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Cercle Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers
Maladies mentalesClassification de l’axe 1 à l’axe 2
Pr Jean Louis SenonFaculté de MédecineCRIMCUPUniversité de Poitiers
Deux références internationales
Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers
Axe 1 (maladie) et axe 2 (trouble de la personnalité)
CIM ou DSM
AXE 1 Maladies
Névroses
TP Phobies Hystérie
Psychoses
Schizophrénie P Paranoïaques
Troubles Bipolaires
Dépression Manie
AXE 2 trouble
personnalité
X
Psychopathie
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Formes de schizophrénie/ Âge
Schizophrénie
Hébéphrénie
Symptômes négatifs
Hébéphréno- Catatonie
Symptômes négatifs
Symptômes moteurs
S Paranoïdes
S Productifs Délire
paranoïde
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Influence de l’âge
Psychose chronique de 20 à 80 ans
Schizophrénie
Délire paranoïde
Envahit toute personnalité vie sociale bouleversée
Psychose paranoïaque
Délire paranoïaque
Personnalité préservée sauf champ délire
Vie sociale touchée dans champ délire
Paraphrénie
Délire confabulation
Vie sociale préservée
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3 axes de la clinique S Négatifs
S paranoïdesS désorganisation
Un problème de santé publiqueo Incidence : 0,2 à 0,6 pour 1000 par an
en Europeo Prévalence entre 0,2 et 1% de la
population généraleo Surmortalité dans un facteur 4o Suicide : RSM x 10 à 20o « Déclin social » pendant la maladie
B aisse du taux d’incidenceo Notée depuis les années 1950o Études concordantes : GB, Australie,
S uède, D anem ark…o Baisse du taux de primo-admissiono B aisse du taux d’incidence plus
importante chez la femme?
Raisons de la baisse probable du taux d’incidence ?
o R ecours m oindre à l’hospitalisation?o Baisse de la gravité clinique ?o Modification des facteurs
environnementaux de vulnérabilité et réduction des agressions précoces?
Évolutions de la schizophrénieconf. Consensus 1994
%
Evol I FavEvol Se FavEvol StatioEvol Défav
Évolution toujours préoccupanteo Évolution sur 5 ans
n 55% : Bons et très bons résultats
n 45% Mauvais résultats
o Évolution du 15 à 40 ans :n 20% : États
résiduels d’autonom ie
n 30% : Chronicité invalidante
n 50% : évolutions intermédiaires ou intermittentes
Pronostico Lié aux rechutes
n Nombren Sévéritén R ègle de l’aggravation tem porelle infraclinique
o R echutes liées à l’observancen Qualité de la relation soignant soignén Informationn A bsence d’effets secondaires des A Ps
Rechutes après 1er épisodeauteur Durée suivi (années) % rechutes
Rabiner 1986 1 29
Crow 1986 2 55
Rajkumar 1989 3 59
Kane 1982 3,5 69
McCreadie 1992 5 70
Prudo 1987 5 80
Taux de non-complianceKane, 1998
durée % non compliants
Chien 1975 12 31
Leff 1971 12 11
Falloon 1978 12 50
McCreadie 1980 9 31
Moyenne 33
Progrès thérapeutiqueso Préventiono Prise en charge plus adaptée des premiers
épisodes:n Nouveaux Antipsychotiquesn R enouveau des techniques de soins et d’assistancen Q ualité de l’alliance thérapeutique
o Schizophrénie comme maladie chroniquen Relation médecin-m alade à l’épreuve du tem ps
Singularités donc limites du TTo Difficultés diagnostiques du 1er épisodeo Maladie assimilée à la folie
n Représentation du maladen Représentation de la famille et des proches
o Maladie chroniquen Exigences thérapeutiquesn Exigences éthiques
o Maladie désocialisanteo Passage à l’acte m édicolégaux
Im portance des prem iers pas…o Le pronostic à long terme est lié à la qualité
du traitement du premier épisodeo Le succès du traitement du premier épisode
passe par la qualité de l’alliance thérapeutique initiale et la travail de relation au patient et à la famille
o Les effets secondaires initiaux pèsent lourd dans la poursuite du traitement
Deux dimensions de la prise en chargeo Traitement des épisodes aigus évolutifs
n Précocité de la prise en chargen Choix des modalités : hospitalisation ou
ambulatoiren Mobilisation précoce
o T raitem ent d’une pathologie chroniquen Prise en charge de longue haleinen Lutte pour l’adaptation sociale et affectiven Lutte contre la chronicisation et la désocialisation
Schizophrénie comme Maladie ChroniqueJ. P. Assal
o Travail de la communication soignant-soignéo Prise en compte des croyances de santé et
représentations de la maladieo U tilisation d’une pédagogie d’adulteo Maladie comme handicap compensableo Prise de risque et de responsabilité partagéeo Remise en cause de la routine de prescriptiono Capacité à « tenir » de l’équipe soignante
S chizophrénie au cœ ur du débat actuel
o L’asile entretien et fixe la pathologieo Les ruptures de soins aggravent
l’évolution des troubles o Travail de prise en charge sur le fil du
razoir
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Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie
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Critiques actuelles apportées à l’exercice de la psychiatrie
o La psychiatrie est plus que jamais liberticide
o La psychiatrie est trop libertaire : n Les prisons sont devenues des asilesn Le malade mental irresponsabilisé
échappe aux soins comme à la justice
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Psychiatrie liberticideo M aintien d’un nom bre de lits trop élevéo HDT en augmentation constanteo Judiciarisation de la loi de 1990 pour
mieux protéger la liberté individuelleo Réaffirmation du consentement comme
pièce centrale de la relation médecin-malade dans la loi de mars 2002
Evolu tion d e l’hôp ita l p sychia triq u e
0
50000
100000
150000
200000
70 75 80 87 90 95 97 99 2000
HTC
HTC
DMS HTC
0
50
100
150
200
250
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
DMS
DMS
Hospitalisation sans consentement
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
1985 1988 1992 1993 1994 1995 2001
HDT
HO
Paradoxes sanitaires
o Développement continu de la file activeo Urgences à saturationo Absence de lits disponibles o CM P en liste d’attenteo Psychiatres privés saturés
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Raisons structurelleso Augmentation des
demandes n Dédramatisation de la
psychiatrien Accès plus rapiden Phénomène psy
o Élargissement du cham p d’interventionn Stress socialn Psychologie médicalen Clinique de l’acte
o Inégalités croissantes
o Démographie médicale et paramédicale en chute libre
o Hôpitaux en fermeture
o Postes vacants
Doubles contraintes socialeso Psychiatrie
liberticide o Liberté individuelle
du patiento Consentement
o Psychiatrie libéraleo Sécurité o Peur du malade
mental
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Sénat et Assemblée nationaleo Les HDT représentent 14% des
hospitalisations en psychiatrie versus 11% en 1990
o Non respect de la loi de mars 2002 qui restreint insuffisamment les HO
o « banalisation abusive des hospitalisations sous contrainte »
o « Les sorties d’essai sont utilisées com m e obligation de soins en ambulatoire sans qu’aucun cadre légal ne garantisse les droits de la personne malade »
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Assemblée nationaleo Georges Hache : « la représentation
parlementaire se trouve face à une m enace pour les droits de l’hom m e sans avoir la moindre explication par le m inistre de la santé… »
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Les prisons nouveaux asiles de la république
o « Les malades mentaux sont dans les prisons »
o Enquête sur les troubles mentaux dans les établissements pénitentiaires
Insécurité, prison, malades mentaux
Insécurité
PRISONMalades mentaux
Sur-pénalisésBoucs émissaires
SOCIETE crise
ÉconomiqueChômage
Sur-répréssionet
DésinstitutionalisationPsychiatrique
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Étude DGS DAP, Rouillon, Falissard, 2004
o 23 établissements, 799H, 99Fo 8 détenus sur 10 souffrent de
« troubles psychiatriques »o Troubles anxieux : 56%o T roubles de l’hum eur : 4 7 % H , 5 1% Fo « Manifestement malades » : 35 à 42%o Schizophrénie : 9%
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Étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues
- Cadre DGS, DAP- 3 études :
- étude transversale- étude longitudinale- étude rétrospective
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Étude transversale : antécédentsRouillon, Falissard, 2004
o Traumatismes précoces : n ATCD suivi JE : 20%n ATCD décès proche enfance : 35%n Séparation : 42%
o ATCD psychiatriques : n C psy : 36%n Hospitalisation : 17%
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Étude transversale : diagnosticsRouillon, Falissardo Troubles thymiques :
n Syndrome dépressif : 38%n Dépression mélancolique : 5%n État dépressif chronique : 7%n Manie : 7%
o Troubles anxieux : n AP : 7%n Agoraphobie : 16%n Phobie sociale : 15%n NO : 8%n Névrose traumatique : 21%
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Etude transversale (2)Rouillon, Falissard
o Addictions :n A bus et dépendance à l’alcool :
o 19% (global)o 27% (MA)
n Abus et dépendance aux substances o 27% (global)o 36% (MA)
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Etude transversale (3)Rouillon, Falissard
o Troubles psychotiques : n Schizophrénie :
o Global : 9%o MA : 8%o MC : 19%
n Schizophrénie dysthymique : 3%n Psychose chronique non S :
o Global : 8%o MA : 7%o MC : 19%
o Personnalité antisociale : 30%
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Étude longitudinaleFalissard, Rouillon
o Troubles thymiques : 71%n Syndrome dépressif : 54%n Dépression mélancolique : 12%
o Dépendances :n Alcool : 35%n Drogues : 35%
o Troubles psychotiques : 20%
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Rapport Pradier« Tout se passe comme si la prison
était devenue le seul lieu d’accueil pour un nombre croissant de psychotiques rejetés à l’extérieur de l’institution hospitalière par les responsables médicaux »
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Études françaises
o Toulouse : équipe SMPRo Dauver : CD Caeno SMPR : psychoses chroniques entre 3
et 5%
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Étude SMPR de ToulouseGallet, Camilleri, Crochet, Laurencin, Nouvel
o Comparaisonn MA Saint Micheln CD de Muret
Toulouse, Laurencin, 2002
0
1
2
3
4
5
MA St Michel CD Muret
% psychotiques
% psychotiques
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Psychotiques incarcérés 98-99 St Michel Toulouseo 17 psychotiques recensés : 3,5% des détenus
n ¾ schizophrènesn ¼ paranoïaques
o 46% ATCD psychiatriqueso 66% incarcérés pour la première foiso 31% des délits sont révélateurs de la psychoseo 23% : diagnostic psychose porté pour 1ère foiso Majorité : ATCD judiciaires lourds (trafic
stupéfiants, vols… )
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CD Muret 98-99o 28 psychotiques recensés : 4,6% des
détenusn ¾ schizophrènesn ¼ : paranoïaquesn 38% ATCD psychiatriques
o 63% : première incarcérationn 80 % m eurtre d’un prochen Suivi régulier sur plus 10 ans, tous après
meurtre
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CD Muret (suite)o 2 meurtriers ont un lourd passé
judiciaire et un passé psychiatrique important sans suivi
o 51% : délit révèle la psychosen 55% meurtren 27% violn 82% : incarcération pour la 1ère foisn 36% : acte commis sur un proche
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Métanalyse Fazel Danesh Lancet 2002
o Chiffres globauxo Épisodes dépressifs majeurs (EDM)o Psychoses schizophréniqueso Troubles de la personnalité dont
psychopathie
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Criminologie Université Poitiers
Pathologies psychiatriquesMéta-analyse Fazel Danesh
0
2
4
6
8
10
12
Hommes préval
Femmes préval
Total HF
EDMPsychoses
Psychoses
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Hommes préval Femmes préval
PrévenusCondamnésTotal
Psychoses Hommes prévenus
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
préval
Roesch 1995Brooke 1996Teplin 1994Simpson 1999Powell 1997Davidson 1995
Psychoses hommes condamnés
0
1
2
3
4
5
6
préval
DiCataldo 1995Neighbors 1987Motiuk 1992Simpson 1999Powell 1997Hyde 1987Gunn 1991
Psychoses femmes prévenues
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
préval
Teplin 1996DavidsonAnderson
Personnalité antisociale
05
101520253035404550
Hommes préval Femmes préval
prévenuscondamésglobal
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Université Poitiers
Hypothèses explicatives o Utilisation du Minio Investigateurs non formés au milieu
pénitentiaireo Écart chiffres internationaux/ étude DGS:
n population jeune, vulnérable, où la violence est secondaire au défaut d’insertion et la prise d’alcool et de drogues : psychoses en dévenir
n Population plus âgée : effet dévastateur des longues peines : psychoses chroniques en MC
o L’hôpital se serait-il vidé de ses psychotiques?