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Le pied inflammatoire
Dr Yves-Marie PERS Service d’Immunologie-clinique & Thérapeutique du Pr Jorgensen
CHRU Lapeyronie, Montpellier Juin 2013
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présente des douleurs articulaires des mains et des pieds depuis 3 mois.
Elle se sent de plus très fatiguée.
Elle est réveillée la nuit et se sent raide 3h chaque matin.
Elle est gênée dans son travail (dessinatrice), et ne peut plus jouer au tennis.
Mme A., 33 ans
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Examen clinique:
! Gonflements et douleurs des IPP et MCP
! Pas de signe extra articulaire
! T°: 38,5°C
! Poids: 47 Kg (perte de 5 Kg depuis 3 mois)
Mme A., 33 ans
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MCP
IPP
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Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables?
1. Infection
2. Syndrome de Gougerot-Sjögren
3. Polyarthrite rhumatoïde débutante
4. Lupus
5. Spondylarthrite ankylosante
Question 1
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Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables?
1. Infection
2. Syndrome de Gougerot-Sjögren
3. Polyarthrite rhumatoïde débutante
4. Lupus
5. Spondylarthrite ankylosante
Question 1
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Orientations diagnostiques Devant des douleurs articulaires inflammatoires
Rhumatisme inflammatoire chronique
• Polyarthrite rhumatoïde • Spondylarthropathies • Arthrite indifférenciée
Arthrite microcristalline
• Goutte • Chondrocalcinose • Rh à hydroxyapatite
Connectivite
• Lupus • Syndrome de Gougerot Sjogren • Sclérodermie • Connectivite mixte • Poly/Dermato Myosite
Vascularite ANCA +/-
• Wegener / PAN • Horton / PPR
Diagnostics à évoquer
Diagnostics différentiels à évoquer ++++ Infections
• Hépatite C / infection virale • Arthrite septique / Endocardite
• Lyme / Whipple
Néoplasies
• Myélome/métastases • Paranéoplasique
Péri arthrite
• Épaules • Hanches
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Douleurs articulaires
• Mode de début? Progressif/ stress/ grossesse/ ménopause ≠ traumatisme/ prise ou perte de poids
• Horaire inflammatoire? Raideur matinale/ réveils nocturnes • Effet des Tt? AINS/ CTC • Épisodes de gonflements?
1. Interrogatoire: douleur inflammatoire? +++
Mono articulaire Oligo articulaire ≤3 Poly articulaire ≥4
+ Rechercher de signes extra articulaires+++
2. Type d’atteinte articulaire inflammatoire Localisation précise? Doigts: MCP? IPD?/ rachis/ genou
Orientations diagnostiques
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Mono ou Oligo- articulaire
• Arthrite indifférenciée • PR débutante • SPA+++
• CCA, Goutte+++
• Arthrite septique
Poly articulaire ≥4
• PR en phase d’état +++
• Connectivites (Lupus, Gougerot)
• Vascularites
• Arthrite septique sur endocardite
Orientations diagnostiques
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Atteinte périphérique
• Arthrite indifférenciée • PR (MCP, IPP) • SPA périphérique
• CCA, goutte+++
• Connectivites • Vascularites
• Arthrite septique
IPD • Rhumatisme psoriasique
Atteinte axiale
• PR rachis cervical ++ • SPA +++
Sacro iliaques
• SPA +++ • Arthrite septique
Où?
Orientations diagnostiques
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Signes extra articulaires?
Asthénie, perte poids
Fièvre
Syndrome sec
Sclérodactylie
Syndrome de Raynaud
Signes cutanés+++
Dyspnée, toux
Douleur thoracique
Hématurie
Diarrhée (glaire, sang)
Orientations diagnostiques
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Pied inflammatoire ! PR ++++
! Spondyloarthrite
! Rhumatisme psoriasique
! Pathologies microcristallines : Goutte +++
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Généralités sur la PR ! Maladie inflammatoire chronique
! Cause inconnue
! Évoluant par poussées
! À composante auto-immune
! Sur un terrain génétique prédisposant
! Surmortalité : espérance de vie réduite de 2,4 ans !!!
Crowson CS et al. Arthritis Rheum 2010;62:378-82
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Données cliniques
• Une maladie articulaire – Caractérisée par une polyarthrite symétrique et distale – Touchant principalement les mains, les poignets et les pieds – Avec atteinte des articulations et des gaines tendineuses – Traduisant une prolifération synoviale (pannus) – Conduisant à des destructions articulaires
• Une maladie générale – Fatigue, fièvre et perte d’apétit au moment des poussées – Manifestations extra-articulaires – Syndrome inflammatoire VS & CRP – Facteur rhumatoïde & anticorps anti-peptides citrullinés (CCP)
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Manifestations radiologiques
! Pincements articulaires
! Érosions articulaires ! Cartilagineuses
! Osseuses
Des dommages irréversibles ++++
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Rheumatoid arthritis: joint destruction
Normal
RA
Pannus
Bone erosion
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Épidémiologie
• Prévalence de la PR – 0,3 à 0,8% de la population
– 0,31% de la population française (enquête EPIRHUM)
– 130 000 à 240 000 adultes
– Augmentation de la fréquence avec l’âge jusqu’à 75 ans
– Prédominance féminine (4/1)
Sany J. Ed. John Libbey Eurotext
Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthri<s in France : 2001. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-‐30.
Rhuma4sme inflammatoire chronique le plus fréquent
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par poussées
Formes sévères: 25-30% Parfois très rapide… Parfois signes extra articulaires graves
Formes bénignes: 25-30% Pas de déformations Pas de lésions radio
PR = hétérogène Évolution variable
Temps
Évolution
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Moyens disponibles ?
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Antalgiques, AINS CTC
Traitement Anti-rhumatismal
Methotrexate® Salazopyrine®
Arava®
Chirurgie
Infiltrations
Soutien psychologique
Rééducation, Ergothérapie,
Podologie
Biothérapies Cimzia® Enbrel® Humira®
Mabthera® Orencia®
Remicade® RoActemra®
PATIENTS
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Les traitements de la PR
! Traitements de la crise : ! Antalgiques
! AINS
! CTC
! Traitements de fond : ! Classiques (ex : MTX)
! Biothérapies
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Objectifs du traitement de fond ! Un objectif : obtenir la rémission complète sans
corticothérapie, sans évolution radiographique
! Diagnostic précoce : instauration rapide du TT de fond
! Impact sur : ! Douleur
! Vie quotidienne
! Qualité de vie
! Vie professionnelle
Traiter =
urgence
HAS sept. 2007 Recommandations PR
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Qu’est ce que la rémission ?
! Nombre d’articulations douloureuses ≤ 1 (sur 28)
! Nombre d’articulations gonflées ≤ 1 (sur 28)
! Marqueur inflammation CRP ≤ 10mg/L
! Opinion du patient ≤ 1/10
Felson DT et coll. Arthritis Rheum 2011;63:573-86
DAS 28
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Score DAS 28 DAS= « in english… »
score composite: EVA activité maladie NAD (douloureuses) NAG (gonflées) VS (biologie) ==> score
28= « ???? »
Disease Activity Score 28 ARTICULATIONS
évaluées:
Douloureuses? ==>NAD
Gonflées? ==> NAG
3,2 2,6
5,1
PR très active
PR en rémission
Score DAS 28
PR active
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Biothérapies
! Particularités : ! Produits injectables
! Instables : conserver au réfrigérateur
! Très ciblé ! Très efficace
! ½ vie longue : une injection/semaine voire tous les 6 mois
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Biothérapies
! Particularités : ! Coûteux +++ (≈ 10 000 €/an)
! Médicament d’exception
! Effets secondaires infectieux +++ ! Pas de toxicité rénale ou hépatique
! D’où screening de départ rigoureux et équipe spécialisée +++
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o LES DIFFERENTS ACTEURS 1. CELLULAIRES
Cellules présentatrice d’antigène Lymphocytes T Lymphocytes B
2. CYTOKINES Cytokines clefs:
TNFa, IL1
IL10
Pro inflammatoire
anti-inflammatoire
Physiopathologie
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OS
Cellules inflammatoires
Cellule présentatrice d’antigène
Lymphocyte B
Lymphocyte T
?
Destruction os & cartilage
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Compléments sur l’efficacité
! Le recours à la chirurgie diminue …
Momohara S et coll. Ann Rheum Dis 2010;69:312-3
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Pied rhumatoïde
! Atteinte des structures revêtues de synoviale: ! Arthrites ! Ténosynovites
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Pied rhumatoïde
! Atteintes cliniques nombreuses ! AR-pied ! Médio-pied ! AV-pied
! > 50% des patients PR
! Lésions en cascade
! Déséquilibre statique du pied
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Pied rhumatoïde
! Biomécanique ! Statique du pied
! Debout en charge ! Sans mouvement
! État d’équilibre ! Équilibre dynamique ! Assemblage muscles-os-
tendons-articulations
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Pied rhumatoïde
! AR-pied ! Sous-talienne (valgus) ! Tibial post (arche
interne) ! PR :
! atteinte des 2 ! Retentit l’une sur
l’autre
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Pied rhumatoïde
! AV-pied Premier rayon ! M1 en équilibre
! Arche médiale ! C1M1 (metatarsus
varus, elevatus) ! Mm abducteur Hallux
! PR : atteinte simultanée
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Pied rhumatoïde
! AV-pied Rayons latéraux ! Équilibre des RL
! 1er rayon (transfert de charge)
! Lisfranc (arthrite) ! Ligt intermétatarsien
(bursites)
! Étalement des RL
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Pied rhumatoïde
! AV-pied Orteils ! Équilibre des orteils
! Encombrement de l’hallux
! Fléchisseurs>extenseurs ! Agents extérieurs
(chaussure)
! Griffe d’orteils (court fléchisseur des orteils)
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Tableaux cliniques
! Coup de vent fibulaire
! Avant-pied triangulaire
! Hallux rigidus
! Pied plat valgus abductus
! Autres atteintes
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Tableaux cliniques
! Coup de vent fibulaire ! Association:
! Subluxation MP ! Griffe orteils ! Déviation latérale
! Mécanisme: ! Faillite plantaire MP
! Traction court extenseur ! 5ème orteil non concerné
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Tableaux cliniques
! AV-pied triangulaire ! Association:
! Hallux valgus ! Griffe orteils ! Étalement ! Quintus varus
! Clinique: ! Gêne au chaussage
! Métatarsalgies
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Tableaux cliniques
! Hallux rigidus ! Arthrite inflammatoire
MTP1 ! Douleurs dorsales ! Raideur ! Ostéophytes: conflits
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Tableaux cliniques
! Pied plat abductus valgus ! Faillite première AR-pied
! Tibial post ! Valgus calcanéen
! Atteinte 1er rayon puis AV-pied
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Tableaux cliniques
! Pied plat abductus valgus ! Faillite première AV-pied
! Premier rayon ! Médio-pied (talo-
naviculaire) ! Arche interne (effondrée)
! Atteinte AR-pied
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Autres atteintes cliniques
! Cheville ! Atteinte tardive ! Tuméfaction
! Talo-naviculaire ! Médio-pied ! Effondrement arche
interne
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Autres atteintes cliniques
! Ténosynovite TP ! Empâtement interne,
retromaleolaire
! Ténosynovite Fibulaires ! Empâtement externe,
retromaleolaire
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Autres atteintes cliniques
! Arthrite sous-talienne ! Douleur peri-maleolaire
circulaire ! Instabilité ! Tester par mvts de
varus/valgus AR-pied
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Chirurgie pied PR
! AV-pied ! Arthrodèse Hallux ! Résection têtes
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Chirurgie pied PR
! Médio-pied ! Arthrodèse
![Page 52: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/52.jpg)
Chirurgie pied PR
! AR-pied ! Arthrodèse ! Prothèse
![Page 53: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/53.jpg)
Pied Goutteux
! Arthropathie métabolique
! Écarter l’infection +++
! Microcristaux ?
! Terrain …
! Atteintes: ! MTP 1 (60%)
! Tibio-talienne (11%) ! Médio-tarsienne (8%)
! Tendinite calcanéenne (12%)
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![Page 58: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/58.jpg)
Pied Spondyloarthrite
! Atteinte des enthèses
! Talalgies et orteil en saucisse +++
! Médio-pied peu fréquent
! RX: déminéralisation, aspects érosifs, irréguliers et constructifs, ossifiant des enthèses
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Orteils « en saucisses »
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![Page 64: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/64.jpg)
Pied Rhum Pso
! Atteinte des enthèses +/- arthrite
! Pied > 50%
! Calcaneus et orteils
! Talalgie fréquente
! Arthropathie mutilante typique
! RX: déminéralisation, aspects érosifs, spiculés et constructifs, ossifiant des enthèses
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![Page 66: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/68.jpg)
Pied Rhum Pso
! Onychopachydermoperiostite psoriasique du GO (OP3GO) ! Pathognomonique ! Rare ! Onychose psoriasique ! Élargissement des parties molles partie
distale ! Osteoperiostite de la phalange distale
![Page 69: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/72.jpg)
CAS N°1
![Page 73: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/73.jpg)
CAS N°2
![Page 74: Le pied inflammatoire - cofemer.fr inflammatoire(1).pdf · chronique •Polyarthrite rhumatoïde •Spondylarthropathies •Arthrite indifférenciée Arthrite microcristalline •Goutte](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020215/5b9b749c09d3f2d06f8cec67/html5/thumbnails/74.jpg)
Bilan d’évolution en 1an
Mars 2008
Mars 2009
CAS N°3
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Augmentation de 6° de l’angle de Djian-Annonier
CAS N°3 PR évolutive
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Conclusion
! Multiplicité des atteintes
! Dépistage précoce +++
! TT précoce ++
! AV et AR-pieds
! Orthèses de confort
! Chaussures orthopédiques (à bout carré, sans talons, av-pied spacieux et souple, pas de corrections)
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION