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Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Johannes Mann
41. Heidelberger Seminar, März 2017
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I report the following potential duality/dualities of interest in the field covered by my lecture: •Consultant: AbbVie, Astra Zeneca, Boehringer, Celgene, Fresenius, Eli Lilly, Lanthio, Novo Nordisk, Relypsa, Sanifit, Vifor •Employee: KfH •Research Support: European Union, Canadian Institutes of Health Research, Boehringer Ingelheim, Celgene, Novo Nordisk, Roche, Sandoz •Speaker’s Bureau: Amgen, Astra Zeneca, Boehringer, Braun, Fresenius, Gambro, Lilly, Medice, Novo Nordisk, Relypsa, Roche •Travel Support: In conjunction with above-mentioned activities
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Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Warum dieser Vortrag? -Neue Daten zur Hypertonietherapie allgemein -Neue Daten zur Hypertonietherapie bei CKD
-Mehrere Nationale Hypertonie-Gesellschaften haben Leitlinien erneuert -KDIGO-Leitlinien von 2012 werden überarbeitet
41. Heidelberger Seminar, März 2017
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Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Ziel-Blutdruck nach SPRINT, sowie
HOPE3 und SPS3
41. Heidelberger Seminar, März 2017
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Systolic Blood Pressure Intervention Trial
Study average SBP difference: 14.8 mmHg
N=9361 patients with systolic ≥130mmHg and increased CV risk, no diabetes. Primary outcome: MI, ACS, stroke, HF or CV death HR 0.75 (95% CI 0.64-0.89)
SPRINT Investigators NEJM 2015:373:2103-2116
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Pocock & Stone, NEJM 2016; 375:971-9
SPRINT: Absolute Risikoreduktion und Risikozunahme (Ziel-BD <120 vs <140 mmHg)
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AOBP: Automated
Office Blood Pressure: 10 – 20 mmHg less than usual OBP
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BD-Messung in SPRINT per AOBP (automated office BP): viel niedrigere Werte als per OBP (office BP, Messung
durch Med. Personal) oder per HBP (home BP).
N= 353 hypertensive patients, treated and untreated All 3 methods AOBP: 131 / 78 mmHg OBP: 147 / 86 mmHg HBP: 138 / 79 mmHg
Filipovsky et al, Blood Pressure, 2016; 25: 228-34
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Und was ist mit HOPE3?
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
- N= 12.075 Personen ohne CV Erkrankung, mittleres CV Risiko - Verlauf 5,6 Jahre - Candesartan 16 mg + HCT 12,5 mg vs Placebo - Baseline BD 138/82 mmHg - BD -6/-3 mmHg tiefer vs Placebo - EP: CV Tod, MI, Apoplex: Kein Unterschied zwischen Placebo und Candesartan/HCT
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Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
Und was ist mit HOPE3?
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Und was ist mit HOPE3?
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
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HOPE3: Senkung des BD nur wirksam, wenn Ausgangswerte >140 mmHg systolisch
Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020
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Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
SPRINT wird wegen des AOBP als Messmethode in vielen Leitlinien keinen Eingang finden. HOPE-3 ist nicht im Einklang mit den niedrigen BD-Zielen von SPRINT Wie sieht es für CKD Patienten aus? was ist mit der Niere was ist mit CV Ereignissen bei CKD
41. Heidelberger Seminar, März 2017
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A SPRINT into nephrology
SPRINT research group, NEJM 2015;Nov 9
Intensive standard
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Rahman, M et al, ASN Nov 2016, unpublshed
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Leitlinien zu Behandlung der
Hypertonie:
Zwischenbilanz: -Ziel BD <120 mmHg systol. nur bei AOBP Messung -Ziel-BD <120 mmHg mit OBP nicht im Einklang mit HOPE-3 (und ACCORD bei Typ 2 Diabetes) -Hinweise auf renale Nebenwirkungen bei niedrigem Ziel-BD
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SPS-3: Ziel-BD <130 vs 130-149 mmHg systolisch bei Z.n. lakunärem Apoplex: geringe, nicht-signifikante
Effekte auf Re-Apoplex, CVE oder Tod
Lancet 2013;382:507 and Circulation 2016;133:584; N= 3020, Verlauf m 3.7 Jahre
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Diff. GFR-Verlust:
-2.1 ml/min/Jahr
Diff. GFR-Verlust:
-0.095 ml/min/Jahr
Diff. GFR-Verlust:
-0.50 ml/min/Jahr
SPS-3: Mehr eGFR Verlust bei niedrigerem BD (wie in SPRINT und ACCORD)
Peralta et al, Circulation 2016;133:584; N= 3020, Verlauf m 3.7 Jahre
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Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455
TRIALS
ABCD
AASK
RENAAL
IRMA
Hou et (NEJM)
REIN
ACCOMPLISH
Blutdruck und Progression der CKD:
Einfluss der Proteinurie
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24 www.hypertension.ca
Zielblutdruck 2016,
Kanadische Hypertonie Ges.
SBP < 120 mmHg kann erwogen werden wenn
AOBP als Messmethode UND
Bekannte CV Erkrankung oder
CKD 3 oder
Alter >75 Jahre
Risiko >15% / 10 Jahre für CV Ereignis
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25 www.hypertension.ca
Zielblutdruck 2016,
Kanadische Hypertonie Ges.
SBP < 120 mmHg kann erwogen werden wenn
AOBP als Messmethode UND
Bekannte CV Erkrankung oder
CKD 3 oder
Alter >75 Jahre
Risiko >15% / 10 Jahre für CV Ereignis
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26 www.hochdruckliga.at
Zielblutdruck 2017,
Österreichische Hypertonie Ges.
Wir empfehlen fur Patienten, die dem Kollektiv der SPRINT- Studie entsprechen, Blutdruckwerte von unter 130 mmHg bzw. ein systolisches Blutdruckziel von 120 mmHg, wenn dieses Blutdruckniveau vertragen wird.
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27
Zielblutdruck 2017,
Verwirrt ??
ESC/ESH und Deutsche Hochdruckliga:
130-139 mmHg systolisch und <150 mmHg bei Alter >80 J.
Amerikanische Internisten (März 2017):
< 150 mmHg bei Alter >60 J.
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28
Zielblutdruck 2017,
Meine Schlussfolgerungen
BD um 130 mmHg sinnvoll (übliche BD Messung), auch bei CKD Stadium 1-4 (120 mmHg wenn AOBP)
Weniger Apoplexe
Mehr Synkopen, mehr AKI
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Pa
tie
nts
wit
h E
ve
nts
(%
)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
All Strokes
36 vs 63 Fälle
ACCORD Studie: Ziel-BDsyst <140 vs <120 bei Diabetes Typ2: Apoplex
Standard n= 63 Intensive n= 36
ACCORD study group, N Engl J Med 2010;362:1575
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SPS-3: Mehr eGFR Verlust bei niedrigerem BD (ebenso in SPRINT und ACCORD)
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The bible
for the righteous God trieth
the heart and the kidney
Wiececk & Ritz, Deut. Med. Wochenschr, 2001
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BP and ESRD in CKD-KEEP cohort (n=16,129; 2.87y follow up)
Peralta C, Arch Intern Med 2012; 172:41-47
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BP and renal outcomes in IDNT (n=1,590; Screat. 1.7 mg/dl, Uprot 2.9 g/d)
Pohl M et al J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-37
<121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 >180
Average Follow-up Seated Systolic Blood Pressure (mm Hg)
-1.1
-0.6
-0.1
0.4
0.9
1.4
ln (
Re
lati
ve
Ris
k o
f R
en
al
En
dp
oin
t)
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Intensive vs standard BP lowering
in RCTs: effect of proteinuria
Lv et al., CMAJ 2013; doi10.1503/cmaj.121468
TRIALS
ABCD
AASK
RENAAL
IRMA
Hou et (NEJM)
REIN
ACCOMPLISH
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Primary outcome: GFR loss >50% or dialysis
Mean difference in MAP: 4 mmHg
Change of BP overall: From 118 to 108 mmHg systol.
Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children
ESCAPE Trialists NEJM 2009;361:1639-50.
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Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children
ESCAPE Trialists NEJM 2009;361:1639-50.
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The kidney as a target of high BP
ERA-EDTA, Vienna, May 2016
The kidney is a target for high BP - in people with proteinuria in a systolic BP range of above 120-130 mmHg - in people without proteinuria in a systolic BP range of above 140-150 mmHg There may be risks for the kidney with too much lowering of BP, particularly in those without proteinuria
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The bible
for the righteous God trieth
the heart and the kidney
and blood pressure
Wiececk & Ritz, Deut. Med. Wochenschr, 2001