les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire...
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Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie
et du trouble bipolaire
Programme de collaboration interprofessionnelle
Comité directeur
• Président : Pierre Blier, M.D., Ph.D.• Faculté :
– Sagar Parikh, M.D., FRCPC– Tom Janzen, M.D., CCMF
• Conseiller : Christoph Correll, M.D.• Pharmacien : Ric Procyshyn, B.Sc. (Pharm),
M.Sc., D. Pharm., Ph.D.• Infirmière : Donna Andrade, infirmière autorisée
(catégorie spécialisée)
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Divulgation de conflits d'intérêts et octroi de crédits
Divulgation de conflits d'intérêts• Le présentateur fera un énoncé de divulgation.
Public cible• Psychiatres communautaires (en milieu urbain et rural), pharmaciens communautaires et
infirmières
Octroi de crédits • Spécialistes : Cette activité est accréditée pour 1 crédits par le Centre de formation continue des professionnels de la santé (CFCPS).
Le centre CFCPS de la Faculté de médecine de l’Université McGill est autorisé par le Comité d’accréditation des facultés canadiennes de médecine (CAFCM). Cette activité est une activité de formation collective agréée, aux termes de la section 1 du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Par un accord réciproque, le Centre CFCPS de la Faculté de médecine de l’Université McGill désigne cette activité pour la certification catégorie 1 par l’AMA (Physicians Recognition Award), jusqu’au nombre maximal de crédits indiqué ci-dessus. Chaque médecin doit demander des crédits seulement pour le nombre d’heures où il/elle a participé à l’activité de formation.
• Pharmaciens : Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie accorde 7 UFC pour la réussite de programme. No de dossier au CCEPP : 1015-2010-178-L-P.
• Infirmières : Bien que cette activité de formation ne soit pas officiellement appuyée par l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), les infirmières et infirmiers peuvent la compter comme activité d’apprentissage continu (AC) en vue de renouveler leur titre de certification de l’AIIC si elle se rapporte à leur spécialité infirmière. Aucune préautorisation du Programme de certification de l’AIIC n’est exigée; on incite néanmoins les participants à conserver une attestation de présence.
Principaux objectifs d’apprentissage
• Objectifs D’apprentissage:
Après avoir terminé ce programme, les participants seront en mesure :
• ►De tenir compte des facteurs psychiatriques, médicaux et psychosociaux pour choisir une option de traitement
• ► De reconnaître l’efficacité et les manifestations indésirables associées aux traitements pharmacologiques
• ► D’évaluer les voies neurochimiques de différents antipsychotiques atypiques et déterminer leur pertinence clinique dans l’optimisation des résultats chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble bipolaire
• ► Définir le rôle de l’infirmière dans le processus de suivi et de la continuité des soins
3e CAS : JEANNE
Patiente externe souffrant de schizophrénie et d’affections concomitantes
SCHIZOPHRÉNIE
• La schizophrénie touche environ 1 % de la population.• Souvent, elle débute vers la fin de l’adolescence ou au
début de l’âge adulte; c’est un trouble chronique invalidant.
• Équivalent à environ 60 millions à travers le monde (Milano, W et al 2010).
SCHIZOPHRÉNIE
• D’après la quatrième version révisée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR), trois critères doivent être présents pour que l’on puisse poser un diagnostic de schizophrénie :
Symptômes caractéristiques (au moins deux des manifestations suivantes) : idées délirantes; hallucinations; discours désorganisé; comportement grossièrement désorganisé ou catatonique; symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou avolition);
Dysfonctionnement social ou des activités; Symptômes présents durant une période
significative.• Référence : American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV.
Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000.
Les cinq dimensions de la schizophrénie
• Implication de la dopamine, sérotonine et glutamate… • Stephen M. Stahl• Flammarion 2002
LE MYSTÉRIEUX CERVEAU !!
LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES
• Voie mésolimbique : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le système limbique (noyau accumbens).
• Hyperativité mésolimbique responsable des symptômes positifs (délire, hallucinations) et agressifs, hostiles
• ►Hyperactivité = symptômes positifs
• Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES
• Voie mésocorticale : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le cortex cérébral (surtout le cortex limbique)
• Hypoactivité mésocorticale (liée à soit à un processus dégénératif, soit à une déficience sérotoninergique en amont) serait responsable des symptômes négatifs (retrait social, anhédonie, apathie, indifférence) et cognitifs
• ►Hypoactivité = symptômes négatifs & cognitifs
• Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES
• Voie nigrostriée : du tronc cérébral (substance noire) vers les ganglions de la base et le striatum
• Contrôle de la motricité (déficit = rigidité, hyperactivité = troubles hyperkinétiques*)
• ►Hypo/Hyper-activité : troubles moteurs
• Hyperkinésie* : Mouvements choréiques; Mouvements athétosiques; Mouvements balliques; Tics; Tremblements; Dyskinésies; Dystonies
• Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES
• Voie tubéro-infundibulaire : de l’hypothalamus vers l’hypophyse antérieure
• Contrôle inhibiteur de la production de prolactine (rôle endocrinien)
• ►Origine des troubles endocriniens
• Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
Portrait de la patiente
• Jeanne, 45 ans, est une patiente externe souffrant de schizophrénie.
• Elle a 2 enfants.
• Elle prend de l’olanzapine à 15 mg/jour, mais se sent amorphe.
Profil réceptologique de l’olanzapine
• Psychopharmacologie essentielle• Stephen M. Stahl• Flammarion 2002
Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles
* Le tableau d’affinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α1-adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible.† Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique.
.
Récepteur Arip. Asén. Cloz. Olan. Quét.Risp./Pali.*
Zip.Effets cliniques possibles de l’activité au niveau des récepteurs†
D2 +++++ ++++ ++ +++ ++ ++++ ++++Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens
5-HT2A ++++ +++++ ++++ ++++ ++ +++++ +++++Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux
5-HT2C +++ +++++ +++ ++++ + +++ +++Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral
5-HT1A ++++ +++ ++ + ++ ++ +++Court terme : agitation plus probableLong terme : effet antidépresseur et anxiolytique
α1-adrénergique +++ ++++ ++++ ++ +++++++/+++
+++ Hypotension orthostatique
Muscarinique M1 + + +++ +++ ++ Y̶ ─Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire)
Histaminergique H1 +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++ Sédation, gain pondéral
Légende :Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à 10 000) = +; Affinité négligeable (plus de 10 000) = -
Richelson et al. Life Sci 2000;.68:29-39.Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201.
Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411.Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12.
Vidéo
RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS LE PROCESSUS DE SUIVI ET DE LA CONTINUITÉ DES SOINS
• Les ATCD personnels et familiaux– DLP, MC.Vx, HTA, Diabète 2, …
• Habitudes de vie– Tabac, alcool, alimentation, sédentarité,
hydratation, activité sexuelle…
• Profil pharmacologique et biochimique (Profil lipidique, CRP, APoB, Glycémie…)
• Mensurations et SV– Poids, Taille, IMC (P / T2 ), Tour de Taille, TA …
Évaluation initiale
Antécédents
• Sa schizophrénie a été diagnostiquée au début de la trentaine, après la naissance de son deuxième enfant.
• En plus de la schizophrénie, Jeanne est atteinte : – de diabète de type 2 traité au moyen de 30 unités d’insuline glargine
administrée au coucher;
– d’hypertension traitée à l’aide de ramipril à 10 mg pris 1 f.p.j., par voie orale;
– de dyslipidémie traitée au moyen de doses quotidiennes de 10 mg d’atorvastatine à prise orale;
– de dépression pour laquelle elle prend des doses quotidiennes de 90 mg de duloxétine par voie orale.
• Elle ne fume pas.
• Elle n’a pas d’antécédents familiaux de psychose.
• Elle avait 16 ans quand sa mère est morte et 21 ans quand son père a disparu.
**Le TT est l’indicateur de substitution le plus fiable de l’obésité abdominale
(Tomographie axiale, la mesure de composition corporelle par absorptiométrie bi-photonique : Scanner i-DEXA)
Comment mesurer le tour de taille (TT)
Dépistage, examens et analyses
• IMC : 35,2 kg/m2 (limites de la normale : de 18,5 à 24,9 kg/m2)
• Tour de taille : 91 cm (valeur normale : < 88 cm)
• HbA1C : 8,4 % (valeur normale : < 7,0 %)
• GAJ : 10,8 mmol/L (valeur normale : < 6,1 mmol/L)
• Cholestérol :
– total : 6,43 mmol/L (valeur normale : < 5,18 mmol/L)
– des LDL : 3,94 mmol/L (valeur normale : < 4,144 mmol/L)
– des HDL : 0,83 mmol/L (valeur normale : > 1,03 mmol/L)
– triglycérides : 5,21 mmol/L (valeur normale : < 1,8 mmol/L)
HbA1C = hémoglobine glyquéeIMC = indice de masse corporelleGAJ = glycémie à jeun
LDL = lipoprotéines de basse densitéHDL = lipoprotéines de haute densité
• Syndome métabolique (SM) : 3 \ 5 critères = score de Jeanne ?
• Score selon échelle de Framingham = Score de Jeanne ?
Évaluation en fonction des paramètres biométriques et
biochimiques
Obésité abdominale1
Tension artérielle
Triglycérides
HDL Cholestérol
Glycémieà jeun
Les lignes directrices de la société de cardiologie 2009. 1 = voir document joint à ce sujet tour de taille selon ethnie.
Présence de 3/5 des paramètres suivants :
Critères du syndrome métabolique selon la fédération internationale du
diabète
• SM : Évaluation du nombre de critères de risque– 3 \ 5 critères = SMObésité abdominale, Tension artérielle, Triglycérides,HDL-Cholestérol, Glycémie à jeun
• Échelles d’évaluation du risque CVx – Échelle de Framingham (2009) total (coronarien,
cérébral, périphérique et insuffisance cardiaque) (risque sur 10 ans)• Âge, Tabagisme,TA, C-Total, C-HDL, D2
– Score de Reynolds• En plus des facteurs de risques traditionnels, ce score intègre l’histoire familliale et la CRPhs
Évaluation en fonction des paramètres biométriques et
biochimiques
• Échelles d’évaluation du risque CVx
-Échelle Score(Systematic Cerebrovascular and cOronary Risk Evaluation) Conçu à partir de données épidémiologiques canadiennes
• Âge, Tabagisme, TA, Sexe, rapport C-T / C-HDL
-L’application iPad MyHealthyWaist : outil révolutionnaire pour l’évaluation du risque
cardiométabolique. Développé par les experts de la chaire internationale
sur le risque cardiométabolique (adiposité abdominale, le niveau d’activité physique, la qualité nutritionnelle incluant la consommation de boisson sucrée).
Évaluation en fonction des paramètres biométriques et
biochimiques
MORTALITÉ CHEZ LA POPULATION GÉNÉRALE ET CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES MENTAUX
– La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a décliné depuis quelques années dans la population générale, probablement en raison des progrès réalisés au chapitre du diagnostic et du traitement, plutôt que grâce à la prévention primaire.
– En revanche, l’espérance de vie des personnes atteintes d’un trouble mental grave est amputée d’au moins 25 ans. Or, cette surmortalité prématurée est surtout due à la maladie cardiovasculaire et non au suicide.
– Références : Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 2007;298:1794-1796.
1. Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chronic Dis 2006;3:A42.
Considérations thérapeutiques
• Y a-t-il lieu de passer à la ziprasidone pour atténuer les répercussions métaboliques?
• Explication de la raison de ce changement à la patiente
• Stratégies de remplacement; réglage croisé par plateau
Pharmacologie de la ziprasidone Implications cliniques possibles
Antagonisme très puissant2
• Efficacité: symptômes négatifs• SEP: faible susceptibilité
Antagonisme puissant2
• Efficacité: symptômes positifs
Agonisme puissant1
• Efficacité: symptômes de la dépression
• Efficacité: symptômes négatifs• SEP: faible susceptibilitéAntagonisme très puissant1
• Activité antipsychotique• Efficacité: symptômes de la
dépression
Antagonisme puissant1
• Efficacité: symptômes de la dépression
Antagonisme limité1
• Faible hypotension orthostatique
• Peu de dysfonctionnement sexuel
Antagonisme limité1
• Sédation réduite• Faible gain pondéral
5-HT2A
5-HT1A
5-HT2C
D2
5-HT5-HT1D1D
1
H1
M1 : Antagonisme négligeable1, peu d'atteinte à la mémoire, de constipation et de sécheresse buccale
1. Zorn et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999:377–3932. Tandon et al. J Ser Res 1997;4:159–177
RECOMMANDATIONS DE L’APA (2004)
Le choix d’un NLSG par rapport à un autre : n’est pas guidé par la recherche d’une plus grande efficacité mais par le profil d’effets secondaires de chacun de ses médicaments. À l’exception de la clozapine qui doit-être réservée aux patients n’ayant pas ou peu répondu à 2 NL ou ayant des idées ou comportement suicidaire n’ayant pas répondu aux autres traitements.
Un patient ayant des ATCD d’effets extrapyramidaux ne devra pas être traité par de la rispéridone à forte dose. Aussi en cas d’HPL
En cas d’ATCD de prise de poids, d’hyperglycémie ou de DLP : recours à l’aripiprazole ou la ziprasidone.
Le choix du NL dépend aussi de l’efficacité des NL pris antérieurement si ce n’est pas le premier épisode. Les formes injectables réservées aux patients non observants ou ceux qui préfèrent cette voie.
Résumé
• Les patients risquent davantage de ne pas être fidèles à leur traitement, entre autres, quand leurs symptômes ne sont pas maîtrisés de manière satisfaisante, en présence d’effets indésirables et faute de soutien social.
• Les effets indésirables peuvent nuire considérablement à la qualité de vie des patients et, par conséquent, à leur fidélité au traitement.
• Le remplacement d’un antipsychotique par un autre doit être fait avec minutie afin de risquer le moins possible de déstabiliser l’état du patient.
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COMMENT SUBSTITUER ?
• Très important de tenir compte des variables potentielles mises en jeu, lesquelles nous obligent à adapter la stratégie à chaque circonstance particulière…
• ►Profil pharmacocinétique propre à chaque antipsychotique (demi-vie, état d’équilibre, K d’affinité...)
• ► Les voies du métabolisme pour éviter les interactions médicamenteuses.
• ► L’évaluation du degré d’inhibition des récepteurs ++ dopaminergiques, histaminergiques et cholinergiques des antipsychotiques initial et de substitution.
• Christoph U. Correll, MD. Et Emmanuel Stip, MD., C.S.P.Q., M.Sc (2009)
Stratégies de substitution générale
• À surveiller :
• ►Psychose de rebond • ► SEP de sevrage• ►Rebond cholinergique• ►Interactions médicamenteuses
Neuroleptique de seconde génération* Neuroleptique de seconde génération* ou antipsychotique atypiqueou antipsychotique atypique
• Neuroleptique de seconde génération* = antipsychotique atypique
• Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
Mécanismes d’action biochimiques des NL
• L’antagonisme D2 : Commun aux NLPG1 et NLSG2
• Chaque NL* possède un profil d’action spécifique sur certains récepteurs cérébraux :
• -Autres récepteurs dopaminergiques• -Récepteurs sérotoninergiques• -Récepteurs de l’acétylcholine• -Récepteurs de la noradrénaline• -Récepteurs de l’histamine
• NL* : Neuroleptique • 1 : neuroleptique de première génération• 2 : neuroleptique de seconde génération
Affinité de liaison des antipsychotiques atypiques aux divers récepteurs
Toutes les données fournies, sauf celles sur l’aripiprazole, sont issues d’examens post-mortem de tissus cérébraux humains sains. Richelson et al. Life Sci 2000;68:29-39.Les valeurs fournies pour l’aripiprazole proviennent de récepteurs humains clonés. Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411.
* Agoniste partielLes données ci-dessus correspondent aux valeurs Ki (nM); plus le chiffre est petit, plus l’affinité est grande.
Récepteur Aripiprazole Asénapine Clozapine Olanzapine QuétiapineRispéridone/Palipéridone
Ziprasidone
D2 0,7* 2 210 20 770 4/3 3
5-HT2A
5-HT2C
975
0,80,3
35
14
313500
0,2/132/48
0,11
5-HT1A
5-HT1D
6* 68
15*10
160* 130
610 150
300* 560
190/480 4/19
2* 2
α1-adrénergiqueα2-adrenergique
3574
116
715
44280
880
3/108/80
3154
Muscarinique M1 6780 7000 9 36 1400 >10 000/8800 2440
Histaminergique H1 25 9 3 0,1 19 5/3 5
Vidéo
Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles
* Le tableau d’affinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α1-adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible.† Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique.
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Récepteur Arip. Asén. Cloz. Olan. Quét.Risp./Pali.*
Zip.Effets cliniques possibles de l’activité au niveau des récepteurs†
D2 +++++ ++++ ++ +++ ++ ++++ ++++Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens
5-HT2A ++++ +++++ ++++ ++++ ++ +++++ +++++Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux
5-HT2C +++ +++++ +++ ++++ + +++ +++Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral
5-HT1A ++++ +++ ++ + ++ ++ +++Court terme : agitation plus probableLong terme : effet antidépresseur et anxiolytique
α1-adrénergique +++ ++++ ++++ ++ +++++++/+++
+++ Hypotension orthostatique
Muscarinique M1 + + +++ +++ ++ Y̶ ─Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire)
Histaminergique H1 +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++ Sédation, gain pondéral
Légende :Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à 10 000) = +; Affinité négligeable (plus de 10 000) = -
Richelson et al. Life Sci 2000;.68:29-39.Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201.
Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411.Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12.
Vidéo
Les antipsychotiques atypiques : paramètres pharmacocinétiques
Monographie d’Abilify, 2010.Monographie de Clozaril, 2010.Gerrits M, et al. Biopharm Drug Dispos 2010. Monographie de Risperdal, 2008.Monographie d’Invega, 2010.Monographie de Seroquel, 2010.Monographie de Zeldox, 2010.Monographie de Zyprexa, 2010.
Aripiprazole Asénapine Clozapine Olanzapine QuétiapineRispéridone/palipéridone
Ziprasidone
Voie d’administration OraleSub-linguale
Orale Orale Orale Orale Orale
Temps écoulé avant l’obtention de la concentration sérique maximale (en heures)
3-5 1 2,5 5-8 2 (IR) 6 (XR)
1/24 6-8
Demi-vie moyenne (en heures)
75 20 12 21-54 6-7 20* 6-10
Temps écoulé avant l’obtention de l’état d’équilibre (en jours)
14 3 1-2 7 1-2 5* 1-3
* Ce chiffre représente la fraction active de la rispéridone et de son métabolite actif, la 9-hydroxy-rispéridone.Vidéo
Ligne pleine ROUGE : dose de l’ancien antipsychotiqueLigne pleine VERTE : dose du nouvel antipsychotiqueLignes pointillées : concentration plasmatique des antipsychotiques
Stratégies de remplacement recommandées : le réglage croisé par plateau
D’après Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67:160-161.Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21.
Dose/niveau%
Jours
Les stratégies de substitution antipsychotique par un autre
• Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009
Stratégie Description
Substitution abrupte Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt abrupt du premier antipsychotique
Substitution ascendante Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt abrupt du premier antipsychotique
Substitution descendante Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt graduel du premier antipsychotique
Ajustement posologique croisé
Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt graduel du premier antipsychotique
Substitution en plateau Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant l’arrêt abrupt du premier antipsychotique
Substitution en plateau, ascendante
Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, , avec un délai avant l’arrêt abrupt du premier antipsychotique
Substitution en plateau, descendante
Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique
Ajustement posologique croisé, en plateau
Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique
Avantages• Maximise la continuité de l’activité des récepteurs D2.
• Réduit au minimum les symptômes de sevrage.• Doit être envisagé si le remplacement est motivé par des effets
indésirables métaboliques (par ex., gain pondéral) plutôt que par l’inefficacité du premier médicament.
Inconvénients• Peut entraîner un plus grand nombre d’effets indésirables,
particulièrement si les deux agents ont un tableau d’effets indésirables similaire.
• Les patients peuvent penser que la prise conjointe de deux médicaments est inutile ou dommageable.
• Il se peut que les patients restent coincés avec les deux médicaments.
Les avantages et les inconvénients du réglage croisé par plateau
D’après Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67:160-161.Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21.
Le changement d’antipsychotiques dans la pratique clinique : Plateforme en ligne
• WWW.switchRx.ca
• Dr D. McIntosh
• Dr Ric Procyshyn
Pour approfondir la discussion
• Quels sont les effets indésirables auxquels vous vous attendriez en passant à la ziprasidone? Comment vous en occuperiez-vous?
Réponse de la faculté:
Substitution et effets attendus
• Ric M. Prcyshyn, pharmacien. 2011
RÉCEPTEUR De faible affinité à une forte affinité De forte affinité à une faible affinité
D2 SEP\akathisie, hausse des effets liés à la prolactine (galactorrhée, aménorrhée, gynécomastie…). -Olanzapine → aripiprazole-Quétiapine → Rispéridone…
Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait ou sevrage. Ziprasidone → Clozapine -Palipéridone →Quétiapine
5-HT2A Efficacité accrue ?-Quétiapine → Rispéridone -Quétiapine → Ziprasidone
Agitation, diaphorèse, fièvre, tremblement, confusion, etc.-Olanzapine →Quétiapine-Ziprasidone →Clozapine
α1 Hypotension orthostatique ou étourdissements-Aripiprazole → Rispéridone-Olanzapine → Clozapine
Tachycardie, hypertension, céphalées, tremblement, agitation\nervosité-Rispéridone → Ziprasidone-Clozapine → Aripiprazole
H1 Sédation, augmentation de l’appétit, prise de poids-Aripiprazole → Clozapine-Ziprasidone → Olanzapine
Agitation, anxiété, insomnie, SEP\akathisie-Palipéridone → Rispéridone-Olanzapine → Aripiprazole
M1 Mémoire, cognition, sécheresse buccale,Anti-SEP\akathisie-Rispéridone → Olanzapine-Ziprasidone Clozapine
Agitation, anxiété, psychose, insomnie, confusion, sialorrhée, SEP\akathisie, maladie (diarrhée, sudation, N\V, -Olanzapine → Aripiprazole-Quétiapine → Palipéridone
La psychoéducation du patient par les membres de l’équipe face à la
substitution• Recommandation de procéder
graduellement telle que prescrite pour remplacer l’antipsychotique en lui expliquant clairement le pourquoi ?
• Formuler nettement les risques et les conséquences de substitution rapide
Suivi au bout de 3 semaines
• Même si on lui a bien recommandé de procéder graduellement pour remplacer son antipsychotique en lui expliquant pourquoi, Jeanne cesse brusquement d’utiliser l’olanzapine et commence à prendre de la ziprasidone.
• Elle est aux prises avec de l’insomnie, de la paranoïa et de l’acathisie.
Effets indésirables pharmacodynamiques durant la substitution : rebond aigu attribuable à l’inhibition complémentaire de l’antipsychotique initial
• Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009
Récepteur Inhibition Symptôme de rebond ou de sevrage
D2Antipsychotique, antimaniaque, anti-agressivité, SEP\akathisie, dyskinésie tardive, élévation de la prolactine
Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait
H1Anxiolytique, sédation, gain de poids, anti-SEP\akathisie
Anxiété, agitation, insomnie, SEP\akathisie
M1(central) Mémoire, cognition, sécheresse de la bouche, anti-SEP\akathisie
Agitation, confusion, psychose, anxiété, insomnie, sialorrhée, SEP\akathisie
M2-4 (périphérique) Vision trouble, constipation, rétention urinaire, tachycardie, hypertension
Diarrhée, diaphorèse, nausées, vomissements, bradycadie, hypotension, syncope
5-HT2AAnti-SEP\akathisie, ? Antipsychotique SEP\akathisie ? psychose
Considérations thérapeutiques
• Les symptômes sont fort probablement apparus parce que Jeanne a cessé de prendre l’olanzapine tout d’un coup. Vous vous entendez avec elle pour qu’elle recommence à prendre de l’olanzapine à 10 mg.
• Il est essentiel que tous les membres de l’équipe de soins informent Jeanne des effets auxquels elle doit s’attendre pendant la période de transition.
• Il faut absolument atteindre la dose cible le plus tôt possible.
Suivi au bout de 2 mois
• Jeanne a repris le réglage croisé par plateau.• Elle continue d’éprouver certains symptômes.• Vous la pressez de prendre part à des activités à
l’extérieur de la maison (par ex., programmes dans des centres de jour).
• Vous lui recommandez de rencontrer périodiquement les membres de son équipe soignante.
Considérations thérapeutiques
• Dose cible pour la ziprasidone : 80 mg au
déjeuner et 80 mg au souper• Vous dites à Jeanne que la ziprasidone est plus
efficace quand elle est prise à l’heure des repas.• Effets indésirables les plus fréquents de la
ziprasidone :– Fatigue, somnolence, nausées, indigestion, constipation,
étourdissements, acathisie, symptômes extrapyramidaux, diarrhée, éruptions cutanées, toux, écoulement nasal
Monographie de Zeldox, 2010
Suivi au bout de 3 mois
• Jeanne va bien avec sa dose actuelle de ziprasidone.
• Vous lui recommandez de conserver cette dose.
• Vous lui fixez des rendez-vous de suivi périodiques pour bien lui faire comprendre l’importance de continuer à prendre ses médicaments.
Qu’en est-il des suites dans la psychoéducation ?
• …en plus, de passer à un agent thérapeutique doté d’un meilleur profil d’innocuité, il faut promouvoir énergiquement une meilleure hygiène de vie pour pouvoir améliorer le pronostic à long terme…
• Christoph U. Correll, M.D. et Emmanuel Stip, M.D. C.S.P.Q., M.Sc 2009
FAVORISER LES CHANGEMENTSDANS LES
HABITUDES DE VIE
Rôle de l’infirmière
PIERRE ANGULAIRE DU
TRAITEMENT
Toutes mesures non pharmacologiques visant à empêcherl’apparition des facteurs de risque ou à en réduire au
minimum le nombre
Le TX non pharmacologique corrige efficacement lesparamètres métaboliques et hémodynamiques
Strand, R. , Wood, T. et McKinnon. Renversement du syndrome métabolique par des changements de style de vie.
Changement des habitudes de vie
Changement des habitudes de vie
1 - Évaluation pour changement de comportement :
- Stade de changement (point de départ) (Prochaska) - Cible d’intervention : modèle de conviction et de confiance (Miller & Rollnick)
2 - Technique d’intervention : - Entretien motivationnel
Bédard, J (2007) , Venne, S et Trudeau, Gisèle ( 2009)
Changement des habitudes de vie
• Commencer par déterminer le point de départ (stade de Prochaska)) et l’objectif de l’intervention
( passage au stade suivant) : Pour chaque comportement à modifier
• Intervenir par des questions ouvertes une fois la cible déterminée (conviction ou confiance).
• Améliorer la conviction si client se situe à l’une des trois premières étapes (PCP) ou la confiance (barrières et stratégies) si motivé.
• S’habituer à provoquer des changements et non à les diriger.
• Devenir un véritable partenaire et même un complice.
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INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONVICTION
1 – Provoquer l’expression des avantages : « Si vous décidiez de …, qu’est-ce que cela pourrait vous
apporter de bon ? »Reformuler – Renforcer – « Refocuser »
Demander au patient d’élaborer sur le plan personnel et affectif
2 – Donner de l’information non équivoque sur les avantages
avec empathie
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INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONFIANCE
1 – « Si vous décidiez vraiment de …. Croyez-vous que vous pourriez y arriver ? »
2 – « Qu’est-ce qui vous empêcherait de …. ? BARRIÈRES
3 – « Comment croyez-vous que vous pouvez …. ? STRATÉGIES
MISER SUR LES SUCCÈS ANTÉRIEURS
S’HABITUER ET SE FAMILIARISER AVEC SES QUESTIONS
• « Que pensez-vous de l’idée… ? » (stade).• « Si vous décidiez de …quels seraient les points positifs
pour vous ? » (conviction).• « Si vous décidiez de …croyez-vous que vous pourriez y
arriver ? ». (confiance)• Outil d’intervention objectif, efficace, court et
systématique.• En mesure de reconnaître, renforcer et accélérer le
cheminement menant au changement.
Pour approfondir la discussion
• Quels sont les avantages de la ziprasidone pour les patients atteints de plusieurs affections concomitantes?
Réponse de la faculté:
Pour approfondir la discussion
• Si votre décision quant au traitement de Jeanne avait tenu compte de l’affinité de chacun des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs, auriez-vous choisi le même agent? Pourquoi?
Réponse de la faculté:
Résumé
• Plus de la moitié des patients schizophrènes sont aussi atteints d’autres maladies psychiatriques ou de troubles médicaux généraux.
• Un remplacement brusque se soldera probablement par une déstabilisation de l’état du patient; on doit donc opter pour le réglage croisé par plateau en veillant à bien l’expliquer au patient.
• Il est essentiel que la prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies concomitantes soit confiée à une équipe multidisciplinaire.
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SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DU
DIABÈTEPrésence d’obésité centrale, définie selon le tour de taille, et
de 2 autres facteurs de risque : ►Tour de taille ( valeurs spécifiques selon pays ou origine ethnique)
●Europoides (caucasiens); Africains subsahariens; méditerranéens de l’Est et Moyen-Orientaux (arabes) : ♂ : > 94 cm (37 po)
♀: > 80 cm (31.5 po).
●Membres des premières nations; Asiatiques et Sud-Asiatiques et Sud ou centraux américains : ♂ : > 90 cm et ♀: > 80 cm.
►2 autres facteurs de risque : ●Glycémie à jeûn : > 5.6 mmol /L ou diabète de type2
●Pression artérielle : Systolique > 130 mm Hg ou diastolique > 85 mm Hg ou traitement antihypertenseur.
●Triglycérides (HTG) : > 1.7 mmol/L ou traitement pour HTG.●C-HDL : ♂ < 1.03 mmol/L; ♀: < 1.29 mmol/L ou traitement pour anomalie du C-HDL.
Fédération internationale du diabète(FID) : 2006. Définition recommandée par la socièté canadienne de cardiologie (2009).
PARAMÈTRES NCEP ATP32005
IDF2005…
EGIR 1999…
OMS1999.
AACE2003
REQUIS TT ≥ 94 cm ♂≥ 80 cm ♀ *
Is resistance ou hyperinsulinémie à jeun dans plus de 25%
Is résistance dans plus de 25% ; glucose ≥ 6.1
mmol/ l(140mg/dl)
Haut risque d’Is résistance ou IMC ≥ 25 Kg/m2 ou TT ≥ 102cm♂ ou ≥ 88 cm ♂
Nombred’anomalies
≥ 3 des : Et ≥ 2 des : Et ≥ 2 des : Et ≥ 2 des : Et ≥ 2 des :
Glucose
≥ 5.6 mmol/l(100mg/dl) ou sous traitement
≥ 5.6 mmmol/l (100 mg/dl) ou diagnostiqué diabétique
6.1-6.9 mmol/l (110-125 mg/dl)
≥ 6.1 mmol/l (110 mg /l) ; ≥ 2h G= 7-8mmol/l (140mg/dl)
C-HDL < 1.0 MMOL/L (40 MG/DL) ♂ ; < 1.3 mmol/l (50mg/dl) ♀ ; ou sous traitement pour HDL bas
< 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♂ ; <1.3 mmol/l (50 mg/dl) ♀ ou sous traitement pour C-HDL bas
<1.0 mmol/l (40mg/dl)
<0.9mmol/l935mg/dl)♂< 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♀
< 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♂; < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) ♀.
Triglycérides ≥ 1.7 mmol/l (150 mg/dl) ou sous TRT
≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl) ou sous traitement
Ou ≥ 2.0 mmol/l (180mg/dl) ou sous TRT pour DLP
Ou ≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl)
≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl)
Obésité TT ≥ 102cm ♂≥ 88cm ♀
TT ≥ 94 cm ♂Ou ≥ 80 cm ♀
TT/Hanche > 0.9 ♂Ou > 0.85 ♀ ou IMC ≥ 30 Kg/m2
HTA ≥ 130/85 mmHg ou sous TRT
≥ 130/85 mmHg ou sous TRT
≥ 140/90 mmHg ou sous TRT
≥ 140/90 mmHg ≥ 130/85 mmHg
Pyramide inversée d’une hydratation santé