latteinte pulmonaire au cours de lhistiocytose langerhansienne (lch) de lenfant r. chiron, j....
TRANSCRIPT
L’atteinte pulmonaire au L’atteinte pulmonaire au cours de l’Histiocytose cours de l’Histiocytose Langerhansienne (LCH) Langerhansienne (LCH)
de l’enfantde l’enfant
R. Chiron, J. DonadieuR. Chiron, J. Donadieu
1.1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte
pulmonaire ?pulmonaire ?
2.2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution
3.3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le
pronostic respiratoire ?pronostic respiratoire ?
1.1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte
pulmonaire ?pulmonaire ?
2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution
3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le
pronostic respiratoire ?pronostic respiratoire ?
HISTIOCYTE SOCIETYHISTIOCYTE SOCIETY
Critères diagnostiques de l’HLCritères diagnostiques de l’HL
• Atteinte certaineAtteinte certaine CDCD1a 1a ou granules de Birbeckou granules de Birbeck
Sur tissu pulmonaire ou extra pulmonaireSur tissu pulmonaire ou extra pulmonaire
• Atteinte probableAtteinte probable histologie évocatricehistologie évocatrice
Critères diagnostiques de l’atteinte Critères diagnostiques de l’atteinte pulmonairepulmonaire
• Biopsie rarement réalisée chez l’enfant
• RX thorax dépistagemanque de Se et Spé
• EFR suivi (?), non spécifique
• CD1a dans le LBA variabilité+++, non validé
• TDM validé chez l’adulte, sémiologie précise mais non validée chez l’enfant
Littérature LCH/Poumon/enfant
• 16 études/ 12 cas rapportés• 4 séries de patients dont 2 depuis
2000– Critères diagnostiques:
• Histologiques (rarement obtenus)• RX ou ou RX et EFR• Une étude avec TDM
Essai LCH III
Mais qu’est ce qu’une lésion
typique ?
RX thorax chez l’adulte
• Liée au stade et à la sévérité de la maladie
• Lésions bilatérales, symétriques et diffusesSommets et lobes moyensÉpargnant les bases
– Micronodules<5mm+++– Réticulations– Parfois larges kystes type emphysème
– PNO
• Volumes pulmonaires normaux ou augmentés• ADNP rares
PNO
Syndrome interstitiel
Lésions radiologiques typiques chez l’adulte
Lésions nodulaires
Apport du scanner HR
Nodules cavitaires
Distribution centrolobulaire
Présentation radiologique chez Présentation radiologique chez l’enfantl’enfant
717 enfants LCH 717 enfants LCH (1983-2005)(1983-2005)
614 RX Nles103 (14%) RX
anormales
12 (1.6%) PNP infectieuse
91 (88.3%) LCH pulmonaires
12 Bx pulm38 LCH avec relecture TDM
(au total 137 TDM réalisées)
MéthodeMéthode• Analyse rétrospective des TDM
disponibles (n=38/137)
• Experts– Radio adulte référent en pathologie
interstitielle = M Brauner– Pneumo adulte référent LCH = A Tazi– Radio pédiatre = H Ducou Lepointe– Référent LCH pédiatrique = J Donadieu
Résultats TDM au Dx (avt ttt) (n=25)Anomalies Au diagnostic +/-3mois N(%)
Pneumothorax 5 (20)
Syndrome interstitiel 4 (20)
Verre dépoli 1 (4)
Micronodules (< 5 mm) 12 (48)
Nodules (> 5) 7 (28)
Nodules cavitaires 6 (16)
Kystes 3 (12)
Bulle 2 (10)
Adénopathie médiastinale 3 (12)
Hypertrophie thymique 1 (2)
Distension 0
Condensation alvéolaire 4 (20)
Epanchement pleural 0
PNOPNO
Définition d’un score pour les 2 lésions majeures (nodules et
Kystes)
Estimation du nbre par champ•0 pas de lésions•1 < 25 % •2 25-50% •3 > 50%
•6 champs:– Droit & gauche– sup / my / inf
•Score Nodules : 0 à 18•Score kystes: 0 à 18 •Score total : 0-36
Kystes : score 18 Kystes : score 18
Distribution des nodules et des kystes
prédominance zones sup et moyennes >>
Nodules Kystes
0.52 0.44 0.16 0.08
0.04
0.16
0.04
0.44
0.4
0.12
En %
Aspect original: Aspect original: condensation alvéolairecondensation alvéolaire
1.Nodules/Kystes (60% des cas)
2.Condensations alvéolaires
(35%)
3.Intérêt d’un score ?
L’atteinte pulmonaire peut donc se définir par la TDM
chez l’enfant
1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte
pulmonairepulmonaire
2.2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution
3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le
pronostic respiratoirepronostic respiratoire
• Etude rétrospective, multicentrique
• Patients <18 ans ayant une HL diagnostiquée entre 1986 à 2004 (n=614)
• Avec une RX du thorax compatible avec le diagnostic d’HL (n=85)– syndrome interstitiel ou
pneumothorax
• 85/614 (13,8%) HL avec RX anormale
• Atteinte pulmonaire isolée rare– Aucune dans notre série– Parfois inaugurale (n=1/85) – Littérature??
• 42 (50%) des patients étaient asymptomatiques au diagnostic
<10ans<10ans >10ans>10ans
n=75n=75 n=10n=10
MédianeMédiane 0,960,96 12,712,7
Âge au diagnostic de LCHLCH
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Age en années
NLCH
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Age en années
N LCH Atteinte pulmonaire
<10ans<10ans >10ans>10ans
n=75n=75 n=10n=10
LCH pulmLCH pulm 1,061,06 17,117,1
% % atteinteatteintePulm au DxPulm au Dx 67%67% 29%29%
Organes Organes AtteintsAtteints 55 33 p=0,008p=0,008
TabacTabac 00 1111 p<0,001p<0,001
Âge au diagnostic de l'atteinte pulmonaire
Atteintes extra pulmonaire lors du Dx d’HLAtteintes extra pulmonaire lors du Dx d’HL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Syndromeinterstitiel
Pneumothorax
enfant (<10 ans)
adolescent (>10 ans)
NS
p 0.003**
Rx thorax
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
peau hémato foie DI rate Fièvre T.hypothalamique
Mastoides ADNP os chol. scl.
enfant (<10 ans)
adolescent (>10 ans)
NS
Atteinte extrapulmonaire enfants vs adolescents
NS
NS
**
**
****
*
*
*NS
N=85
• Suivi (médiane)8.5 ans (0.7-25.3 ans)• Pas/peu d’EFR!!!• Nombre de poussées : 1,6 (1-5)
• 8 décès
• Taux de survie à 5 ans= 69.7% (+/-5.4)
•Atteinte pulmonaire responsable du
décès 3/8
5 décès défaillance multiviscérale nn
(au Dx)2 décès par insuffisance respiratoire
(destruction pulmonaire)Transplantation CP décès par rejet
Courbe de survie selon l’atteinte pulmonaire
Années depuis le Dx d’HL
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 5 10 15 20years since LCH diagnosis
POU1 = 0 POU1 = 1
Survival according to lung involvement
Sans atteinte pulmonaire n=614
Avec atteinte pulmonaire n=85
% d
e su
rvie
Kaplan-Meier survival estimates, by AGE1
analysis time0 10 20 30
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
AGE1 0
AGE1 1
Survie selon l’âge au Dx d’atteinte pulmonaire (< ou >10 ans)
Années depuis le Dx d’HL
% d
e su
rvie
Diagnostic atteinte pulmonaire après 10ans
Diagnostic atteinte pulmonaire avant 10ans
p 0.02*
N=85
• Atteinte pulmonaire = facteur pronostic ?
• Atteinte multiviscérale mauvais pronostic
The French LCH study group. J Donadieu; 1996Gadner et al., 1987; 1994
Identification de facteurs pronostiques
• Échec du ttt initial OR=114,4; p<0,001
• Atteinte d’autres organes•Foie OR= 3; p=0,002•Ganglions OR= 2,8; p=0,02 •Moelle OR= 3; p=0,06
• Garçon OR=3; p=0,08
N’ont pas de valeur pronostique en étude
multivariée:
•Atteinte•Pulmonaire•Cutanée•Osseuse•Pituitaire
1. Comment définir l’atteinte Comment définir l’atteinte
pulmonairepulmonaire
2. Présentation clinique & évolutionPrésentation clinique & évolution
3.3. Le traitement améliore-t-il le Le traitement améliore-t-il le
pronostic respiratoire ?pronostic respiratoire ?
• Pas d’étude, peu de recul avec
évaluation fonctionnelle
• Pas de marqueur validé de
l’atteinte pulmonaire
• Utilité d’un score radiologique?
Oct. 1999: avant traitement
Déc. 1999: après VLB + corticoïdes
Kystes: score 18
•Les traitements généraux ne modifient pas les lésions pulmonaire de type nodules ou kystes
Score Kystes
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19Valeur du Score
Nb
/ s
ur
35
pts
Kystes TDM initial
Kystes TDM avec suivi
Devenir des lésions TDM et du score TDM
Le traitement (VLB/CS)
• Améliore les condensations alvéolaires
• Partiellement les nodules
• Jamais les kystes
Corrélations radio- cliniques
• Score < 6 = asymptomatique sauf pour condensation alvéolaire
• Score > 10 = patients IR
Intérêt & limites du score
• Outil pratique utile pour évaluer une intervention
• Nécessité d’inclure les condensations alvéolaires
• Nécessité d’être validé par d’autres
• Questionne sur la pertinence de traiter les formes avec score < 3
Traitements différents selon l’âgeenfant vs ado équivalent adulte (??)
• Enfant– Traitement beaucoup plus agressif– Mais efficacité sur poumon reste à
prouver
• Ado/Adulte– Arrêt du tabagisme– Rarement traitement (le plus
souvent corticostéroïdes…?)
• Le PNO requiert une prise en charge non spécifique
– Drainage– Pleurodèse
• Au stade de l’IRC, quelle est la place et le bénéfice de la greffe pulmonaire??
• Mornex 2006
Greffe pulmonaire & cardiopulmonaire Hôpital Louis Pradel. Lyon. 1988-2002. N=156
vasculaire
emphysème
CF
DDB
fibrose
HX
LAM
BOS
BAC
prot alv
6,4%
Place de la greffe dans l’histiocytose
Médiane de survie= 12 ans Plus de la moitié des décès sont dûs à
l’insuffisance respiratoire
45 & 102 maladesEur Respir J 1996, 9: 2002New Engl J Med 2002, 346: 484
Conclusion (1)
L’atteinte pulmonaire au cours de l’HL = 14% mais probablement sous estimée par la RX seule
L’atteinte pulmonaires est fréquemment asymptomatique
Les formes isolées semblent rares
Le scanner doit permettre un diagnostic précis de l’HL chez l’enfant
Conclusion (2)
Les condensations alvéolaires et +/- les nodules peuvent régresser sous ttt selon un score TDM
Les kystes semblent irréversibles Nécessité de valider ce score TDM
Pronostic péjoratif si atteinte précoce et multisystémique
Il existe des formes sévères chez l’adolescent fumeur
Concertation avec les pneumologues+++
Enfants
(<10 ans)
Adolescents
(>10 ans)p.
Nombre 69 14
Age au Dx d’HL (médiane)
0.96 12.7
Age au Dx d’atteinte pulmonaire (médiane)
1.06 17.1
Atteinte pulmonaire au Dx d’HL (%)
46 (67%) 4 (29%)
Nbre d’organes atteints 5 3 0.008
Tabagisme actif 0 11 <0.001
Atteintes extra pulmonaire chez les 85 patients ayant une HL pulmonaire avec atteinte pulmonaire
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SNCdigestive
pituitaire
thrombopénie
anémie
ganglionnaire
splénique
orlfievre
hépatique
osseuse
cutanée
poumon
au cours du suivi
au diagnostic de l'atteintepulmonaire
au diagnostic de l'HL
%