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LE INFEZIONI NEL PAZIENTE
DIABETICO
Dr.ssa Enrica Chebat
SSD Endocrinologica Azienda Ospedaliera L.Sacco Milano
8 Aprile 2017
LE INFEZIONI NEL PAZIENTE
DIABETICO
• Fattori che predispongono alle infezioni
• Infezioni più frequenti
• Approfondimento su alcune infezioni
Diabete Mellito-Alterazioni
dell’immunità
• Diabete tipo I
• Diabete tipo II
• Terapia insulinica
• Controllo metabolico
Classificazione eziologica del Diabete Mellito
(WHO 2006, ADA 2014)
Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L’iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007
Diabete tipo 1 – E’ causato da distruzione beta-cellulare, su base
autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica
assoluta (la variante LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults, ha decorso lento e
compare nell’adulto).
Diabete tipo 2 – E’ causato da un deficit parziale di secrezione
insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai a una
carenza assoluta di ormone, e che si instaura spesso su una condizione, più o
meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale.
Altri tipi di diabete
- difetti genetici della beta-cellula - indotto da farmaci o sostanze tossiche
- difetti genetici dell’azione insulinica - infezioni
- malattie del pancreas esocrino - forme rare di diabete immuno-mediato
- endocrinopatie - sindromi genetiche rare associate al diabete
Impaired leucocyte function in diabetic patientsDiabetic Med 14: 29-34, 1997
• Riduzione della chemiotassi nei PMN (migliorata
dall’insulina + glucosio)
• Attività fagocitaria compromessa inversamente
correlata al compenso metabolico
• Risposta ossidativa ridotta
• Ridotta attività battericida
In vitro production of Interleukin-1, Interleukin-6, and tumor
necrosis factor-alpha in insulin-dependent diabetes mellitus
Ohno Y, Aoki N, Nishimura A. J Clin Endocrinol Metab 1993, Ott, 77 (4): 1072-7
• Aumentate concentrazioni basale
• Ridotta secrezione in risposta alla stimolazione con
liposaccaridi
• Nessun effetto in vitro indotto dai livelli di insulina
Low serum C4 concentrations: an inherited
predisposition to
insulin dependent diabetes?D VERGANI, C JOHNSTON, N B-ABDULLAH, A H BARNETT
British Medical Journal 286, 19 march 1982
Iperglicemia e Mortalità Ospedaliera
250-300100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-24980-99
Mo
rtality
Rate
%
p 0.001 for trend
Glicemia
0
10
20
30
40
Krinsley JS, Mayo Clinic Proceedings 2003; 78:1471
300
50
Obiettivi glicemici nel setting del ricovero
► Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono
essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche:
• Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva,
medica o chirurgica: valori glicemici 140-180 mg/dl, in funzione
del rischio stimato di ipoglicemia.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
• Pazienti in situazione non critica: valori glicemici preprandiali
< 140 mg/dl, post-prandiali < 180 mg/dl, se ottenibili senza
rischi elevati di ipoglicemia.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
► In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è
opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici. (Livello della
prova VI, Forza della raccomandazione B)
Polmoniti
Mortalità intraospedaliera e glicemia al ricovero
Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L’iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007
Polmoniti
• Il diabete rappresenta un fattore di rischio
• Maggiore gravità
• Aumentata mortalità
• Non differenza sugli agenti microbiobiologici
• Glicemia all’ingresso come fattore prognostico
negativo sia nei soggetti diabetici e non diabetici
Infezione vie urinarie
• Alta prevalenza di batteriuria asintomatica (ASB) in
particolare nel sesso femminile (26% vs 6%)
• I soggetti diabetici con microalbuminuria presentano
un’aumentata prevalenza di ASB (21% vs 8%)
• Aumentata incidenza di infezioni delle vie urinarie (UTIs) :
– Diabete mellito tipo 1 OR 1.56
– Diabete mellito tipo 2 OR 1.21
– Donne diabetiche postmenopausa OR 2.2Diabetes Care 2000;26:510
Clin Infect 2005;41:281
Diabetes Care 2002;25:1778
BMC Research Note 2010;3:169
• In vitro l’aggiunta di glucosio aumenta la crescita batterica, mentre in vivo la
glicosuria non rappresenta un fattore di rischio per ABS o per lo sviluppo di UTIs
• Nessuna differenza nelle funzioni granulocitarie tra donne diabetiche con ASB,
donne diabetiche non batteriuriche e controlli sani
• Minori concentrazioni di citochine urinarie in donne diabetiche con ASB rispetto
alle donne non diabetiche con ASB
Diabet Med 2004;21:1032 J Med Microbiol 1999;48:535
Diabetes Care 2000;23:1737
Diabetes Care 1997;20:392
Eur J Clin Invest 2000;30:995
Diabetes Care 2002;25:1405
• Nessuna differenza negli agenti eziologici
• Pielonefrite acuta 4-5 volte più frequente (coinvolgimento bilaterale)
Infezioni da Candida più frequenti nei diabetici
Trattamento UTI raccomandato per 7-14 gg
Diabet Med 2004;21:1032 J Med Microbiol 1999;48:535
Diabetes Care 2000;23:1737
Diabetes Care 1997;20:392
Eur J Clin Invest 2000;30:995
Vulvovaginal Candidiasis and its Related
Factors in Diabetic WomenJ Obstet Gynecol 2007;46(2):399-404
Glucosio filtrato ̴180 g/dieGlucosio riassorbito ̴180 g/die
La maggior parte del glucosio (90%)
è riassorbita mediante SGLT2
Inibitore di SGLT2SGLT2
GlucosioFiltrazionedel glucosio
Tubuloprossimale
Il restante glucosio (10%) è riassorbito
mediante SGLT1
Da minima a nessuna escrezione di glucosio
Normale funzione renale sul glucosio
Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011; 300: C14-21Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl. 2007; 72: S27-35Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F10-8Indice
Kim G, et al. Diabetes 2013; (Suppl. 1): P74-LB
Empagliflozin: sicurezza
Infezioni genitali – Studi di fase 3 cumulati
Indice
Infezione da H. Pylori
Infezioni Rare
• Otite esterna maligna: interessa il canale uditivo
esterno e può estendersi alla base cranica causando
osteomielite (Pseudomonas Aeruginosa)
• Mucormicosi rinocerebrale (sinusite dei seni
paranasali, oftalmoplegia, proptosi con cellulite)
• Gangrena di Fourier (fascite genitali esterni maschili)
• Colecistite enfisematosa
Glycated Hemoglobin and Risk of Sternal Wound
Infection After Isolated Coronary Surgery
Gatti G et all Circ J 2017; 81: 36 – 43
Figure 1. Baseline glycated hemoglobin (HbA1c) vs. diabetes status in patients with and
without sternal wound infection after isolated coronary artery bypass grafting. P-values calculated using Mann-Whitney test.
Piede diabetico
Standard di cura AMD SID
• Piede diabetico = infezione, ulcerazione e/o
distruzione di tessuti profondi associata a anomalie
neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica
• Il 40/60 % di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da diabete
• L’85% delle amputazioni diabetiche sono precedute da ulcere
• Lo screening può ridurre l’incidenza di amputazioni
maggiori
Screening e prevenzione
• Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un
esame completo del piede almeno una volta all’anno
• L’ispezione dei piedi nei pazienti ad elevato rischio deve essere
effettuata ad ogni visita
Piede Diabetico
• 15-25 % dei diabetici svilupperà un’ulcera al piede
• 24% avrà un’infezione dei tessuti molli
• Diagnosi eziologica: prelievo profondo, biopsia
ossea, curretage della ferita (evitare tamponi
superficiali)
Piede Diabetico
Indagini strumentali: Rx, RMN (osteomielite)
Consulenza infettivologica
Antibiotico-terapia: eziologia monomicrobica o polimicrobica (no
antibiotici topici)
Durata della terapia
Medicazione della ferita
Camera iperbarica/VAC therapy non supportati da evidenze
41
Grazie per l’attenzione …