LE RECIDIVE ADDOMINALI DEI TUMORI DIGESTIVI:

COLON

Prof. Stefano Merigliano Unità di Chirurgia Colo-Proctologica Unità di Chirurgia Colo-Proctologica

Clinica Chirurgica III - Ospedale S. AntonioClinica Chirurgica III - Ospedale S. Antonio

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIASOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAARZIGNANO, 9 MAGGIO 2009ARZIGNANO, 9 MAGGIO 2009

LETTERATURA / RICERCA CLINICA

• Pochi studi in letteratura, spesso su colon-retto

• Poco documentati l’incidenza, trattamento e follow up

• Alcuni case reports, casisitiche isolate

• Non trials o progetti significativi ≠ retto

• Solo studi su CT adiuvante (MOSAIC trial)

• Non pari innovazioni simili a TME o CTRT neoadiuvante come nel retto

DEFINIZIONE?

• Recidiva anastomotica

• Disseminazione peritoneale

• Recidiva retroperitoneale

• Recidiva linfonodale intra-addominale

SITI DI RECIDIVA ADDOMINALE

1 Perianastomotica

2 Linfonodale/mesentere

3 Retroperitoneo

4 Peritoneo

1 2

3 4

PATOGENESI

• Micrometastasi linfonodali non asportate durante il primo intervento

» Legatura vascolare» Linfadenectomia: N linfonodi

• Impianto di cellule esfoliate durante l’intervento

» Carcinosi peritoneale

Annals of Surgical Oncology 2007;14(2):432–440Loco-regional Recurrence from Colon Cancer:

A Population-based StudyAnnika Sjo¨ vall, Fredrik Granath, Bjo¨ rn Cedermark, Bengt Glimelius,and

Torbjo¨ rn Holm

1856 pazienti sottoposti a resezione potenzialmente curativa dal 1996 al 2000 con follow up di almeno 5 anni

• Incidenza recidiva loco-regionale a 5 anni:11.5%• Fattori di rischio:

• Intervento in urgenza (chirurgo non colorettale???)

• Perforazione

• Sede al sigma e flessura destra (linfadenectomia; legatura vascolare)

• T4

• N+ (bias:numero medio di N=6)

• Sede: stesso quadrante 70.5%• Locale 61%

• Peritoneo/retroperitoneo 29%

• Locale+Peritoneo/retroperitoneo 10%

• Diagnosi:• 84% per sintomi

• 16% per follow up

Risultati

• Trattamento:» 36% valutati da un team multidisciplinare» 64% decisione terapeutica a discrezione del chirurgo o

oncologo» 57% chirurgia±CTRT » 13% RT e/o CT palliativa» 30% terapie palliative

• Chirurgia: potenzialmente curativa 12%» Elezione 50%» Urgenza 50%» Palliativa 44% (Bypass; stomia..)

• Sopravvivenza mediana: 9 mesi(0-72)» Chirurgia radicale 43% a 5 anni» Chirurgia palliativa 7 mesi (0-48)» CTRT 15 mesi (0-52)

Risultati

Sopravvivenza dopo recidiva

• Necessari studi specifici come per il retto• Definizione di recidiva• Stadio e tecnica chirurgica come fattori

determinanti: » legatura della mesenterica all’origine?

» linfadenectomia

• Ruolo del follow up:intensivo?• La chirurgia radicale è prerequisito per la cura:

» valutazione multidisciplinare della recidiva

QUESTIONI APERTE

FATTORI PREDITTIVI DI RECIDIVAIstologici

• Small cell carcinoma; signet ring• Mucinoso risultati controversi• Grade 3; Stadio • Invasione vascolare e linfatica• Pattern infiltrativo e invasione perineurale• Attualmente nessun marker molecolare

valido (c-myc; her2/neu)• Instabilità microsatellitare = prognosi positiva

FATTORI PREDITTIVITecnica chirugica

• No Touch technique

• High ligation di ileocolica e mesenterica

MA

• Non in tutti i lavori si dimostra minor recidiva

• High ligation = maggior morbidità

• 12 linfonodi sufficienti per corretta stadiazioneTurnbull RB et al Ann Surg 1967;166:420-7

Slanetz CA et al Dis Colon Rectum 1997;40:1205-19

Wigger T et al Dis Colon Rectum 1988;31:33-41

FATTORI PREDITTIVIIL numero magico dei linfonodi

•Per una corretta stadiazione sono necessari almeno 12 linfonodiNelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583–596

•Un’estesa linfadenectomia non aumenta la sopravvivenza ma aumenta la morbiditàHasdemir et al. Local recurrence and survival rates after extended systematic lymph-node dissetion for surgical treatment of rectal cancer. Hepatogastroenterology 2005; 52:455–9.

TECNICA:LAPAROSCOPIA?Studi nel passato riportavano una maggior recidiva di

parete addominale dopo intervento LPS vs Open

2583 pazienti; Italian Registry of Laparoscopic Colorectal Surgery-2002

La recidiva di parete dopo resezione LPS è sovrapponibile alla chirurgia open (<1%)

Recidive più frequenti durante la learning curve: chirurgo fattore determinante

DIAGNOSTICA• CEA: unico marcatore valido

» Specificità nell’esclusione di recidiva 90.4%

» Sensibilità nella diagnosi di recidiva 63.9%

• Colonscopia di follow up: recidive intraluminali

• TAC in associazione con CEA diagnosi di recidiva nel 90%

REVIEW Diagnostic precision of carcinoembryonic antigen in the detection of recurrence of colorectal cancer Surgical Oncology (2009) 18, 15e24

DIAGNOSTICA

} Sens= 92%

Spec=95%

F-FDG PET-TAC se:

• CEA

•TC inconclusiva

•comunque nel sospetto di recidiva

•nella diagnosi differenziale tra recidiva e fibrosi post chirurgia

Sens= 96%Spec= 98%}

Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. Feltcher et al. J Nucl Med. 2008 Mar;49(3):480-508

TRATTAMENTO

• La resezione chirurgica è l’unica terapia potenzialmente curativa

• Linee chemioterapiche:» FOLFOX4» FOLFIRI» FOLFIRI+BEVACIZUMAB

ESPERIENZA PERSONALE

• 2001-2008: 204 resezioni colon » 135 pz LPS» 69 pz LPT

• 4 recidive (1,9%)» 2 LPT/ 2 LPS» 2 stadio B1» 1 stadio C» 1 stadio D» 1 con resezione R2

ESPERIENZA PERSONALETRATTAMENTO

StadioΔt

recidivaTerapia

Follow up

pT4N2M1 carcinosi

peritoneale13 mesi

Chirurgia su recidiva + CT

Chirurgia su M1 + CTViva; 4 anni

pT3N2M0 6 mesi Chirurgia su recidiva+CT Viva; 2 anni

pT4N2M0

Resezione R212 mesi RT adiuvante Exitus

pT3N0M0 8 mesi Chirurgia -

ESPERIENZA PERSONALE

RECIDIVA ANASTOMOTICA

CONCLUSIONI

• Mancano studi con significativo livello di evidenza

• Follow up e nuove tecniche di imaging per diagnosi precoce

• Chirurgia come unica potenzialmente curativa

• Manca una multidisciplinarietà

• Attualmente è una terapia del buon senso??