l'embolia polmonare: sospetto, diagnosi e...

Modulo 3

L'embolia polmonare:sospetto, diagnosi e trattamento

Marco Meli

Epidemiologia

1. Il tromboembolismo venoso (TEV) comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP). È la terza malattia cardiovascolare più frequente, con un’incidenza globale annuale di 100-200 casi ogni 100.000 individui

2. La TEV può essere letale in fase acuta o indurre malattie croniche e disabilità, ma, spesso, è anche prevenibile: l’EP acuta rappresenta la forma clinica più grave di TEV

3. Poiché oltre i 40 anni il rischio aumenta, all’incirca raddoppiando in ciascuna decade successiva, ci si attende che le diagnosi di EP, nonché i decessi riconducibili a tale patologia, aumentino sempre di più.

4. Negli USA ogni anno quasi 300.000 persone muoiono in seguito a un’EP acuta ed in Europa in una indagine condotta su sei paesi le morti riconducibili alla TEV erano 317.000.

Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80; Tapson. N Engl J Med 2008;358:1037-52

TEV: fattori predisponenti

Konstantinides et al. Eur Heart J 2014;35:3033-80

Fattori di rischio elevato (odds ratio >10)

Frattura degli arti inferiori

Ricovero per insufficienza cardiaca o fibrillazione/flutter atriale (nei 3 mesi precedenti)

Artroprotesi di anca o ginocchio

Trauma maggiore

Infarto miocardico (nei 3 mesi precedenti)

Precedente TEV

Lesione del midollo spinale

Fattori di rischio moderato (odds ratio 2-9)

Artroscopia del ginocchio

Malattia autoimmune

Trasfusione

Accesso venoso centrale

Chemioterapia

Congestione cardiaca o insufficienza respiratoria

Farmaci stimolanti l’eritropoiesi

Terapia ormonale sostitutiva (a seconda dei casi)

Fertilizzazione in vitro

Infezione (polmonite, infezione delle vie urinarie e HIV)

Malattia infiammatoria intestinale

Cancro (in particolare se metastatico)

Contraccettivi orali

Ictus grave

Post-partum

Trombosi venosa superficiale

Trombofilia

Fattori di rischio basso (odds ratio <2)

Allettamento >3 giorni

Diabete mellito

Ipertensione

Seduta prolungata (es., viaggio in automobile o in aereo)

Età avanzata

Chirurgia laparoscopica (es., colecistectomia)

Obesità

Gravidanza

Vene varicose

EP: fisiopatologia

Embolo

Trombo

Valvola venosa

Venefemorali

Venagrandesafena

Venapoplitea

Vena cava inferiore

Vena cava superiore

Arteriapolmonare

Venacava inferiore

EP acuta: i principali fattori che contribuiscono al collasso emodinamico nell’embolia polmonare acuta

Aumentato postcarico del ventricolo destro

Dilatazione del ventricolo destro

Shockcardiogeno

Decesso

Insufficienza della valvola tricuspide

Tensione di parete del ventricolo destro

Attivazione neuro-ormonale

Infiammazione del miocardio

Richiesta di ossigeno del ventricolo destro

Ischemia del ventricolo destro

Contrattilità del ventricolo destro

Dilatazione del ventricolo destro

Gittata del ventricolo destro

Precarico del ventricolo sinistro

Bassa gittata cardiaca

Pressione arteriosa sistemica

Perfusione coronarica del ventricolo destro

Trasporto di ossigeno al ventricolo destro

Caratteristiche cliniche dei pazienti con EP sospetta in Pronto Soccorso (1)

Stratificazione del rischio iniziale in caso di EP acuta


a Per un valore di pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o per una caduta della pressione arteriosa sistolica ≥40 mmHgper 15 minuti, in assenza di aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsib In base ai ricoveri per EP stimati o alla mortalità a 30 giorni

Shock o ipotensionea?

Sì No

Alto rischiob Non alto rischiob

EP sospetta

Caratteristiche cliniche dei pazienti con EP sospettain Pronto Soccorso (2)

Pollack et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-6

Sintomo EP confermata (n=1880) EP non confermata (n=528)

Dispnea 50% 51%

Dolore pleurico toracico 39% 28%

Tosse 23% 23%

Dolore pleurico sottosternale 15% 17%

Febbre 10% 10%

Emottisi 8% 4%

Sincope 6% 6%

Dolore a una gamba 6% 5%

Segni di TVP (gonfiore alle estremità unilaterale)

24% 18%

Valutazione della probabilità clinica pre-test


Regole di previsione clinica per l’EP

Punteggio di Wells

Punteggio

Versione originale

Versione semplificata

EP o TVP pregressa 1,5 1

Frequenza cardiaca ≥100 bpm 1,5 1

Chirurgia o immobilizzazione nelle ultime 4 settimane 1,5 1

Emottisi 1 1

Cancro in fase attiva 1 1

Segni clinici di TVP 3 1

Altra diagnosi meno probabile di un’EP 3 1

Probabilità clinica

Punteggio a tre livelli

� Bassa 0-1 N/A

� Intermedia 2-6 N/A

� Alta ≥7 N/A

Punteggio a due livelli

� EP improbabile 0-4 0-1

� EP probabile ≥5 ≥2

Regole di previsione clinica per l’EP

Punteggio di Ginevra rivisto

Punteggio

Versione originale

Versione semplificata

EP o TVP pregressa 3 1

Frequenza cardiaca75-94 bpm≥95 bpm

35

12

Chirurgia o frattura nell’ultimo mese 2 1

Emottisi 2 1

Cancro in fase attiva 2 1

Dolore a una gamba 3 1

Dolore alla palpazione di una vena profonda di una gamba ed edema unilaterale

4 1

Età >65 anni 1 1

Probabilità clinica

Punteggio a tre livelli

� Bassa 0-3 0-1

� Intermedia 4-10 2-4

� Alta ≥11 ≥5

Punteggio a due livelli

� EP improbabile 0-5 0-2

� EP probabile ≥6 ≥3ESC Pocket Guidelines App

EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico


EP sospetta (shock o ipotensione)

È possibile eseguire subito un’angio-TC?

SìNo

Angio-TC disponibile,

paziente stabilizzato

Positiva NegativaAltra diagnosticanon disponibile o paziente instabile

Ecocardiografia

Sovraccarico del ventricolo destro

No Sì

Valutare altre cause di instabilità emodinamica

Angio-TC

Trattamento specifico perl’EP: riperfusione primaria

Valutare altre cause di instabilità emodinamica

EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico


EP sospetta (senza shock o ipotensione)

Valutazione della probabilità clinica di EP:giudizio clinico o regola di previsione

Probabilità clinica bassa/intermedia o EP improbabile

Non EP EP confermata

D-dimero

Negativo Positivo

Nessun trattamento

Angio-TC

Probabilità clinica alta o EP probabile

Angio-TC

Trattamento Nessun trattamento, approfondire l’indagine Trattamento

Non EP EP confermata


Test diagnostici (1)

� Il riscontro di ipossiemia all’emogasanalisi è considerato un elemento tipico dell’EP acuta, ma fino al 40% dei pazienti presenta una saturazione di ossigeno arterioso normale. Spesso inoltre è presente ipocapnia

� La valutazione del D-dimero ha un significato predittivo altamente negativo: un valore normale indica che l’EP o la TVP è improbabile


� L’Rx torace è spesso anomala e, per quanto di solito si tratti di un elemento non specifico nell’EP, è utile per escludere altre cause di dispnea o dolore toracico



� Le alterazione ecocardiografiche suggestive di deformazione del ventricolo destro, come le inversioni delle onde T nelle derivazioni V1-V4, un pattern QR in V1, un pattern S1Q3T3 o un blocco di branca destra incompleto o completo, possono essere utili. Nei casi meno seri l’unica anomalia riscontrabile può essere una tachicardia sinusale (nel 40% dei casi). Infine, le aritmie atriali, in particolare la fibrillazione atriale, possono essere associate con l’EP


EP acuta: riscontri ecocardiografici

Criteri ecocardiografici

� Dilatazione del ventricolo destro (maggiore del sinistro o diametro telediastolico >30 mm)

� Ipocinesia parietale del ventricolo destro

� Setto paradosso

� Ipertensione polmonare (gradiente atrio-ventricolare destro >30 mmHg o tempo di accelerazione polmonare <80 m/s)

Curr Opin Cardiol 2005; N Engl J Med 2008

Valutazione della disfunzione del ventricolo destro


EP acuta: evidenze all’angio-TC con contrasto

EP nelle Unità di Terapia Intensiva (1)

Bahloul et al. Ann Thorac Med 2010;5:97-103; Bahloul et al. Trends Anaesth Crit Care 2012;2:25-9


EP: frequenza nei pazienti in Terapia Intensiva

� I soggetti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI) sono ad alto rischio di sviluppare sia TVP sia EP

� Nei pazienti critici la comparsa di TVP è comune; i tassi variano dal 22 all’80%, in base alle caratteristiche dei pazienti

� La diagnosi di EP deve essere presa in considerazione in presenza dei seguenti sintomi: difficoltà respiratoria, dolore toracico evocato dall’inspirazione, palpitazioni e segni clinici quali ipossia, tachipnea e tachicardia

� Tuttavia la maggior parte dei pazienti in UTI è sedata e supportata dalla ventilazione meccanica, pertanto in tale contesto l’EP non si presenta in forma normale bensì atipica

� Ciononostante i fattori predittivi, la manifestazione clinica e gli outcome dell’EP raramente sono studiati in UTI

Bahloul et al. Trends Anaesth Crit Care 2012;2:25-9


Trattamento della fase acuta:

1. Supporto generale

2. Anticoagulazione

3. Trombolisi

4. Chirurgia e/o filtro cavale

Misure di supporto in caso di EP massiccia che induce instabilità emodinamica dovuta a insufficienza del ventricolo destro e/o insufficienza respiratoria

� Soluzione salina

� Vasopressori

� Supplementazione di ossigeno

� Intubazione e ventilazione meccanica


� L’infusione di soluzione salina in caso di ipotensione deve essere eseguita con cautela, al fine di non indurre sovraccarico e insufficienza ventricolare

� La terapia con vasopressori (es., dopamina, noradrenalina) deve essere considerata in caso di mancato rapido ristabilimento dei valori di pressione arteriosa

� In caso di ventilazione meccanica occorre prestare attenzione a limitarne gli effetti avversi emodinamici

� In particolare, una pressione intratoracica positiva indotta dalla ventilazione meccanica può ridurre il ritorno venoso e peggiorare l’insufficienza del ventricolo destro in pazienti con EP grave

� Pertanto una pressione positiva di fine espirazione deve essere applicata con cautela

� Inoltre, bassi volumi tidali (circa 6-8 ml/kg di peso corporeo magro) devono essere utilizzati per mantenere la pressione di plateau di fine inspirazione sotto i 30 cm

Trattamento della fase acuta (1)

Raccomandazioni Classe Livello

EP con shock o ipotensione (alto rischio)

Si raccomanda di intraprendere immediatamente la terapia anticoagulante ev con eparina non frazionata nei pazienti con EP ad alto rischio

I C

Si raccomanda di intraprendere la terapia trombolitica I B

Si raccomanda l’embolectomia polmonare chirurgica nei pazienti in cui la trombolisi è controindicata o è risultata inefficace

I C

Il trattamento percutaneo dovrebbe essere considerato in alternativa all’embolectomia polmonare chirurgica nei pazienti in cui la trombolisi sistemica a pieno dosaggio è controindicata o è risultata inefficace

IIa C

Terapia anticoagulante parenterale per l'EP

Eparine e basso peso molecolare e pentasaccaridi (fondaparinux) approvati per il trattamento dell’EP

Dosaggio Intervallo

Enoxaparina 1,0 o 1,5 mg/kg Ogni 12 ore Una volta al giorno

Tinzaparina 175 U/kg Una volta al giorno

Dalteparina 100 o 200 UI/kg Ogni 12 oreUna volta al giorno

Nadroparina 86 o 171 UI/kg Ogni 12 ore Una volta al giorno

Fondaparinux5 mg (peso corporeo <50 kg)

7,5 mg (peso corporeo 50-100 kg)10 mg (peso corporeo >100 kg)

Una volta al giorno


Regimi trombolitici approvati per l’EP

Streptochinasi250.000 UI dose di carico in 30 minuti, seguita da 100.000 UI/ora in 12-24 oreRegime accelerato: 1,5 milioni di UI in 2 ore

Urochinasi4400 UI/kg dose di carico in 10 minuti, seguita da 4400 UI/kg/ora in 12-24 oreRegime accelerato: 3 milioni di UI in 2 ore

rtPA100 mg in 2 oreoppure0,6 mg/kg in 15 minuti (massimo 50 mg)



� Ictus emorragico o di natura sconosciuta in qualunque momento

� Ictus ischemico nei precedenti 6 mesi

� Danno o neoplasia al sistema nervoso centrale

� Trauma maggiore/chirurgia/lesione alla testa nelle 3 settimane precedenti

� Sanguinamento gastrointestinale nell’ultimo mese

� Rischio di sanguinamento noto


� Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi

� Terapia anticoagulante orale

� Gravidanza o prima settimana post-partum

� Precedente puntura di vasi non comprimibili

� Rianimazione post-traumatica

� Ipertensione refrattaria (sistolica >180 mmHg)

� Epatopatia in fase avanzata

� Endocardite infettiva

� Ulcera peptica in fase attiva

Controindicazioni relativeControindicazioni assolute

Trattamento trombolitico

Embolectomia

Indicazioni

� EP grave

� In pazienti con shock persistente nonostante trattamento e nei quali la terapia trombolitica è assolutamente controindicata

Chirurgica Percutanea

Ecocardiografia transesofagea



EP senza shock o ipotensione (rischio intermedio o basso)

Terapia anticoagulante parenterale in combinazione con farmaci AVK

Si raccomanda di intraprendere immediatamente la terapia anticoagulante parenterale nei pazienti con probabilità alta o intermedia di EP e di continuare il percorso diagnostico

I C

Le eparine a basso peso molecolare o fondaparinux rappresentano la terapia anticoagulante parenterale raccomandata in fase acuta per la maggior parte dei pazienti

I A

Contemporaneamente alla terapia anticoagulante si raccomanda la somministrazione di AVK fino al raggiungimento di un INR pari a 2,5 (range 2,0-3,0)

i B




Riperfusione

La trombolisi sistemica primaria di routine non è raccomandata nei pazienti senza shock o ipotensione

III B



Terapia anticoagulante/nuovi anticoagulanti orali

In alternativa alla combinazione di terapia anticoagulante parenterale e farmaci AVK si raccomanda una terapia anticoagulante con rivaroxaban (15 mg bid q3w seguiti da 20 mg qd)

I B

In alternativa alla combinazione di terapia anticoagulante parenterale e farmaci AVK si raccomanda una terapia anticoagulante con apixaban (10 mg bid per 7 giorni seguiti da 5 mg bid)

I B

In alternativa alla somministrazione di farmaci AVK, dopo la terapia anticoagulante parenterale in fase acuta si raccomanda la somministrazione di dabigatran (150 mg bid o 110 mg bid per i pazienti >80 anni o che stanno assumendo verapamil)

I B

In alternativa alla somministrazione di farmaci AVK, dopo la terapia anticoagulante parenterale in fase acuta si raccomanda la somministrazione di edoxaban

I B

La somministrazione dei nuovi anticoagulanti orali (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) non è raccomandata nei pazienti con grave compromissione renale

III A


Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) originale e semplificato (1)

� Basso rischio, 0 punti (30-36% dei pazienti)

� Alto rischio: ≥1 punto

Variabile

Punteggio

PESI originale PESI semplificato

Età >80 anni Età in anni 1

Sesso maschile +10

Storia di cancro +30 1

Storia di insufficienza cardiaca +10 1

Storia di malattia polmonare cronica +10

Frequenza cardiaca ≥110 bpm +20 1

Pressione arteriosa sistolica <100 mmHg +30 1

Frequenza respiratoria ≥30 atti/minuto +20

T <36 °°°°C +20

Stato mentale alterato +60

Saturazione arteriosa di ossiemoglobina <90% +20 1

European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) originale e semplificato (2)

Originale Semplificato

Stratificazione del rischio

Classe I: ≤65 puntirischio di mortalità a 30 giorni molto basso (0-1,6%)

0 punti = mortalità a 30 giorni dell’1%(IC al 95% 0,0-2,1)

Classe II: 66-85 puntirischio di mortalità basso (1,7-3,5%)

Classe III: 86-105 puntirischio di mortalità moderato (3,2-7,1%)

≥1 punto = rischio di mortalitàa 30 giorni del 10,9% (IC al 95% 8,5-13,2)

Classe IV: 106-125 puntirischio di mortalità alto (4,0-11,4%)

Classe V: >125 puntirischio di mortalità molto alto (10,0-24,5%)

Valutazione prognostica: classificazione del rischio di mortalità precoce


Rischio di mortalità precoce

Parametri di rischio e punteggi

Shock o ipotensione

Classi PESI III-V o sPESI ≥1

Segni di disfunzione del

ventricolo destro

all’imaging

Biomarker cardiaci di laboratorio

Alto + (+) + (+)

Intermedio

� Intermedio-alto - + Entrambi positivi

� Intermedio-basso - + Uno o nessuno positivo

Basso - - Valutazione non obbligatoria:nel caso entrambi negativi

Ulteriori fattori che possono determinare outcome avversi precoci

Aumento della pressione

acuto(disfunzione del

ventricolo destro)Malattia cardiovascolare

pre-esistente

Altre comorbilità

serie(es., cancro)

Recidiva di EP(TVP residua)

Forame ovale pervio

Prognosinegativa

Take home messages (1)

� L’EP rappresenta un’emergenza cardiovascolare

� Il TEV e la conseguente EP rappresentano ancora una sfida importante nella cura dei pazienti critici. Solitamente la manifestazione clinica di questi pazienti è atipica

� Sebbene il gold standard diagnostico sia il rilevamento di un coagulo all’angiografia polmonare, l’angio-TC polmonare è la modalità di imaging attualmente più utilizzata

� La riperfusione primaria, in particolare la trombolisi sistemica, costituisce il trattamento di scelta nei pazienti con EP ad alto rischio. L’eparina non frazionata insieme al monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivata è il regime di anticoagulazione migliore in tali pazienti

� Nella maggior parte delle EP senza compromissione emodinamica le eparine a basso peso molecolare o fondaparinux rappresentano il trattamento di scelta iniziale

� La trombolisi sistemica non è raccomandata di routine come trattamento primario dei pazienti con EP a rischio intermedio-alto, ma dovrebbe essere considerata alla comparsa di segni clinici di scompenso emodinamico; il trattamento con catetere percutaneo o l’embolectomia polmonare chirurgica rappresentano procedure di salvataggio alternative in caso di EP a rischio intermedio-alto

Take home messages (2)

� I pazienti a basso rischio, in classe PESI I o II, e forse quelli in classe sPESI 0 potrebbero essere dimessi precocemente e gestiti ambulatorialmente, in accordo con la loro volontà e con il contesto familiare e sociale

� Nei pazienti con EP primitiva la terapia anticoagulante orale è raccomandata per almeno 3 mesi

� Nei pazienti con EP e tumore le eparine a basso peso molecolare dovrebbero essere somministrate per i primi 3-6 mesi, mentre un prolungamento della terapia anticoagulante orale oltre i primi 3-6 mesi dovrebbe essere considerato per un periodo indefinito o finché il tumore non sia considerato guarito

� Nel trattamento a lungo termine del TEV i nuovi anticoagulanti orali sono efficaci (in termini di prevenzione di recidive sintomatiche o fatali di TEV) e sicuri (soprattutto in termini di sanguinamenti maggiori), e probabilmente sono più sicuri rispetto ai regimi standard a base di AVK

l'embolia polmonare: sospetto, diagnosi e...

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