le clin face à la crise investigation d'une épidémie suivi des patients gestion de la crise...
TRANSCRIPT
Le CLIN face à la crise
Investigation d'une épidémie
Suivi des patients
Gestion de la crise
Communication
Dr Anne SAVEYAvril 2007
Lyon
Épidémiologie
5% à 10 % des IN surviennent au cours d'épidémies patients à haut risque et forte densité de soins
réa, infectiologie, greffe & transplantation, hémodialyse, onco-hématologie
émergence des BMR (pression AB) pas toujours le même site infectieux ni le même
pathogène
Origine transmission croisée +++ eau, air matériel (instruments, dispositifs invasifs, solutions …) vecteur
Facteurs favorisants
du nombre de personnes susceptibles d'être infectées avec un micro-organisme préexistant
forte prévalence des patients infectés changement dans la susceptibilité des personnes (HIV) introduction d'un nouvel agent ou changement dans la
virulence transmission facilitée
procédures, vecteurs, erreurs techniques
social, culturel, comportemental …
Exemples d'épidémies & sources
bactéries Gram- Pseudomonas
TC, eau, solutions contaminées
Klebsiella, Enterobacter, Serratia
TC, perfusions et solutions antiseptiques contaminées…
Salmonella aliments
Burkholderia cepacia TC, héparine, …
Acinetobacter baumannii respirateurs
Legionella eau chaude, tours aéro-
réfrigérantes
bactéries Gram + Staphylococcus
(SARM) TC, climatisation,
pression AB Streptocoque gr. A
TC < gorge, inf. cutanées
Bacillus
Clostridium difficile
TC = transmission croisée
Parasites gale paludisme (moustique)
Champignons Aspergillose (travaux) Candida (ongles)
Toxines Staph. (aliment)
Exemples d'épidémies & sources (2)
Mycobacterium M. tuberculosis TC (HIV) autres : instruments
Virus HIV, HBV, HCV
++ endoscopie, hémodialyse adenoV, rougeole, VZV rotavirus, VRS
++ pédiatrie grippe
++ p. âgées
Ebola, SARS, Norwalk…
Chaîne de transmission
source ou réservoir
agent
porte de sortie
vecteur
hôte
réceptivité(immunité, terrain)
X
porte d ’entrée
X
pathogénicitéinoculumvirulence
endogèneexogène
transmission directe
ou indirecte
prévention possible à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique
Modes de transmission
inter-humaine directe
contact cutané ou muqueux, gouttelettes, aérienne indirecte
vecteur vivant (insectes…) matériel, eau, aliments
mère-enfants
environnementale < animal (zoonoses et parasitoses) ou éléments telluriques (eau, air, terre)
Précautions complémentaires d'hygiène
air < 5µ tuberculose rougeole varicelle, zona (+C)
gouttelettes > 5µ diphtérie, épiglottite méningites, grippe coqueluche, oreillons,
rubéole, scarlatine
contact BMR diarrhée (cholera,
c. difficile, echoV…) conjonctivite virale, gale, Herpes
C+G adenoV, VRS, strepto A
+ la "cough etiquette" pour tous
Définition
Une épidémie d’infection nosocomiale est une augmentation significative durant une période déterminée de la fréquence habituelle (incidence) mesurée dans une
unité ou un établissement de soins
= élévation inhabituelle du nombre de cas d ’un même type d’infections
unité de temps unité de lieu
Définition (2)
identification parfois difficile si pathogène courant si incubation longue si symptomatologie peu bruyante ou atypique
parfois un seul cas suffit pour alerter Legionella infection à streptocoque A en maternité
parfois chez le personnel aussi
Ne pas griller les étapes
1. s'organiser 2. reconnaître
l'épidémie 3. définir les cas 4. dénombrer les cas 5. décrire l'épidémie
enq. descriptive
6. émettre des hypothèses enq. analytique
7. tester les hypothèses 8. compléter l'enquête 9. contrôler l'épidémie 10. rapporter l'épidémie
Etape 1 - s ’organiser
anticiper la crise pour une meilleure gestion identifier les signes avant-coureurs suivre la procédure (elle doit exister avant !)
mobiliser les compétences définir le rôle de chacun maîtriser l'information et officialiser l'enquête
facilite les contacts relationnels et institutionnels facilite l’accès à l ’information et les collaborations garantit la confidentialité améliore le vécu (= aide et non sanction) améliore l’acceptation des résultats et mesures prises
Cellule de gestion de crise
objectifs coordination
investigation mise en œuvre immédiate des mesures correctives
communication +++ patients et familles professionnels de santé DDASS, CCLIN, InVS, AFSSAPS … media, usagers
composition temporaire ou permanente procédures "prêtes à l'emploi", cellule "à blanc" …
Cellule de gestion de crise (composition)
1 manager / animateur (ex : praticien EOH) synthèse des infos, anime les débats, assure la traçabilité
1 décideur ou binôme direction de l ’établissement, président de CLIN ou président de CME/CM
1 responsable de la communication les médecins et cadres du service concerné les "experts"
correspondants locaux de matérioV et hémoV, pharmacien, microbiologiste, méd. du travail, ingénieurs …
la CRUQPC les "extras"
avocat, juriste, communication, psychiatre...
Gérer (?) les medias
Le journaliste rapidité, alarmisme, simplification personnalisation
des idées des faits des hommes
L'établissement proactif
devancer, être réactif, occuper le terrain tonalité rassurante et positive, dédramatisation
responsabilité, transparence, objectivité, engagement préparation ++, durée adaptée
communiqué, interview, conférence de presse …
Préparer l’information
information adaptée claire (éviter le masque technique) complète
si on ne sait pas, dire qu'on est en attente d'expertise et qu'on les tiendra informés
composante émotionnelle (victimes, famille ...) intérêt des patients et de leurs familles
importance du choix des mots +++ ne pas laisser place aux interprétations ni aux amplifications attention aux phrases coupées de leur contexte
positiver évaluation précise, mesures prises, maîtrise de la situation
Contrôler l ’information
valider l'information avant extériorisation (++ écrit) éviter « fuites »
un seul porte-parole désigné (représentatif, à l'aise, disponible, crédible)
ne pas polémiquer sans tenir aux faits, corriger si nécessaire demander si possible de relire l’article avant parution
ne pas oublier de communiquer en interne CME, personnel, assurer la cohérence interne / externe
Etape 2 - Reconnaître l ’épidémie
s'aider des systèmes de routine programme de surveillance des IN
comparaison des taux laboratoire de microbiologie
suivi régulier - cahier des charges services cliniques
signalement
vérifier le diagnostic et l'information existante déterminer la nature, la localisation et la sévérité du
problème analyser la littérature mettre en place des mesures d’urgence
le plus tôt possible
Ecarter les pseudo-épidémies
acquisition dans un autre établissement ex : cas importés de SAMR
modification des méthodes du laboratoire ex : nouvelle méthode de détection de la résistance
modification des méthodes de surveillance ex : nouvelles définitions, meilleure sensibilité
modification du recrutement (case-mix) ex : prise en charge de patients à haut risque infectieux
contamination des prélèvements lors de leur obtention ex : contamination des LBA par des endoscopes mal désinfectés
contamination des prélèvements au laboratoire ex : flacons d ’hémocultures contaminés par du Bacillus
Détecter l’épidémie
calculer le numérateur nombre de cas durant la période
rechercher le dénominateur nombre de patients présents ou hospitalisés durant la même
période
calculer le taux d ’attaque (pour 100 patients) nouveaux cas x 100 / population exposée au risque
comparer aux taux de base bruit de fond
Etape 3 - Définir les cas
définition simple, précise, opérationnelle critères cliniques critères microbiologiques critères de temps, de lieu, de personnes
définition large au début, plus spécifique ensuite éventuellement cas certains, cas probables
parfois inclusion aussi des colonisations demander au laboratoire de garder les souches en vue
d'analyses ultérieures
Exemple de définition des cas
Un cas de bactériémie à Acinetobacter baumaniiest défini par :
"infection d'un patient hospitalisé en réanimation entre le 1er Janvier et le 3 mai 2004
présentant une symptomatologie de sepsis avec une hémoculture positive à A. baumannii (résistant à …)
après le 1er janv. 2004"
Ex. 2 : Définition des cas
"Tout patient dialysé dans l'HDU en 2001 avec une 1e détection positive de l'ARN-VHC par PCR entre 01/01/2001 et 30/01/2002 avec une hépatite aigue définie par une élévation des
ALAT > à 2 fois la valeur de base du patient ou une séroconversion AC VHC en 2001 ou une test antérieur ARN-VHC negatif "
contamination probable- 2 à - 14 semaines
- avant la date de l’hépatite aiguë biologique
Etape 4 - Dénombrer les cas
identification des cas révision de dossiers des patients données de surveillance clinique, bactériologique données administratives, cahiers de bloc ...
recherche active des cas examens biologiques nécessaires parfois rappel des patients parfois nécessaire
repérer le ou les cas index
Rappel des patients
élaboration de la liste des patients évaluation du risque, critères de sélection des patients variables à recueillir pour la base de données (confidentialité)
courrier d'information précis, concis, rassurant signé (dir.) + contact tél. ± ordonnance et explic. de prise en charge, ± enveloppe retour
accueil téléphonique standard formé, n° vert ? traçabilité des appels répondeur en dehors des heures ouvrables
accueil des patients suivi des patients
Etape 5 - Décrire l ’épidémie
analyse descriptive en terme de temps, de lieu et de personne line-listing
n° d ’identification par patient courbe épidémique
ampleur du phénomène hypothèse source et mode de transmission (courbe)
tableau synoptique des cas chevauchement des séjours --> transmission croisée
répartition spatiale lieu de la source
Caractéristiques des cas
générales âge, sexe, décès, date d ’entrée, de sortie, date d’infection, de contamination probable (si incubation), provenance, terrain, diagnostic principal, intervention chirurgicale et exposition à des dispositifs invasifs, pathologies sous-jacentes, antécédents infectieux, antibiothérapie, terrain, ttt ...
spécifiques selon le type d ’infection ex. VHC chez hémodialysé : transfusion, endoscopie, intervention chirurgicale,
voyage, dialyse autre centre, tatouage, toxicomanie, pratiques sexuelles à risque...
Tableau identification de facteurs de risque
(line-listing)
Courbe épidémique
0
1
2
3
4
5
6
Cas probable
Cas certain
Echelle de temps
Nombre de cas
Répartition des 22 cas d’hépatite C aiguë
0
1
2
3
4
5
Avr
Ma
i
Ju
in
Ju
ill
Ao
ût
Se
pt
Oc
t
No
v
Dé
c
Ja
nv
Fé
v
1b : 4
1a : 5
2 * : 4
2 : 9
+ typage des 6 anciens cas VHC
Génotypage + séquençage
4 groupes
ERV Hôpital A: 2004 – 20057 M9 M5
6 R1 C5
5 M8 C2
4 M4 C1 M3
3 M3 M1 M2 M1 U1 M5 C1
2 M8 M6 M6 C1 R1 M3 C4 M2 M4 C2 M12 C2 R1
1 M2 M6 U1 M2 M7 R1 C1 M2 M3 C3 R1 M2 M10 M6 M11 C2 P1 R1 C7 M4
janv-04 févr-04 mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05
1 M3 M3 M3 M2 M2 C6 M2 M3 M3 M1 M2 M2 M6 C2 M3 M1 R1 M2
2 M3 M3 C1 M3 M3 M3 C1 M2 M6 M2 P1 R1 C1 M2
3 M2 M3 M1 R1 M2 M2 M2 M6 M5 P1 R2 C1 C2
4 M2 M1 M2 M2 M3 M2 M3 M5 C7 C2
5 M3 M1 M1 M2 C2 M2 M2 M6 M2
6 M3 R1 M2 R1 M2 M5 M6 M2
7 M2 M3 R2 C2
8 M2 M3 M6
9 M2 M13
10 C2
11 C1
12 R1
Hotel Dieu Hôpital Gabriel Montpied Hôpital Nord CMP
C1 CHGE Chirurgie I C3 Chirurgie thoracique M4 Gérontologie P1 CMPA Rameau
C2 CHGE Chirurgie II C4 Urologie M8 Soins de suite
C5 Chirurgie maxillo-faciale C6 Chirurgie Vasculaire M9 Long séjour Mege
M11 Médecine Interne HD C7 Chirurgie Orthopédique 2 HE Sept M12 Soins palliatifs
M2 Maladies infectieuses M1 Endocrinologie
M3 Hémaologie M10 Neurologie B
M6 CHGE médecine M5 Néphrologie
M7 CHGE hôpital de semaine R2 Réanimation médicale
R1 Réanimation adulte U1 Accueil des Urgences
M13 Onco-Pédiatrie
Infectio
ns (N
)C
olo
nisatio
ns (N
)
Site 1 Site 2 Site 3 Site 4
visite C.CLIN29/09/04
CLIN06/04
Tableau synoptique des cas(transmission croisée)
Unité de temps
1
2
3
4
5
6
7
8
N° du cas
Durée d ’hospitalisation
Infection
Tableau synoptique des cas
Jour
4 5 6
11H 15H-16H15 17H10 15H30 6H00
Myomectomie/Laparotomie
9H30 16H45-18H10 13H10 11H
Hystérectomie totale/Laparotomie14H15-15H15
Tumeur mammaire
16H-16h40
Tumeur ombilicale
12H
Césarienne
A
B
C
Durée d’hospitalisation:
GO Réa Mater
Interventions
Tableau infectieux
décès
choc septique
choc septique
bactériémie strepto A
hémoc + strepto A
AC anti streptodornase +
Strepto A & S.aureus (autopsie)
2e étab, même chir.
Répartition spatiale des cas
(localisation de la source ou transmission inter-humaine)
Epidémie de 22 cas VHC+Habitudes de dialyse
2a index matin
matin midi soir
0 4 5
2a* index midi
matin midi soir
0 3 1
1a index matin
matin midi soir
5 0 0
1b index matin
matin midi soir
3 1 0
Séances Ma-Je-Sa Séances Lu-Me-Ve
mixte
inter intra
BEH, 2003, n° 16-17, 104-107 ICHE 2005; 26:752-760
Etape 6 - Emettre des hypothèses
hypothèses (à confirmer ensuite) source vecteur mode de transmission
permet la mise en œuvre de mesures de prévention spécifiques sensibilisation du personnel
hygiène de base, hygiène des mains, précautions standard action sur la transmission
isolement, précautions complémentaires traitement de la source
ex. eau /Legionella, travaux/Aspergillus, matériel contaminé...
Hypothèses (source, mode de transmission)
Nb de cas
Semaines
Nb de cas
Semaines
Nb de cas
Jours
Nb de cas
Semaines
source unique
et brève
source intermittente
transmission croisée
source unique
+ transm. croisée
incubation
Exemples
source commune unique toxi-infection alimentaire collective (TIAC) liquide de perfusion contaminé
transmission croisée indirecte (instrumentale) : VHC, VHB directe (manuportée) : Rotavirus, VRS
transmission aérienne eau chaude : Legionella pneumophila
Etape 7 - tester l ’hypothèse(enquête analytique)
Quand ? si échec des mesures de prévention importance de l ’épidémie (morbidité, mortalité) risque d ’extension importance du coût de l’épidémie
Pourquoi ? vérification des hypothèses (source, vecteur, transmission) mise en évidence d ’une population à risque
Comment ? enquête de cohorte rétrospective enquête cas-témoins +++
Etude de cohorte rétrospective
Vous devez considérer l'exposition
à un risque potentiel parmi une population ou un échantillon
Exp + versus Exp -
comparer les taux d'attaque en présence ou absence de l'exposition au FR à évaluer
calculer risque relatif (RR) et IC 95
++ adapté si taux d'attaque élevé petite population
charge de travail +++ besoin de données
pour tous les patients
donne directement les taux d'attaque
comparer la fréquence de la maladie parmi les patients exposés et non exposés
RR = a / a+b c / c+d malade + malade -
exposé + a b exposé - c d
avec les intervalles de confiance
Etude de cohorte
x
x x
xx
x
x
xx
x
x
x
xxx
x
x
x
xx
x
x
x
x
Non exposé
Exposé x sainx malade_ exposé
xx
x
x
Etude cas-témoins
Vous devez : construire 2 groupes
parmi la population cas = patients malades témoins = patients sains
comparer l'exposition au FR aux différents facteurs de risque entre les cas et les témoins
calculer (EPI-INFO) Odds ratio et les IC95
rapide petits effectifs
++ adapté si faible taux d'attaque ou grande population
ne calcule pas les taux d'attaque
Choix des témoins
témoins = même chance
d'avoir été exposé même potentiel
de développer la maladie même période même lieu
MAIS non infecté
témoins simples 1 cas 1 témoin
(même période, même lieu) vérifier la représentativité de
l'échantillon
ou témoins appariésage, sexe, pathologies sous-jacentes, procédures …
1 cas, 2 to 3 témoins
OR = odds ratio
OR = ad bc
Etude cas-témoins
x
x x
xx
x
xx
x
x
x
xx
x xx x
x
x
x
x x TémoinsCas
xxx x
x
x
x
x sainx malade_ exposé
malade + malade -
exposé + a b exposé - c d
avec les intervalles de confiance
Etape 8 - Compléter l’enquête
enquête environnementale audit des pratiques +++
erreurs, dysfonctionnement, pratique en cause
investigation microbiologique prélèvements d ’environnement (selon source) dépistage patient ou personnel (très rare) biologie moléculaire (clonalité...)
--> complète les éléments de causalité
925
915
1000
903
1000
1000
992
0.1
( ) incident cases ( ) chronic cases
Arbre Phylogénétique
Analyse Phylogénétique de la région hypervariable HVR1 de l'ARN VHC des cas incidents et cas anciens
Etape 9 - Contrôler l’épidémie
ne pas tout chambouler tout le programme IN ! mesures de prévention correctives
immédiates progressives expliquées (justifiées), écrites de plus en plus spécifiques
évaluer leur impact et mettre en place un suivi pas de nouveaux cas ? nouveaux indicateurs ? surveillance le cas échéant
Etape 10 – Rapporter l'enquête
reconstitution de l ’épisode conclusion des différentes étapes discussion (littérature) amélioration des connaissances
diffusion +++ communication +++
Conclusion
efficience rapidité de la détection, qualité de l ’investigation mesures correctives d ’urgence gestion de la communication
étape descriptive indispensable formulation des hypothèses mesures correctives adaptées
étapes complémentaires audit de pratiques analyse microbiologique (environnement, biomoléculaire) analyse cas-témoins
évaluation de l’impact des mesures proposées
Références
Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks; recommendations from the CDC Working Group.
Centers for Disease Control and Prevention.MMWR 2004;53(No. RR-5):[1-16]. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5305.pdf
Outbreak investigations.Beck-Sague C, Jarvis WR, Martone WJInfect Control Hosp Epidemiol 1997, 18:138-145
Lessons from recent nosocomial epidemics.Chesley LR, Jarvis WR.Curr Opin Infect Dis 1999, 12: 327-334
Information des patients exposés à un risque infectieux viral hématogène. SFHH, Hygiènes 2006, 72 p.
Information du patient
Stratégie de mise en placed'une politique de communication
s'assurer du respect de l'information du patient droit à l’information & secret médical dispositif d'accès au dossier du patient prise en compte de l'usager et/ou victime
donner sa place à l'usager commission des relations avec les usagers et QPC association des usagers, des victimes participation des usagers au CLIN
communiquer avec les usagers / public / media en crise en routine
Information des patients
générale livret d ’accueil
spécifique par l ’équipe soignante mesures spécifiques de prévention et de précautions
d ’hygiène participation du soignant
a posteriori si exposition accidentelle à un risque infectieux
(+ stratégie de suivi)
Circulaire CLIN n° 645 du 29 déc. 2000
Situations d ’information (risque IN)Circ. n°21 du 22 janvier 2004
1. systématique à l ’entrée risque général d ’IN livret d ’accueil
2. spécifique en cours d'hospitalisation liée à l ’état de santé du patient (FR endogènes) en fonction du niveau de risques liés aux soins entretien individuel (médecin en charge du patient)
Situations d’information (risque IN) Circ. n°21 du 22 janvier 2004
3. individuelle auprès d’un patient ayant contracté
une IN que l'IN soit signalée ou non médecin en charge du patient traçabilité dossier médical : nature de l'info et modalités copie fiche signalement dans dossier le cas échéant
4. lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux stratégie d ’information et/ou de suivi (traçabilité)
évaluation du risque information rétrospective le cas échéant suivi si toujours hosp. ou rappel si sorti traçabilité : procédure écrite et info dans dossier médical
praticien, CLIN, EOH, direction (CCLIN, DDASS, InVS...)
Information a posterioriLoi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Art L 1142-4
Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins,
doit être informée par le professionnel, l ’établissement de santé, le
service de santé ou l ’organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce
dommage
Information a posteriori (2)Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Art L 1142-4
patient ou ses ayants droit si la personne est décédée, ou le cas échéant le représentant légal (si mineur ou majeur sous tutelle)
au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse,
lors d ’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par
un médecin ou une autre personne de son choix
Accès au dossier médicalloi 2002-303 du 4 mars 2002
modalités d'accès pré-définies procédure dans le livret d'accueil
délai d'accès au plus tôt : délai de réflexion de 2 j au plus tard : 8 j (ou 2 mois si dossier > 5 ans ou saisine CDHP)
demandeurs le patient le représentant légal
du majeur sous tutelle de l'enfant mineur = titulaire de l'autorité parentale
les ayants droit en cas de décès vérifier l'absence d'opposition du vivant, l'identité du demandeur demander la motivation de l'accès (info limitée)
CRUQPC
Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
remplace les commissions de conciliation veille au respect des droits des usagers contribue à l’amélioration de la qualité de l ’accueil des
patients et proches et de la prise en charge consultée sur la politique menée par l ’établissement dans ce
domaine informée de l ’ensemble des plaintes et réclamations a accès aux données médicales correspondantes
Loi n° 2002-303 du 4 mars 02 - Art. 16 Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005
Maison des usagers
Objectif espace d'accueil, d'échange, d'écoute d'information
pour les usagers des étab. et des mouvements associatifs lieu d'expression de la parole individuelle et collective des usagers facilite le dialogue avec professionnels de santé et institution
Conditions inscrit dans la politique de l'établissement (projet / évaluation / bilan) bénévoles (permanence) personne-ressource salarié (médiateur-animateur) local adapté
Circulaire n°550 du 28 décembre 2006
Communiquer en routine
communiqués de presse relation avec les associations de victimes, de patients documentation de l’établissement
livret d'accueil, charte du patient hospitalisé le tableau de bord (indicateur de suivi)
les moyens engagés, actions menées rapports d’activité des CLIN et bilans standardisés d’activité rapports d’accréditation données de surveillances et des signalements, rapports d’audits programme d ’action, CPOM, projet d ’établissement, projet médical