leop vol iv #17
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LEOP 1
Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
LEOP Vol. IV #17 2013Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, BrasilDr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador General
Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina
Consejo de Redacción
Alejandra Iurescia Enrique Urrets-Zavalía
Begoña AnderizFederico Vélez
Fernanda KrieguerCarolina Picotti
Fernando Prieto-DíazClaudia Polo
Glorialicia CampomanesDora Fernández Agrafojo
Graciela Gimeno
Pilar Gomez de LiañoJorge Pasquinelli
LuisaHopker Maria Sarubbi Lidia López
Myriam Berman Natacha Piantanida
Ofelia Brugnoli de PaganoSilvia Moguel Viviana AbudiYanina Proletti
Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-DíazLa Plata, Argentina
Diseño: [email protected]
LEOPs anteriores y comentarios:
[email protected]@institutoprietodiaz.com.ar
2 LEOP
Sección 1
Casos nuevos para discusión en la próxima Leop
Paciente con alta miopía
Caso Clínico presentado por la Dra. Luisa Hopker
Childrens Medical Center USA Caso 1 Leop Vol IV #17
Dra. Luisa Hopker
Childrens Medical Center USA
Apreciado Dr. Julio; les estoy enviando un caso que considero de interés. Se trata de un paciente con miopia unilateral alta a la cual he operado a partir del calculo para localizar al ecuador del globo ocular mediante la fórmula del Dr. Tomás. Hemos venido realizando el método en pacientes con miopia axial desde el año 2011, basándonos, desde entonces, en esa fórmula que mostramos a continuación.
Ecuador= largo axial del globo x !/4 – diámetro corneal /2.
La Dra. Luisa aclaró una cuestión con claridad; “acostumbro usar la formula de la circunferencia que es 2.pi.R=360 grados. La cuarta parte de ésta menos la mitad del diámetro corneal es aproximada-mente el lugar en que se encuentra el ecuador”.Una interpretación con la consiguiente adaptación perfecta de la fórmula del Dr. Tomás.Como resulta obvio se trata de pacientes com miopía alta pero en este caso sin desplazamientos de los músculos extraoculares; cuyo tratamento diferiría del que presentamos. Desde aquel entonces con la Dra. Cassiana Parise (Ex-Fellow de oftalmo pediatria y Estrabismo UNIFESP) hemos estudiado y operado algunos casos con excelente resultado. Entonces, comen-zamos a calcular el sitio del ecuador del globo a partir de la biometria (con el largo axial del ojo) y retrocedimos al RM mucho más que lo que hubiéramos realizado sin conocer donde se encontraba el ecuador. Así es como artículos previos ya han demostrado que el RM puede ser retrocedido en estos casos aún más de 7mm sin perder aducción (o con pequeña limitación) ni haber hipercor-reción 1,2.
Relato del Caso: Paciente de 34 años con estrabismo, esotropía en el ojo derecho desde la infanciaAV sc OD PL / OI 20/20Refración:OD -20.00 -5.00 180º - sin mejoría de la AV / OI plano.MOE: Krimsky ET OD de 75 Dp. Con hipotropia derecha de 6 Dp para cerca y lejos.
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Versiones: OD : limitación -3 abdución
Sugerencias?Le he pedido biometría de ambos los ojos:OD 33.44mmOE 23.12mmHe calculado la posición del ecuador del globo ocular a partir de a fórmula E= largura axial del globo x !/4 – diámetro corneal /2) el que resultó en 20.25mm del limbo para el ojo derecho y 12.15mm del limbo para el ojo izquierdo.
Figura 1. Preoperatorio
Figura 2
24 horas después de la operación
Figura 3
3 meses de haber sido intervenido
El paciente está muy contento con el
resultado
He realizado un retroceso del recto medio derecho de 13mm de la inserción del RM (o sea se reinsertó el RM de OD a 18,5 mm a partir del limbo y se practicó resección de 8mm del recto lateral derecho. El retroceso fue realizado mediante “hang-loose suture”.En su primer día post-operatorio estaba con una esotropia de 10dp.
Después de 3 meses presentaba una esotropia de 5 dp que se mantiene hasta hoy. Tenía también, limitación de la aducción de -1/-1.5.
Referencias:
1. Kushner BJ, Fisher MR, Lucchese NJ, Morton GV. How far can a medial rec-
tus safely be recessed? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994; 31: 138–46
2. Kim S, Suh Y, Cho Y . Simple formula for determining the location of the
equator. Clinical and Experimental Ophthalmology 2005; 33: 126–128
Cariños, Luisa
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Paciente de 25 años de edad que concurre a la consulta por padecer una exotropía magna del OD. Si bien los antecedentes no son muy claros pareciera que en un en un comienzo desvia-ba ambos ojos; habiéndose mejorado del izquierdo. Resonancia magnética normal. TDP. ++++En cuanto a las versiones (Figuras 1, 2 y 4) resulta llamativa la gran exotropia de OD que llega a las 120 Dp. La movilidad del OD es nula y al TDP es imposible poder desplazar al ojo; muestra, además, leve hipertropía en todas las posiciones de la mirada.El OI pareciera tener su motilidad conservada, sin embargo en
-radas a la derecha y abajo a derecha. Los exámenes clínicos fueron normales; así como el de las las imágenes; que tan solo mostraban el acortamiento del RL OD. Los otros músculos y órbi-tas eran normales.
Caso Clínico
Enviado por la Dra. Marcela Bordaberry de Porto Alegre, Brasil.Caso 2 Leop Vol IV #17
Dra. Marcela Bordaberry
Figura 2
Figura 1
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En la Figura 3 mostramos las medidas de los ángulos de desvi-ación según la posición del OI y mediante el método de Krimsky con prismas realizado a distancia de 40 cm.
Xt 100 Dv+20 Xt 100 Xt 100 Xt 100 Dv+30 Xt 100 Xt 120 Xt 100 Dv+40 Xt 100 Dv+40 Xt 120 Dv+40
Figura 3
Se trata de un caso fácil de diagnosticar y difícil de curar quirurgicamente, pues si bien ultimamente se han propuestos métodos originales el problema no es comunmente resuelto.Con un TDP severamente positivo, sin lograr en el preop; así como bajo anestesia general despla-zar en lo más mínimo al RL OD; la solución del problema se hace difícil. En las imágenes se notaba un RL corto y rígido.Nos quedaba como opciones el gran retrocesos del RL OD + la resección grande del RM OD así como el retrocesso del RL OI. O , en última instancia la diseción completa del RL OD y su sutura al periostio orbitário, cosa que se presentaba complicada por el gran acortamiento y rigidez del RL OD.Nos interesa saber: que diagnóstico así como que cirugía realizarían en este caso.
Cordialmente,
Marcela
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Cariños, Pilar Bermudez
La Dra. Pilar Bermudez nos envía un caso clínico quirúrgico para ser estudiado
Caso 3 Leop IV #17
Este es Martín, un niño que ya en los primeros años se le detectó una hipermetropia de +6,00 en ambos ojos con ambliopía de OD que recuperó con oclusión. Alterna aunque OI es dominante.
Cover cc de cerca: 25 Dp.Cover cc de lejos: : 15 Dp.Ducciones: normales. Versiones y ligera hipofunción de oblicuos inferiores con leve síndrome en “A” 20 Dp. arriba l
Et 12 Dp lejos
Et 25 Dp. Cerca AO OI -- 2
L AO OS +2
Et 12 Dp abajo
BEt lejos Et cerca
La solución de este problema no es sencilla. La edad del joven (16 años) y la alta hipermetropia (AO+6 aproximadamente) además del estrabismo ponen reparos en pensar en una operación refrac-tiva. La diferencia de ángulo cerca/lejos conspira también contra ello. aunque nada es imposible a la altura que a alcanzado la oftalmología. Qué le indicarían Uds?
Figura 3. Lateroversiones Figura 4 Patrón “A”
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Sección 2
Casos Presentados en Leops anteriores
para ser comentados
Comentarios sobre Exotropía consecutiva a Et congénita más DVD y “X”
por el Dr. Arturo Castellanos Bracamonte de México DFCaso 1 Leop IV #16
-trolar.
OI: + 4.00 = - 3.50 x 175 g
que alterna al pantalleo de 15 Dp además de la DVD. Tiene incomitancia en lateroversión derecha de 25 con hiperfunción del OI de +4 con Sx en V y también en A con hiperfunción de AOS de + 3 sin incomitancia en levoversión.Con lentes exotropia de 15 que alterna al pantalleo
Sin corrección
- 3 +4 + 4 -- 3
N +3 +3 N
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Figura 3
Qué plan Quirúrgico indicaría UD?
Saludo mexicano a todos,
Arturo.
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La Dra. Pilar Merino de Madrid comenta el caso presentado por el Dr. Arturo Castellanos
Caso 1 Leop IV #16
Como tratamiento de la XT no haría nada en principio y como tratamiento de la DVD y de la hiper-función de los 4 oblicuos realizaría una anteroposición de los oblicuos inferiores con un solo punto situándolo al mismo nivel del recto inferior. Para la hiperfunción de los oblicuos superiores realizaría un debilitamiento con transposición nasal al recto superior suturando el oblicuo superior a esclera
Cariños, Pilar
El Dr. Jorge Pasquinelli de la Ciudad de Buenos Aires comenta este interesante caso
Caso 1 Leop IV #16
La paciente fue intervenida 2 veces pero no se informa el lugar de la cicatrices conjuntivales, suponemos que fueron operados los rectos horizontales y no fueron operados los músculos oblicuos.Por las fotos y las medidas la paciente tiene una DVD que aumenta la hipertropia en mirada hacia la
ojo . Se observa un patrón en A por las fotos, pero en las medidas es un patrón en V. Arturo aclara que hay además de la hiperfunción de los oblicuos inferiores, hiperfunción de los oblicuos superiores como se ve en la fotos.En la historia se lee que sin corrección la enferma está en Orto horizontal, y con corrección óptica tiene una XT de 15 dp. Pero por las medidas se observa que tiene una XT de 40 dp sin corrección en mirada hacia delante? En la mirada lateral no veo limitación marcada de la aducción para pensar en una restricción del recto lateral que genere la incomitancia vertical en mirada horizontal (seudohiperfunción de los oblicuos)Le realizaría anteroposición de ambos oblicuos inferiores a la altura de la inserción de los rectos inferiores del lado temporal y tenotomía parcial posterior de ambos oblicuos superiores. Para lo horizontal de acu-erdo a la desviación con su corrección óptica retrocedo un recto lateral o ambos.
Un gran abrazo a todos,
Jorge
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso presentado por el Dr. Arturo Castellanos
Caso 1 Leop IV #16
Creo que es un caso complejo por las multiples soluciones quirúrgicas que exige, mas no repre-senta un cuadro de indicación difícil. Ante este caso haría un retroceso del RL derecho, de 5 mm por la incomitancia, que serviría para la Xt en PP. A este “esoshift” pequeño se le agregaria algunas dioptrias más que determinaria la
-plazamiento bilateral a la eso que determinan los retrocesos de OS en mirada abajo ( +/- 15-20 ). También haría retrocesso con transposición anterior de ambos OI.En síntesis1.- Retrocesso RL derecho 5mm.2.- retroceso com transposición anterior de ambos OI.3.- Retroceso de ambos oblicuos superiores.
Saludos, Julio
10 LEOP
La Dra. D. Fdez Agrafojo comenta el caso enviado
por el Dr. Arturo Castellanos
caso 1 Leop Vol IV #16
En estos pacientes lo primero que hacemos es un estudio exhaus-
tivo bajo cicloplégico de su refracción. A continuación, una vez
prescrita sus gafas (en caso de que fuese necesario), realizamos
un estudio sensorial.
Desde hace tres años, a pesar de las controversias, en pacien-
tes adultos con problemas de refracción y estrabismo, indepen-
dientemente del tipo que sea, nuestra primera actuación es la
cirugía refractiva. Consideramos que de esta manera colocamos
al paciente en sus mejores condiciones visuales.
Hasta ahora todos nuestros pacientes, a pesar de su estrabismo,
Un saludo.
Dra. D. Fdez-Agrafojo.
Colaborador: Sr. Morales Ruiz, Hari (D.O.O.)
La Dra Fernanda Krieger comenta el caso enviado por el Dr. Arturo Castellanos Bracamonte
Caso 1 Leop Vol IV # 16
Por las fotos, todo tiende a indicar que estamos ante una variación en X con seudohiperfunción de
los cuatro oblicuos. Además parece haber una limitación de la elevación en abducción en ambos
ojos, lo que causaría la seudohiperfunción de los oblicuos inferiores y divergencia en supra (sín-
drome de anti elevación). A favor de esta posibilidad es un ligero, pero perceptible, abultamiento del
párpado inferior izquierdo en supralevoversión. Dicha limitación sería consecuencia de una cirugía
previa en los oblicuos inferiores. Otra posibilidad es solo la seudohiperfunción de los oblicuos infe-
riores con una hiperfunción de los superiores.
La hipertropia izquierda en dextroversión es muy probablemente la DVD del ojo izquierdo, en esta
-
quierdo en dextro ayudaría en el diagnóstico. Además, si hubiera una verdadera hiperfunción del
oblicuo inferior derecho de +4, sería esperada una hipertropia derecha en levoversión.
En las desviaciones verticales por disfunción de los músculos oblicuos, sobre todo en la presencia
uno y otro ojo, incluso cómo se comporta el ojo bajo oclusión. Así sabremos si hay una verdadera
hiperfunción de los oblicuos asociada a la DVD.
La DVD nos es un fenómeno unilateral, pero muchas veces así se comporta. Uno de los factores
que simulan la unilateralidad es la asociación con los desvíos verticales no disociados. Estos des-
víos verticales no disociados también son frecuentes tras cirugía previa para DVD. Para eso, se
Dra. D.F.Agrafojo
LEOP 11
En la presencia de agudeza visual buena y/o la misma en ambos ojos (como en este caso), la
cirugía unilateral presenta un riesgo grande de favorecer el aparición de la DVD del otro ojo. Sin
embargo, cuando hay desviaciones verticales asociadas o DVD residual un retroceso unilateral
pequeño del recto superior resuelve razonablemente bien la cuestión.
Cuando hay exotropia consecutiva a una ET congénita y DVD es fundamental saber si se trata de
una exotropia o una DHD, o una asociación entre estas dos condiciones. Otras veces se trata de
e izquierdo, lo que no es indicativo de una desviación disociada, pero es importante tener en cuenta
siempre esta posibilidad y procurar la distinción, una vez que el planteamiento quirúrgico de una y
otra es muy distinto.
Para esta paciente, el planteamiento para la desviación horizontal debe ser realizado con el uso
de anteojos, y además sería importante saber si con más lentes positivas la visión es buena. Si así
fuera, plantear con más lente positiva y probablemente más XT. El conocimiento de la refracción to-
tal ayudaría a establecer un pronóstico a largo plazo de un alineamiento obtenido quirúrgicamente.
Lo ideal es operar el máximo de desviación encontrada (con más lentes positivas) pues con el paso
del tiempo la hipermetropía total se manifestará y la XT sufrirá un incremento, incremento que la
paciente no logrará vencer.
Otro punto importante es considerar lo que le ha sido hecho en las otras cirugías. Si no fuera posible
obtener dichos datos, el estudio de las cicatrices conjuntivales en la lámpara de hendidura es de valía.
Así, lo mejor para esta paciente es investigar los músculos (horizontales y cicloverticales) durante
la cirugía y entonces realizar un planteo.
Como ya he comentado, el manejo quirúrgico depende fundamentalmente de todas las cuestiones
abordadas. Las opciones son variables. Teniendo en cuenta solamente los datos presentados, y sin
considerar cirugía en los músculos cicloverticales previamente, le haría para la desviación vertical
un retroceso con transposición anterior de los oblicuos inferiores, pero asimétrico. En el ojo izqui-
erdo una resección de 5mm del oblicuo inferior reinsertándolo 1mm anterior a inserción lateral del
recto inferior. En el ojo derecho, lo reinsertaría 1mm posterior a inserción lateral del recto inferior.
En los oblicuos superiores haría una tenectomia temporal simétrica de alrededor de 6 a 8mm.
Como no hay limitación de la aducción en ambos ojos, para la XT tocaría en uno o ambos rectos
laterales dependiendo de los hallazgos peroperatorios.
Un saludo,
Fernanda
Como resovió este caso el Dr.Arturo :
El Dr. Arturo realizó en AO Retroceso de los RL (para la exotropia);
Transposición AO OI (para neutralizar la hiperfunción y controlar la DVD);
AO Fasciotenectomía de OS; para corregir la exotropia abajo y evitar mayor hiperfunción después
del debilitamiento de los OI.
Gracias, Arturo.
Saludo mexicano a todos!
12 LEOP
Comentarios sobre Caso Clínico enviado por la Dra. Alejandra Iurescia,
Quilmes, Buenos Aires, Argentina.Caso 2 Leop Vol IV #16
Figura 1
Versiones
Se trata de una niña de 4 años que presenta trastornos de la mo-
PPM esta en ortotropia, agudeza visual 20/20 A.O, las imágenes muestran mas que mil palabras Figuras 1 y 2. Envio este caso para discutir que trastornos padecería esta la niña, qué estudios complementarios realizarían y, en última instancia, si la tratarían quirúrgicamente.
Figura 2Paciente en mirada al frente en donde todo apunta a que está en ortotropía
Cuál es vuestro diagnóstico y que indicación quirúrgica reco-mendarían?
Cariños a todos,
AlejandraLa Dra Fernanda Krieger comenta el caso envido por la Dra. Alejandra Iurescia.
Caso 2 Leop Vol IV # 16
Creo que se trata de un síndrome de Brown, con ortotropia en posición primaria y marcada limit-ación de la elevación del ojo izquierdo, sobretodo en aducción, pero también en frente y en abduc-ción. Un dato importante en el síndrome y que no se aprecia en esta paciente es la divergencia en
elevación en aducción, y el hundimiento del ojo empeorará la restricción. Creo que sea improbable que una niña de 4 años permita la realización de dicho test. Es fundamental saber la queja de los padres y sus expectativas, así como orientarlos cuanto al cuadro y su pronóstico.Como no hay desviación en la posición primaria, ni posición anómala de la cabeza, a esta paciente no le haría nada en este momento. Además puede haber regresión espontanea del cuadro. En algunos casos de Brown sin desviación en la posición primaria y sin hiperfunción del oblicuo superior he hecho el adelgazamiento del tendón como propuesto por Horta Barbosa. A pesar del
éxito quirúrgico a corto y mediano plazos, eso no se sostuvo a largo plazo. Fernanda.
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La Dra Pilar Merino comenta el caso enviado por la Dra. Alejandra Iurescia
Caso 2 Leop Vol IV #16
En las fotos se ve una limitación de la elevación en aducción de OD, sin hipotropía en PM, ni tortí-colis con lo cual no realizaría ningún tratamiento quirúrgico. Es imprescindible realizar un estudio
imagen de la órbita.En las fotos parece que se aprecia unas hendiduras palpebrales antimongoloides y un hiperteloris-mo por lo que puede tratarse de un síndrome congénito que asocie alteraciones de la motilidad ocular, con otras alteraciones oculares y sistémicas que habría que estudiar con otros especialistas, incluyendo estudios genéticos y pruebas de imagen de cráneo y órbita.
Cariños,Pilar
El Dr. Julio comenta el caso enviado por la Dra. Alejandra Iurescia
Caso 2 Leop Vol IV #16
Diría que parece un típico Síndrome de Brown. Severo. Todo arriba, sobre todo en la aducción del OD y miradas abajo poco afectadas. Si me dicen que el TDP es positivo diría, con seguridad, que es un Síndrome de Brown.En este caso no cabe el retroceso del OS OD. Haría una tenectomía de 4 ó 5 mm del OS del OD
junto al borde medial del RS.Saludos,Julio
El Dr. Jorge Pasquinelli de la Ciudad de Buenos Aires comenta este interesante caso.
Caso 2 Leop IV #16
Paciente en quien se nota limitación de elevación del ojo derecho que es levemente mayor en mirada hacia la izquierda y arriba, con ortotropia de mirada hacia adelante. Además creo que se observa limitación de la abducción del ojo izquierdo con aumento de la hendidura palpebral en mi-rada hacia la izquierda y disminución de la hendidura en mirada hacia la derecha.Le realizaría:1-Ducción activa en elevación del ojo derecho tapando el ojo izquierdo y ver si eleva mejor que en la versión
monocular de la elevación (alteración supranuclear) con ortotropia en posición primaria y sin ptosis.Investigaría fusión y esterópsis
-tractura del recto inferior derecho (creo que no se encontrará restricción).Siempre considerar la posibilidad de miastenia.Solicitaría imágenes. Diagnóstico probables:
2) Sme. Duane I ojo izquierdo3) Sme. de Brown ojo derecho
si molesta la desviación, pero si se decide operar realizaría una faden del recto superior izquierdo respetando el tendón del oblicuo superior, para no alterar la ortotropía en posición primaria.
Un gran abrazo a todos
14 LEOP
Comentarios sobre el Caso Clínico enviado por l el Dr. Josè Fernandez Aparicio
de Huelva, España)
Caso 3 Leop Vol IV #16
Dr. Josè Fernandez Aparicio
Unidad de Oftalmología Pediátrica, Estrabismo y Neuroftalmología Hospital Juan
Ramón Jiménez Huelva, España.
Paciente con síndrome de Down, que desde los 6 meses de vida presentó endotropia intermitente
alternante que alcanzaba aproximadamente +15 Dp cuando se descompensaba. La refracción ini-
cial bajo cicloplejia fue de +0,5 D en AO. A la edad de dos años comenzó a mostrar ET permanente
izquierda de +35 Dp, con refracción bajo cicloplejia de -1 (-1,5 a 160º) en OD y -3,5 esf. en OI. Se
prescribió dicha corrección y oclusión 4 h/día en el OD.
Tras una reducción inicial del ángulo a +15 Dp, a los 3 años y medio de edad se comprueba nuevo
empeoramiento de éste a +40 Dp, con aumento de refracción a -2,0 (-1,5 a 160º) en OD y -5,0 esf.
en OI, que se le prescribe.
En la última revisión (4 años de edad), la pequeña muestra:
AVLcc: 0,32 AO (E de Snellen)
ET alternante de +25 Dp (Método de Krimsky, al no colaborar para cover el cover test-prisma)
Versiones: leve (+1) hiperfunción de ambos OI.
Abducción normal en AO. No se evidencia Sd. Alfabéticos. Refracción sin cambios. Segmento an-
terior normal. FO hipopigmentado. Dada la evolución de este caso y los frecuentes cambios, me
surgen las siguientes dudas:
1ª) ¿Por qué los momentos en que empeora el estrabismo coinciden con aumento en la refracción
miópica?
2ª) ¿Por qué al prescribir la nueva corrección mejora el ángulo, si es miope, no hipermétrope?;
3ª) Tras portar durante 6 meses la última corrección se ha producido una nueva mejoría en el án-
gulo. ¿Cuándo podremos por tanto llevar a cabo la cirugía con cierta seguridad?
4ª) ¿Qué técnica llevarían a cabo?
cirugía?.
6ª) En la experiencia de Uds. ¿pueden darse casos donde la endotropia intermitente mejore es-
pontáneamente o por el contrario tiende siempre a empeorar el ángulo de desviación con el tiempo?
Saludos a todos,
Dr. Josè Fernandez Aparicio
LEOP 15
la Dra. Pilar Merino de Madrid comenta el caso presentado por el Dr Josè Fernández Aparicio
Caso 3 Leop Vol IV #16
En el último CLADE de Río de Janeiro, el Dr. Hernán Iturriaga expuso un gran trabajo sobre la
cirugía de las ET en los niños con síndrome de Down y sus resultados fueron que las cifras que se
han de usar son iguales que en niños sin síndrome de Down, al revés que en los niños con otro tipo
de retraso psicomotor donde existe peligro de hipercorrección.
Los cambios refractivos miópicos se pueden acompañar de un aumento del ángulo de desviación
que podría estar provocado por la disminución de AV al aumentar la miopía.
-
ploración de estos niños sobre todo si son pequeños.
diferencia de poner antibióticos sistémicos durante y después de la cirugía porque si he visto una
mayor incidencia de celulitis preseptales secundarias a la cirugía de estrabismo.
Ningún caso de endotropías que no fueran puramente acomodativas se han resuelto espontánea-
mente y todos requirieron cirugía.
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso presentado por el Dr José Fernández Aparicio
Caso 3 Leop Vol IV #16
Creo que en este caso con síndrome de Down las variaciones del ángulo de desviación con los
Digo que creo que no hay relación entre ambas. La independencia de ambos factores es obvia. Por
otra parte es difícil no solo hacer una buena refracción en un chico así como determinar el ángulo
-
mente con esf -2 Et 40 Dp. y más adelante 25 Dp.
El juego acomodación convergencia tiene una lógica que es lineal; por otra parte este niño tiene
anisometropía, mucha más miopía en OI lo que es un argumento más para descartar cualquier rel-
ación en AC/A. Creo que los cambios del ángulo son propios de niños con trastornos neurológicos
o genéticos como en el Down. Aunque no pude estar presente en el último CLADE me comentaron
que el Dr. Hernán Iturriaga demostró que el hecho de ser un paciente con Down no exige un trata-
miento de monto diferente al de una desviación en un individuo normal. Un hallazgo de mucho valor
y que aclara muchos mitos.
Como no existen, con simple razonamiento, posibilidades de VB normal se lo operará más que todo
para llevar algo de bienestar a los padres. Lo cual, en estos casos no es poco.
Esperaría hasta los 5 ó 6 años, en que haya una estabilidad del ángulo de desviación y de acuerdo
a él le operaría. Si fuera 25 Dp. comitante, le indicaría retroceso de rectos medios de 4mm, no tanto
por la condición de Down sino por la variación frecuente del ángulo de desviación. Cordialmente,
Julio
16 LEOP
El Dr. Jorge Pasquinelli de la Ciudad de Buenos Aires comenta este interesante caso.
Caso 3 Leop IV #16
El niño con miopía presenta una anisometropía que llega a ser de 3 dp, creo que puede ser esta
la causa de la descompensación, al dar la adecuada corrección se compensa la diferencia. Otro
-
gencia-acomodación y aumenta la esotropia, con la nueva corrección este mecanismo disminuye.
Con respecto al tratamiento de la esotropia con ángulo variable, realizaría botox en rectos medios
como primer tratamiento.
Si no utilizo botox y realizo cirugía, espero estabilidad por 6 meses del estrabismo con la correc-
ción óptica de acuerdo a la refracción con cicloplegia y realizo un retroceso de los rectos medios de
menor magnitud que el que realizaría en un paciente sin daño neurológico .
La Dra Fernanda Krieger comenta el caso enviado por el Dr. Jose Fernandez Aparicio de Huelva, España.
Caso 3 Leop Vol IV # 16
A mí no me parece un caso de una verdadera esotropia intermitente y sino de una esotropia de
pequeño ángulo con componente intermitente que se descompensa con los cambios en la agudeza
visual.
Cuando la agudeza visual disminuye con el incremento de la miopía, la fusión queda comprometida
y la desviación aumenta. Con la corrección adecuada, la visión y los mecanismos fusionales (mis-
mo que anómalos) quedan fortalecidos, y la desviación vuelve a su estado previo.
Siempre que la desviación esté compensada no le haría cirugía.
La técnica a ser empleada dependerá de los hallazgos del examen en la época. Hay que tener en
cuenta que la paciente, tras el procedimiento quirúrgico, volverá a una microtropia y nunca a la
ortotropia verdadera.
Fernanda
LEOP 17
Comentarios sobre el caso presentado por el Avulsión Dr. Arturo Castellanos
Bracamonte; México, DF
Aluvión post traumática del Recto medial derecho;
Catarata + Glaucoma.Caso 4 Leop Vol IV #16
Dr. Arturo Castellanos Bracamonte,
Mèxico DF.
Paciente masculino de 45 años de edad que recibe traumatismo con una botella en ojo derecho. Figura 1
PreoperatorioFigura 2 primera cirugía transposición tipo Jensen
18 LEOP
Figura 2
Primera Cirugía de trans-
posición tipo Jensen
Figura 3
2da cirugía Inervacional Retroinserción del
RLOI + resección RMOD dejando ligeramente
tenso.
Resultado final
RESULTADO FINAL
Figura 4
3ra. cirugía: Se detecta algo de fuerza en el
RMOD y realizo Resección amplia del RMOD.
A 6 meses de esa cirugía y 2 meses de FACO
+ AHMED
Cual es vuestra opinión? Qué hu-bieran indicado desde un principio o en las reoperaciones?.
Arturo .
La Dra. Fernanda Krieger comenta el caso enviado por el Dr. Arturo Castellanos Bracamonte, México, DF.
Caso 4 Leop Vol IV #16
Felicito al autor por el resultado.
Tal vez no hubiera hecho la transposición como primera opción y sino intentaría buscarlo a este
musculo.
Fernanda.
LEOP 19
La Dra. Pilar Merino de Madrid opina sobre el caso que nos mostrara el Dr.Arturo Castellanos Bracamonte.
Caso 4 Leop Vol IV #16
Ante un traumatismo orbitaro donde sospechemos por la clínica que hay afectación de un músculo, como en este caso del RM, es necesario realizar una prueba de imagen preferiblemente una RM orbitaria que nos permita visualizar el músculo y una RM dinámica nos daría más información.El tratamiento quirúrgico debe ser lo más precoz posible para mejorar el pronóstico, por la aparición
Antes de la cirugía hay que realizar un estudio de la motilidad ocular completo, con TDP, TFG, velocidades sacádicas, etc.En este caso como el OD no llega a línea media la ruptura del músculo sería total a nivel del vientre muscular que compromete más la función muscular que su desinserción.Con la cirugía se debe intentar rescatar los dos extremos del musculo para unirlos o si se ha des-insertado volver a reposicionarlo. Si hubo pérdida de sustancia no será factible. Recuperar el mús-culo a través de una osteotomía también se ha propuesto.Si no podemos recuperar el músculo realizaría una transposición de los rectos verticales a la inser-
rectos laterales. Les recomiendo la lectura de la monografía de la Dra. Andrea Molinari sobre Estrabismo post trauma que publicó en Acta Es-
trabológica, vol XL,nº2, julio-diciembre, 2011, que se encuentra disponible en el App Store para ipad.
El Dr. Jorge Pasquinelli opina sobre este paciente que envía el Dr. Castellanos Bracamonte
Caso 4 Leop Vol IV #16
El paciente presenta una lesión del recto interno derecho pero además tiene una limitación de la elevación y depresión con ptosis, es decir una parálisis del III nervio Además tiene una fractura de pared interna, por lo que evaluaría la ducción pasiva del ojo derecho hacia la aducción para investigar restricción inversa por atrapar tejido orbitario en el seno etmoidal.Las cirugías que se realizaron fueron correctas. Una variante podría haber sido la sutura del recto lateral al periostio y el anclaje a la carúncula del ojo.
El Dr. Julio Prieto-Diaz opina sobre este paciente que envía el Dr. Castellanos Bracamonte
Caso 4 Leop Vol IV #16
Analizando las fotos tan oportunas del Dr. Arturo se desprende que el trauma lo recibió segura-mente en la esclerótica, sin haber tenido tiempo de cerrar el ojo, semejante trauma hubiera lesio-nado también a los párpados; cosa que parece no haber pasado.Otra cuestión a destacar es que pareciera que el RM OD hubiera sido seccionado transversal-mente y que la lesión total o no, afectó al RM OD tangencialmente, y con regularidad porque bien se aprecia que el desplazamiento del globo en exotropía es semejante en todas las posiciones de la mirada hacia la derecha. Esto importa por lo que veremos en el postoperatorio cuando operó sobre
del RM OD pues el ojo a partir de esa operación aduce algo, sobre todo en PP. Abajo, ya no hay simetría en la abducción del OD en las 3 posiciones capitales de la aducción. Yo hubiera propuesto: 1ro. Buscar los restos del RM OD que es indudable que había (Figura 3 y 4, PP) y además de ese procedimiento la operación de indicación mayor: transposición de RS y RI totales suturándolos sobre la inserción del RL.
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Sección 3 Informes y Misceláneas
Nos escribe la Dra Luisa Moreira Hopker -l UT Southwestern, Dallas-USA-Hola Dr. Julio; Gostaria de saber, na sua opinião, qual a melhor indicação para fazer o retrocesso (ou recuo) do Obliquo Superior e como é a técnica que utiliza? Faz graduada, até quantos mm? Gracias, Luisa. Caso 1
Hola Luisa;; tu sabes que todo tiene su historia. Me gustaría sintéticamente contarte la que llamaría “el OS y nosotros”.Mira, el retrocesso del OS nació en 1969. La cosa comenzó con la idea del Dr. Alberto Ciancia que me la transmitió a mí y me entusiasmó, cuando yo recién empezaba a concurrir al Hospital de Niños Ricardo Gutierrez de la Ciudad de Buenos Aires. Ciancia, entusiasmado con realizar por vez primera el retrocesso del OS se abocó a estudiar el globo en cuanto a medidas, etc. Luego me comentó que según él había que desinsertar al OS y desplazarlo medialmente hacia adelante y reinsertarlo a 2 mm del borde medial de la inserción del RS.
Yo contaba, en ese momento ocasionalmente, en el Hospital de Niños de La Plata con un grupo de pacientes con hi-perfunción del OS bilateral y por eso pude operar 10 pacientes en mi ciudad: La Plata, siguiendo las indicaciones de Alberto. El entusiasmo de resultados obtenidos no nos hizo reparar en algunas cuestiones que hacían a la dinámica del OS. Lo publicamos en Archivos de Oft.B..Aires, 1970;; 43: 193.
Le comentaba a Luisa que cada cosa tiene su historia;; la del OS que nos tocó vivir no es la excepción. La experiencia del retrocesso del OS fue seguida por Carlos Souza Dias, un gran compañero.
Resulta que al colocar al OS en su “línea de acción muscular“ quedaba con su inserción muy cerca del limbo del globo lo cual provocaba limitación de la depresión en la aducción e hiperconvergencia en la mirada abajo. Ante eso me puse a estudiarlo y concluí que el primer punto del OS retrocedido debía ir sobre o apenas por detrás del ecuador. Los prim-eros ensayos me dieron la razón. El lado gracioso de esto es que para esos días se aparece em mi casa particular Carlos Souza Dias se había venido piloteando una avioneta que le habían prestado desde São Paulo a 2600 Km !!! Llegó y me dijo: “el OS puesto ahí deja limitación de la depresión en abducción e hiperconvergencia en la mirada abajo!” Suerte que yo tenía ahí mi material y entonces, le mostré fotos con ese fenómeno y fotos con el problema resuelto, charlamos y él estaba también bien encaminado. Había que reinsertar al OS a la altura del ecuador para que no invierta su ac-ción y debilitar así su funciones. Comimos, se tomó el avión y volvió a São Paulo. Eso era en 1972 ó 1973. Lo que es la pasión por lo que se hace!
Ahora, al OS lo abordamos aún por una incisión conjuntival paralela al borde lateral del RS, desplazando a este con un retractor hacia el lado medial para ver bién la inserción del OS (Figura 1);; en el cuadrante superomedial del globo ocular. Ahí colocamos un punto de sutura en el extremo anterior de la inserción del OS, seccionamos al OS a ras de su inserción y lo desplazamos por debajo del RS hacia el cuadrante superomedial del globo (Figura 2). Una vez con el OS en esa posición suturamos su extremo anterior, con la sutura que ya hemos colocado, y lo insertamos a 10-12 mm del borde medial del limbo es-clero-corneano. En la actualidad no ponemos punto posterior. Esta técnica la presenté como “Resultados y complicaciones del retroceso del OS (Memorias del IV Congreso del CLADE Mèxico1974, pág.186). Hace unos años agregué un punto en el extremo posterior a 12 mm del limbo y a 8 del borde medial del RS. Fracasó porque determinaba un “down-shoot” en el OS contralateral en las miradas laterales abajo. No coloque más esta sutura posterior.
La historia sigue;; durante los años 83-84 me hice amigo de Haase y resulta que él también venía en esa época recorriendo el mismo camino que recorri-mos nosotros años antes. Retroceso adelante, complicaciones, determinación
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Caso Ejemplo:
A - Exotropia moderada con hiperfunción
OS AO.
Preoperatorio
del ecuador, un solo punto, etc;; todo igual y nos reíamos porque él no podia comprender como con una diferencia de 15 años habíamos vivido la misma experiencia. El problema fue de idioma;; él escribió todo en alemán y yo en español y alguna referencia corta en Inglés. Este gran oftalmólogo, amigo de Andrea, se admiraba por el hecho que habíamos llegado a las mismas conclu-siones y resultados.
Espero te haya entretenido Luisa!!
Saludos,
Julio
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Nos escribe la Dra Gloria Isaza del McMaster. Ontario, Canada.Sobre una investigación clínica muy interesante y además novedosa para muchos de nosotros.Basada en el estúdio ”Cirugia conjugada vs ressesion-resection para incomi-tancia lateral en la paralisis del VI nervio”De Alexandra O Apkarian y colaboradores. Kellogg Eye Center. Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI
Para comparar la resección del recto lateral del mismo lado y recessión del recto medio del otro ojo (cirugia conjugada) con la ressesion-resection del mismo lado en la paralysis del VI nervio para disminuir la incomitancia de las miradas laterals a la derecha y a la izquierda.
Fue un estudio retrospectivo donde se estudió las historias de los pacientes que tu-vieron paralysis del VI nervio y se les practicó la cirugia conjugada o la cirugia de recession-resection del mismo lado. El preoperatorio de los pacientes mostro una dife-rencia entre la mirada a la derecha y a la izquierda (incomitancia lateral) no menos de 15DP. De los pacientes evaluados, 9 tuvieron la cirugía conjugada y 15 la recession-resection. Después de la cirugia, la mirada en posicion primaria y la incomitancia entre las miradas laterales fueron evaluadas.
En el preoperatorio la media de la esotropia en la posición primaria de la mirada fue de 25 DP en el grupo de los pacientes que tuvieron la cirugía conjugada y 26 DP en el grupo de pacientes que tuvieron la cirugiía de recession-resection. La incomitancia lateral fue de 31DP en el grupo de los pacientes que tuvieron la cirugía conjugada y 24 DP en el grupo de pacientes que tuvieron la cirugía de recession-resection. En el post-operatiorio, la media de la incomitancia lateral fue de 9DP en el grupo de los pacien-tes que tuvieron la cirugía conjugada y 16 DP en el grupo de pacientes que tuvieron la
modelo ANCOVA ajustado para una incomitancia preoperatoria (p=0.03).
Con ambos procedimientos los pacientes alcanzaron excelente resultado en la posi-cion primaria y tuvieron disminución de la incomitancia en las miradas laterals. La
lateral por lo cual ellos concluyen que esta técnica debería ser la preferida en vez de la cirugía de recession-resection en los pacientes con paralysis del VI nervio con in-comitancia de la mirada lateral mayor de 15DP.
Luego del retroceso
de los OS AO.
Postoperatorio
Cordialmente, Gloria Isaza M.D. del McMaster. Ontario, Canada.
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- La CS Anómala es imposible de reeducar. Los pacientes estéticamente alineados podrían tener un pequeño ángulo de estrabismo de CSA sin referir diplopía gracias al fenómeno de la supresión. Sin embargo, un cambio producido en el mecanismo de la acomo-dación, convergencia y binocularidad, podría generar un cambio en el ángulo de estrabismo, originando la emergencia de diplopía irreversible.
Considero que el examen sensorial aporta importantes datos acerca del estado de la correspondencia sensorial, contribuyendo a hacer, en muchos casos el diagnóstico diferencial y elegir el tratamiento adecuado.
En la práctica diaria se observa que la cefalea, astenopia, mareos y nauseas son los síntomas más frecuentes en estudiantes y usuarios de PC entre otros. Ojos sanos, derechos y con buena visión en cada ojo no garantizan mantener fusionadas las imágenes
-ectan el normal desarrollo de las actividades escolares y laborales.
Frecuentemente utilizo:
- Lentes positivas y negativas: - Ejercitando acomodación
- Sinoptóforo, programas de computación y prismas: - Desarrollando amplitud de fusión cerca, lejos, en convergencia y divergencia
fusión central aún en estrabismos complejos con importante componente horizontal, vertical y torsional, como así también estudiar la magnitud del escotoma de supresión en estrabismos de pequeño ángulo de anomalía, como las microtropías.
Informe sobre Estado actual de las indicaciones de la ortópticaPor la Tècnica Ortoptista Martha Fino
TO Martha Fino
Cuál es el estado actual de la ortóptica y de la ortoptista?
Agradezco al Dr Julio sus cálidas palabras y el espacio otorgado en la LEOP
Estudié en la UBA en la década del 70 y pocos años después, el curso se cerró y no se ha vuelto a reabrir en Buenos Aires, a pesar de las numerosas gestiones efectuadas por la Asociación Argentina de Ortoptistas (AAO) durante todos estos años.
He trabajado con algunas de las personas más talentosas del ambiente estrabológico tales como los Dres Alberto Ciancia , Julio Prieto Diaz y nuestra querida Nélida Melek a quienes les agradezco hayan compartido generosamente sus vastos conocimientos y su amistad.
De ellos aprendí que la CSA no sólo es imposible de reeducar sino que al hacerlo podríamos provocar diplopía irreductible en los estrábicos. Estas máximas que aún las conservo, me convirtieron en tenaz defensora de la visión binocular, originándome serios problemas cuando solicitan ejercicios ortópticos a pacientes estrábicos sin tener en cuenta el estado de su sensorialidad. Por esta
-tico
- Si la CS es Normal: ofrece mejor pronóstico y posibilidad de recursos terapéuticos (ortóptica, prismas etc)
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-Test de Hess Lancaster: permite corroborar cuál es el músculo paralizado, medir el grado de la parálisis y controlar su evolución, espontánea o postquirúrgica, en exámenes periódicos.
Si la CS es Normal realizo tratamiento ortóptico en:
-aumentar la amplitud de fusión elimina cefaleas, migrañas, mareos, astenopía
-ejercitar acomodación agiliza rapidez enfoque, mejora calidad AV y evita fotofobia
*Estrabismos:
Con frecuencia realizo ejercicios ortópticos a pacientes con diplopía de CSN :
* ET del adulto
* Paresias leves del III, IV y VI
* Traumatismos por fractura de órbita: algunos pacientes que han sido reparados quirúrgicamente de forma satisfactoria perciben diplopía en algunos campos de la mirada.
Aumentar la AF horizontal colabora muchas veces a controlar la desviación vertical y el tortícolis. También contribuye a la adap-tación de prismas
* Post cirugía de cataratas: generalmente se trata de foria descompensada que antes controlaba con el poder de la fusión. La desigual calidad de imágenes deteriora la binocularidad provocando diplopía. La ortóptica ayuda a consolidar la fusión elimi-nando la diplopía, inestabilidad y vértigo
* Post cirugía refractiva: provocar monovisión en hipermétropes puede precipitar espasmos de acomodación, causando diplopía intermitente, ya que al intentar acomodar, convergen.
Además de los oftalmólogos, profesionales de otras especialidades derivan sus pacientes por perturbaciones sensoriomotoras que
Otorrinolaringólogos: síndrome vestibular, mareos, vértigo, inestabilidad,
Neurólogos: diplopias, migrañas, mareos, miastenia, paresias
Endocrinólogos: miopatías distiroideas
Pediatras: cefaleas, migrañas, mareos, nauseas, astenopías,
Deportólogos: desarrollar fusión y rapidez de enfoque en todas las posiciones de la mirada.
Psicopedagogos y docentes: dislexia y trastornos en lecto-escritura, es frecuente que los niños mejoren la lecto-escritura después de realizar una serie de ejercicios ortópticos ya que logrando un acto binocular cómodo optimiza la percepción visual y la velocidad lectora.
Pienso que nuestra función de preservar y consolidar la visión binocular aumenta día a día, contribuyendo en trabajo interdiscipli-nario a eliminar síntomas frecuentes en la consulta oftalmológica como así también de otras especialidades.
Cordialmente,
TO Martha Fino
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CAE-SAOI
En la reunión del CAE del
28 julio habrá un espacio para la oftalmopediatría con la presentación de casos por parte del Hos-pital Elizalde (ex Casa Cuna).
Esperamos contar con la participación de todos en estas reuniones.
Saludos cordiales, nos vemos pronto!
Comisión Directiva de la SAOI
SAOI- CAE
Estimados socios y amigos oftalmopediatras
Queremos recordarles la próxima reunión anual del SAOI- CAE a realizarse en la Ciudad de Santa Fe los días 22 y 23 de Agosto del corriente año con la dirección de la Dra. Gloria Paez Allende.
Contaremos con la presencia del Dr. Gunter Niemeyer, Doctor en Medicina, Universidad de Ham-
En breve enviaremos el pre-programa del evento, trataremos de incluir todos los temas de actualidad que generan debate y controversia.
Habrá también dos mesas de casos clínicos, invitamos a todos a presentar su caso, enviando el título y los autores a esta dirección de mail: [email protected]
También les pedimos que todos los que tienen interés en asistir que se pre-inscriban en esta dirección.
Comisión Directiva de la SAOI
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Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-DíazLa Plata, Argentina
Diseño: [email protected]
Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
LEOPs anteriores y comentarios:
[email protected]@institutoprietodiaz.com.ar