tratamiento de estreimiento ennios. Votacin:9,9,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja.(29) Basado en opiniones expertas, no recomendamos el uso

rutinario de un tratamiento multidisciplinario para el trata-miento de estreimiento en nios. Votacin:9,9,9,9,9,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja.(30) Basado en opiniones expertas, no recomendamos el uso

rutinario de tratamientos alternativos en el tratamiento deestreimiento en nios.Votacin:9,9,9,9,9,9,9,9


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PREGUNTA 7

Cul es el tratamiento farmacolgico ms ecaz y se-guro en nios con estreimiento funcional?

La bsqueda identic 252 estudios que incluyeroncinco revisiones sistemticos.9,55,69-71 Entre las cinco re-visiones sistemticas, la revisin de Price et al. no incluaningn ensayo de la droga.69 Lee-Robichaud et al. efec-tuaron una revisin a n de determinar si la lactulosa o polietilenglicol fue ms ecaz en el tratamiento del es-treimiento crnico y la impactacin fecal en adultos ynios.70 Se incluyeron los cinco estudios peditricos deese examen en esta gua: ver pruebas de perles GRADE para las medidas de resultado agrupados en el apndice pregunta 7.72-76 Tabbers et al. investigo la ecacia de lamayora de las intervenciones farmacolgicas, pero uti-lizo diferentes criterios de inclusin y las medidas de re-sultado en comparacin con nuestra gua.9 Autores de las

otras dos revisiones sistemticas concluyeron que debidoa la heterogeneidad de los estudios incluidos con respectoa los participantes, las intervenciones y medidas de resul-tado, los resultados de esos estudios no se pueden agru- par estadsticamente.55, 71 Nueve estudios cumplieron loscriterios de inclusin y no haban sido hayan sido inclui-dos por Lee-Robichaud et al. (Ver pruebas de perles deGRADE en apndices pregunta 7).77-85 No se encontraronestudios controlados aleatorios sobre las dosis ptimasde los diferentes medicamentos (vase la tabla 6 para lasdosis recomendadas de laxantes orales y rectales de usoms frecuente).

7.1 Qu tratamiento farmacolgico se debe darpara desimpactacin? (gura 2, cuadro 6 y 11)

No hay estudios controlados con placebo que evaluaronel efecto sobre desimpactacin de los laxantes orales oenemas. Un estudio compar el efecto de polietilenglicol(PEG) a los enemas pero no pudo mostrar una diferenciaen el efecto.84 En conclusin, la evidencia muestra que el polietilenglicol (PEG) y los enemas son igualmente e-caces para la desimpactacin fecal.

Comentario: Alta dosis de PEG por va oral se asociacon una mayor frecuencia de incontinencia fecal duranteel tratamiento de la impactacin fecal en comparacincon el uso de enema. Sin embargo, basndose en el argu-mento de que el PEG se puede administrar por va oral elgrupo de trabajo decidi preferir PEG.

7.2 Qu tratamiento farmacolgico se debe darpara la terapia de mantenimiento? (gura 1, caja de10 y 14, gura 2, cuadro 13)

En conclusin, la evidencia muestra que el polieti-lenglicol (PEG) es ms ecaz que la lactulosa, la lechede magnesia, aceite mineral o placebo. Se llevaron a caboms estudios para evaluar la ecacia de la lactulosa queestudios que evaluaron el efecto de la leche de magnesia

y aceite mineral en nios con estreimiento. Ms impor-tante an, la lactulosa se considera que es segura para to-das las edades. Por estas razones, se recomienda lactulosaen caso de que PEG no est disponible. Adems, la evi-dencia no apoya la adicin de enemas para el uso crnicode PEG en nios con estreimiento.

7.3 Cunto tiempo hay nios que permanecer bajotratamiento mdico? (gura 1, cuadro 14, gura 2,cuadro 13)

No existen estudios controlados que investigaron la du-racin ptima del tratamiento mdico en nios con estre-imiento funcional.

Calidad de la evidencia: muy baja(31) Nosotros recomendamos el uso de polietilenglicol

(PEG) con o sin electrolitos por va oral 11,5 gr / kg /da durante 36 das como tratamiento de primera lnea para los nios que se presentan con la impactacin fecal.Votacin: 6,7,7,8,8,9,9,9

Calidad de la evidencia: muy baja(32) Un enema una vez al da durante 36 das se recomienda

para nios con impactacin fecal si PEG no est disponible.Votacin: 6,7,7,8,8,8,9,9

(33) Nosotros recomendamos el uso de PEG con o sin electro-litos como primera lnea de tratamiento de mantenimiento.Se recomienda una dosis inicial de 0,4 gr / kg / da y ladosis debe ser ajustada de acuerdo a la respuesta clnica.Votacin: 7,7,8,8,9,9. Dos miembros (que haba dado aconocer un conicto de inters con la industria manufac-turera PEG) no participaron de la discusin y no votaron.

(34) Nosotros no recomendamos la adicin de enemas parael uso crnico de PEG en nios con estreimiento.Votacin: 7,8,8,8,8,9,9,9

(35) Se recomienda el uso de lactulosa como primera lnea de trat-amiento de mantenimiento si el PEG si no est disponible.Votacin: 7,7,8,8,8,9,9,9

Calidad de la evidencia: baja(36) Basado en la opinin de expertos, el uso de la leche de mag-

nesia, aceite mineral y laxantes estimulantes puede con-siderarse como tratamiento adicional o de segunda lnea.Votacin: 7,7,7,7,9,9,9,9

(37) Basado en la opinin de los expertos, el tratamiento demantenimiento debe continuar durante al menos 2 me-ses. Todos los sntomas de estreimiento deben resolverse por lo menos un mes antes de la interrupcin del trata-miento. El tratamiento debe ser disminuido gradualmente.Votacin: 7,7,8,8,8,8,9,9

(38) Basado en la opinin de los expertos, en la etapa de desar-rollo del control de esfnteres, la medicacin debe slo serdetenida una vez que se logra el control de los esfnteres.Votacin: 7,7,7,8,8,9,9,9


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PREGUNTA 8

Cul es la ecacia y seguridad de las nuevas terapiasen nios con estreimiento refractario?

8.1 Lubiprostona, linaclotida y prucalopridaLa lubiprostona, linaclotida y prucaloprida son frma-cos que estudios recientes han demostrado su efectividaden adultos con estreimiento. A la fecha no hay estudiosaleatorizados publicados en nios.

8.2 Ciruga (gura 1, cajas 3435)El uso de enemas antergrados se ha reportado como

una opcin teraputica efectiva en pacientes con estre-imiento de larga evolucin y cuando la terapia conven-cional no ha sido exitosa. La instilacin antergrada desoluciones permite al paciente evacuar su colon en inter-valos regulares, lo que evita el impacto fecal y disminuyela incontinencia fecal. No se encontraron estudios alea-torizados.

Comentario :Seis estudios disponibles, retrospectivosy abiertos, sugieren que los enemas antergrados sonuna opcin teraputica en nios con estreimiento.86-91 La probabilidad de ocurrencia de complicaciones (comodesarrollo de tejido de granulacin, fuga alrededor de lasonda, extraccin accidental de la sonda, infeccin de la piel circundante y estenosis del estoma) debieran ser con-siderada y discutida tanto con los padres como con los pacientes. No se encontraron datos publicados que com- paren los diferentes tipos de procedimientos quirrgicosutilizados para la administracin de enemas antergra-dos.

8.3 Estimulacin nerviosa percutnea (ENP) (gura

2, cajas 3435)La estimulacin elctrica percutnea es una terapia in-terferencial no invasiva y no dolorosa en la cual cuatroelectrodos de supercie colocados en la piel (dos en elabdomen inmediatamente por debajo del margen costaly dos paraespinales aplicados sobre las masas muscularesentre los segmentos espinales entre T9 y L2) producendos corrientes sinusoidales que cruzan por dentro del cu-erpo. 92

Ver el perl de evidencia GRADE de un estudio en elapndice 8.93 En este este ensayo clnico aleatorizado losinvestigadores reportaron mejora en la calidad de vida delos nios tratados con EPN. Sin embargo, la calicacin basal de la calidad de vida entre los grupos de estudio

no fue similar lo que impide establecer una conclusinvlida. En otro estudio se encontr que la EPN disminuyel tiempo de trnsito en los pacientes tratados pero nose presentan datos del patrn y frecuencia de las evacu-aciones.94

Calidad de evidencia; baja.(39) Basados en la opinin de los expertos, no se recomienda

el uso rutinario de lubiprostona, linaclotida y prucaloprida en nios con estreimiento refractario. Votacin:9,9,9,9,9,9,9,9.

Calidad de evidencia; baja.(40) Basados en la opinin de los expertos, se recomienda el

uso de enemas antergrados en el tratamiento de casos se-leccionados de nios con estreimiento refractario.

Votacin: 7,7,8,8,8,9,9. (Los mdicos generales no votaron porfalta de experiencia)

Calidad de evidencia; muy baja.(41) No se recomienda el uso rutinario de EPN en nios con

estreimiento refractario. Votacin: 9,9,9,9,9,9,9,9

PREGUNTA 9

Cul es el pronstico y cules son los factorespronsticos en nios con estreimiento funcional?

Se incluy una revisin sistemtica.95 En adicin a estarevisin sistemtica se incluyeron otros dos estudios.96,97 En total se incluyeron 15 estudios prospectivos, 7 de loscuales se realizaron en hospitales de atencin terciaria, 6

en clnicas de pediatra general y una en contacto prima-rio; en un estudio no se especic lugar y tipo de aten-cion.96-110 Borowitz et al, reportaron que los mdicos que brindan de atencin primaria tienden a no tratar el estre-imiento en nios.97 Estas observaciones concuerdan conlos resultados de Bongers et al en cuanto a que el retrasoen el tratamiento, denido como el tiempo entre la edadde inicio y la primera atencin en un departamento degastroenterologa peditrica, se asocia en forma negativaa la recuperacin: RM 0.81 (IC 95% 0.710.91).96 Estoshallazgos tambin concuerdan con los resultados de vanden Berg et al quienes encontraron que la duracin desntomas por menos de 3 meses previos a la evaluacintenan un efecto positivo en la recuperacin.108

Aproximadamente 80% de los nios tratados en formatemprana y adecuada se recuperaron y no empleaban lax-antes a los 6 meses del seguimiento, comparados con 32%en quienes hubo retraso en el inicio de su tratamiento.

Estos datos indican que es ms probable que una inter-vencin temprana y adecuada sea benca y contribuyaa lograr una evolucin exitosa del estreimiento. Tantolos estudios con alta como con baja calidad metodolgicamostraron una tasa de recuperacin de aproximadamente5060% despus de un ao de tratamiento intensivo. Nose identicaron factores pronsticos.

Los datos de centros de atencin terciaria mostrarontasas similares de recuperacin despus de 5 aos de se-guimiento.100,110

Casi 50% de los nios estreidos presentaron cuandomenos una recada dentro de los primeros 5 aos despusde la recuperacin inicial.1 Este hallazgo podra explicarlos porcentajes de xito similar entre uno y 5 aos de se-guimiento. Por lo tanto, parece de gran importancia llevara cabo un seguimiento estrecho de los nios estreidos yreiniciar el tratamiento mdico lo antes posible en casonecesario. Adems, poner el nfasis en los regmenes demantenimiento recomendados y en el esquema de reduc-cin de los medicamentos ayudar a mejorar le evolucina largo plazo.


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9.1 Cul es el pronstico de los nios con estre-imiento funcional?

De la poblacin de pacientes referidos al pediatra gas-troenterlogo 50% se recuperar (3 o ms evacuaciones por semana y sin incontinencia fecal) y estar sin con-sumo de laxantes despus de 6 a 12 meses. Aproximada-mente un 10% adicional estarn bien mientras consumanlaxantes y el 40% restante seguirn sintomticos a pesardel empleo de laxantes. La mayora del 50 y 80% de losnios que se recuperaron despus de 5 y 10 aos respec-tivamente estarn sin requerimiento de laxantes. En elgrupo de pacientes referidos al pediatra gastroenterlogo,el retraso en el inicio del tratamiento mdico por ms de3 meses se correlaciona con una duracin mayor de lossntomas.

9.2 Cules son los factores pronsticos en nios conestreimiento funcional?

Ver cuadro 7.

LISTA DE RECOMENDACIONES:

Recomendaciones para diagnstico:

1. Los criterios de ROME III son recomendados para ladenicin de estreimiento funcional para todos losgrupos de edad.

2. El diagnstico de estreimiento funcional est ba-sado en la historia mdica y el examen fsico.

3. Recomendamos el uso de signos y sntomas alar-mantes y criterios clnicos de diagnstico para iden-ticar enfermedades subyacentes responsables por elestreimiento.

4. Si solo uno de los criterios de Rome II est presentey el diagnstico de estreimiento funcional es inci-erto, se recomienda realizar examen digital anorec-tal.

5. Frente a la presencia de signos y sntomas de alarmao en nios con estreimiento refractario, se reco-mienda un examen digital anorectal para excluir en-fermedades subyacentes.

6. El uso de rayo-X abdominal de rutina no tienen lugaren el diagnstico de estreimiento funcional.

7. Una radiografa abdominal simple puede usarse en

nios en los cuales se sospecha impactacin fecal pero en quienes el examen fsico no es exacto o no es posible.

8. No recomendamos el uso de estudios de trnsito in-testinal para el diagnstico de estreimiento funcio-nal.

9. Un estudio de trnsito intestinal puede ser til paradiferenciar entre estreimiento funcional e inconti-nencia de materia fecal funcional no retentiva y ensituaciones en las cuales el diagnstico no est cla-ro.

10. No recomendamos el uso de ultrasonido rectal paradiagnosticar estreimiento funcional.

11. Pruebas de alergias de rutina para diagnosticar aler-gia a la leche de vaca no son recomendadas para ni-os con estreimiento en la ausencia de sntomas de

alarma.12. Basado en la opinin de expertos, una prueba de 2-4semanas evitando la protena de leche de vaca pu-ede ser indicada en nios con estreimiento refrac-tario.

13. Pruebas de rutina para hipotiroidismo, enfermedadceliaca, e hipercalcemia no son recomendadas en ni-os con estreimiento sin sntomas de alarma.

14. Basada en la opinin de expertos, la indicacin prin-cipal para llevar a cabo manometra anorectal en laevaluacin de estreimiento refractario es para eval-uar la presencia de el reejo recto anal inhibitorio(RRAI..

15. Biopsia rectal es el estndar de oro para diagnosticarla enfermedad de Hirschsprung (EH..16. No recomendamos realizar un enema de bario como

una herramienta de diagnstico inicial para la evalu-acin de nios estreidos.

17. Manometra colnica puede ser indicada en pacien-tes con estreimiento refractario antes de consideraruna intervencin quirrgica.

18. No recomendamos el uso de rutina de resonanciamagntica de columna en pacientes con estreimien-to refractario sin ninguna otra anormalidad neu-rolgica.

19. No recomendamos obtener biopsias quirrgicas to-tales de pared ara diagnosticar desordenes colnicosneuromusculares en nios con estreimiento refrac-tario.

20. No recomendamos el uso rutinario de estudios cen-tellogrcos colnicos en nios con estreimientorefractario.

Recomendaciones Teraputicas

21. Un consumo normal de bra es recomendado.22. Un consumo normal de lquido es recomendado.23. Recomendamos actividad fsica normal en nios con

estreimiento.24. No recomendamos el uso rutinario de prebiticos en

el tratamiento de estreimiento infantil.25. No recomendamos el uso rutinario de probiticos en

el tratamiento de estreimiento infantil.26. No recomendamos el uso rutinario de un programa

de terapia conductual intensiva en adicin al tratadoconvencional del estreimiento infantil.

27. Basado en la opinin de expertos, recomendamosla desmiticacin, explicacin, y direccin para elentrenamiento del uso del inodoro (en nios con una


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edad de desarrollo de por lo menos 4 aos. para eltratamiento de estreimiento infantil.

28. No recomendamos el uso de bioretroalimentacin-Tabla 3. El diagnstico diferencial de la constipacinen los infantes/nios menores/nios mayores/adoles-

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Pregunta 1: Cual es la denicion de estrenimiento funcional?Pregunta 2: Cuales son los sntomas y seales de alarma quesugieren la presencia de patologa subyacente como causa delestreimiento?

Pregunta 3: En el diagnstico de estreimiento funcional en ni-os, cual es el valor diagnstico de:3.1 examen rectal digital?3.2 radiografa abdominal?3.3 tiempo de transito colnico (CTT)?3.4 ultrasonografa abdominal?

Pregunta 4: Cul de los siguientes estudios diagnsticos se deberealizar en nios con estreimiento funcional para diagnosticaruna patologa como causa?

4.1 Exmenes de laboratorio para diagnosticar alergia a la protena de la leche de vaca, enfermedad celiaca, hipotiroidismo e hipercalcemia?

4.2 Manometra anorectal o biopsia rectal por succin paradiagnosticar enfermedad de Hirschsprung (HD)?

4.3 Enema de barrio para diagnosticar causas como HD?

Pregunta 5: Cul de los siguientes estudios se debe de realizaren nios con estreimiento refractario para evaluar la siopa-tologa y diagnosticar alguna anomala digestiva?

5.1 Manometra colnica5.2 Resonancia magntica de espina lumbar5.3 Biopsias colnicas de grosor total5.4 Centellograa colonica

Pregunta 6: Cual es el efecto adicional de los siguientes trata-mientos no-farmacolgicos en nios con estreimiento funcio-nal?

6.1 Fibra6.2 Lquidos6.3 Actividad fsica6.4 Prebiticos6.5 Probiticos6.6 Terapia conductual6.7 Bioretroalimentacin6.8 Tratamiento multidisciplinario6.9 Medicina alternativa

Pregunta 7: Cual es el tratamiento farmacolgico ms seguro yefectivo en nios con estreimiento funcional? 7.1 Cual tratamiento farmacolgico debe usarse para

desimpactacin? 7.2 Cual tratamiento farmacolgico debe usarse para man-

tenimiento? 7.3 Cuanto tiempo deben recibir tratamiento mdico los

nios?

Pregunta 8: Cual es la seguridad y ecacia de tratamientos nue-vos en nios con estreimiento refractario? 8.1 Lubiprostona, linaclotida y prucaloprida 8.2 Ciruga

8.3 Estimulacin nerviosa trans-cutnea

Pregunta 9: Cual es el pronstico y los factores pronsticos ennios con estreimiento funcional?

TABLA 1. Resumen de las 9 preguntas clnicas.


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TABLA 3. Diagnstico diferencial de estreimiento en infantes/nios y escolares/adolescentes

Es ms probable en el nioms joven

Enfermedad CelacaHipotiroidismo, hipercalcemia,

hipokalemiaAlergias a protenas de la dietaDrogas, txicos: AntidepresivosIntoxicacin por vitamina-DFibrosis qusticaEnfermedad de HirschsprungAcalasia analInercia colnicaMalformaciones anatmicas:

Ano imperforadoEstenosis anal

Anomalas de la mdula espinal,trauma, mdula anclada o espina bda oculta

Musculatura abdominal anormal(Sndrome del abdomen en ciruela pasa, gastrosquisis, sndrome deDown)

Es ms probable en el nio mayor

Diabetes mellitus Neoplasia Endocrina Mltiple

(NEM) tipo 2B

Igualmente probable

Drogas, txicos:Opiceos, anticolinrgicos Quimioterapia Ingestin de metales pesados

(plomo)Masas Plvicas (teratoma sacro)Pseudo-obstruccin (neuropatas

viscerales, miopatas,mesenquimopatas)

Botulismo

En ausencia de patologa orgnica, se debe incluirpor lo menos dos de las siguientes:Para un nio de edad de desarrollo de


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Infantes/Nios menores

Estreimiento Funcional Historia:Inicia despus de varias semanas-meses de vida (no en elnacimiento).

Factores desencadenantes evidentes coincidiendo con elinicio de los sntomas: suras, cambio de la dieta, elmomento de ir al bao, las infecciones, el cambio de casa,empezando la guardera (cuidado fuera del hogar)

Paso normal de meconioExamen:En general bien, el peso y la altura dentro de lmites

normalesEl crecimiento normalApariencia normal del ano y sus alrededores

Abdomen blandoApariencia normal de la piel y las estructuras anatmicas delas regiones lumbosacra / glteos

Marcha, fuerza, tono y reejos de las extremidades inferioresnormales

Fobia al inodoro o sanitario

Fibrosis qusticaProblemas respiratoriosRetraso en el crecimiento

Enfermedad celaca, Hipotiroidismo :Historia familiar Retraso en el crecimiento, retraso en el desarrollo

Alergias a protenas de la dietaHistoria personal y familiar (alergia)Eczema

Nios mayores/Adolescentes

Estreimiento funcional Historia:Inicia despus de varias semanas-meses de vida (no en el

nacimiento).A veces factores precipitantes coinciden con el inicio de los

sntomas: Fisuras, cambio de dieta, infecciones, el cambiode casa, comienzo de la escuela, miedos y fobias, uncambio importante en la familia, nuevas medicinas, viajes.

Paso normal de meconioExamen:En general bien, el peso y la altura dentro de la normalidad,

en forma y activoEl crecimiento normalApariencia normal del ano y sus alrededores

Abdomen blando (masa fecal palpable es posible)Apariencia normal de la piel y las estructuras anatmicas delas regiones lumbosacra / glteos

Marcha, fuerza, tono y reejos de las extremidades inferioresnormales

Abuso SexualLa historia socialEl miedo extremo durante la inspeccin anal/examen rectal,

cicatrices anales, suras, hematomasDepresinAntecedentes personales y familiaresAnorexia

Fibrosis qusticaProblemas respiratoriosDicultad para ganar peso

Enfermedad celacaHistoria familiar Retraso en el crecimiento

TABLA 4. Principales puntos de la historia y el examen fsico para guiar en la evaluacin de la constipacin en losinfantes/nios menores/nios mayores/adolescentes


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Infantes/Nios menores

Enfermedad de HirschsprungEl inicio de los sntomas 48 horasLa diarrea con sangre, vmitos biliososRetraso en el desarrolloDistensin abdominalRecto apretado y vaco en la presencia de la masa fecal

abdominal palpableSalida explosiva de heces y aire desde el recto al retirar el

dedo examinador

Malformaciones anatmicas

Estenosis anal: las heces acintadas, canal anal apretado en elexamen rectalPosicin anal anormalTeratoma de sacroAgenesia del sacro

Anomalas de la mdula espinalLa debilidad en las piernas, retraso locomotorHoyuelo pilonidal cubierto por un mechn de peloDesviacin lnea glteaAusencia del reejo anal y cremasterianoDisminucin del tono y/o la fuerza de las extremidades

inferioresReejos tendinosos profundos anormales de las

extremidades inferiores

Sndrome del abdomen en ciruela pasa, gastrosquisis,sndrome de Down

Musculatura abdominal anormal

Pseudo-obstruccinReportado desde el nacimiento o las primeras semanas de

vidaRetraso en el desarrolloLa distensin abdominal y vmitos biliososDistensin de la vejiga urinaria

Nios mayores/Adolescentes

Enfermedad de HirschsprungReportado desde el nacimiento o las primeras semanas de

vidaEl paso de meconio> 48 horasRetraso del crecimiento, Distensin abdominal, vmitos

biliososDistensin abdominal masivaRecto apretado y vaco en la presencia de la masa fecal

abdominal palpableSalida explosiva de heces y aire desde el recto al retirar el

dedo examinador

Teratoma de sacro

Agenesia del sacro

Anomalas de la mdula espinalLa debilidad en las piernas, motilidad anormalHoyuelo pilonidal cubierto por un mechn de peloDesviacin lnea glteaAusencia del reejo anal y cremasterianoDisminucin del tono y/o la fuerza de las extremidades

inferioresReejos tendinosos profundos anormales de las

extremidades inferiores

Sndrome del abdomen en ciruela pasa, gastrosquisis,sndrome de Down

Musculatura abdominal anormal

Pseudo-obstruccin, NEM tipo 2BHistoria familiar Reportado desde el nacimiento o las primeras semanas de

vidaRetraso en el desarrolloLa distensin abdominal y vmitos biliososDistensin de la vejiga urinaria


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Laxantes orales Dosis

Laxantes osmticosLactulosa 12 gr/kg, una o dos veces/daPEG 3350 mantenimiento : 0.20.8 gr/kg/daPEG 4000 desimpactacin fecal: 11.5 gr/kg / da

(con un mximo de 6 das consecutivos)Leche de magnesia (hidrxido de magnesio) 25 aos: 0.41.2 gr/da, una vez o dividido 611 aos:1.2 2.4 gr/da, una vez o dividido 1218 aos: 2.44.8 gr/da, una vez o divididoAblandadores fecales Dosis

Aceite mineral 118 aos :13ml/kg/ da, una vez o dividido,max. 90 ml/ da

Laxantes estimulantes

Bisacodilo 310 aos : 5 mg / da > 10 aos : 510 mg / da Sena 26 aos: 2.55 mg una o dos veces / da 612 aos : 7.510 mg / da > 12 y: 1520 mg / daPicosulfato de sodio 1 mes 4 aos : 2.510 mg una vez / da 418 aos : 2.520 mg una vez / daLaxantes rectales / enemas Dosis

Bisacodilo 210 aos : 5 mg una vez / da > 10 aos : 510 mg una vez / daDocusato de sodio < 6 aos : 60 ml > 6 aos : 120 mlFosfato de sodio 118 aos: 2.5 ml/kg, max. 133 ml/dosis NaCl neonato < 1 kg: 5ml, > 1kg: 10 ml > 1 aos: 6 ml/kg una o dos veces / daAceite Mineral 211 y: 3060 ml una vez por da > 11 y: 60150 ml una vez por da

TABLA 5. Signos y sntomas de alarma en el estreimiento

Estreimiento desde muy temprano en la vida ( 48 horasAntecedentes familiares de la enfermedad de

HirschsprungHeces acintadasSangre en las heces, en ausencia de suras analesRetraso en el desarrolloFiebreVmitos biliososGlndula tiroides anormalDistensin abdominal intenso

fstula perianalPosicin anormal del anoReejo anal o cremasteriano ausenteDisminucin de la fuerza/tono/reejos de las extremidades

inferioresMechn de pelo en la columna vertebralHoyuelo sacroDesviacin lnea glteaMiedo extremo durante la inspeccin analCicatrices anales

TABLA 6. Las dosis de laxantes orales y rectales utilizados ms frecuentemente


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TABLA 7. Resumen de la evidencia de los factores asociados al pronstico del estreimiento funcional

La evidencia relacionada a los siguientes factores de valor pronstico asociadosal estreimiento funcional es limitada y/o insuciente en:

Demografa e historia clnica: edad de presentacin, edad al inicio, duracin de los sntomas < 3 meses antes de la evaluacin,duracin del tratamiento


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F I G U R A 2 : A

l g o r

i t m o p a r a

l a e v a l u a c n y

t r a t a m

i e n t o

d e i n f a n t e s

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