leČenje diabetes mellitusa u trudnoĆi
DESCRIPTION
LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI. Prof. d r Mirjana Varjačić. K raj XIX veka prvi podaci o trudnoći dijabetičarki Fertilnost dijabetičarki svega 2%. Joslin 1916. -Spontanih pobačaja 30 %. WILLIAMS 1925. – mater. mortal. 50%. Banding , Best 1921-1922. otkrivaju insulin . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/1.jpg)
Prof. dr Mirjana Varjačić
LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI
![Page 2: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/2.jpg)
Kraj XIX veka prvi podaci o trudnoći dijabetičarki Fertilnost dijabetičarki svega 2%.
Joslin 1916. -Spontanih pobačaja 30 %.WILLIAMS 1925. – mater. mortal. 50%.
Banding , Best 1921-1922. otkrivaju insulin
![Page 3: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/3.jpg)
Period od otkrivanja insulina deli se na tri perioda:
I period (1921-1940) - smrtnost dece 30%.
II period (1940-1970) – smrt. dece 15%, ≥ 50% umire od RDS-a.
III period (posle 1970) – mort. dece se približava onoj u opštoj populaciji.
![Page 4: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/4.jpg)
Učestalost:
U opštoj populaciji 3-10%, stalno se povećava. Dijabetes dijagnostikovan pre trudnoće komplikuje
oko 0,2-0,3% svih trudnoća Gestacijski dijabetes u oko 5-8% (1/5 trudnoća) SAD – 1-14% (najčešće oko 2-5%, starost 20-39
godina) ≤ 1% Tanzanija 14-22% Indijanci
![Page 5: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/5.jpg)
Klinička klasifikacija SZO:
1. Insulin zavisni - tip I
2. Insulin nezavisni - tip II (negojazni i gojazni)
3. Smanjena tolerancija glukoze (negojazni i gojazni).
4. Gestacijski dijabet
![Page 6: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/6.jpg)
PRISCILLA WHITE ’S (1965,1976)
A – dovoljna je samo dijeta.B – početak bolesti posle 19.god, trajanje bolesti manje od 10 god.C – početak bolesti od 10-19 god, trajanje duže od 10 god.D – trajanje bolesti više od 20 god, retinopatija i hipertenzijaR – priliferativna retinopatija i/ili krvarenje u stakl. teluF – nefropatija sa proteinurijom ≥ 500mg/dnevnoRF – udruženi kriterijumi za obe klaseH – klinički evidentirane bolesti srcaT – stanja pre bubrežne transplantacije.
![Page 7: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/7.jpg)
VRSTE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI
PREGESTACIJSKI DIABETES MELLITUS
GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS
BORDELAJN GESTACIJSKI DIABETES MELLITUS tzv.predijabetes – povećan rizik za razvoj dijabetesa imaju:
glikemija našte 5,6 – 6,9mmol/L2 sata nakon 75gr glukoze – 7,8 – 11,0mmol/LHbA1C 5,7 – 6,4%
![Page 8: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/8.jpg)
Gestacioni diabetes mellitus (GDM) Poremećaj glukozne tolerancije (OGTT) Euglikemija održiva samo dijetom Dijeta nije dovoljna – potreban je insulin
Sindrom intolerancije koji se prvi put manifestuje ili otkrije tokom graviditeta i obično nestaje posle porođaja.
Obično se javlja u II i III trimestru, u vreme kad se normalno razvija rezistencija na insulin zbog veće koncentracije hormona koji antagonistički deluju na insulin.
![Page 9: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/9.jpg)
Specifićnosti u trudnoći
Glikoza je slab podražaj za lučenje insulina pre 24NG.
U trudnoći dolazi do hipertrofije Langhansovih ostrvaca, zbog povećanog broja β-ćelija.
Majčin insulin ne prelazi kroz placentu, isto kao ni fetalni.
β-ćelije se formiraju od 1o-11ng.
Insulin fetalnog porekla može se dokazati od 8-9ng.
U amnionskoj tečnosti insulina ima od 17ng.
![Page 10: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/10.jpg)
Fetalni pankreas ne reaguje na AKUTNE promene koncentracije,ali reaguje na HRONIČNU hiperglikemiju, hipertrofijom i hiperplazijom ostrvaca i povećanim lučenjem insulina.
![Page 11: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/11.jpg)
Normalna trudnoća deluje dijabetogeno
Estrogen i progesteronProlaktinHPLLeptin (protein koji kodira gen za gojaznost, luče za adipociti
i placenta. Povezan sa insulinom, odličan marker za insulinsku rezistenciju).
Tumor nekrozis faktor αAdrenomedulin (novootkriveni peptid, koji ima ulogu u
regulaciji lučenja insulina kod GDM)Adiponectin (hormon masnog tkiva, luče ga adipociti,
reguliše metabolizam glukoze i masti).Praćen visokim vrednostima HDL.
![Page 12: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/12.jpg)
GDM- faktori rizika: Maternalni faktori (starije prvorotke, visok patitet, BMI≥27
(rizik12,3%), visina ≤157cm, PCOS, IUGR,α talasemija)
Porodični faktori (dijabet majke i/ili u užoj porodici)
Loši akušerski ishod u predhodnoj trudnoći (malformacije, FMU, makrosomija,carski rez, GDM)
Akušerski faktori ( Visok krvni pritisak, multipla trudnoća, povećana konc. Fe)
Zaštitni faktori: Mladost Konzumiranje alkohola!!!
![Page 13: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/13.jpg)
Strategija skrininga(rizik za GDM treba ta bude prepoznat u prvoj poseti
ginekologu):
Nizak rizik (testiranje nivoa šećera u krvi nije potrebno rutinski):
Nema DM u I stepenu srodstva Ima manje od 25 godina Imala je normalnu težinu na rođenju Nema loš ishod predhodne trudnoće Nema podataka o poremećaju metabolizma šećera u anamnezi Pripada etničkoj grupi sa manjim rizikom za DM
![Page 14: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/14.jpg)
Prosečan rizik: Visok rizik:
Oni koji ne pripadaju grupi sa malim rizikom
Oni koji su bili u grupi sa visokim rizikom ali pri ranom testiranju nije dokazano prisustvo GDM
Teška gojaznostPorodično
opterećenje za tip 2 DM
Predhodna trudnoća sa GDM
Prisutna intolerancija glukoze pre trudnoće
Glikozurija
![Page 15: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/15.jpg)
Dijagnoza GDM(prag nivoa glikemije – kontraverzna tema)
Dijagnoza se postavlja bez OGTT-a:
Našte ≥ 7,0mmol/LU slučajnom uzorku
≥ 11,1mmol/L
Potreban OGTT:
našte ≥ 5,8mmol/L2 sata posle jela
≥ 6,7mmol/L
![Page 16: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/16.jpg)
DijagnozaScrininng glucose
O Saliven test
≥ 7,8mmol/L(~80%)
≥7,2mmol/L(~90%)
Two step
Merenje nivoa šećera u krvi 2 sata nakon primene 75gr glukoze.
≥ 8,6mmol/L
One step
![Page 17: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/17.jpg)
OGTT
Našte 5,3 mmol/L60min – 10,0 mmol/L120min – 8,6 mmol/L180min – 7,8 mmol/L
100gr
Našte 5,3 mmol/L60min – 10,0
mmol/L120min – 8,6 mmol/L
75gr
![Page 18: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/18.jpg)
UTICAJ DIJABETESA MELLITUSA NA TOK TRUDNOĆE
Veća učestalost preeklampsija i eklampsija Polihidramnion (82,7-32%) Kongenitalne anomalije (KVS 37,6%;Skelet 14,7%;CNS 9,8%;Multiple
malformacije 16%;) Fetalna makrozomija IUGR, asfiksija Infekcija Spontani pobačaj i prevremeni porođaj povećana smrtnost majki (0,15%)-sepsa, hemoragija, ketoacidoza, infarkt
miokarda, anestezija, hipoglikemija...
14 velikuh kohortnih studija navodi da je rizik od krupnih anomalija 3,5% (opšta populac. 2,1%).
![Page 19: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/19.jpg)
OSNOVNI PRINCIPI TERAPIJE DIJABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI
Higijensko-dijetetski režimVežbe i fizička aktivnostInsulinska terapijaOralna antidijabetična terapija
![Page 20: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/20.jpg)
Dijetalna terapija – primarna terapijska strategija:
U skladu sa principima ishrane obolelih od dijabeta Poštuje nutritivne potrebe u trudnoći Individualna za svakog pacijenta i u skladu sa njegovim BMI Da poštuje kulturološke specifičnosti Normalno uhranjeni – 30kcal/kg; gojazni – 20-25kcal/kg; neuhranjeni –
40kcal/kg; Sastav obroka( 60% ugljeni hidrati; 25-30% lipidi;10-20% proteini) Kontrola prinosa težine u trudnoći (BMI≤19,7/ 12,5-18kg; BMI ≥19,8-25/
11,5-16kg; BMI ≥ 25/ 7-11,5kg);
Dopuna dijetalnoj ishrani je vizička aktivnost (šetnja, vežbe...)
![Page 21: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/21.jpg)
Pre primene leka kod trudnice treba odgovoriti na sledeća pitanja:
Da li lek prolazi posteljicu?Da li lek koji prođe kroz posteljicu i stigne u fetus: nema efekta,
koristan je ili štetan?Da li je lek EFIKASAN ako nije štetan za fetus?
Da li će pomoći majci?Da li će povoljan efekat za majku biti koristan ili štetan za
plod?Da li lek prolaskom kroz posteljicu ima direktan efekat na
plod?
![Page 22: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/22.jpg)
Specifičnosti insulinske terapije:
Osnovno je izabrati vrstu i način administracije.Bazalna količina insulina je potrebna da se reguliše endogena
produkcija glukoze, a insulin kratkog dejstva za egzogena opterećenja glukoze.
Potrebe za insulinom nisu uniformne u toku dana: mala potreba u toku noći sa porastom u zoru, a zatim postepeno smanjenje.
![Page 23: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/23.jpg)
Za terapiju diabetes mellitusa u trudnoći koriste se analozi insulina:
Analozi kratkog dejstva (do 1h nakon s.c.;trajanje dejstva 2-4h)Lispro insulin (odobren 1996.god)Aspart insulin (odobren 1999. god)Glulisin insulin
Insulin srednje dugog dejstva (1/2-1h nakon s.c,;max 4-12h;trajanje 24h.)
Insulini i analozi insulina srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinima kratkog dejstva (MIXTARD)
Analozi dugog dejstvaGlargin insulin (odobren 2000.god) – NIJE ODOBREN U
TRUDNOĆIDetemir insulin – nema podataka da je korišćen u trudnoći
![Page 24: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/24.jpg)
Pitanja koja treba razmotriti pre upotrebe određene vrste insulina su:
IminogenostTeratogenost i embriotoksičnostRetinopatija
![Page 25: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/25.jpg)
Insulini su klasifikovani prema tome kada počinje njihovo dejstvo i koliko traje
Brzodelujući insulinski analog NOVORAPIDKratkodelujući hum. insulin ACTRAPIDSrednjedelujući hum. insulin INSULATARDDugodelujući insulin LENTE
![Page 26: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/26.jpg)
Principi uspešne insulinske terapije:
Izabrati insulin sa najmanje antigenosti (tako se izbegavaju insulinska antitela, koja oštećuju fetalne β-ćelije).
Nivo glikemije treba da varira 3-6 mmol/L i danju i noću. Sugestija - započeti terapije sa 0,7U/kg (prosečna doza je
0,8U/kg; 0,9U/kg u trećem trimestru; 10U/kg u terminu). Savremeni pristup je 4 doze, mada se mogu davati i dve
doze Insulinske pumpe kod DM tip I su prva linija izbora
![Page 27: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/27.jpg)
Oralni antidijabetici u trudnoći:Stimulatori lučenja (sekretagogi) insulina
SulfonilureaGlibenclamid (GLIBURID)– druga generacija sulfoniluree, minimalno
prolazi placentu, ne koristi se u I trimestru;bezbedan u laktaciji.
Pojačivači insulinske aktivnostiBigvanidini (METFORMIN) – poboljšavaju aktivnost insulina, ne
stimulišu sekreciju, ni oslobađanje, ne izazivaju hipoglikemijuTiazolidindioni – aktiviraju γ receptore u ciljnim tkivima i poboljšavaju
perifernu iskoristljivost insulina.
Inhibitori α-glukozidaze (usporavaju apsorpciju šećera u GIT posle jela)
Akarboza (PRECOSE) – min.absorbcija, lek koji obećavaMiglitol (Gliset) – nema podataka o korišćenju u trudnoći
![Page 28: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/28.jpg)
Oralni antidijabetici u trudnoći:
Glyburide (sulfonilurea II generacije) minimalno prolazi placentu, i njegova primena je u trudnoći dozvoljena
(2,5mg ujutru, do max 20mg)Metformin – slobodno prolazi placentu, aktivan je kod DM
tip II gde postoje funkcionalne β ćelije i kod PCO Sy.
Ova primena je još uvek predmet polemike u stručnim krugovima i mišljenja su podeljena.
![Page 29: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/29.jpg)
Savremeni vodiči dobre kliničke prakse u Americi preporučuju:
Upotrebu Metformina kod PCO Sy jer značajno povećava broj nastalih trudnoća
Nakon dijagnoze trudnoće kod negojaznih trudnica odmah isključiti oralne antidijabetike i uključiti insulin, zbog faktora starenja posteljice i veličine molekula leka, koji mogu dovesti do fetalnih malformacija
Kod gojaznih trudnica gde se upotrebom insulina ne postiže adekvatna glikoregulacija dozvoljena je upotreba i Gliburida
![Page 30: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/30.jpg)
Šta znači dobra glikoregulacija i adekvatan tretman:
Našte ≤5,5 mmol/L (≤5,8 mmol/L)1 sat nakon jela ≤8,0 mmol/L (≤7,0 mmol/L)2 sata nakom jela ≤7,0 mmol/L (≤6,7 mmol/L)
Korist od uvođenja insulinske terapije nakon 38ng nije dokazana
![Page 31: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/31.jpg)
Kontrola trudnice sa dijagnozom DM:
Kontrola poluprofila na 2 nedelje (oko 5,8mmol/L) ili celodnevnog profila kod DM tip I.
Praćenje terapije (kontrola HbA1C na 4-6 nedelja) Dijeta Kontrola prinosa težine u trudnoći Biohemijski metode (određivanje hormona trudnoće,
aktivnosti enzima, pregled plodove vode – primena dužeg protokola pospešivanja plućne maturacije kortiko-preparatima od 24-34ng))
II -Biofizički metode- ultrazvuk- kardiotokografija (non stres test, OCT...)
![Page 32: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/32.jpg)
Loša kontrolisanost nivoa šećera u krvi prisutna je kod lečenih:
Insulinom – 2,1% pacijenataMetforminom – 34,7% pacijenataGliburidom – 16,2% pacijenata
![Page 33: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/33.jpg)
Uzroci hipoglikemije trudnica sa insulin-zavisnim DM:
Povećana osetljivost na insulin Redukovani metabolički klirens insulina Visok nivo IL 6 pogoršava rezistenciju na insulin Intenzitet insulinske terapije Nizak nivo glikemije koji je postavljen kao cilj Mučnina Povraćanje
Teratogeni efekat (rezultat hipoglikemija u periodu o 4-8ng / rizik 10%)
![Page 34: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/34.jpg)
DIABETES MELLITUS – postupak u porođaju i puerperijumu
Fetalna makrosomija (distocija ramena) Kad je pravo vreme za porođaj? Specifičnosti porođaja kod DM (SC od 30% do 70%) Vaginalni porođaj je poželjan ukoliko nema akušerskih kontraindikacija Indukcija sintocinonom ili PG Regulacija glikemije u porođaju se postiže davanjem infuzija insulina i
glikoze U puerperijumu se potreba za insulinom smanjuje jer nema faktora koji
deluju antiinsulinogeno Kod insulin zavisnog GDM insulin se nakon porođaja ne primenjuje,
samo se vrednost glikemije kontroliše našte prvih dana nakon porođaja Potrebna kontrola OGTT 6 nedelja nakon porođaja, a kod pacijenata sa
insulin zavisnim GDM u anamnezi treba doživotno kontrolisati svake 3 godine
![Page 35: LEČENJE DIABETES MELLITUSA U TRUDNOĆI](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081800/5681420d550346895dae0ada/html5/thumbnails/35.jpg)
HVALA NA PAŽNJI!