l’ematochezia nei pazienti con patologia emorroidaria ... · radiofrequenza (ligasure) ultrasuoni...
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L’ematochezia nei L’ematochezia nei pazienti con patologia pazienti con patologia
emorroidaria: emorroidaria: diagnosi e terapia diagnosi e terapia
L. Saguatti U.O. Chirurgia Generale II Dir. E. Croce
DIAGNOSIDIAGNOSI
nnESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALEnnANOSCOPIAANOSCOPIA
nnRettoscopia ClismaRettoscopia Clisma--OpacoOpaconnColonscopiaColonscopia
CLASSIFICAZIONE•I° GRADO linea pettinata adesa allo S.I.
•II° GRADO riduzione spontanea
•III° GRADO riduzione manuale
•IV° GRADO esteriorizzazione permanente
Unico parametro: PROLASSO
PATE - PAST - PETAH
PREVALENZA PREVALENZA
4 4 -- 5%5%
PATOLOGIA SINTOMI•SANGUINAMENTO (90%)•PROLASSO (40%)•ANO UMIDO (11%)•PRURITO (7%)•DOLORE (17%)
MOD. IGIENICOMOD. IGIENICO--DIETETICHEDIETETICHETERAPIA
TP MEDICA TopiciTP MEDICA Topici--VasoprotettoriVasoprotettori
TPTP CONSERVATIVACONSERVATIVA
TPTP CHIRURGICACHIRURGICA
Va sempre scelta in base al tipo e all’intensità dei sintomi
TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA
nn FLAVONOIDI antiossidanti FLAVONOIDI antiossidanti antiedemigeni capillaroprotettoriantiedemigeni capillaroprotettori
nn DEFIBROTIDE attivazione plasminogeno DEFIBROTIDE attivazione plasminogeno ProstaciclinaProstaciclina
nn CORTISONICICORTISONICInn ANESTETICI ANESTETICI
TERAPIA CONSERVATIVA
ScleroterapiaScleroterapiaLegatura elasticaLegatura elasticaCrioterapiaCrioterapiaFotocoagulazioneFotocoagulazioneElettrocoagulazioneElettrocoagulazioneLegatura arteriosa DopplerLegatura arteriosa Doppler--guidataguidata
RISOLUZIONE DEI SINTOMI CONMETODICHE AMBULATORIALI
TERAPIA CONSERVATIVA
Iniezione di sostanze irritantiIniezione di sostanze irritanti
InfiammazioneInfiammazione--fibrosi sottomucosafibrosi sottomucosa
Adesione mucosa alla tonaca muscolareAdesione mucosa alla tonaca muscolare
SCLEROTERAPIA
TERAPIA CONSERVATIVA
Risultati : Pz soddisfatti ad un anno 70%Risultati : Pz soddisfatti ad un anno 70%Recidiva a lungo termineRecidiva a lungo termine
Complicazioni RARE:Complicazioni RARE:Infezioni vie urinarie prostatiche Infezioni vie urinarie prostatiche Fibrosi circonferenzialeFibrosi circonferenziale--stenosistenosiSepsi pelvicheSepsi pelviche
SCLEROTERAPIA I°- II° GRADO
TERAPIA CONSERVATIVA
Necrosi ischemica del tessuto legatoNecrosi ischemica del tessuto legato11--2 Legature per seduta2 Legature per seduta
Ulcera a tutto spessore di mucosaUlcera a tutto spessore di mucosa--sottom.sottom.
Adesione mucosa alla tonaca muscolareAdesione mucosa alla tonaca muscolare
LEGATURA ELASTICA
TERAPIA CONSERVATIVA
Risultati : Risultati : Pz soddisfatti a un anno 89% a tre anni 70%Pz soddisfatti a un anno 89% a tre anni 70%Recidive + frequenti con 4 o + legatureRecidive + frequenti con 4 o + legature
Intervallo libero da sintomi ridotto alla terza o Intervallo libero da sintomi ridotto alla terza o quarta recidivaquarta recidiva
LEGATURA E. I-II-III° GRADO
TERAPIA CONSERVATIVA
Complicazioni :Complicazioni :senso di fastidio 80% dolore 5senso di fastidio 80% dolore 5--8%8%sanguinamento 2sanguinamento 2--3%, ASA 7,5%, TAO 25%3%, ASA 7,5%, TAO 25%trombosi marginale 1% IVU 00,8% trombosi marginale 1% IVU 00,8%
SEPSI PELVICHE 18 CASI (6 DECESSI)SEPSI PELVICHE 18 CASI (6 DECESSI)Febbre, disuria, ritenzione urinariaFebbre, disuria, ritenzione urinaria
LEGATURA E. I-II-III° GRADO
TERAPIA CONSERVATIVA
Necrosi per congelamento del tessuto Necrosi per congelamento del tessuto Azoto liquido (Azoto liquido (--180180°°) ) Protossido d’azoto (Protossido d’azoto (--7070°°))
Ulcera a tutto spessore di mucosaUlcera a tutto spessore di mucosa--sottom.sottom.
Adesione mucosa alla tonaca muscolareAdesione mucosa alla tonaca muscolare
CRIOTERAPIA
TERAPIA CONSERVATIVA
Risultati analoghi a Legatura elastica Risultati analoghi a Legatura elastica
Complicazioni: Complicazioni: Secrezione perianale prolungata Secrezione perianale prolungata (II(II--X giornata)X giornata)
Dolore e Sanguinamento Dolore e Sanguinamento analoghi a legatura elasticaanaloghi a legatura elastica
CRIOTERAPIA I-II-III° GRADO
TERAPIA CONSERVATIVA
Riscaldamento tessuti ( 100Riscaldamento tessuti ( 100°°) con ) con Raggi infrarossiRaggi infrarossi
Necrosi superficiale ( 3 mm ) Necrosi superficiale ( 3 mm )
Adesione mucosa alla tonaca muscolareAdesione mucosa alla tonaca muscolare
FOTOCOAGULAZIONE
TERAPIA CONSERVATIVA
Vantaggi: è la procedura meno dolorosaVantaggi: è la procedura meno dolorosaRisultati:Risultati:
Lievemente inferiori a Legatura elasticaLievemente inferiori a Legatura elastica
Complicazioni RARE Complicazioni RARE (Sanguinamento)(Sanguinamento)
FOTOCOAGULAZIONE I-II° GRADO
TERAPIA CONSERVATIVA
Distruzione del tessuto con caloreDistruzione del tessuto con calore(corrente alternata )(corrente alternata )
Ulcera a tutto spessore di mucosaUlcera a tutto spessore di mucosa--sottom.sottom.
Adesione mucosa alla tonaca muscolare Adesione mucosa alla tonaca muscolare
ELETTROCOAGULAZIONE
TERAPIA CONSERVATIVA
Vantaggi: procedura ben tollerataVantaggi: procedura ben tollerata
Risultati:Analoghi a fotoRisultati:Analoghi a foto--coagulazionecoagulazione
Complicazioni: RAREComplicazioni: RARE
ELETTROCOAGULAZIONE I-II° GRADO
TERAPIA CONSERVATIVA
Legatura dei rami terminali delle arterie Legatura dei rami terminali delle arterie emorroidarie individuati con Doppler emorroidarie individuati con Doppler (6(6--8)8)
Decongestione del nodo emorroidarioDecongestione del nodo emorroidarioControllo sanguinamento Controllo sanguinamento
Riduzione prolassoRiduzione prolasso
LEGATURA ARTERIOSA (H.A.L.)
TERAPIA CONSERVATIVA
Risultati:Risultati:Risoluzione sanguinamento: 91Risoluzione sanguinamento: 91--97%97%Riduzione prolasso: 78%Riduzione prolasso: 78%Risoluzione dolore: 95%Risoluzione dolore: 95%
Complicazioni:Complicazioni:Dolore: 5Dolore: 5--8%8%Trombosi marginale: 3Trombosi marginale: 3--7%7%Ragade anale: 2Ragade anale: 2--10%10%Recidiva: 2,6%Recidiva: 2,6%
LEGATURA ARTERIOSA (H.A.L.)
TERAPIA CONSERVATIVA
Risultati:Risultati:Risoluzione sanguinamento: > 95%Risoluzione sanguinamento: > 95%Riduzione prolasso: 85%Riduzione prolasso: 85%
Complicazioni:Complicazioni:Dolore Dolore –– Tenesmo Rettale: 25 %Tenesmo Rettale: 25 %
Vantaggi: Trattamento del prolassoVantaggi: Trattamento del prolassoSvantaggi: Durata della proceduraSvantaggi: Durata della procedura
LEG. ART. + PESSIA (T.H.D.)
TERAPIA CHIRURGICA
EmorroidectomiaEmorroidectomia(aperta(aperta--chiusa)chiusa)
EmorroidopessiaEmorroidopessia
TERAPIA CHIRURGICA
Trattamento ferite chirurgicheTrattamento ferite chirurgicheAPERTA APERTA MilliganMilligan--Morgan (1937)Morgan (1937)
CHIUSA CHIUSA Ferguson (1959Ferguson (1959))SOVRAPPONIBILI SOVRAPPONIBILI
RISULTATI COMPLICAZIONIRISULTATI COMPLICAZIONI
EMORROIDECTOMIA
TERAPIA CHIRURGICA
Tipo di dissezione e trattamento peduncoliTipo di dissezione e trattamento peduncoliFORBICI e LEGATURA MFORBICI e LEGATURA M--MorganMorganLASERLASERDIATERMIA DIATERMIA monopolare monopolare DIATERMIA DIATERMIA bipolare (Power star)bipolare (Power star)RADIOFREQUENZA (Ligasure)RADIOFREQUENZA (Ligasure)ULTRASUONI (Ultracision)ULTRASUONI (Ultracision)
EMORROIDECTOMIA
TERAPIA CHIRURGICA
DOLORE (DOLORE (sfinterotomia nitroglicerinasfinterotomia nitroglicerina metronidazolo )metronidazolo )
RITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA 2 2 -- 36%36%SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO 0,4 0,4 -- 4%4%ASCESSOASCESSO--FISTOLAFISTOLA 0,5 0,5 -- 2,1%2,1%RAGADERAGADE 2 2 -- 4%4%STENOSISTENOSI 0 0 -- 6%6%INCONTINENZA FECALEINCONTINENZA FECALE 0 0 -- 4%4%
COMPLICAZIONI EMORROIDECTOMIA
TERAPIA CHIRURGICAVANTAGGIVANTAGGI
LASERLASER
DIATERMIA monopolare DIATERMIA monopolare
DIATERMIA bipolare emostasi intraDIATERMIA bipolare emostasi intra--op.op.
RADIOFREQUENZA emostasi intraRADIOFREQUENZA emostasi intra--op. guarigione feriteop. guarigione ferite
ULTRASUONI emostasi intraULTRASUONI emostasi intra--op dolore op dolore
TERAPIA CHIRURGICA
Tecnica introdotta da A. Longo (1998)Tecnica introdotta da A. Longo (1998)Resezione MucosaResezione Mucosa--SottomucosaSottomucosaRIPOSIZIONAMENTO NODI RIPOSIZIONAMENTO NODI
EMORROIDARI EMORROIDARI ASPORTAZIONE MUCOSA IN ECCESSOASPORTAZIONE MUCOSA IN ECCESSO
Interruzione Rami ArteriosiInterruzione Rami ArteriosiRIDUZIONE AFFLUSSO VASCOLARERIDUZIONE AFFLUSSO VASCOLARE
EMORROIDOPESSIA
TERAPIA CHIRURGICA
PRECOCE RIPRESA ATTIVITA PRECOCE RIPRESA ATTIVITA
INCIDENZA COMPLICAZIONI (?)INCIDENZA COMPLICAZIONI (?)
RISULTATI A LUNGO TERMINE (?)RISULTATI A LUNGO TERMINE (?)
EMORROIDOPESSIA
RIDUZIONE DEL DOLORE
RIDUZIONE TEMPO OPERATORIO
55 Pz Follow-up 15 MESI
DOLORE POSTDOLORE POST--OP. (14 gg) 3 OP. (14 gg) 3 pzpz
Sanguinamento Sanguinamento 1 pz1 pzPruritoPrurito 2 pz2 pzMarischeMarische 7 pz7 pz
PROCTOPESSI 27RECIDIVA PROLASSO RECIDIVA PROLASSO (7 Pz)(7 Pz)
SanguinamentoSanguinamento 2 pz2 pzPruritoPrurito 3 pz3 pzMarischeMarische 7 pz7 pzDolore (3 mesi)Dolore (3 mesi) 1 pz1 pz
E. APERTA DIAT. 28
SODDISFAZIONE PAZIENTESODDISFAZIONE PAZIENTECOMPLICAZIONI POSTCOMPLICAZIONI POST--OPERATORIEOPERATORIE
DISTURBI POSTDISTURBI POST--OPERATORIOPERATORIRIPRESA ATTIVITA’RIPRESA ATTIVITA’
40 Pz Follow-up 37 MESI
DOLORE POSTDOLORE POST--OP OP PRECOCEPRECOCE
Urgenza Urgenza 2 pz 2 pz SanguinamentoSanguinamento 5 pz5 pz
PROCTOPESSI 20
PERMANENZA MARISCHEPERMANENZA MARISCHE
UrgenzaUrgenza 2 pz2 pzSanguinamentoSanguinamento 4 pz4 pz
E. APERTA 16 + 4
DOLORE A LUNGO TERMINE (nessuno)DOLORE A LUNGO TERMINE (nessuno)SODDISFAZIONE PAZIENTESODDISFAZIONE PAZIENTE--QUALITA’ DI VITA =QUALITA’ DI VITA =
PUNTEGGIO INCONTINENZA non modificatoPUNTEGGIO INCONTINENZA non modificatoPROLASSO RECIDIVO (nessuno)PROLASSO RECIDIVO (nessuno)
Complicazioni precoci Proctopessi Complicazioni precoci Proctopessi
C. Generali:C. Generali: 15% ( 6,4 15% ( 6,4 –– 31%)31%)Dolore importante 5% Dolore importante 5% ( tonaca muscolare?)( tonaca muscolare?)
Sanguinamento:Sanguinamento: 4,2%4,2%Trombosi:Trombosi: 2,3%2,3%Ritenzione Urinaria: 1,5%Ritenzione Urinaria: 1,5%Deiscenza Sutura:Deiscenza Sutura: 0,5% 0,5% ( 5pz: 1 colostomia)( 5pz: 1 colostomia)
Ragade:Ragade: 0,2%0,2%
1107 Pz (Prima settimana)
Complicazioni tardive Proctopessi Complicazioni tardive Proctopessi
Recidiva Prolasso:Recidiva Prolasso: 2,3% (1,52,3% (1,5--20%)20%)Dolore:Dolore: 1,7% 1,7% Stenosi:Stenosi: 4,2%4,2%Ragade:Ragade: 2,3%2,3%Sanguinamento: Sanguinamento: 0,5%0,5%Marische:Marische: 0,5% 0,5% Urgenza Fecale:Urgenza Fecale: 0,2%0,2%
1107 Pz dopo 15 mesi
Complicazioni ProctopessiComplicazioni ProctopessiHerold: 1 Gangrena Fournier Herold: 1 Gangrena Fournier
1 Ostruzione Rettale1 Ostruzione Rettale3 Perforazioni Rettali 3 Perforazioni Rettali -- colostomiacolostomia
Molloy: 1 Fistola RettoMolloy: 1 Fistola Retto--vaginale vaginale -- colostomiacolostomiaRoos: 1 Cellulite PelvicaRoos: 1 Cellulite PelvicaCipriani: 1 Ostruzione RettaleCipriani: 1 Ostruzione RettaleMaw:Maw: 1 Cellulite Pelvica 1 Cellulite Pelvica Ripetti: 1 Cellulite Pelvica Ripetti: 1 Cellulite Pelvica –– colostomia colostomia
SINTOMI PRECOCISINTOMI PRECOCIRitenzione Urinaria Febbre Dolori AddominaliRitenzione Urinaria Febbre Dolori Addominali
LASSATIVI DI VOLUMELASSATIVI DI VOLUMELASSATIVI DI VOLUMELASSATIVI DI VOLUME
crusca, mucillagini, pectine, fibre non assorbibili, sterculia, psyllium
incremento massa fecale,diminuzione tempo di transito colico,aumento motilità gastro-intestinale
Meteorismo, distensione gassosa, flatulenza
si prestano all’uso prolungato
85 Pz Follow-up 6 MESI
DOLORE POSTDOLORE POST--OPOP. (2 MESI). (2 MESI)
DURATA INTERVENTO DURATA INTERVENTO MAGGIOREMAGGIORE
RIPRESA ATTIVITA’ + LENTARIPRESA ATTIVITA’ + LENTA
SANGUINAMENTO SANGUINAMENTO (1 MESE)(1 MESE)
SECREZIONE ANALE SECREZIONE ANALE (14 GIORNI)(14 GIORNI)
PROCTOPESSI 48
PROLASSO EMORR. (1 MESE)PROLASSO EMORR. (1 MESE)
PERSISTENZA MARISCHE PERSISTENZA MARISCHE (IV(IV°° grado)grado)
M-MORGAN 37
SODDISFAZIONE PAZIENTESODDISFAZIONE PAZIENTEDISTURBI POSTDISTURBI POST--OPERATORIOPERATORI
DISTURBI CONTINENZA (NESSUNA)DISTURBI CONTINENZA (NESSUNA)
Complicazioni ProctopessiComplicazioni ProctopessiHerold: 1 Gangrena Fournier ( decesso)Herold: 1 Gangrena Fournier ( decesso)
1 Ostruzione Rettale1 Ostruzione Rettale3 Perforazioni Rettali 3 Perforazioni Rettali -- colostomiacolostomia
Molloy: 1 Fistola RettoMolloy: 1 Fistola Retto--vaginale vaginale -- colostomiacolostomiaRoos: 1 Cellulite PelvicaRoos: 1 Cellulite PelvicaCipriani: 1 Ostruzione RettaleCipriani: 1 Ostruzione RettaleMaw:Maw: 1 Cellulite Pelvica 1 Cellulite Pelvica Ripetti: 1 Cellulite Pelvica Ripetti: 1 Cellulite Pelvica –– colostomia colostomia
SINTOMI PRECOCISINTOMI PRECOCIRitenzione Urinaria Febbre Dolori AddominaliRitenzione Urinaria Febbre Dolori Addominali