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LE DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE EN ENDOSCOPIE BRONCHIQUE:
QUELS PRELEVEMENTS ? POUR QUEL DEVENIR EN LABORATOIRE ?
Elisabeth THERIAUX IDE en service d’endoscopie bronchique
Groupe Hospitalier Nord HCL Membre du CA du GIFE :Groupement Infirmier pour la FormaFon en
Endoscopie Membre de la SPLF
1 et 2 décembre 2016
PLAN
• IntroducQon • DéfiniQons • IndicaQons de la bronchoscopie souple • Contre indicaQons de la bronchoscopie souple • ComplicaQons • Rôle infirmier au cours d’une bronchoscopie souple • Le lavage broncho alvéolaire : technique et prélèvements
• Conclusion
INTRODUCTION
Dans quels cas doit on faire une bronchoscopie à un paQent et pourquoi ? • InfecQeux: DocumentaQon microbiologique • Carcinologique: documentaQon anatomo-‐patho • ExploraQon diagnosQque d’une PID • Hémoptysies • Corps étrangers/désencombrement • ThérapeuQque
DEFINITION
La bronchoscopie est un examen « peu » invasif : introducQon par les fosses nasales ou par la cavité buccale d’un bronchoscope permeOant l’exploraQon visuelle du carrefour laryngé, de la trachée et de l’arbre bronchique proximal jusqu’ à la 4ième / 5ième sous division bronchique.
DEFINITION La bronchoscopie permet : • la réalisaQon de différents prélèvements à visée diagnosQque : ü aspiraQon ou lavage broncho alvéolaire pour type de cellules, compte
cellulaire, recherche de micro-‐organismes, d’éléments minéralogiques, de matériel anormal dans le surnageant
ü brossage, biopsie, ou poncQon à l’aiguille.
• la réalisaQon d’actes thérapeuQques : ü localisaQon d‘un saignement et son traitement: médicaments ou
thermocoagulaQon, ü désobstrucQon en cas d’encombrement par sécréQons, par corps
étranger, par sténose : cryothérapie, laser, ü pose de prothèse trachéo-‐bronchique, pose de valves et de coils
(emphysème) ü traitement par curiethérapie (radiothérapie locale anQ tumorale), par
thermoplasQe bronchique (asthme sévère récalcitrant).
Type de bronchoscopie (1) La bronchoscopie souple ou fibroscopie • Bronchoscope souple en vision directe : fibre opQque ou capteur CCD pour de la vidéo .
• de 3 à 6 mm de diamètre. • Réalisée sous anesthésie locale, sous analgésie potenQelle: prémédicaQon, MEOPA ou sous neurolept anesthésie avec masque laryngé.
• Durée de 5 à 30 min.
Type de bronchoscopie (2)
La bronchoscopie rigide • Bronchoscope rigide introduit par la cavité buccale. • Sous AG => une hospitalisaQon de 24h minimum • Pour des gestes lourds d’endoscopie diagnosQque et /ou intervenQonnelle : pose de prothèse trachéo-‐ bronchique, désobstrucQon tumorale.
Type de bronchoscopie (3)
L’écho-‐endoscopie bronchique ou EBUS • Echo-‐bronchoscope souple. • Sous anesthésie locale ou sous sédaQon à travers un masque laryngé.
• Permet la visualisaQon des ganglions médiasQnaux et leur poncQon à l’aiguille guidée par l’échographe afin d’établir le bilan d’extension d’un cancer bronchique ou son diagnosQque différenQel : tuberculose, sarcoïdose , lymphome.
IndicaQon de la bronchoscopie souple pour un diagnosQc infecQeux
• PaQent immunocompétent: – EvoluQon défavorable d’infecQon malgré anQbiothérapie probabiliste
– ComplicaQons avec hémoptysie – Suspicion BK (Crachats non contribuQfs)
• PaQent immunodéprimé (HIV, CorQcothérapé, chimiothérapé): recherche germes atypiques/opportunistes
• PaQent de réanimaQon
Les contre-‐indicaQons absolues
• Infarctus du myocarde de < 4 à 6 semaines et/ou la pose de stent acQf
• Arythmie non stabilisée • Pneumothorax suffocant • Hypoxie grave • Insuffisance respiratoire spasQque sévère
Les contre indicaQons relaQves
• selon le type d’examen : LBA, biopsies ,brosse, poncQon à l’aiguille au cours de la bronchoscopie souple:
• Troubles de la coagulaQon: TP < 50%, INR > 1,5, plaqueOes < 50000/mm3.
• AnQcoagulaQon et anQ agrégants plaqueOaires • VEMS < 60% de la théorique, IRC SpasQque. • PaO2<60mmHg ou SaO2 < 90% en air ambiant.
Les complicaQons
• DésaturaQon par détresse respiratoire sur bronchospasme ou par « inondaQon » alvéolaire lors du LBA.
• Hémorragie: hémoptysies massives, épistaxis. • Pic fébrile dans les 24 heures qui suivent le lavage broncho alvéolaire.
• Allergie à la Xylocaïne (cf check liste). • Malaise vagal • Nausées, vomissements
Autres complicaQons : rares < 3%
• Arythmie cardiaque • Infarctus du myocarde et OAP • Epilepsie • Pneumothorax • Over-‐sédaQon Ces dernières complicaQons nécessitent un transfert du paQent vers le service de soins conQnus /réanimaQon et peuvent entrainer le décès du paQent (rare)
Lieux de réalisaQon de l’endoscopie bronchique
• En salle d’endoscopies bronchiques dédiée, équipée d’un chariot d’urgences vitales , pour les paQents en venQlaQon spontanée.
• En service de réanimaQon/soins intensifs au lit du paQent qui peut être intubé/trachéotomisé/venQlé.
• En service d’hospitalisaQon convenQonnelle au lit du paQent, en venQlaQon spontanée.
• Au bloc opératoire sur un plateau technique d’endoscopie avec scopie, sous sédaQon ou AG.
Rôle infirmier pour une bronchoscopie souple
• ProgrammaQon de l’acQvité : prise des rendez vous avec planificaQon des paQents immunodéprimés dans les premières plages horaires et des paQents en isolement respiratoire en fin de programme.
• PréparaQon de la salle d’endoscopie. • Prise en charge du matériel : bronchoscope souple =>disposiQf médical thermosensible nécessitant une désinfecQon de niveau intermédiaire de moins de 12 h avant l’acte.
Date et heure : Salle N° :
Nom de l'infirmier :
Vérification de l'environnement et de la salle
Propreté des surfaces et du sol
Fonctionnement de la surpression d'air / climatisation
Fonctionnement du variateur de lumière /stores occultant
Gestion des déchets: container à l'aiguille, DASRI, déchets ménagers
Cahier de traçabilté des actes / dossier informatisé du patient
Température du frigo
Vérification du matériel d'endoscopie
Parc d’Endoscopes prêt à l'emploi
Matériel de transport des endoscopes
Colonne de vidéo-endoscopie
Reprographe / Papier photo / Enregistreur , clé USB
Système d'aspiration : Poche / Tuyaux / prise de vide
Matériel pour le pré traitement des endoscopes : Eau haricot
Surveillance du patient: saturomètre, tensiomètre, glucometer
Matériel à O2 : lunettes, masque moyenne et haure concentration, Débilitre
Matériel à aérosol : masque, débilitre d’air, médicaments
Négatoscope / Informatique vision imagerie
Bistouri électrique : Pédale / Câbles / Plaque neutre
Meopa : bouteille , masque , raccord, cahier de traçabilité spécifique
Table d’intervention avec les différents types d'anesthésiques
Chariot avec matériels d’endoscopie :Cale dents, Pinces , brosses, aiguilles, pots de prélèvements, médicamentsChariot d’urgence avec cahier de traçabilité de vérification mensuelle des péremptions
Contrôle OK Action(s) de réajustement
Fiche d'ouverture de salle d'endoscopie bronchique
• Accueil, installaQon/surveillance , informaQon au paQent et récupéraQon de son consentement, vérificaQon de son dossier: imagerie , biologie , demande médicale
• RéalisaQon de la check liste de l’HAS • PréparaQon du matériel pour la parQe endoscopie: bronchoscope, poudrier d’aspiraQon, LBA, brosses, pinces , aiguille à PTBA pour la parQe anesthésie locale : Xylocaïne à 5% en spray pour les fosses nasales et le fond de la bouche, Xylocaïne en gel à 2% pour le bronchoscope, Xylocaïne à 1% pour les cordes vocales , la trachée et les éperons des lobes supérieurs de l’arbre bronchique. • RéalisaQon de l’anesthésie locale en présence du médecin
Rôle infirmier pour une bronchoscopie souple (suite)
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Check-‐list de l’HAS
RéalisaQon de la bronchoscopie souple
• IntroducQon du bronchoscope : fosses nasales /cavité buccale , pharynx, larynx et les cordes vocales , trachée.
• Visite rigoureuse de tout l’arbre bronchique • AspiraQon des sécréQons présentes dans chaque segmentaire et sous segmentaire => poudrier d’aspiraQon bronchique.
• RéalisaQon du LBA et possibilité de réaliser un brossage pour diagnosQque micro bactériologique.
Le Lavage Broncho-‐Alvéolaire Le médecin choisit le territoire du lavage (cf scanner), -‐injecQon douce par l’infirmière/médecin de sérum physiologique ( à température ambiante ou à 37° ) préparé soit en seringue soit en perfusion par fracQon de 20 à 50 ml , -‐ ré-‐aspiraQon douce soit à la seringue soit avec l’aspiraQon murale en maitrisant la puissance d’aspiraQon dans un poudrier dédié au LBA (la première parQe de ré aspiraQon permet le rinçage du canal et peut être conservé comme aspiraQon).
Le Lavage Broncho-‐Alvéolaire
• L’infirmière annonce régulièrement le volume injecté et le volume recueilli : un bon LBA a un taux de récupéraQon de 50 % (=>fièvre post LBA ) .
• Taux de récupéraQon est dépendant du collapsus des bronches en cas de BPCO et broncho-‐malacie, du territoire de lavage, de la tolérance du paQent et de sa posiQon, tabagisme.
Le Lavage Broncho-‐Alvéolaire
Permet différentes analyses: • Cytologique avec compte de cellules • Immunologique avec phénotypage :rapport CD4/CD8 (sarcoïdose), et clonalité (lymphome)
• Minéralogique: parQcules inhalées, corps asbestosiques => mésothéliome
• InfecQeuses: bactério, viro, myco/parasito, mycobactério, en culture simple ou en PCR.
• DétecQon des surnageants : coloraQon de PAS ou de RED OIL pour les pneumopathies lipidiques
A la fin de la bronchoscopie souple
• Prise en charge du bronchoscope: prétraitement, traçabilité et acheminement vers la salle de désinfecQon.
• Fin de la check -‐list • GesQon des différents prélèvements : éQquetage , bons
remplis + compte rendu médical , envoi aux différents laboratoires
• GesQon du paQent: surveillance immédiate, consignes sécuritaires: heure de reprise de l’alimentaQon, risque de pic fébrile 4h après le LBA , crachats hémoptoïques si biopsies
Exemple de compte rendu médical
GROUPEMENT HOSPITALIER NORD Hôpital de la Croix-‐Rousse 103, Grande Rue de la Croix-‐Rousse 69317 Lyon cedex 04 -‐ France N° FINESS : 690784152 | N° FINESS HCL 690781810
@source HCL-‐easily
IPP 2409329
Service de Pneumologie Tél : 04 72 07 17 34 Fax : 04 72 07 24 13 Professeur G.DEVOUASSOUX
Fibro n°: Lieu de réalisation : Date :
COMPTE-RENDU DE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
NOM : Prénom : Age : Service :
RESUME CLINIQUE
Information donnée au patient ☐ Oui ☐ Oral ☐ Papier
☐ Non
☐ Patient suspect ou atteint d'EST ☐ Ni suspect ni atteint ☐ NC
COMPTE RENDU Prémédication : Voie de passage : Cordes vocales : Trachée : Carène : Arbre bronchique droit : Arbre bronchique gauche : Tolérance : CONCLUSION
PRELEVEMENTS Aspiration
Cytologie Bactériologie BK Aspergillus
Brossage
Biopsies
LBA
Type :
Infectieux standard
Cytologique Sous-Population Lymphocytaire
Recherche clonalité
Minéralogique
Infectieux immunodéprimé :
Nocardia Agn Aspergillus PCR BK
Actinomyces PCR Pneumocystis
Localisation : Aspect : Quantité instillée : Quantité recueillie :
Dr X X OPERATEURS : SENIOR INTERNE IDE
Prélèvements cytologiques Bon pour aspiraFon cytologique
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H&pi|oux da Lyon
C.B.P.N. HOPITAUX NORDService de Pathologie Nord
Version du 3l105/201 ILes versions antérieures ne seront
plus acceptées par le service
DEMANDE d'EXAMEN d'ANATOMIE et de CYTOLPr. Mojgan DEVOUASSOUX-SHTSHEBORANTé1 . : 0472 07 18 78 / Fax :047207 tB79
Médecins: Dr F. LEBRETON Tét:04 7207 tgiGDr M. SALLE Tét : 04 72 07 24 45 Techniciennes poste 37 2439
Identification du patient :Etiquette du patient
Nom du médecin préleveur :'
Service demandeur :Tampon dù service
Date du prélèvement :
LAVAGE BRONCHO-ALVEOLATRE
Quantité de liquide injecté : Hewe de prélèvement : .
Territoire de lavage I ... . ..
I Non
Quantité de liquide recueilli :
Homogénéisation du liquide de lavage : tr Oui
INDICATIONS
fl Examen cytologique conventionnel
E Recherche spécifique : ......
E Hémonagie alvéolaireE Agents pathogènes
E Autre : à préciser :
608445/CBPN/Anapath
Bon pour LBA cytologique
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Hôpilaux dc tyon
C.B.P.N. HOPITAUX NORDSeruice de Pathologie Nord
Version du3l/05/2011Les versions antérieures ne seront
plus acceptées par le service
DEMANDE d'EXAMEN d'ANATOMIE et de CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESPr. Mojgan DEVOUASSOUX-SHISHEBORANTé1. : 04 72 07 18 78 I Fax:04 72 07 18 79
Médecins: Dr F. LEBRETON Tél:04 72071876Dr M. SALLE Tél: 04 7207 24 45 Techniciennes poste 37 24 39
Identification du patient :Etiquette du patient
Nom du médecin préleveur:
Service demandeur :Tampon du service
Date du prélèvement :
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
E Aspirationbronchique Tube no
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,/ Localisation :
E Biopsie bronchique F l a c o n n o . . . . . . . . . .
,/ Localisation :
608444/CBPN/Anapath
Conclusion
• La bronchoscopie souple permet la prise en charge diagnosQque pour les paQents aOeints d’affecQons respiratoires.
• La collaboraQon paQent/infirmière/médecin endoscopiste permet la réalisaQon d’un examen de qualité dont le résultat des différents prélèvements en dépend.
• Le LBA permet l’analyse du « poumon profond »