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Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit – Centro Ipertensione
Cardiologia e Medicina Geriatrica
Firenze
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
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B.N., donna 85 anni
Dipendente nelle ADL per osteoartrosi, vive con assistente
domiciliare
In anamnesi:
• Ipertensione arteriosa
• Osteoartrosi
•Osteoporosi
• Depressione
• Allergia ai chinolonici
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12.07.12 caduta
accidentale in casa e
frattura pertrocanterica
femore destro
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PS ortopedico
RX – femore dx
RX bacino
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RX torace
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14.07.12: Fissazione endomidollare.
Decorso post-operatorio:
Drenaggio sieroso dalla ferita chirurgica. Paziente
clinicamente stabile, precoce mobilizzazione.
18.07.12: Stato soporoso e dispnea progressivamente
peggiorate.
Le amiche non la riconoscono più, raccontano che
è peggiorata improvvisamente…
Nessuno le considera, anche perche è ”in
appoggio al sesto…..”
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20.07.12 ore 11.00: richiesta del team geriatrico.
PA 110/60 mmHg FC 80 b/min Sat O2 89% in aria
ambiente, 100% in Ossigeno-terapia.
EO torace: crepitii bilaterali
ECG: nei limiti della norma
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20.07.12 ore 11.00 : richiesta del team geriatrico.
PA 110/60 mmHg FC 80 b/min Sat O2 89% in aria
ambiente, 100% in Ossigeno-terapia.
EO torace: crepitii bibasali
ECG: entro i limiti della norma
EGA: pH 7.438
pCO2 39 mmHg
pO2 53 mmHg
Hb 7.6 g/dL
HCO3- 26.2 mmol/L
SBE +2 mmol/L
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Abbiamo richiesto:
- Esami ematici
- Eco-color-DOPPLER venoso arti inferiori
- Angio-TC torace
Somministrata una fiala e.v. di furosemide.
Ore: 11.50 la paziente è più vigile, meno dispnoica.
Si prescrive un’altra fiala di furosemide per il giorno
successivo.
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Esami ematici:
Hb 6,7 g/dL
Creatinina 0,82 mg/dL
Troponina I cardiaca 0,01
CK MB < 0,4
Proteine totali sieriche 4,1 g/dL
ECOCOLOR DOPPLER VENOSO arti inferiori:
Trombosi poplitea and femorale superficiale,
probabilmente già preesistente alla caduta. Imbibizione
ematica dei tessuti molli in regione glutea destra.
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Angio-TC torace
Difetto laminare di riempimento dell’ arteria polmonare
destra vicino alla biforcazione. Versamento pleurico
bilaterale con atelettasia sub-totale del lobo inferiore.
Ore 18.00: Abbiamo deciso di
Raddoppiare la dose di eparina a basso peso molecore
Confermare la furosemide e aggiungere albumina
Trasfondere tre sacche di emoconcentrati
Richiedere una consulenza angiologica
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21.07.12: La paziente sta meglio. Hb 12.1 g/dL.
Dimezzata la dose di eparina dopo consulenza
angiologica.
23.07.12: Aggressività verbale della paziente.
Abbondante drenaggio sieroso della ferita, esteso
ematoma. PA 110/50 mmHg. Sospesi furosemide e
albumina.
Hb 7.9 g/dL. Piatrine 120 x 109/dL. Trasfuse tre sacche di
sangue.
La condizione clinica generale sta migliorando.
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PROBLEMI APERTI:
• Trombosi venosa profonda con embolia
polmonare
• Anemia ingravescente
• Trombocitopenia
Deltaparina sostituita con Fondaparinux 7,5 mg
L’ematoma della coscia sta peggiorando…
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25.07.12: Hb 7.9 g/dL . Piastrine 93 x 109/dL
Aumentati furosemide e albumina, ridotto fondaparinux
(2.5 mg), trasfuse due sacche di emoconcentrati
26.07.12: Richiesta angio-TC arti inferiori per cercare il
punto di sanguinamento e effettuare eventuale
embolizzazione.
Sospeso Fondaparinux.
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Angio-TC arti inferiori
Esteso ematoma gluteo di 7-8 cm di diametro. Durante la
fase angiografica viene rilevato un sanguinamento
minimo dell’arteria glutea inferiore.
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PROBLEMI APERTI
• Sanguinamento
• Trombosi venosa profonda con embolia
polmonare
27.07.12: Le nostre decisioni:
- Trasferimento presso la nostra Unità di terapia
Intensiva Geriatrica
-
- Embolizzazione dell’arteria glutea
- Posizionamento di filtro cavale sottorenale
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Monitoraggio h 24 presso l’Unità Intensiva Coronarica.
28.07.12
Trasferita di nuovo in traumatologia.
Abbiamo reintrapreso terapia con eparina a basso peso
molecolare (FRAGMIN 5000 x 2).
30.07.12
Episodio di epistassi e ematuria. Hb 8.7 g/dL.
Trasfuse due sacche di emoconcentrati.
All’ ecografia addome assenza di reperti patologici.
Abbiamo deciso di ridurre il Fragmin a 2500 UI x 2
e richiedere una consulenza specialistica per valutare
l’attività emostatica.
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02.08.12:
RX torace Evidente riduzione del versamento pleurico.
Hb in aumento
03.08.12:
Consulenza Centro per le coagulopatie congenite:
Aumento dei fattori del complesso VIII/vWF e del rischio
pro-trombotico; assenza di deficit genetico di fattori
della coagulazione.
06.08.12:
Inizio terapia con COUMADIN
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09.08.12:
Parametri vitali nel range di normalità, buon compenso
emodinamico, Hb ancora in aumento (9.9 g/dL)
La paziente è stata dimessa e trasferita presso una
struttura specializzata per la riabilitazione motoria.
E’ tornata presso il nostro reparto per rimuovere il filtro
cavale.
2.4.2014: La paziente vive a casa in discrete condizioni
di salute.
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Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit – Centro Ipertensione
Cardiologia e Medicina Geriatrica
Firenze
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
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Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit – Centro Ipertensione
Cardiologia e Medicina Geriatrica
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Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
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Conclusions: the study has identified
elderly renal-impaired males as the
subgroup of patients most at risk for
poor survival.
This subgroup may require a more
targeted approach to the management
of their fluid and electrolyte
homoeostasis
to help improve their outcomes.
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USRDS 2012 ADR
Outcomes following an AKI hospitalization, 2010
Medicare AKI patients age 66 & older, 2010.
56.5%
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Ma come monitorizzare la funzione
renale ????
Le complicanze cardiovascolari e
renali nel paziente ortogeriatrico
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Clearance della creatinina secondo
Cockcroft e Gault
• CCr (uomo) = (140 – età) x peso corporeo [Kg]
PCr [mg/dl] x 72
• CCr (donna) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] x 0.85
PCr [mg/dl] x 72
Cockroft and Gault. Nephron 1976, 16: 31
Gault. Nephron 1992, 62: 249
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GFR =
186 X (Pcr/88.4)-1.154 X età-0.203
X 1.212 (se di razza nera)
X 0.742 (se di sesso femminile)
Hallan S et all. Am J Kidney Dis 2004, 44:84
Filtrato Glomerulare secondo la formula
“Modification of Diet in Renal Disease”
MDRD
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Filtrato Glomerulare secondo la formula
“Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration - CKD-EPI”
Levey AS. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009)
GFR =
141 X min(Scr/κ,1)α X
max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X
1.018 [if female] X 1.159 [if
black]
Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is
0.7 for females and 0.9 for males, α is –
0.329 for females and –0.411 for males
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MDRD Cockcroft and Gault
LAMB EJ, WEBB MC, O’RIORDAN SE, Age Ageing 2007; 55: 1578-84
46 patients 80 ± 4.9 years old (range 69-92 years)
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N= 125, age 60 ± 1 years (range 22-84 years)
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The combined creatinine–cystatin C
equation performed better than equations
based on either of these markers alone
and may be useful as a confirmatory test
for chronic kidney disease.
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(Berlin Initiative Study, BIS-1 and BIS-2)
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(Berlin Initiative Study, BIS-1 and BIS-2)
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Risultati
Correlazione tra
Filtrato Glomerulare (FG)
Misurato e Stimato
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FGs COCKROFT-GAULT vs FG misurato
Correlazione: r= 0,51160, p<0,001
0 20 40 60 80 100 120 140
FG misurato (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
CO
CK
RO
FT
-GA
UL
T (
ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
Risultati
r = 0.51
FGs MDRD vs FG misurato
Correlazione: r= 0.62652, p<0.001
0 20 40 60 80 100 120 140
FG misurato (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
MD
RD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.63
FGs CKD-EPI vs FG misurato
Correlazione: r= 0.66605, p<0.001
0 20 40 60 80 100 120 140
FG misurato (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
CK
D-E
PI
(ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.67
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CREATININA =<=1 mg/dl
Correlazione: r= 0.10398
20 40 60 80 100 120 140
FG (ml/min/1.73m2)
0
20
40
60
80
100
120
CO
CK
RO
FT
-GA
UL
T (
ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
CREATININA =>1mg/dl
Correlazione: r= 0.48782
0 20 40 60 80 100 120
FG (ml/min/1.73m2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CO
CK
RO
FT
-GA
UL
T (
ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
Risultati
r = 0.1 r = 0.49
Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina Formula di Cockroft-Gault
Creatininemia ≤ 1mg/dl
Creatininemia > 1mg/dl
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Risultati
Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina
Formula MDRD
Creatininemia ≤ 1mg/dl
Creatininemia > 1mg/dl
CREATININA=<=1 mg/dl
Correlazione: r= 0.14469
20 40 60 80 100 120 140
FG (ml/min/1.73 m2)
40
60
80
100
120
140
160
MD
RD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
CREATININA=>1 mg/dl
Correlazione: r= 0.64554
0 20 40 60 80 100 120
FG (ml/min/1.73m2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MD
RD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.14 r = 0.65
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Risultati
Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina
Formula di CKD-EPI
Creatininemia ≤ 1mg/dl
Creatininemia > 1mg/dl
CREATININA=<=1 mg/dl
Correlazione: r= 0.18594
20 40 60 80 100 120 140
FG (ml/min/1.73 m2)
40
50
60
70
80
90
100
110
120
CK
D-E
PI
(ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
CREATININA=> 1 mg/dl
Correlazione: r= 0.66062
0 20 40 60 80 100 120
FG (ml/min/1.73 m2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CK
D-E
PI
(ml/m
in/1
.73
m2)
Confidenza 95%
r = 0.19 r = 0.66
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Risultati
Cosa accade in una popolazione di
anziani fragili quale
quella ricoverata in ortogeriatria
per esiti di caduta traumatica?
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Creatininemia in 311 anziani ricoverati in ortopedia(65-102 anni, 81,9±8,1 anni)
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Creatinina (mg/dl)
0
50
100
150
200
250
Nu
me
ro p
azie
nti
Cr. media 0,89±0,40 mg/dl
Cr. < 1 mg/dl: 236/311 (76 %)
Ortogeriatria, AOU Careggi, Firenze
FUNZIONE RENALE????
Risultati ortogeriatria
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Valdemaro, Ortogeriatria, CTO – Careggi 24.11.2011
86 anni, frattura di femore, scompenso cardiaco congestizio severo
Creatininema 0,6 mg/dl; Cistatina C 1.34 mg/dl
Ultimo peso rilevato 52 kg
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http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi
? ?
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FGs sulla base dell'MDRD
Normale Attesa
-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
FGs (MDRD) ml/min
0
50
100
150
200
250
N.
osse
rva
zio
ni
Risultati
Distribuzione del FG stimato in 311 pazienti ricoverati in Ortogeriatria
Formula MDRD
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FGs sulla base del CKD-EPI
Normale Attesa
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
FGs (CKD-EPI) ml/min
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
N.
osse
rva
zio
ni
Risultati
Distribuzione del FG stimato in 311 pazienti ricoverati in Ortogeriatria
Formula CKD-EPI
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L’ortogeriatria è
una grande
opportunità per
i geriatri
Grazie per
l’attenzione
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The patients who have
had a stroke required
human supervision at 12
months after
rehabilitation. Therefore,
long-term care needs
should be monitored in
the discharge plan.