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Revue du Rhumatisme 74 (2007) 199–203

Le traitement des tendinopathies calcifiantes de l’épaule

Treatment of calcifying tendinitis of the shoulder

Éric Noël

Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France

Reçu le 8 octobre 2006 ; accepté le 9 novembre 2006Disponible sur internet le 28 décembre 2006

Mots clés : Calcification ; Coiffe des rotateurs ; Épaule ; Traitement

Keywords: Calcifying tendinitis; Rotator Cuff; Shoulder; Treatment

1. Introduction

Les tendinopathies calcifiantes de l’épaule peuvent êtreasymptomatiques, se manifester par des douleurs mécaniquesvoire inflammatoires ou encore par des crises hyperalgiquesavec résorption partielle ou totale de la calcification dans labourse sous-acromiale [1]. Plusieurs classifications radiologi-ques ont été proposées ; celle de la Société française d’arthros-copie [2] classe les calcifications de l’épaule en quatre types(Fig. 1) : type A, calcification homogène à contours nets(20 %) ; type B, calcification hétérogène polylobée ou frag-mentée à contours nets (65 %) ; le type C, calcification hétéro-gène sans contour net, qui peut être une forme évolutive destypes A et B (15 %). Le type D, qui est une ossification del’enthèse, constitue une entité à part que nous n’aborderonspas ici.

Le traitement médical, en première intention, est suffisantdans plus de 90 % des cas. Il faut distinguer les traitementssymptomatiques et les traitements dits étiologiques. L’échecd’un traitement médical bien conduit doit faire envisager ungeste chirurgical (généralement exérèse arthroscopique de lacalcification).

Adresse e-mail : ericnoel3@wanadoo.fr (É. Noël).

1169-8330/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésdoi:10.1016/j.rhum.2006.11.012

2. Prise en charge thérapeutique

2.1. Bilan préthérapeutique

La prise en charge repose sur une analyse clinicoradiolo-gique de l’épaule à traiter.

2.1.1. Interrogatoire

L’interrogatoire définit le type de douleurs. S’il s’agit dedouleurs chroniques, leurs localisations (moignon de l’épauleou face antérieure de l’épaule) va permettre d’incriminerl’épaule comme étant très probablement la cause des douleursalors qu’une douleur au niveau de la partie postérieure del’épaule est en faveur d’une origine cervicale. La recrudescencenocturne et l’impossibilité de dormir sur le côté pathologiquesont en faveur d’une souffrance de la coiffe. S’il s’agit d’uneépaule hyperalgique, les douleurs très intenses, débutent bruta-lement sans facteur déclenchant ; elles évoluent favorablementen quelques semaines.

2.1.2. Examen clinique

L’examen clinique recherche une limitation des amplitudespassives qui peut être uniquement liée aux phénomènes dou-loureux ou venir compliquer la tendinopathie calcifiante. Cetteraideur contre indique tout traitement agressif (médical ou

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Fig. 1. Les trois types de calcifications de la coiffe selon la classification de laSociété française d’arthroscopie (SFA).

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chirurgical) : il faut oublier la calcification et traiter les dou-leurs puis la raideur si elle persiste.

2.1.3. Radiographies simples

Les radiographies simples sont réalisées selon trois inciden-ces (clichés de face en rotation neutre, interne et externe),éventuellement complétées par un profil de coiffe. Elles confir-ment le diagnostic et doivent guider la thérapeutique. En pré-sence d’une aggravation des douleurs de l’épaule, il est indis-pensable de disposer de clichés radiographiques très récents,afin d’objectiver une éventuelle modification de l’aspect radio-graphique de la calcification.

2.2. Moyens thérapeutiques : un traitement n’est envisagé quesi l’épaule est symptomatique avec une bonne concordanceradioclinique

2.2.1. Traitements symptomatiques cherchant à rendrela calcification asymptomatique

Lors d’une étude rétrospective [3], le traitement symptoma-tique (antalgiques, AINS, physiothérapie, infiltrations…) don-nait 50,4 % de très bons et bons résultats subjectifs à 46 mois.Une méta-analyse de la base Cochrane [4] a montré un effetantalgique de la physiothérapie (mais il faut souligner le nom-bre limité de patients ayant des calcifications). Peu de travauxconcernent les injections de corticoïdes. Pour certains elles ontune action courte et symptomatique et Murnaghan n’observepas de différence avec les injections locales de xylocaïne [5].Leur réalisation lors d’une bursographie ou sous-contrôle écho-graphique n’a pas été évaluée dans la tendinopathie calcifiante,mais ces modalités thérapeutiques sont reconnues plus effica-ces dans toutes les épaules douloureuses [6,7].

Si aucun traitement médicamenteux n’a démontré sa capa-cité à dissoudre les calcifications, Yokoyama [8] a utilisé lacimetidine (16 épaules traitées en ouvert avec neuf disparitionsradiographiques à trois mois). Plusieurs travaux ont évalué lestraitements locaux, parmi lesquels la radiothérapie anti-inflammatoire (RAI) qui n’a pas montré de résultats convain-cants, Ollagnier et al. [9], dans un travail rétrospectif sansgroupe témoin et avec un nombre important de perdus devue, trouvent des résultats favorables dans 68 % des cas etune disparition de la calcification dans 58 % des cas, avec unrecul moyen de 29 mois. Une efficacité est aussi constatée dansles calcifications de type C. Les doses utilisées allaient de 6 à12 Gys en cinq à neuf séances. Il n’y a pas d’effets secondaireslocaux aux doses habituelles [10], mais les avis divergent quantaux risques cancérigènes à plus long terme, ce qui doit inciter àla prudence.

Le Malacoxylon Solanum en mésothérapie a été évalué enouvert [11] sur 84 épaules (six séances sur trois mois). Pour 63épaules revues à six mois, on constatait une diminution d’aumoins 90 % de la calcification dans 54 % des cas (28,6 % dis-parition complète). Le tracemate (agent chélateur) a été utilisépar Cedoz dans un essai ouvert [12] avec quatre injections sousacromiales (une injection hebdomadaire) sans contrôle sco-pique. À trois mois 71 % des épaules étaient très améliorésou améliorés, et 50 % des calcifications (7/14) avaient diminuéou disparu radiographiquement.

2.2.2. Traitements dits étiologiquesLes ultrasons ont été évalués par Ebenbichler [13], dans une

étude randomisée en double insu contre placebo (24 séances ensix semaines) chez 63 patients consécutifs (70 épaules). Lesrésultats radiographiques sont meilleurs dans le groupe traité(taux de disparition : 19 vs 0 % à six semaines et 42 vs 8 %[sans différence sur le plan subjectif] à neuf mois).

Les ondes de choc extracorporelles (OCE) peuvent frag-menter les calcifications ou stimuler les processus de réparationpar le biais de l’angiogenèse avec obtention d’un effet antal-gique. Elles sont sonores et discontinues. Différents appareilssont disponibles (électrohydraulique, électromagnétique ou pié-zoélectrique). Les OCE fournies ont des énergies variables, soitbasses (< 0,1 mJ/mm2) avec surtout un effet antalgique, soithautes (0,2 à 0,4 mJ/mm2). Le nombre d’OCE varie selon lesprotocoles entre 1500 et 5000 par séance [14,15]. Selon lesappareils utilisés, la profondeur de pénétration peut être modu-lée. Le repérage (absent, échographique ou scopique) diffèreselon l’appareil utilisé. Les indications sont les calcificationsA ou B supérieures à 10 mm [16] et plus rarement les typesC. Les contre-indications sont rares (troubles de coagulation,plaie locale, stimulateur cardiaque et grossesse). Les premièresétudes ont été réalisées sans groupe témoin [14,17,18], avec debons résultats subjectifs chez 35 à 85 % des patients et un tauxde disparition et/ou de diminution des calcifications variant de15 et 60 %.

Depuis 1999, des études contrôlées ont montré une supério-rité par rapport au placebo. Certains auteurs [15,19,20] ontmontré qu’à six mois les résultats étaient dose dépendants et

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qu’il n’y avait pas d’effets secondaires à haute énergie [19,20].Une étude prospective ouverte (65 calcifications A ou B) avecun appareil à repérage échographique [16] a montré à troismois, 63 % de patients « guéris ou améliorés de plus de50 % » et 29,2 % avec disparition ou diminution supérieure à50 % de la calcification. Aucune étude n’a comparé les résul-tats des appareils avec et sans repérage. Haake [21] a montréque les résultats étaient meilleurs lorsque les ondes de chocétaient ciblées sur la calcification plutôt que sur la zoned’insertion du sus épineux. Pour Maier [22], les meilleursrésultats sont obtenus chez les patients ne présentant pas deprise de contraste tendineuse en particulier autour de la calcifi-cation lors de la réalisation d’une IRM avec injection intravei-neuse de Gadolinium. À ce jour aucune étude n’a comparé lesondes de chocs et les traitements médicaux traditionnels.Rompe [23] a comparé dans une étude prospective, contrôléenon randomisée (79 patients) la chirurgie à ciel ouvert et lesOCE. À deux ans, les résultats cliniques sont significativementmeilleurs dans le groupe chirurgie pour les calcifications A etB, et équivalents pour les calcifications hétérogènes (type C).

Le traitement par OCE est douloureux, la douleur augmenteavec l’intensité de l’énergie et varie selon les appareils utilisés,certains préconisent une anesthésie locorégionale. Pour Loew[16], les patients se plaignent de douleurs malgré l’anesthésielocorégionale ; un hématome sous-cutané a été noté 14 fois sur20, aucune complication n’a été observée sur les contrôles IRMeffectués à 6 ou 12 semaines. Il a été rapporté un cas d’ostéo-nécrose de la tête humérale chez une femme de 59 ans, traitéepar ondes de choc pour une calcification de la coiffe. La sur-venue tardive (trois ans et quatre mois) ne permet pas à notreavis d’établir une relation formelle de cause à effet [24]. Lecoût des appareils ou des consommables reste pour l’instantélevé. Haake [25] a montré que le coût était, malgré tout,bien inférieur à celui de la chirurgie pour les tendinopathies dusus-épineux (respectivement 2700 à 4300 euros pour les ondesde choc et 13 400 à 23 450 euros pour la chirurgie).

La Ponction lavage aspiration (PLA) est réalisée souscontrôle scopique ou échographique (sous-anesthésie locale),une injection de corticoïdes peut être réalisée en fin de procé-dure dans l’espace sous-acromiale [1,26–28]. La présenced’une épaule raide associée doit faire traiter en priorité la rai-deur : c’est une contre-indication relative à la PLA. Une impor-tante quantité de matériel calcique retiré au cours de la ponc-tion est un facteur de bon pronostic. Dans la littérature il n’y aeu que des études ouvertes qui rapportent de bons résultats(cliniques et radiographiques), le taux de succès est de 60 à70 %, il n’est pas corrélé au volume résiduel de la calcification[29]. Un consensus a été établi sur la nécessité d’éviter toutetrituration nuisible au tendon. La calcification n’est jamaisenlevée en totalité, mais elle peut ensuite se résorber progres-sivement en quelques semaines dans la bourse sous-acromiale.Les échecs semblent plus liés à la « dureté » de la calcificationqu’à des problèmes purement techniques. Il serait intéressantde pouvoir préciser fiablement cette « dureté » afin de mieuxcerner les indications.

La chirurgie est actuellement presque toujours faite sousarthroscopie, en raison du caractère plus simple des suites,cependant une étude a comparé chirurgie arthroscopique et àciel ouvert [30], elle n’a pas montré de différence de résultatà 16 mois. Elle est indiquée après échec du traitement médicalet contre-indiquée en présence d’une épaule raide. Elle ne doitpas systématiquement être complétée par une acromioplastie(sauf calcification de type C), ni forcément être précédéed’une exploration arthroscopique de l’articulation glénohumé-rale [31] (récupération plus longue en cas d’exploration gléno-humérale). Les bons résultats (70 à 95 % de patients guéris outrès améliorés) ne doivent pas faire oublier les suites souventdifficiles pendant trois mois, avec une épaule qui habituelle-ment redevient indolore à six mois [1,32], les résultats étantmoins satisfaisants pour les calcifications de type C.

Rodet et al. [33], dans une étude prospective randomiséecomparant les résultats d’une PLA à ceux du traitementarthroscopique, ont pratiqué une infiltration radioguidée préa-lable systématique de cortivazol dans la calcification, qui adonné 57 % de bons résultats, confirmés avec 12 mois derecul. Les patients qui n’avaient pas été améliorés par l’injec-tion radioguidée, ont bénéficié d’une arthroscopie ou d’unePLA. Il n’y avait pas de différence significative entre lesdeux techniques, mais l’effectif est trop réduit pour en tirerdes conclusions définitives.

3. Les indications

La règle est de réserver l’exérèse arthroscopique aux échecsdu traitement médical bien conduit. Les indications du traite-ment médical dépendent du tableau clinique et de l’aspectradiographique de la calcification.

3.1. Épaule hyperalgique avec migration de calcification

Il faut une mise au repos complet de l’épaule (écharpe pen-dant quelques jours), une application locale de glace, des antal-giques et d’AINS à fortes doses, voire une corticothérapiecourte (1/2 à 1 mg/kg par jour) à dose dégressive pendantune dizaine de jours. Les injections de corticoïdes retard sontdiscutées [34] car elles gêneraient la résorption de la calcifica-tion. Certains [35] ont proposé des lavages à l’aiguille de labourse au moment de la crise. Il ne faut pas faire de rééduca-tion et laisser l’épaule récupérer spontanément et progressive-ment en trois à six semaines, tout en respectant la règle de lanon douleur. Des clichés radiographiques doivent être réalisésà distance de la crise pour apprécier l’évolution radiographiquede la calcification.

3.2. Épaule douloureuse chronique avec calcification de typeA, B ou C et raideur associée

Il faut « occulter » la calcification et traiter les douleurs(traitements symptomatiques parmi lesquels les injections decorticoïdes ont une place de choix) puis la raideur (autoréédu-

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cation, rééducation passive et balnéothérapie pour récupérer lesamplitudes). En présence d’une raideur uniquement en éléva-tion antérieure liée à un blocage purement mécanique (trèsgrosse calcification du sus-épineux), le traitement spécifiquede la calcification (éventuellement arthroscopique) peut rare-ment être envisagé d’emblée.

3.3. Épaule douloureuse chronique avec calcification de type Aou B sans raideur associée

Le schéma thérapeutique classique utilise les différentes thé-rapeutiques de manière graduelle (de la plus simple à la pluscompliquée). Il s’agit parfois d’un véritable parcours du com-battant, pour l’éviter il faut essayer de cibler au mieux les indi-cations thérapeutiques. Pour cela, il faut essayer de trouver lemeilleur moyen de connaître la consistance d’une calcification.Les radiographies simples permettent de reconnaître une calci-fication en voie de résorption, mais pas de préciser de manièrefiable la consistance d’une calcification dans un état stabilisé.L’échographie retrouve des calcifications hyperéchogènes,avec un cône d’ombre (consistance dure ?) qui n’est pas quan-tifiable, dans 80 % des cas. Les ultrasons avec doppler couleurpourraient apporter des éléments intéressants [36]. Le scannersimple définit précisément les contours et la densité d’une cal-cification en Unités Hounsfield (UH). Une étude de FARIN[37] a tenté de corréler la « dureté » de la calcification lorsde la ponction aspiration avec son aspect préthérapeutique enimagerie (Rx simples, échographie, et scanner). L’échographieet le scanner simple (tout particulièrement la mesure de la den-sité) étaient les plus performants. L’IRM ne semble pas actuel-lement contributive, elle permet souvent de voir la calcification(hyposignal en T1). En T2, une zone d’hypersignal peut exis-ter, traduisant la présence d’un œdème autour de la calcifica-tion [38]. Lorsque les traitements conventionnels ont échoué etavant de poser l’indication d’exérèse arthroscopique, deuxalternatives peuvent être envisagées (PLA et OCE).

À ce jour aucune étude n’a comparé les deux techniques. Siles ondes de choc ont montré une supériorité par rapport auplacebo, les résultats sont mitigés en ce qui concerne le tauxde disparition complète de la calcification, même si l’on saitqu’un tiers des calcifications sont asymptomatiques et que par-fois l’obtention d’une amélioration subjective peut être consi-dérée comme très satisfaisante. Malgré tout, ce traitement nousparaît avoir un avenir car indiscutablement la technique est per-fectible dans cette indication et les meilleurs schémas thérapeu-tiques restent à définir. Dans notre expérience depuis que nousutilisons les ondes de choc extracorporelles, les échecs de cestraitements nous ont conduit à réaliser des ponctions aspira-tions au décours des ondes de choc avec l’impression que lesondes de choc avaient quand même « ramolli » les calcifica-tions rendant ainsi les ponctions plus aisées.

Les ondes de choc peuvent constituer une nouvelle alterna-tive thérapeutique dont l’indication idéale pourrait être le trai-tement des calcifications jeunes (dures et crayeuses), se situantavant la ponction aspiration plutôt à réserver aux calcificationsmolles (pâte dentifrice).

Il serait donc important, pour affiner au mieux les indica-tions, de définir un moyen fiable de mesurer la « dureté » deces calcifications.

3.4. Épaule douloureuse chronique avec type C transitoiresans raideur associée

Il faut utiliser les traitements symptomatiques, en tempori-sant au maximum car habituellement l’évolution est favorable.Si ce n’est pas le cas, il faut réaliser une IRM afin d’avoir unétat des lieux précis de la coiffe des rotateurs.

3.5. Épaule douloureuse chronique avec type C persistant sansraideur associée

Il faut la considérer comme une tendinopathie dégénérative,en utilisant les traitements symptomatiques classiques, et enrecherchant une rupture de coiffe associée en cas d’échec dutraitement médical bien conduit.

4. Conclusions

Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurssont mises en évidence grâce à un bilan radiographique simplequi doit être systématique en présence d’une épaule doulou-reuse. La prise en charge thérapeutique va dépendre del’examen des amplitudes passives de l’épaule à traiter et del’aspect radiographique de la calcification.

Les traitements médicaux doivent être déclinés de façon hié-rarchique avant d’envisager une exérèse arthroscopique quidoit être réservée aux échecs des traitements médicaux sousréserve que l’épaule soit souple.

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