le complicanze del trattamento endovascolare degli aneurismi dellaorta sottorenale : confronto con...
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LE COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO LE COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO
ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI
DELL’AORTA SOTTORENALE : DELL’AORTA SOTTORENALE :
CONFRONTO CON LA TECNICA "OPEN"CONFRONTO CON LA TECNICA "OPEN"
LE COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO LE COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO
ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI
DELL’AORTA SOTTORENALE : DELL’AORTA SOTTORENALE :
CONFRONTO CON LA TECNICA "OPEN"CONFRONTO CON LA TECNICA "OPEN"
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
CLINICA CHIRURGICA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
CLINICA CHIRURGICA
Bianchera G, Bridda A, Zini O, Frego MBianchera G, Bridda A, Zini O, Frego M
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Scopo dello studioScopo dello studio
Valutazione dell’efficacia del trattamento EVAR, Valutazione dell’efficacia del trattamento EVAR, confrontandolo con quello OPEN, in termini di:confrontandolo con quello OPEN, in termini di:
- Risultati peri-operatori (< 30 giorni)- Risultati peri-operatori (< 30 giorni)
- Complicanze sistemiche e procedura-correlate- Complicanze sistemiche e procedura-correlate
- Evoluzione dell’aneurisma dopo EVAR- Evoluzione dell’aneurisma dopo EVAR
- Mortalità e morbilità a distanza- Mortalità e morbilità a distanza
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1- 1- EndoleakEndoleak2- Migrazione2- Migrazione3- Accartocciamento3- Accartocciamento4- Angolazione/Kinking4- Angolazione/Kinking5- Rottura stent5- Rottura stent6- Infezione6- Infezione7-Trombosi7-Trombosi8-Ischemia periferica8-Ischemia periferica9-Ischemia/necrosi colica9-Ischemia/necrosi colica
EVAR-specifiche
EVAR eopen
Complicanze procedura-correlateComplicanze procedura-correlate
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105 ANEURISMI AORTICI consecutivi in elezione
98 SOTTORENALI
105 ANEURISMI AORTICI consecutivi in elezione
98 SOTTORENALI
43 EVAR42 biforcate42 biforcate
1 retta1 retta
43 EVAR42 biforcate42 biforcate
1 retta1 retta
55 OPEN22 rette22 rette
17 aorto-bisiliaci 17 aorto-bisiliaci 15 aorto-bifemorali15 aorto-bifemorali
1 altro bypass1 altro bypass
55 OPEN22 rette22 rette
17 aorto-bisiliaci 17 aorto-bisiliaci 15 aorto-bifemorali15 aorto-bifemorali
1 altro bypass1 altro bypass
Metodo: studio retrospettivo su database Metodo: studio retrospettivo su database prospettico 1998-2009prospettico 1998-2009
VsVs
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1. Colletto : diametro <30 mm, lunghezza >15 mm, angolazione >120º
moderate calcificazioni parietali (< metà circonferenza)
modesta trombosi parietale
2. Aneurisma : diametro < 7 cm
3. Arterie iliache: angolazione inferiore a 90º,
senza trombosi parietale
modeste calcificazioni
diametro iliache esterne tra 7 e 14 mm
Carpenter JP, J Vasc Surg 2001;34(6):1050-54Carpenter JP, J Vasc Surg 2001;34(6):1050-54
EVAR x pazienti a maggior rischio anestesiologico/chirurgicoEVAR x pazienti a maggior rischio anestesiologico/chirurgico
Studio non randomizzatoStudio non randomizzato
Criteri anatomici di selezione x EVARCriteri anatomici di selezione x EVAR
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RISULTATIRISULTATI
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Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolarecardiovascolare
p
Diabete .25
Ipercolesterolemia .36
Ipertensione sistolica .47
Cardiopatia .04
Pneumopatia .14
IRC .63
Fumo .64
ASAASA EVAREVAR(43)(43)
OPEN OPEN (55)(55)
pp
1 2 (4.7%) 3 (5.5%)
.00052 4 (9.3%) 23 (41.8%)
3 25 (58.1%) 27 (49.1%)
4 12 (25.6%) 2 (3.6%)
Dati generaliDati generali EVAR (43)EVAR (43) CHIRURGICI (55)CHIRURGICI (55) p p
M:F 42 : 1 50 : 5 .16
Età (anni) 72.8 72.3 .72
Durata follow-up (mesi) 68.5 (8-129) 72.4 (0-139) .61
Aneurisma
Fusiforme : Sacciforme 41 : 2 53 : 2 .80
Diametro (cm) 5.06 +/- 0.89Mediana: 5.2
6.01 +/- 1.47Mediana: 6
.0001
Lunghezza (cm) 7.34 +/- 1.93Mediana: 7,2
15.12 +/- 31.34Mediana: 6.5
.07
AMI chiusa all’angioTC 1 (2.3%) 19 (34.5%) .00008
CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI E CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI E DELL’ANEURISMADELL’ANEURISMA
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TRATTAMENTOTRATTAMENTO EVAR (43)EVAR (43) OPEN (55)OPEN (55) pp
Durata intervento (min) 210.1 +/- 50.5Mediana: 210
247.3 +/- 71,7Mediana: 240
.003
Perdite ematiche (mL) 560.4 +/- 209.7Mediana: 500
1149.1 +/- 726.2Mediana: 1000
< .0001
Degenza post-oper. (gg) 6.4 +/- 3.7Mediana: 5
9.9 +/- 3.2Mediana: 10
< .0001
Degenza in ICU (gg) 0.2 +/- 0.5Mediana: 0
1.8 +/- 0.9Mediana: 2
< .0001
Pazienti necessitanti ICU 9 (20.9%) 53 (96.4%) .0001
Decessi peri-operatori - 2 (3.6) entrambi da causa cardiaca
.20
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
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RISULTATI PERIOPERATORIRISULTATI PERIOPERATORI
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Maggiori:Maggiori: 23%23% 65%65%vsvs
COMPLICANZECOMPLICANZE SISTEMICHE SISTEMICHE
EVAR (43)EVAR (43) OPEN (55)OPEN (55) pp
TOTALE (maggiori) 12 (27.9%) 36 (65.4%) .0001
Febbre post-operatoria 26 (60.4%) 10 <.0001
IRA 8 15 .31
F.A. - 4 .05
IMA 1 1 .86
Scompenso cardiaco 1 - .25
Altre complicanze cardiache - 3 .11
Arresto cardiaco - 3 .11
Stroke ischemico/emorragico - 1 .37
Infezione ferita - - -
Complicanze polmonari - 3 .11
Crisi ipertensiva 1 5 .16
Infezione urinaria 1 1 .86
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41.8%41.8%
NESSUNA Conversione immediata i.o.NESSUNA Conversione immediata i.o.
EVAR (43)EVAR (43) OPEN (55)OPEN (55) pp
Endoleak 16 (37.2%)Migrazione endoprotesi -
Accartocciamento 1 (2.3%)Angolatura/Kinking -
Rottura -Trombosi graft/protesi - - -
Infezione protesi - - -
Ischemia d’arto periferica - 2 (3.6%) .20
Ischemia colica 1 (2.3%) 3 (5.4%) .42
Necrosi colica - - -
9%9%vsvs
COMPLICANZE COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE PROCEDURA-CORRELATE
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TIPO N° TrattamentoIa 2 (4.6%) Estensione aortica i.o.
Ib 5 (11.6%) 3 Estensioni aortiche i.o.
2 PTA p.o.
II 6 (13.9%) Osservazione
III 1 (2.3%) Conversione chirurgica
IV 2 (4.6%) Osservazione
37.2%37.2%
EndoleakEndoleak
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RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZA
Follow-Up: 70,7 (0-139) mesiFollow-Up: 70,7 (0-139) mesi
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COMPLICANZECOMPLICANZE SISTEMICHE SISTEMICHE
EVAR (43) CHIRURGICI (55) p
TOTALE 7 (16.2%) 8 (14.5%) .11
Occlusione intestinale aderenziale 1 (1.8%)
.25
IRC 1 (2.3%) -
FA 1 (2.3%) -
IMA 1 (2.3%) 3 (5.4%)
Scompenso cardiaco 2 (4.6%) 2 (3.6%)
Stroke ischemico/emorragico 1 (2.3%) 2 (3.6%)
16%16% 14%14%vsvs
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41.8%41.8%
4 (9.3%) Conversioni tardive4 (9.3%) Conversioni tardive
EVAR (43)EVAR (43) OPEN (55)OPEN (55) pp
Endoleak 12 (28%)Migrazione endoprotesi 1 (2.3%)
Angolatura/kinking -Accartocciamento 2 (4.6%)
Rottura -Trombosi (parziale) graft/protesi 1 (2.3%) 3 (5.4%) .06
Infezione protesi 1 (2.3%) - .25Ischemia d’arto periferica - 2 (3.6%) .25
Colite ischemica 1 (2.3%) 1 (1.8%) .68
10.8%10.8%vsvs
COMPLICANZE COMPLICANZE PROCEDURA-CORRELATE PROCEDURA-CORRELATE
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TIPO N° TrattamentoIa
1 (2.3%)PTA / Conversione a distanza
Ib1(2.3%) PTA
II7 (16.3%)
6 Osservazioni1 Iniezione Tissucol
III3 (6.9%) Conversioni a distanza
IV- -
28%28%
EndoleakEndoleak
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EndoleakEndoleak
Tipo IaTipo Ia
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EndoleakEndoleak
Tipo IITipo II
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Endoleak Endoleak TIPO IIITIPO III
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5 CASI (11.6%)5 CASI (11.6%)Crescita media (cm): 0.9 (0.5-1.2)Crescita media (cm): 0.9 (0.5-1.2)
Timing rilevazione (mesi): 59 (36-82)Timing rilevazione (mesi): 59 (36-82)
MONITORAGGIOMONITORAGGIO CONVERSIONECONVERSIONE NUOVO EVARNUOVO EVAR BYPASS BYPASS D’URGENZA D’URGENZA
PER AAA PER AAA ROTTOROTTO
33 11 -- 11
CRESCITA ANEURISMA CRESCITA ANEURISMA DOPO EVARDOPO EVAR
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ØØ 72 mm
ØØ 74 mm
ØØ 87 mm
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FOLLOW UPFOLLOW UP
ØØ AAA AAA
50
55
60
65
70
75
80
85
90
0 1 6 12 20 27 37 48
mesi FU
Dia
met
ro A
AA
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Sopravvivenza a 5 anniSopravvivenza a 5 anni
EVAR 75%EVAR 75%
OPEN 80%OPEN 80%
SopravvivenzaSopravvivenza
EVAR (43)EVAR (43) OPEN (55)OPEN (55) pp
TOT 10 (23.2%) 14 (25.4%) 0.80
Neoplasia 3 (6.9%) 5 (9.1%)
0.53
Causa cardiaca 6 (13.9%) 6 (10.9%)
Causa polmonare - -
Causa renale - -
Infarto intestinale - -
Ictus ischemico/emorragico 1 (2.4%) -
Ischemia d’arto - -
Rottura aneurisma 1 (2.4%) 1 (ATA) (1.8%)
Altro - 2 (3.6%)
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
1) In virtù della selezione, i pazienti sottoposti a EVAR hanno maggiori 1) In virtù della selezione, i pazienti sottoposti a EVAR hanno maggiori comorbidità cardiache, ma un AAA anatomicamente più favorevole.comorbidità cardiache, ma un AAA anatomicamente più favorevole.
2) La mini-invasività si traduce effettivamente in un decorso peri-operatorio 2) La mini-invasività si traduce effettivamente in un decorso peri-operatorio significativamente migliore.significativamente migliore.
2) Le complicanze EVAR-specifiche 2) Le complicanze EVAR-specifiche immediateimmediate (circa 40%) possono essere (circa 40%) possono essere trattate quasi sempre per via endoluminale.trattate quasi sempre per via endoluminale.
3) Complicanze EVAR-specifiche 3) Complicanze EVAR-specifiche tardivetardive non sono trascurabili (circa 40 non sono trascurabili (circa 40%), %), richiedono la conversioni in circa 10%, possono comparire a qualunque richiedono la conversioni in circa 10%, possono comparire a qualunque distanza di tempo: distanza di tempo: endoprotesi-aneurisma è un complesso instabileendoprotesi-aneurisma è un complesso instabile ! !
5) La sopravvivenza a distanza non è dissimile, per cui occorre riuscire ad 5) La sopravvivenza a distanza non è dissimile, per cui occorre riuscire ad ottenere risultati più stabili (nuove endoprotesi?)ottenere risultati più stabili (nuove endoprotesi?)
6) Prospettive future: espansione o limitazione delle indicazioni all’EVAR ? 6) Prospettive future: espansione o limitazione delle indicazioni all’EVAR ?