lecture - 0c disease of internal ear

8/2/2019 Lecture - 0c Disease of Internal Ear

http://slidepdf.com/reader/full/lecture-0c-disease-of-internal-ear 1/48

Лекция № 7

Заболевания внутреннего

уха

д.м.н., доцент Гуров Александр Владимирович



Общая характеристика заболеваний внутреннего уха:

Заболевания внутреннего уха,независимо от их природы,

сопровождаются вестибулярной икохлеарной симптоматикой.

Периферические лабиринтныерасстройства могут бытьвоспалительные иневоспалительные.



Лабиринтит - заболевание

внутреннего уха воспалительной

природы, сопровождающеесяхарактерной вестибулярной и кохлеарной

симптоматикой.

Формы лабиринтита Тимпаногенный Гематогенный Травматический Менингогенный



Пути распространения инфекции из среднегоуха в лабиринт (тимпаногенный механизм)

Б- через мембраны окон А- через ампулу

горизонтальногополукружного канала (фистула лабиринта)



Классификация лабиринтита:

По распространенности –

ограниченный и диффузный .

По выраженности клиническихпроявлений острый или хронический.

По патоморфологическимпризнакам - серозная, гнойная инекротическая формы лабиринтита.



Клиника лабиринтита.

Головокружение системного характера.

Спонтанный нистагм (сначала ирритации настадии раздражения, а затем угнетения – изменение направления нистагма).

Атаксия

Вегетативные нарушения

Расстройство равновесия - отклонение телатакже в сторону медленного компонентанистагма.

В ряде случаев – положительная фистульная

проба. Поражение лицевого нерва

Кохлеарные расстройства при лабиринтитепроявляются снижением слуха и ушнымшумом.



Лечение лабиринтита Консервативное:- Антибактериальная

терапия (антибиотикиширокого спектра).

- Дегидратация (диета,диуретики, гипертоническиерастворы).

- Противовоспалительные

средства(кортикостероиды,фенспирид).

- Метаболическая терапия.

Хирургическое: - Санирующая операция на

ухе (антромастоидотомияили общеполостная)

- При наличии фистулы еѐхирургическая обработка ипластика.

- При некротическомлабиринтите – разрушениелабиринта,лабиринтэктомия



Нейросенсорная

тугоухость (НСТ)-

поражение различных отделовслухового анализатора - от кохлеарных

рецепторов до слуховой зоны корыголовного мозга.

Эпидемиология: - Нарушение слуха наблюдается у 6%

населения, при этом у 80% - НСТ.

- На долю гриппа и ОРВИ приходится от21 до 37,4% НСТ.

- Ототоксические препараты – 29,7%НСТ.



Этиология НСТ:

инфекционные заболевания (грипп, паротит,

корь, краснуха, герпетическое поражение,скарлатина, менингит и др) ;

интоксикации (бытовые, химические,лекарственные и др.);

расстройство кровообращения в сосудах,

питающих внутреннее ухо;

лабиринтит;

травма;

возрастные изменения слухового

анализатора;

невринома VIII черепного нерва;

общесоматические заболевания;

аллергия и др.



Ототоксичные препараты Антибиотики (аминогликозиды,

гликопептиды, старые макролиды)

Петлевые диуретики

Противотуберкулезные препараты

Цитостатики

Препараты группы хинина НПВС в повышенных дозировках

при длительном употреблении



Классификация НСТ:

В зависимости от уровня поражения слухового

анализатора:

- кохлеарная (рецепторная, периферическая),

- ретрокохлеарная (поражение спиральногоганглия

или VIII нерва)

- центральная (стволовая, подкорковая икорковая)

С учетом сроков развития НСТ:

- внезапная ( с начала возникновенияНСТ прошло не более 12 часов);

- острая (до 1 месяца);

- хроническая (более 1 месяца)

С учетом выраженности тугоухости.



Международная классификация тугоухости.

Степеньтугоухости

Средние значения пороговслышимости

на речевых частотах (дБ)

I 26-40

II 41-55

III 56-70

IV 71-90

Глухота > 90



Клиника и диагностика СНТ:

Жалобы больного на снижение слуха:нарушено восприятие преимущественновысоких частот при воздушном и костномпроведении.

- при кохлеарной форме тугоухости

наблюдается ФУНГ (на фоне снижения остротыслуха увеличивается чувствительность инепереносимость громких звуков);

- корковая тугоухость характеризуется

нарушением разборчивости речи. Субъективный шум в ушах, преимущественно

высокочастотного спектра.



Слуховой паспорт больного с правосторонней НСТ

Правое ухо (AD) Тесты Левое ухо(AS)

+ СШ -1 м ШР 6 м5 м РР 6 м 35 с С128 (В=90 с) 90 с 25 с С128 (К=50 с) 50 с 17 с С 2048 (40 с ) 37с

+ (положит.) Опыт Ринне ( R ) + (положит.)

+ (положит.) Опыт Федериче (Fe) + (положит.)

Опыт Вебера ( W )

Заключение: Имеется снижение слуха справа по типунарушения звуковосприятия .



Образец аудиограммы больного с

СНТ

Воздушная и костнаяпроводимостьнарушены в

одинаковой степени; костно-воздушныйразрыв отсутствует.

Нарушено восприятиепреимущественно

высоких тонов – нисходящая кривая



Лечение НСТ (1):

Пациенты, у которых диагностирована внезапнаяили острая СНТ, являются ургентными больными и

подлежат экстренной госпитализации. Детоксикация (гемодез по 250 мл внутривенно

капельно в теч. 3-х первых дней).

Для достижения противоотечного ипротивовоспалительного эффекта назначаютвнутривенно капельно 500 мл 0,9% раствора

натрия хлорида с добавлением в него 60 мгпреднизолона, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты, 4мл солкосерила, 50 мг кокарбоксилазы, 10 мл

панангина.



Лечение НСТ (2):

Для улучшения кровоснабжения внутреннего уханазначается ежедневно трентал 2% по 5 млвнутривенно капельно (кавинтон, вазобрал) в 250мл физиологического раствора или 5% раствораглюкозы.

Нормализация метаболизма нервных клеток пригипоксии и ишемии (предуктал, милдронат,мильгама).

Безлекарственные методы (гипербарическаяоксигенация, лазеровоздействие, стимуляция

флюктуирующими токами, квантовая гемотерапия,плазмаферез, иглорефлексотерапия).

При ушном шуме - интрамеатальные или заушныеновокаиновые (или лидокаиновые) блокады.



Слухопротезирование. Слуховые аппараты - это электроакустические

устройства, предназначенные для приема звуковыхсигналов, их преобразования, усиления и передачичеловеку.

Показания к слухопротезированию: Двусторонняя тугоухость со средней потерей слуха

на речевых частотах 35 дБ и более, а также всеслучаи, когда затруднено речевое общение.

Невозможность улучшить слух с помощьюмедикаментозного или хирургического лечения.

максимально раннеее выявленное нарушение слухаи раннему (в первые месяцы жизни)

слухопротезированию.

При двусторонней потере слуха показанобинауральное слухопротезирование.

.

Об



Образцы слуховых аппаратов:



Кохлеарная имплантация – этосистема мероприятий, которая

включает: - обследование пациента;

- хирургическое вмешательство, впроцессе которого в улитку пациента

вводится система электродов,позволяющая воспринимать звуковуюинформацию посредствомэлектрической стимуляциисохранившихся волокон слуховогонерва;

- послеоперационную слухоречевуюреабилитацию пациентов.

К (КИ)



Кохлеарная имплантация (КИ) - это

современный метод реабилитации глухих

детей и взрослых Критерии для КИ: - Пороги слуха на речевых частотах - не менее 90 дБ.

- Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом -не более 30%.

- Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции

слухового нерва.

- Нормальной состояние среднего уха и свободный просвет лестницулитки (по данным КТ).

- Высокая мотивация пациента и его родителей, возможностьзаниматься с сурдопедагогом (не менее 8 мес.).

Эффективность. Она зависит от возраста, в котором наступила глухота,длительности глухоты, способности к обучению, интеллектуальногоразвития пациента.Лучшие результаты обычно достигаются у взрослых и детей, у которыхглухота наступила после развития речи (постлингвальная глухота). Удетей с прелингвальной глухотой эффект может быть достигнут лишь

при проведении интенсивной работы по развитию слухового восприятияи разговорного языка.

истема кохлеарно



истема кохлеарноимплантации:

а) микрофон,б) речевой

процессор,

в) передающая

антенна,г) кожа,

д) приемник,

е) стимулятор,

ж) электроды,

з) слуховой нерв.



Речевой процессор Freedom и передающая антенна.

Слева – конфигурация с заушным

контроллером, справа – конфигурация с карманным контроллером.



Болезнь Меньера.

Заболевание характеризуется триадой

клинических признаков:

периодически возникающие приступыголовокружения, сопровождающиеся тошнотой

и обморочным состоянием больного, но безпотери сознания, расстройством равновесия;

прогрессирующая односторонняя тугоухость

шум в этом же ухе.



Этиология болезни Меньера

Этиология болезни Меньера неизвестна.Чаще упоминаются такие причины еѐвозникновения:

ангионевроз, вегетативная дистония,

нарушение обмена эндолимфы иионного баланса внутрилабиринтныхжидкостей;

вазомоторные и нервно-трофические

расстройства; инфекция и аллергия; нарушение питания, витаминного и

водного обмена.



•Патогенез болезни Меньера

Патогенетической основой болезнисчитается повышение внутрилабиринтного

давления (гидропс лабиринта)

Механизм развития гидропса-

- гиперпродукция эндолимфы,

- снижение еѐ резорбции;

- нарушение проницаемости мембранных структурвнутреннего уха

Методы выявления гидропса лабиринта: Глицероловый тест.

Ксилитовый тест.

Фурасемидный тест.



Клиника болезни Меньера

Приступ характеризуется:

- сильным головокружением системногохарактера;

- вегетативными нарушениями;

- усилением шума в больном ухе,

соперовождающимся ощущениемзаложенности и оглушения.

- появлением спонтанного нистагма,обычно в сторону больного уха.

Частота приступов: 1-2 раза в неделю или месяц - частые;

1-2 раза в год - редкие;

1 раз в несколько лет - эпизодические



Стадии болезни Меньера:

начальная, обратимая стадия - гидропсвыявляется лишь в период, непосредственнопредшествующий приступу;

стадия выраженных клинических проявлений -характеризуется наличием всего

симптомокомплекса болезни Меньера,внутрилабиринтное давление повышенопостоянно;

конечная или «перегоревшая» стадия -исчезновение флюктуации слуха, исчезаеткостно-воздушный разрыв на тональнойаудиограмме, кривые приобретают нисходящийвид, как при нейросенсорной тугоухости. Вэтот период выполнение дегидратационноготеста уже не приводит к улучшению слуха.



Диагностика болезни Меньера (кохлеарные проявления)

Снижение слуха сначалакондуктивного, затем смешанногохарактера преимущественно в областинизких частот.

Флюктуация (изменчивость) слуха.

Положительный ФУНГ.

Шум в ухе беспокоит больного задолгодо развития вестибулярныхрасстройств и носит преимущественнонизкочастотный характер.



Дифференциальный диагноз.

Дифференцировать болезнь Меньераследует с различными поражениямивестибулярного анализатора:

- с сосудистым,- токсическим,

- инфекционным,

- травматическим,

- опухолями мостомозжечкового угла, - с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)

ДППГ



ДППГ Головокружение

возникает при резкихповоротах головы(чаще утром),большой

интенсивности,продолжается неболее 1 минуты

Слуховая функция неменяется

Позиционные тесты(проба Дикса-Холлпайка, Брандта-Дароффа)



Лечение болезни Меньера в моментприступа:

Постельный режим Исключить яркий свет и резкие звуки, к ногам

- грелка, на шейно-затылочную областьгорчичники.

подкожно 1 мл 0,1% раствора сульфатаатропина,

внутримышечно 2 мл 2,5% растворапипольфена или супрастина,

внутривенно - 10-20 мл 40% раствораглюкозы или 10 мл 5% раствора новокаина,

иногда прибегают к внутримышечномувведению 1 мл 2% раствора промедола или 1мл 2,5% раствора аминазина в комбинации суказанными выше препаратами,

интрамеатально или парамеатально вводят 1-2мл 1-2% раствора новокаина.



Консервативное лечение болезни

Меньера во внеприступный период:

Щадящая диета с ограничением поваренной соли ижидкости, обогащенная витаминами, исключениекурения и алкоголя.

длительное (3-4 месяца) лечение бетасерком по16 мг 3 раза в день,

Средства, улучшающие микроциркуляцию в

сосудах головного мозга и во внутреннем ухе(внутривенно капельно реополюгликин, гемодез,реоглюман, маннитол), а также улучшающиемозговое кровообращение (стугерон, трентал,кавинтон, милдронат, вазобрал и др.),

курс внутривенных капельных вливаний 5%раствора гидрокарбоната натрия по 50 - 100 мл

ежедневно в течение 15 дней, гипербарическая оксигенация, различные виды рефлексотерапии (акупунктура,

лазеропунктура, магнитолазерное воздействие идр.),

лечебная физкультура, вестибулярнаяреабилитация на стабилографической платформе



Хирургическое лечение болезни

Меньера

Хирургические вмешательства на вегетативнойнервной системе (перерезка барабаннойструны, разрушение нервного сплетения напромонториуме, разрушение шейного

звездчатого узла). Декомпрессивные хирургические

вмешательства (вскрытие мешочковпреддверия, дренирование, шунтирование или

декомпрессия эндолимфатического мешка). Деструктивные операции на лабиринте или

вестибулярной части преддверно-улитковогонерва (перерезка кохлеовестибулярного нерва,

лазеродеструкция лабиринта и др.)

Обнажение эндолимфатического



Обнажение эндолимфатического

мешка по В.Т. Пальчуну

Вмешательство

показано со II стадиизаболевания, приналичии гидропсалабиринта.



Отосклероз

– это заболевание, в основекоторого лежит

двусторонний ограниченный остеодистрофический

процесс в костном

лабиринте, проявляющееся снижением слуха и шумом в

ушах.



Эпидемиология отосклероза:

заболеванием страдают около 1%населения,

преобладающий возраст впервые

заболевших - от 30 до 45 лет, чаще болеют женщины (63-84%),

нередко отмечается факт

отягощенной наследственности,заболевание прогрессирует послебеременности, родов.



Этиология отосклероза. Существует более 30 различных теорий,

объясняющих этиологию отосклероза.Наиболее значимы:

- генетическая: заболевание наследуетсяпо аутосомально-доминантному типу и

выявляется у 40% лиц, являющихсяносителями генетических дефектов.

- метаболическая: в основе заболеваниялежит дисфункция эндокринных желез.

- гормональная: расстройствами вгормональной сфере можно объяснить болеечастое выявление отосклероза у женщин,причем прогрессирование заболеваниясвязывают с беременностью.



Патоморфология отосклероза.

Активная стадия: - повышенная активность остеокластов -костная ткань декальцинируется - образованиеограниченного очага спонгиозной кости,

содержащей большое количество богатыхкровеносными сосудами костномозговыхпространств (красный отосклероз).

«Зрелая» стадия: - незрелая губчатая кость вторично

рассасывается - происходит формированиезрелой склерозированной кости.

При распространении процесса на основаниестремени и кольцевидную связку развивается

анкилоз стремени.

К



Клиника отосклероза

Жалобы больного – на снижение слуха и шум вухе (чаще с одной стороны, но процесс может

быть сразу двусторонним). По характеру поражения звукопроводящего и

звуковоспринимающего аппарата выделяют триклинические формы отосклероза:

- тимпанальную,- смешанную- кохлеарную.

Симптом paracusis Willisii (улучшение слуха вшумной обстановке)

При аудиометрии:- разрыв между порогами слуха при костном ивоздушном проведении, - повышение порога по костному проведению начастоте 2000 Гц (зубец Кархарта)



Аудиограмма при отосклерозе

Тугоухость справа IIстепени.

Повышение порогапо костному

проведению начастоте 2000 Гц(зубец Кархарта)



Диагностика отосклероза:

Для дифференциальной диагностики отосклероза и

нейросенсорной тугоухости проводят исследование слухаультразвуком (по Б.М.Сагаловичу). При отосклерозеультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как ив норме, или с небольшим увеличением еѐ, тогда как при НСТвосприятие ультразвука ухудшается в 2-3 раза по сравнению снормой.

При тимпанометрии с регистрацией акустического рефлексапик тимпанометрической кривой незначительно уменьшается(тип Аs по классификации Jerger, 1970), в то же времяакустический рефлекс часто отсутствует или может быть«инвертирован» при стимуляции как больного уха, так исубъективно «здорового».



Лечение отосклероза.

Ведущий метод – хирургический.Три типа операций для улучшения слуха убольных отосклерозом:

- фенестрация лабиринта,

- мобилизация стремени,

- стапедэктомия со стапедопластикой

Виды консервативного лечения:

- 0,3% раствор натрия фторида в сочетании свитамином Д3 и препаратами кальцияперорально, 1% раствор – эндауральныйэлектрофорез, фонофорез;

- электрофорез сульфата магния.



Варианты стапедопластики а б

а – с использованиемаутохряща,

б – тефлоновымпротезом.

С й



Схема поршневой стапедопластики по В.Т. Пальчуну

lecture - 0c disease of internal ear

Documents