le diabète de la mucoviscidose , ses spécificités
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20/10/2017 VLM
Le diabète de la mucoviscidose ,
ses spécificités
Dr F BOUILLOUD
Diabétologie
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2 DATE ARIAL REGULAR 9PT
SOMMAIRE
1. Physiopathologie
2. Signes d’appel
3. Diagnostic / Recommandations de dépistage
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3 DATE ARIAL REGULAR 9PT
La mucoviscidose
Maladie autosomique récessive
1/3500 sujets en France
Manifestations Ensemble des epithéliums de l’organisme > Infections respiratoires
> Affections ORL
> Hepatobiliaires
> Digestives
> Génitales
• Atteinte pluri organique progressive:
– 85 % atteinte pancréas exocrine
– 15% atteinte pancréas endocrine= diabète
Mutations CFTR concentration trop élevée de chlorure de Na
DF 508 70 % des cas
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Premiere description par Schwachmann en 1955
Cystic Fibrosis Related Diabetes CFRD
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Epidémiologie du diabète dans la mucoviscidose
Amélioration de la prise en charge et de l’espérance de vie augmente la
fréquence
Indicateur de la gravité de la maladie,
effet délétère propre sur la fonction respiratoire
fréquence de diabète et mutation : études contradictoires
6 Série de NEcker
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CFTR et âge
10% des cas de muco tout âge auront un diabète insulinoprive
1/3 auront une intolérance au glucose
Avant 20 ans 10 % des patients
Apres 20 ans 1/3 des patients
après 30 ans 1/2 des patients
Plus précoce chez les femmes
Plus fréquent en cas d’insuffisance exocrine
fn exocrine normale >5 % db
fn exocrine pathogique >15 % db
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diabète= augmentation de la morbi/mortalité de la
mucoviscidose
– Probable indicateur du stade de la maladie
– Effet propre de l’hyperglycémie et de la carence
en insuline: • Diminution du statut nutritionnel
• Atteinte de la CV
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Physiopathologie au niveau pancréatique
Altération mécanique des ilots par la fibrose kystique et la
dégénérescence graisseuse
désorganisation ( phénomène ischémique au centre de l’ilot
primitif)
Amylose cause ou csq de l’hyperglycémie >>Dépôts amyloides
Rupture de l’architecture pancréatique
Diminution pondérale cellules B et A et réduction nombre des C
Pas de prolifération ou de néogenese des cellules B, pas d’insulite
ARN m de CFTR présent dans les cellules centro acinaires et canaux
pancréatiques mais pas cellules B
,
Augmentation prévalence des Ac anti ilots (GAD IA2 et ICA)
Augm typage HLA DR3 DR4
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Aspect anatomo-pathologique
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pancréas normal
îlot de Langerhans du
pancréas dans la
mucoviscidose
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Au niveau hormonal
Altération du pic précoce d’insulino sécrétion
Sensibilité à l’insuline normale
Insulino résistance fluctuante induit par
Fréquentes infections
traitement corticoïdes,
dénutrition,
hyper catabolisme,
nutrition entérale,
dysfonction hépatique >Insulinorésistance hépatique et
augmentation du débit hépatique glucosé
Diminution glucagon base et post arginine
Diminution GIP et GLP1 (liée au déficit exocrine) hyperglycémies post
prandiales précoces
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13 Le déficit insulino sécrétoire central dans la
physiopathologie de la mucoviscidose
Barrio R, Eur J Endocrinol, 2014
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14 Costa M et al, Diabetes Metab, 2005, 31, 221-232
Stecenko A, Curr Opin Pulm Med, 2010, 16, 611-615
Oxydative
stress
CFTR mutation in
beta cell
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Au niveau cellulaire
Dysfn cftr
modifications des échanges chlores responsables d’une altération de la
dépolarisation membranaire
Diminution insulino sécrétion avant l’apparition de la fibrose
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Sécrétion insuline CFTR dépendant
Inhibition CFTR
augmentation apoptose c B
dim insulinosecretion par altération exocytose des
granules
16 Constantinescu A, J Cystic Fibrosis, 2013
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Cliniquement
Sécrétion d’insuline diminuée et retardée sur un clamp > hypo
fonctionnelles d ’abord
Diminution de la première phase de sécrétion d’insuline dans un premier
temps avec se à l’insuline normale ou augmentée
puis
CFRD : déficit extrême en insuline et résistance à l’insuline
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Sévérité des mutations CFTR et prévalence diabète
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Continuum normal IGT CFRD
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Diagnostic / les signes d’appel
Symptômes rares
Sd PUPD rarement cétosique (moins que le DT1) car persistance insuline
et déficit glucagon
Incapacité à maintenir un poids malgré apports alimentaires corrects
Retard de croissance
Retard pubertaire
Aggravation de la fonction respiratoire
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Dépistage annuel
L’intolérance au glucose précède de plusieurs années le diabète
GAJ > 7 mmol/L à 2 reprises (ne dépiste pas les PP soit la moitié des
patients)
GPP>11 mmol/L
Plusieurs facteurs simples
*HbA1c dim par dénutrition, affirme le diag si > 6,5 % mais tardif
*fructosamine
* glycosurie non
HGPO 75 g avec 2 temps: glycémie à 2 h supérieure à 2g/L
entre 7,8 et 11 mmol/L IGT
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Les méthodes classiques
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HGPO 75 g T0 T2 h
Correlée à
Déclin de la fonction respiratoire des 4 prochaines années
Risque de mort
Risque de complication microangiopathiques
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En pratique
À faire en période stable ( 6 semaines après exacerbations)
A jeun depuis 8 h
Consommation min de 150 g de glucides les jours précédents
1.75 g/kg de poids de glucose
A compter de 10 ans
Chez Femmes enceintes à faire à 12-16 puis 24-28SG
Seulement 22% des HGPO sont réellement réalisées
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Les méthodes émergentes
HGPO avec 3 temps
CGM
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CGM et dépistage d’anomalies glucidiques
mise en évidence de
troubles glucidiques non identifiés à l’HGPO
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Quels avantages et inconvenients de chaque méthode?
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L’hyperglycémie facteur aggravant de la fonction
respiratoire
Augmentation colonisation bactérienne à Pyo en particulier (1)
Diminution de la défense immunitaire- PNN macrophages(1)
Influe négativement sur la capacité respiratoire dès le stade IGT
Facteur de mortalité (2)
29
1 Marshall J Pediatr 2005
2 Milla Diabetes care 2005
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Pas de complications macroangiopathiques
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Ivacaftor et diabete
Pourrait contribuer à ralentir ou prévenir la survenue du diabète.
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En post greffe
Insulino résistance induite par les traitements
FK
Corticostéroides
Insuffisance rénale évolutive
32 (Hadjiliadis D et al, clin Transplant, 2005, 6, 773-8)
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Cinétique de la glycémie en post greffe
Dans la journée
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Glycméie en post greffe
Diminution des besoins en insuline
Compensée par effet métaboliques FK corticoides
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Traitement
Comme un Db corticoinduit
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37 DATE ARIAL REGULAR 9PT
MERCI
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