les beta thalassemies aspects moleculaires epidemiologiques diagnostiques et cliniques

Journal Identification = ABC Article Identification = 1015 Date: November 28, 2014 Time: 11:37 am

doi:1

0.16

84/a

bc.2

014.

1015

Pour citer cet a: 639-68 doi:1

SynthseAnn Biol Clin 2014 ; 72 (6) : 639-68

Les bta-thalassmies : aspects molculaires,pidmiologiques, diagnostiques et cliniquesBeta-thalassemias: molecular, epidemiological, diagnosticaland clinical aspects

Philippe JCorinne PCatherine1 Unit de paGlobule rouget de biologiEdouard HeUniversit CLyon, France2 EA 647, Ceet dinnovatiUniversit CLyon, France

pitalier inter-communalmato-pdiatrie,ce

de gntique molculaire,ants de la Timone,ance

ou par CGH Array. La dtermination du gnotype alpha est capitale danslexploration gntique dune bta-thalassmie puisquune alpha-thalassmieamliore la clinique tandis quune triplication alpha laggrave. Le gnoty-page additionnel dautres polymorphismes inducteurs dHbF permet mme, aumoyen dun algorithme ddi, de prvoir lge de la premire transfusion, faisantde la bta-thalassmie lune des premires applications potentielles de la mde-cine prdictive. Thrapie gnique, diagnostic pr-implantatoire et nouveauxtraitements mdicamenteux (Sotatercept, agonistes de lhepcidine) achventde placer la -thalassmie au-devant de lactualit scientifique.

Mots cls : bta-thalassmies, revue, pathologie, diagnostic

Abstract. Beta-thalassemia is one of most common autosomal recessive disor-ders worldwide. In France, 5 to 10 new major or intermedia forms are diagnosedannually and the global prevalence is about 500 cases. Since 20 years andthanks to the generalization of iron chelator treatments, the life expectancyhas dramatically increased. Nearly 90% of the -thalassemic alleles are pointmutations easily identified by Sanger sequencing or dedicated methods. Theremaining 10% are deletions detectable by MLPA or CGH Array. The alpha-globin genotype is also essential in the exploration of beta-thalassemia becausean alpha-thalassemia improves the clinical state whereas an alpha triplicationworsens it. The additional genotyping of a few HbF inducer polymorphismsallows to predict the age of the first transfusion, thanks to a recent dedica-ted algorithm, making beta-thalassemia one of the first potential application ofpredictive medicine. Gene therapy, pre-implantatory diagnosis and new drugs(Sotatercept, hepcidin-like molecules) have also recently contributed to makebeta-thalassemia a main scientific topic again.

Key words: beta-thalassemia, review, pathophysiologie, diagnosis

: P. Joly


640

Synthse

Physiopathologie molculaire

Gnralitde globine

Pour bien cbta-thalasla composiet les grandNous en feintresser pLhmogloles globuleloxygneles diffrenpartie nonglobine dotype coddu chromode type cchromosomdeux htrde type efixe une mferreux pomolcule d4 molculeLes gnes(comprenatous les mfixant loxyde globineanctre uniqui expliquintrons. Todcrits ci-dduplicationensuite pumutationneaux variatignes [2].les gnesdhomologamorces en

Le clusterlextrmit(16pter) (sont exprimHBA2 (2)et HBAP1 (de la duplile gne HBtranscrit m

un rle physiologique mais celui-ci na ce jour toujourspas t dcouvert. lextrmit 5 du cluster, se trouve une

ditee 2e de

trasqus ggne, eteses al2 etent

uilss sessioster.5, suentHBG1 (et Hue BGespealem

codater ule le lArle

matu dsrieauxTAl-liksi, lon

tant auHBG

aprexpce,per. Lequelfaib

renes ds sur lhmoglobine et les gnes

omprendre la physiopathologie molculaire dessmies, il est essentiel de connatre parfaitementtion de lhmoglobine ainsi que larchitectures principes de rgulation des gnes de globine.rons donc un rcapitulatif rapide avant de nouslus prcisment aux -thalassmies.bine (Hb), principale protine contenue danss rouges, a pour rle physiologique de fixer

au niveau des poumons pour le transporter versts tissus de lorganisme. Elle comprend uneprotique, lhme, et une partie protique, la

nt il existe deux grands types : (i) les chanes dees par un ensemble de gnes (cluster) au niveausome 16 (cluster -globine) et (ii) les chanesodes par les gnes du cluster -globine sur lee 11. Chaque molcule dHb est constitue de

o-dimres identiques comprenant une globinet une globine de type . chaque globine estolcule dhme qui contient un atome de fer

uvant lier une molcule doxygne (O2). UneHb peut donc fixer et transporter au maximums dO2 [1].de globine appartiennent une super-famille

nt la myoglobine et les neuroglobines) dontembres ont en commun de coder une protinegne par lintermdiaire de lhme. Les gnesde type et de type drivent donc tous dunque (il y a environ 450 millions dannes), cee leur structure globale identique : 3 exons et 2us les diffrents gnes de globine qui vont treessous sont issus de recombinaisons et/ou des de ce gne ancestral unique. Chaque gne avoluer indpendamment par des vnementsls ou recombinatoires divers qui ont aboutions observes aujourdhui entre les diffrentsOn peut nanmoins dire de facon gnrale quede globine prsentent de trs grandes zonesies, ce qui rend parfois dlicat le choix desPCR pour une amplification spcifique.-globine (environ 30 Kb) est localis prs detlomrique du bras court du chromosome 16

gure 1). Il comprend 8 gnes dont seulement 4s : HBZ2 (2) et HBZ1 (1) en 5 du cluster etet HBA1 (1) en 3. Les gnes HBAP2 (2)1) sont des pseudo-gnes non transcrits issuscation de gnes alpha fonctionnels tandis queQ1 (), localis en 3 du cluster -globine, est

ais non traduit. Il est possible que ce transcrit ait

rgiondu gnglobintion de3 : jusont leet quiEnsuitles gnglobingnes reusem

mais qde leurdexprLe clu11p15seulem(G),HBBPHBG2identiqpour Htions rsont gpartiele clusest rgsituesiblesdont lela chrocours dduneprincipsoit GAkruppeIci ausde facrespecexprimgnes6 moisdont lnaissanet il negnesaprsensuiteLa diffsystm

HS-40 (car localise environ 40 kb en amont) qui rgule la transcription de tous les gnes detype alpha. De facon intressante, cette activa-

nscription est squentielle dans le sens 5 vers environ 6 semaines de vie embryonnaire, cenes 2 et 1 qui sont transcrits majoritairementrent donc les chanes de globine de type .ce pour le reste de la vie de lindividu, ce sont

2 et1 qui prennent le relais pour la synthse despha. Ajoutons enfin, pour tre complet, que les1 dune part et 2 et 1 dautre part, sont rigou-identiques au niveau de leurs parties codantesdiffrent lgrement au niveau des introns et/ou

quences promotrices ou 3-UTR. Ainsi, le ration 2/1 est environ de 2.-globine (environ 45 Kb) est lui localis enr le bras court du chromosome 11. Il comprend

6 gnes dont 5 sont exprims : HBE (), HBG21 (A), HBD () et HBB (). Seul le gne) est un pseudo-gne non codant. Les gnesBG1 ont une partie codante rigoureusement

lexception du codon 136 qui code une glycine2 et une alanine pour HBG1 (do les appella-ctives de G et A). Les gnes HBD et HBBent trs homologues et ne diffrent dans leur

nte que par quelques nuclotides. Comme pour, la transcription globale du cluster -globinepar une rgion dite LCR (locus control region)xtrmit 5 et constitue de 5 sites hypersen-DNase I (hypersensitive sites : HS1 HS5),primordial a t dmontr dans louverture de

ine et la rgulation de lexpression des gnes auveloppement [3]. Chaque site HS est constitu

de squences dADN interagissant avec lesfacteurs de transcription du cluster -globine,

-1, nuclear factor erythroid 2 (NFE-2), erythroide factor (EKLF) et Friend of GATA-1 (FOG1).a transcription des gnes du cluster se faitsquentielle au cours du dveloppement, engalement le sens 5 vers 3 : le gne HBE est

dbut de la vie embryonnaire avant que les1 et HBG2 ne prennent le relais jusqu environs la naissance. ce moment-l, le gne HBB,ression a dbut quelques semaines avant ladevient le gne de globine de type majoritairesiste quune trs faible expression rsiduelle des

gne HBD, quant lui, commence tre activques mois de vie et son expression va resterle et stable ( moins de 3 %) durant toute la vie.ce principale que lon peut noter entre ces deuxe synthse est que le cluster -globine ne subitAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

A

Figure 1. St som

Figure 2. Si

quune seu vers )pendant lala naissanccest surtorecherche ftielles en thont t faitreste encortypes dHbpondre auxtype /chales hmoglbines embprocessus pHBB at 11p15.5

LCR

HS-40

-14 gene

HS5 4 3 2 1 G

2 1

A

Hb

ructure et localisation chromosomique des clusters alpha (chromovol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

Rate

Sac vitellin

Synt

hse

tota

le d

e gl

obin

e (%

)

Age post-conception(semaines)

Sitesd'rythropse

Foie

50

40

30

20

10

06 12 18 24 30 36 6 12

Naissance

tes drythropose et expression des chanes de globine du stade em

le commutation pendant le dveloppement (dealors le cluster en subit deux (de vers vie embryonnaire puis de vers peu aprse) (gure 2). Comme nous le verrons plus bas,ut la commutation vers qui est tudie enondamentale en raison des applications poten-rapeutique. Mme si des avances indniables

es en la matire ces dernires annes, beaucoupe dcouvrir. De facon logique, les diffrentssynthtiss chaque ge de la vie vont corres-diffrentes combinaisons possibles chanes denes de type (tableau 1). En diagnostic, seulesobines A, A2 et F ont un intrt, les hmoglo-ryonnaires ntant jamais impliques dans unhysiopathologique.

Les syndr

Le terme thun tableaude la synthpartie protde la chande delta (pratique clcliniquemeet dHbF ( 3 %) dsquon pourCe dfautpendant lHBA at 16pter

2 1

e 16) et bta-globine (chromosome 11). Tir de [5].641

Age postnatal(semaines)

Moelle osseuse

18 24 30 36 42 48

bryonnaire au stade adulte.

omes thalassmiques

alassmie est un terme gnrique pour dsignerclinique rsultant dune diminution quantitativese dune chane de globine, cest--dire de laique de lhmoglobine. En fonction de la naturee touche, on parlera dalpha (), de bta (),) ou de gamma ()-thalassmie. Cependant, eninique, seules les deux premires entits sontnt significatives puisque les taux dHbA2 (22)22) sont physiologiquement trs faibles (< 2lge de deux ans environ qui correspond cerait appeler la maturit hmoglobinique.quantitatif de synthse dune chane de globinerythropose entrane de facto un dsquilibre du


642

Synthse

Tableau 1. Hmoglobines humaines normales en fonction dustade de dveloppement.

Stade dedveloppeStade emb

Stade fta

Stade adu(au-del de

rapport -de la ligneglobule routt parler dde globinergul trsles chanestises touchanes libles rythrobmcanismethse dansimparfaitemcomplexesrappelle, lo11 respecti

Les types-thalassGnralitOn distingthalassmiqstabilit depar le chro allleschane -g allles globine padiminue msynthse es++-thalass allles chanes -gges ou dedacides amchanes alpinstabilitune hmolythrocytaire

Au niveau gntique, les anomalies -thalassmiques sontreprsentes plus de 90 % (en termes de frquence) par des

ons pasesr deBB

inedu c

utatutatceut etion

utatiage

e prebolieinecesxon

nsert(fra

deces

En eturmon-s

e quale etionu nit poudesrinciC qettepisinuer totR (umentHmoglobinesphysiologiques

ryonnaire Hmoglobine Gower 1 : 22Hmoglobine Gower 2 : 22Hmoglobine Portland : 22

l Hmoglobine F : 22 (> 80 %)Hmoglobine A : 22

lte 2 ans)

Hmoglobine A : 22 (> 95 %)Hmoglobine A2 : 22 (2 3,5 % environ)Hmoglobine F : 22 (0,5 1 %)

globine/-globine dans les diffrentes cellulesrythrocytaire et in ne dans le rticulocyte et lege (GR) mature. Pour tre exact, il faudrait plu-u rapport chanes de globine de type /chanesde type . Ce rapport est physiologiquementfinement pour tre gal 1. En dautres termes,de type alpha et de type bta doivent tre synth-t moment en quantits stchiomtriques car lesres de globine sont instables et prcipitent danslastes (surtout les chanes alpha libres) [4]. Less molculaires sous-tendant cet quilibre de syn-les conditions physiologiques ne sont que trsent connus et ils sont sans doute extrmement

puisque les clusters - et -globine sont, on lecaliss sur des chromosomes diffrents (16 et

vement).

dallles et danomaliesmiques [5]sue schmatiquement 3 types dallles -ues, en fonction de la quantit et/ou de la

s chanes bta-globine rsiduelles synthtisesmosome 11 atteint :0-thalassmiques : aucune synthse rsiduelle de

lobine ;+-thalassmiques : la synthse de chanes -

mutati(< 3 btus palocus H-globgnes

Les mDes mnaissanplus ha mutades mdpissDans lment a-globsquenfin detions/ilecturesance

quandgne.prmapour ntion, canorm

mutations aqui onnulle)sont pCACCnir csites det dimlaboli3-UTr le chromosome 11 atteint est sensiblementais pas inexistante. Quand la diminution de

t vraiment trs faible, on parle parfois dalllemique ;

-thalassmiques dominants (dom) : synthse delobine mais ces dernires sont tronques, allon-squence anormale en terme de compositionins et ne peuvent former de ttramres avec lesha-globine. Ces chanes prsentent une grande

et prcipitent dans les rythroblastes entranantse prmature trs importante de la ligne ry-

, aussi bien intra-vasculaire quextravasculaire.

la queue po mutationtivement raelles sontment svrcomposantmutations3 du gnenest pas aentrane unUn ou deuxtions sont

onctuelles et des dltions ou insertions courtesgnralement). Les 10 % restants sont consti-s dltions larges emportant tout ou partie duou de la locus control region (LCR) du cluster

qui gouverne la transcription de lensemble desluster.

ions -thalassmiquesions ponctuelles du gne HBB peuvent donneraux 3 types dallles -thalassmiques dcritsn fonction de leur localisation (gure 3) :s 0-thalassmiques : il sagit principalementons touchant le codon dinitiation ou les sites(deux premires ou dernires bases dun intron).mier cas, ltape de transcription sera complte-; dans le second, cest lpissage du pr-ARNm

qui sera totalement annihil par labsence desconsensus dpissage en dbut (GT) ou en(AG). Les mutations non-sens et les dl-

ions courtes entranant un dcalage du cadre deme-shift en anglais) donnent galement nais-s allles 0-thalassmiques mais uniquementanomalies touchent les deux premiers exons duffet, dans ce cas-l, lARNm bta est dgradent par la machinerie cellulaire (systme NMD

ense mediated decay) avant ltape de traduc-i vite la synthse dune chane de globine trst instable [6] ;s +-thalassmiques : il sagit souvent de muta-veau des squences promotrices du gne HBBr consquence une fixation moindre (mais pas

facteurs de transcription. Les zones concernespalement les botes TATA, CAAT et la boteui est duplique. Peuvent galement apparte-catgorie des mutations introniques (hors dessage) qui crent des sites alternatifs dpissagent ainsi lefficacit de lpissage normal sansalement et des mutations au niveau de la rgionn-translated region) qui affectent laddition dely-A lARNm piss ;s -thalassmiques dominantes : elles sont rela-res mais trs importantes diagnostiquer carassocies une expression clinique relative-e, mme ltat htrozygote, en raison de lae hmolytique associe. Il sagit typiquement defaux-sens ou frame-shift au niveau de lexonHBB. En effet, dans ce cas-l, le systme NMDctiv et lARNm anormal saccumule ce quie apoptose des rythroblastes.exemples de chacune de ces catgories de muta-

rpertoris dans le tableau 2 et une liste quasiAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

+-thalassmiesPromoteur

CCACACCC

CCTCACCC

CCAATATAAA

AATAAA

ATG

on-sedre de

Mutations dpissage Signal de polyadnylation

Potentiellemutation-thal. dominante

- 106 - 91 - 76 - 31

intron 1 intron 2

exon exon exon

Figure 3. Le

exhaustivedcrites (http://globLes largesOn en distifrquent et dltionsemportentles gnes Hcluster -gtologiquesallles 0-dHbA2 nCertaines dparfois HBadulte quibloquant lament entrede la rgionde la protgnes gam

tionsde d

paralitltioer quscrippoinantue,vie edexs.

ts d

Tableau 2.

Type de m

0-thal.

+-thal.

-thal domi-thal silen

HGVS : Huma0-thalassmies

Codondinitiation

Mutation ndcalage du ca

s diffrents types de mutations bta-thalassmiques.

de toutes les mutations bta-thalassmiquesce jour est disponible sur le site HbVar

in.bx.psu.edu/hbvar/menu.html).dltions -thalassmiques

ngue de deux types principaux, lun relativementlautre extrmement rare :

emportant le gne HBB (gure 4) : ellessoit le gne HBB uniquement (0-thal.), soitBD et HBB (()0-thal.) soit lintgralit du

lobine (()0-thal.). Les consquences hma-sont les mmes lge adulte que celles des

thalassmique la diffrence prs que le tauxest pas augment dans les deux derniers cas.ltions qui emportent les gnes HBB, HBD et

dlsagittout oulintgLes dindiqula tranest leentrantologiqds laHBG2inactiv

Varianvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

G1 induisent une persistance de lHbF lgeattnue le phnotype delta-bta-thalassmie encommutation vers qui se produit normale-3 mois et 2 ans. Ce blocage est d la dltionsitue entre les gnes A et , zone de fixation

ine BCL11A indispensable la rpression desma de globine lge adulte [7] ;

Certains ven quantitraison dedun site cravec le sitthalassmiE (HbE

Quelques exemples des diffrents types de mutations -thalassmique

utation Localisation sur HBB Nomenclature usuelleCodon initiation Codon 0 ATG->ATTExon 1 Codon 39 (C->T)Site pissage IVS-I-1 (G->A)Promoteur -88 (C->T)Intron 1 IVS-I-5 (G->A)

nante Exon 3 Codon 124 (-A)cieuse 3-UTR Site polyA Poly A (T->C) ; AATAAA->An genome variation society ; HbVar ID : identification sur HbVar (http://globin.bx.pns, lecture

Mutationsdpissage

emportant la locus control region (LCR) : illtions plus ou moins larges qui emportent

rtie de la rgion qui rgule la transcription de du cluster -globine.ns dcrites au niveau de cette rgion semblente cest la rgion HS3 qui est primordiale pourtion du cluster -globine puisque son absencet commun toutes les dltions de ce type

une ()0-thalassmie [8]. Au niveau hma-lhypochromie et la microcytose apparatraientmbryonnaire puisque les gnes HBE, HBG1 etpression embryonnaire et ftale sont galement

e lhmoglobine -thalassmiques643

ariants bta de lhmoglobine sont synthtissmoindre par rapport la globine normale en

lactivation, par la substitution nuclotidique,yptique dpissage qui va entrer en comptitione dpissage normal. On parle de variant +-que. Cest typiquement le cas de lhmoglobine

HBB:c.79G>A), qui est le 3e variant de

s.

Nomenclature HGVS HbVar IDHBB:c.3G>T 780HBB:c.118C>T 845HBB:c.92+1G>A 817HBB:c.-138C>T 756HBB:c.92+5G>A 822HBB:c.375delA 954

ACAAA HBB :c.*+110T>C 968

su.edu/hbvar/menu.html).


644

Synthse

lhmoglobine le plus frquent dans le monde (le 1er auniveau du sous-continent indien).Les diffreaussi dans lle mcanismhmoglobisur les gnla dltionchane -gsera notabl est gouefficace quOn distinghyper-instalage du cadcourte) dsdaire ou ter- HBB:c.44alpha. Leles mutationotable quvariants pede lhmog

Mutations-globineCertainestion factole principapeuvent doavec une

facon, desde transcriprovoquenun xeroder[10, 11].

Les formede -thalaLes bta-tpar perte dUne perte d(o est situisodisomiement progmajeure otionnellempatients pothalassmiqadolescencdiaire puis[12, 13].

Dans lensemble des observations dcrites, la mutation -thalassmique tait dorigine paternelle tandis que la perte

rozyras

tuse gelle qessiocertel (pbla

se sionluleonsmutaodisgotson

s Adrommajeta-tteroon dhalaence

e lauf dou

ssiouterur 4

ctslenchalae msmrran

queerniue len p-then, eontinnceaig

zygontes hmoglobines Lepore (Hb Lepore) entrenta catgorie des variants+-thalassmiques, mais

e molculaire est diffrent puisque ce sont desnes de fusion qui rsultent dune dltion-fusiones HBB et HBD. Le gne hybride qui rsulte deest exprim et donne une chane similaire unelobine normale mais dont le niveau de synthseement diminue par le fait que le gne de fusionvern par le promoteur HBD qui est bien moinse le promoteur HBB [9].ue galement des variants bta instables voirebles quand le changement daa (ou le dca-re de lecture en cas de dltion ou dinsertiontabilise de facon importante la structure secon-tiaire de la chane de globine (Exemple : Hb Tak1_442insAC) ou encore sa fixation la chane

mcanisme molculaire est le mme que pourns -thalassmiques dominantes, la diffrenceil y a une traduction de lARNm mut et que cesuvent donc tre distingus au bilan phnotypiquelobine.

-thalassmiques-like hors du cluster

mutations du gne GATA1 (globin transcrip-r 1), localis en Xp11.23 et codant pourl facteur de transcription de lrythropose,nner un tableau clinique de trait-thalassmique

thrombocytopnie associe. De la mmelsions molculaires sur le gne du facteur

ption TFIIH (transcription factor ii human)t hypochromie et microcytose associes ma pigmentosum et une trichothiodystrophie

s gntiques atypiquesssmie majeurehalassmies majeures retardeshtrozygotie en mosaque

htrozygotie en mosaque de la rgion 11p15.5 le gne HBB), par dltion segmentaire ou paruniparentale, permet dexpliquer le dveloppe-

ressif au cours de la vie dune -thalassmieu intermdiaire chez des patients constitu-ent -thalassmiques htrozygotes. Ainsi, desrteurs durant leur enfance dun simple trait -ue peuvent voluer progressivement durant leur

e vers un phnotype de -thalassmie interm-majeure avec une transfuso-dpendance totale

dhtque le bsont siment lpaterndexprnue dematernvraisemconduiexpresdes celImaginduneou lishmizyson decelluledu synforme

Les bou in uEn raisles -tcomm

fois quvrai sazygotelexprevie inalpha s

AspePrvabta-tDans lThalasMditehistoricette dgre qaussi ealllesterransous-c

prvaleen Sardhtro

gotie concernait lallle maternel. La raison estcourt du chromosome 11 comporte une rgion odes gnes soumis empreinte parentale, notam-ne IGF2 (Insulin-growth factor 2) dexpressionui code un facteur de croissance et le gne H19n maternelle qui semble impliqu dans la surve-aines formes de cancer. En labsence de lalllear dltion ou isodisomie uniparentale), il est

ble que la prsence exclusive de lallle paternelune surexpression du gne IGF2 et une sous-du gne H19 qui favoriseraient une croissance

s porteuses de lanomalie par rapport aux autres.maintenant que lallle paternel soit porteurtion -thalassmique. Dans ce cas, la dltion

omie uniparentale fait donc apparatre un clonee ou homozygote -thalassmique qui, en rai-avantage slectif, remplace progressivement les/-thalassmique, expliquant ainsi lvolutione -thalassmique dune forme mineure en uneure.halassmies dexpression no-natale

e la prsence majoritaire dHbF la naissance,ssmies, quelle que soit leur forme clinique, nent sexprimer qu lge de 6 mois 1 an, unecommutation vers a eu lieu. Ceci est toujoursans le cas dune ()0-thalassmie homo-associe une triplication alpha dans laquellen clinique de thalassmie majeure se fera ds lao [14], linstar de lhydrops foetalis (4 gnesinactivs ou dlts).

pidmiologiques et cliniquese et rpartition des alllesssmiquesondeie vient du grec thalassa qui dsigne la merne, en rfrence la distribution gographiquede la maladie. Comme dans la drpanocytose,re correspond celle du paludisme ce qui sug-s porteurs dun trait -thalassmique sont euxartie protgs contre le neuro-paludisme. Lesalassmiques sont frquents dans le bassin mdi-n Afrique de lOuest, au Moyen-Orient, dans leent indien, en Asie centrale et du sud-Est. Les

s les plus importantes sont observes Chypre etne avec 14 % et 12 % respectivement de porteurstes dans la population. En raison des migra-Ann Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

Figure 4. Q[7] comme ede ()0-tha

A

Figure 5. Pmutation Fra

tions de popour la draussi prseCarabes etDe facon aglobe prse(gure 5).une frqueAfrique deSud-Est. Clocal, voireteur. DepuSPANISH ()SICILIAN ()LEPORE ()

HPFH-1 (black) 106 kb

5

5

AGLCR

AGLCR vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

HPFH-2 (ghanaian) 105 kbHPFH-3 (Indian) 48.5 kb

Rgion rgulatarice du switch

uelques exemples de larges dltions du cluster bta-globine. La zonessentielle la commutation (ou switch) vers car, lexception notablelassmie, toutes les larges dltions qui enlvent cette zone sont de

Cd 8 (-AA)IVSI-6 (C->T)IVSII-745 (C->G)Cd 39 (C->T)

IVSI-110 (G->A)FSC6

IVSI-1 (G->A)

IVSII-1 (G->A)OTHER

B

rincipales mutations bta-thalassmiques dans le bassin mditerraneme-Shift du Codon 6 ou Cd 6 (-A) : HBB:c.20delA.pulations et, dans une mesure bien moindre quepanocytose, de lesclavage, la -thalassmie estnte en Europe du Nord, aux Amriques, dans lesen Ocanie [5].

ssez caractristique, chacune de ces rgions dunte un spectre de mutations qui lui est propre

Par exemple, la mutation Cd 39 C>T prsentence leve en Sicile, la mutation -29 A>G enlOuest et la mutation Cd 8 (-A) en Asie du

e phnomne se retrouve galement au niveaulocorgional : on parle alors deffet fonda-

is quelques annes, de nombreuses tudes de

dpistage ethalassmiafin davoiLe but estplus de 80en cas de sudu gne HBSur les 330dhmoglo17 % dentdes trs foren Asie du3

3645

> ?

dlimite en rouge a t identifie par Sankaran et al.de la dltion Spanish qui est associe un phnotypetype PHHF.

-2A (A->G)Cd 17 (A->T)IVSI-5 (G->T)OTHERS

Cd 8/9 (+G)Cd 41/42 (+TCTT)IVSII-654 (C->T>

Cd 15 (G->A)IVSI-1 (G->T)619 bp del

n (A) et en Asie du Sud-Est (B). Tir de [5]. FSC6 :

t de gnotypage systmatiques des mutations -ques sont faites dans des zones prcises du glober une ide de leurs prvalences respectives [15].didentifier les 2 3 mutations responsables de% des cas afin de les rechercher spcifiquementspicion clinique, quand un squencage completB nest pas possible.000 naissances annuelles dindividus atteints

binopathies majeures dans le monde, environre eux sont atteints de -thalassmie. En raisontes prvalences de lHbE et des -thalassmiesSud-Est, lassociation HbE/-thalassmie repr-


646

Synthse

sente elle seule prs de 50 % des cas de thalassmiessvres dans le monde. En dehors de lAsie, ce gnotype estgalementayant connpar exemplci est mdune thalasmie majerevue gnapporte pluclinique de

En FranceTout commnues depuide sant pudepuis uneo elles sondes -thalalise un peudes htroz0,005 % avou intermmoins de gmajorit desins urbainmajorit deLe centrelabellis enRares. Il e(CHU LalInstitut d(http://wwwcomptenctis sur le tersur http://wdes_centrequelques ma t crSon but esrecherche fles principatravaillant

Les stratLes stratgment variabdes -thalamatiquemeMoyen-Oripublic et lesur la malagotes est le

scolaire (Italie), soit en priode pr-maritale (Chypre, Tur-quie, Iran), soit en dbut de grossesse. Cette dernire option

a pluseilonvbrespeutue

tal. Dssessnce,

zygorseilpro

rme

halaa-thae dee l

hpasionet

t lesnnelLesleauique

e dviblenceoncemeoissit (e soansfprcen

anceardi

nteue coins

t des(nott degmeoporcheux subletrs frquent dans toutes les rgions du mondeu une forte immigration asiatique (cest le case de la Californie). Le phnotype clinique asso-inemment variable en terme de svrit et vassmie intermdiaire peu svre une thalas-ure transfuso-dpendante [16]. Une excellenterale sur les HbE/-thalassmies parue en 2012s de dtails et dexplications sur lhtrognitcette maladie et sur sa prise en charge [17].

e au Royaume-Uni, les thalassmies sont deve-s quelques annes en France un vrai problmeblique en raison des migrations de populationscinquantaine dannes en provenance de rgionst endmiques. Aujourdhui, le registre francaisssmies majeures ou intermdiaires comptabi-plus de 500 patients. La frquence alllique

ygotes lchelle de la population est denvironec environ 9 10 naissances de formes majeuresdiaires par an [18]. Ces chiffres masquent nan-randes disparits rgionales puisque la grandes malades sont recenss dans les grands bas-s (Paris, Lyon et Marseille) o se concentre lala population immigre.

de rfrence francais des thalassmies a t2006 loccasion du premier plan Maladies

st coordonn par le Docteur Isabelle ThuretTimone Marseille) en collaboration avechmatologie et doncologie pdiatrique Lyon.chu-lyon.fr/web/2652). Quatorze centres de

e pour les maladies rares du globule rouge, rpar-ritoire, ont galement t dsigns en 2008 (listeww.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/FR/Liste_s_de_reference_labellises.pdf). Enfin, depuisois, une filire Pathologie du globule rouge

e dans le cadre du Plan Maladies Rares 2.t de coordonner les actions et les projets deuturs relatifs au globule rouge et de regrouperux acteurs cliniques, biologiques et chercheurs

sur ce thme en France.

gies de dpistage et de prventionies de dpistage et de prvention sont extrme-les dans le monde en fonction de la prvalencessmies dans la rgion considre [19]. Sch-nt, dans les pays dEurope du Sud et duent o la maladie est trs frquente, le grands mdecins gnralistes sont trs bien informsdie et un dpistage systmatique des htrozy-plus souvent organis en routine soit en priode

parat lun con

un inc2 memce quigntiqpr-nade groEn Frahtrode Mapas t

Les foBta-tLa btmaladinostiqu unetransfumajeursurtouractiotique.Ce taben pratvoie dimpossEn Fracient dprcocune cr

mortalmaladipost-trdbutchargelesprtions cfrquecardiaqNanmteurs een fermettenune au

Lostqui toules deaux tro

s efficace a priori car elle survient au moment ogntique peut tre ncessaire mais elle prsentenient : en cas dhtrozygotie dtecte chez lesdu couple, la prise en charge est souvent tardiveentraner une mauvaise acceptation du conseil

et de la possibilit de recourir un diagnosticans de nombreux pays, linterruption mdicalee reste impossible.un programme de dpistage systmatique des

tes en milieu scolaire a t men dans la rgionle dans les annes 1980 mais lexprience nalonge pour des raisons financires [20].

s cliniques de bta-thalassmiesssmie majeure (TM)lassmie majeure (TM), anciennement appeleCooley, est une forme avec anmie svre, diag-e plus souvent entre 6 et 24 mois. Elle sassocietosplnomgalie et un ictre. En labsence de, lvolution se fait vers un retard de croissancedes dformations osseuses massives (touchantos longs et le crne) en raison de lexpansionle extrme de la moelle osseuse hmatopo-prance de vie est alors infrieure 20 ans [21].clinique typique de la maladie (gure 6) nestplus observ de nos jours que dans les pays eneloppement o les transfusions rgulires sont

s.et dans les pays occidentaux, les enfants bnfi-dun programme transfusionnel rgulier, dbutnt et poursuivi vie, ce qui leur permet davoirance initialement normale. La morbidit et lacardiaque, hpatique et endocrinienne) de lant majoritairement lies la surcharge en ferusionnelle. Lorsque le traitement chlateur estocement, les complications cliniques de la sur-fer napparaissent pas avant lge adulte etde vie dpasse alors 40 ans. Les complica-

aques reprsentent la cause de dcs la plus(environ 71 %) des patients TM (insuffisanceongestive, troubles du rythme ou mort subite)., la diversification rcente des traitements chla-outils dvaluation radiologique de la surchargeamment par IRM cardiaque et hpatique) per-n esprer une prise en charge plus prcoce et

ntation de lesprance de vie des patients.ose est galement une complication frquente40 50 % des patients adultes TM. Elle concerneexes et, si elle est principalement secondaires endocriniens, lhyperplasie mdullaire et Ann Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

Figure 6. Tatransfuse.

lhmochroper malgret sous suprodes sexuLe diagnostaux dHbdHbA aufraction malue, son taunon thalassgntique,type -gloplus aucungnotypesclinique de

Bta-thalaLes TI sola forme mnique trs

ne ncessitent pas de transfusions (ou seulement occa-llement) : ce sont les thalassmies non-transfusionante

itente trrdivsqueos etytiquTDquet es denduielargerveritins TMntatncee desionnedpendncessgrammplus tapour leau rephmoldes TNtrs frmie aailleurqui co son ron obsdes ferpatientreprsediffreet cellvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

bleau clinique typique de -thalassmie majeure non

matose osseuse, elle peut galement se dvelop-un traitement transfusionnel et chlateur optimalplmentation par calcium, vitamine D et st-els.tic biologique de la TM est relativement ais :< 5-7 g/dL avec absence ou quasi-absence

bilan de lhmoglobine. LHbF devient donc lajoritaire (taux > 90 %). Mais, en valeur abso-x reste identique celui dune personne adulte

mique, cest--dire environ 2-3 g/dL. Au niveaula TM est typiquement lexpression dun gno-bine de type 0/0 pour lequel il ny a donce synthse rsiduelle de chanes . Mais des0/+ ou +/+ peuvent aussi donner un tableauTM.

ssmie intermdiaire (TI)nt des formes cliniques intermdiaires entreajeure et la forme mineure, dexpression cli-variable. Certaines TI sont bien tolres et

hpatique.tions sontprsentantLes patiensentent unesouvent lgdHb). Lenapparaiss4-5 ans. Ledpisodesune grossecertaines Tvation de lextra-mdu[23]. La spatients nomodre decations quextra-mduthrombose(HTAP ; 2diaque dom lHTAPsurcharge eLes compliconcernent(22,5 % vstomie, leurla TM o erisque addiet un tauxthrombotiqs (TNTD). Dautres sont plus svres et, un moment donn, la mise en place dun pro-ansfusionnel systmatique, mais dinstauratione que dans la TM. la diffrence des TMlles les transfusions rgulires mettent la moellesuppriment lrythropose inefficace, laspecte est prpondrant dans lexpression clinique

, ce qui induit des complications thrombotiquesntes et ce dautant plus quune splnecto-ffectue. Lrythropose inefficace induit par

s taux sanguins anormalement bas dhepcidinesent une hyper-absorption intestinale de fer etage du systme rticulo-endothlial. En retour,une dpltion en fer des macrophages et donc

mies relativement moins leves que chez lespour lesquels la ferritinmie est beaucoup plus

ive du niveau rel dhmochromatose. Lautremajeure entre lhmochromatose des patients TIs patients TM est quelle est majoritairementAinsi, la sidrose cardiaque et ses complica-

assez rares dans la TI, mme chez les patientsune forte surcharge hpatique [22].ts atteints de -thalassmie intermdiaire pr-

forte htrognit clinique avec une anmiere modre (typiquement entre 7 et 10 g/dL

s besoins transfusionnels sont inconstants etent, la diffrence de la TM, quaprs lge des transfusions sont occasionnelles, loccasion danmie aigu conscutifs une infection,

sse, une chirurgie, etc. Signalons nanmoins queI peuvent, avec lge, voluer en TM (aggra-anmie, dformations osseuses, hmatoposellaire) et alors devenir transfuso-requrantes

urvie est meilleure que dans la TM mais lesn transfuss et considrs atteints dune formeTI sont cependant exposs diffrentes compli-

i apparaissent lge adulte : hmatoposellaire (40 %) (gure 7), ostoporose (30 %),

s (26 %), hypertension artrielle pulmonaire0 %), et hypogonadisme (20 %). Latteinte car-ine galement le pronostic, lie principalementalors que la cardiomyopathie secondaire lan fer est plus rare.cations thrombotiques sont surtout veineuses ettrs majoritairement les patients splnectomiss3,5 % ; p < 0,001). Mais, mme sans splnec-frquence reste beaucoup plus leve que danslle est infrieure 1 %. Les autres facteurs de

tionnels sont lge, un taux dHb moyen 300 G/L. Ces complicationsues sont souvent associes des accidents vascu-647


648

Synthse

Figure 7.mdullaire cde devenir tr

laires crb(jusqu 60quement silsions ( 7dun patienrelatif en chniveau gnvent lexpr+/+ ou trs nombren fonctionLes mutatirozygotesthalassmie

halassmie mineuremeansn all-thalytos2 (ee dHons

deine miqu

ibutiacti

uemssm

ritioncentus des, lur taes rques (miiresformhorte

laMasses paravertbrales drythropose extra-hez un patient -thalassmique intermdiaire en trainansfuso-dpendant. Tir de [23].

raux (5 9 %) ou, beaucoup plus frquemment% des cas) des ischmies crbrales clini-

lencieuses mais engendrant de multiples petites0,5 cm) lIRM. Un lien fort avec limportancerge en fer a aussi t remarqu dans lapparitionplications vasculo-crbrales [24-26].sion artrielle pulmonaire reprsente une autren assez frquente de la TI par rapport la TM.principalement la consquence de la consom-larginine et du pigeage du monoxyde dazote

Bta-tDnompond dpour utrait microcdHbAvariablest la cportion-globtant unredistrHBB inCliniq-thalalappaune rindividsenterfatigueque leplus, lplus fhommthalasscorona

Ces indes co

Corr

asodilatateur de lorganisme) par lhmoglobineatique libre par lhmolyse chronique,

ce qui se passe dans la drpanocytose. Bien ques patients TI nait t associe ni une sidroseue, ni une dysfonction ventriculaire gauche,e cause majeure de dfaillance cardiaque droiteopulation [27].du diagnostic biologique, la TI doit tre

evant toute anmie microcytaire marque quigne dune augmentation significative du taux-8 %). Ce taux dHbF est extrmement variablet lautre en fonction de limportance du dficitanes -globine et il peut atteindre 60-70 %. Autique, la -thalassmie intermdiaire est sou-ession clinique dun gnotype -globine de type+/++ mais, comme nous le verrons plus bas, deeuses combinaisons de gnotypes sont possibles

des polymorphismes modificateurs associs.ons -thalassmiques dominantes ltat ht-donnent aussi souvent un tableau clinique de

intermdiaire peu svre.

PhysiopatdquilibreComme noconsiste entype par rquences clide la quanglobules roet (ii) unehmatopoapparies qprcurseursvre queLanmierythrodemdullaireun mcaniimportantemone hypo

galement trait bta-thalassmique, elle corres-limmense majorit des cas une htrozygotiele 0 ou +-thalassmique. Les porteurs dunassmique prsentent une hypochromie et unee marques ainsi quune augmentation du tauxntre 3,8 et 5,5 % le plus souvent) et un taux

bF (0,5 4 %). Laugmentation du taux dHbA2quence dune augmentation relative de la pro-s chanes -globine par rapport aux chanes

ais elle est aussi due, en cas de dltion empor-ement le gne HBB ou son promoteur, uneon de certains facteurs de transcription du gnev vers le gne HBD.ent parlant, on a longtemps cru que le trait

ique navait pas de consquence autre quedune anmie durant la grossesse. Cependant,

e tude mene au Sri-Lanka suggrait que les-thalassmiques htrozygotes pouvaient pr-symptmes typiques danmie (maux de tte,

thargie, intolrance lexercice), alors mmeux dHb restait dans les limites normales. Depisodes infectieux seraient galement un peuents [28]. Une autre tude a montr que lesmais pas les femmes) porteurs dun trait -que semblent avoir une frquence daccidentsmoindre pour une tranche dge donne [29].ations seraient imprativement confirmer surs plus larges.

tion gnotype-phnotype

hologie gnrale : tout est une question. . .

us lavons vu plus haut, la bta-thalassmieun dfaut quantitatif des chanes de globine deapport aux chanes de type. Ceci a deux cons-niques distinctes : (i) une anmie par diminutiontit globale dhmoglobine produite au sein deuges qui sont hypochromes et microcytaireshmolyse extra-vasculaire au sein des organestiques en raison des chanes alpha en excs nonui prcipitent au niveau de la membrane des

s rythrodes. Cette hmolyse sera dautant plusle dsquilibre alpha/bta sera important.

entrane une hyperplasie ractionnelle du tissupouvant aller jusqu lrythropose extra-

. Cette hyperplasie rythrode provoque, parsme encore assez mal connu, une baisse trs

de la synthse dhepcidine, principale hor--sidrmiante de lorganisme qui rgule, entreAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

tion de fe

rationation

nanairC3

Figure 8. S sfus[30]. En cas d suppet biologique ppor

autres, labnire est aice qui enou hmochdu foie, det pro-oxytat dhypedsordres cAu final, mthalassmiegradient de

Les facteualpha et bLa gravittout de ldrythropolimportancdernier ta- et -gloAussi, unthorie unde type combinaisobta-thalas/ en dim

tes ealasExcs de chanesalpha libres

Rductionoxygnationtissus

Absorpaccrue

DnatuDgrad

Hmolyse

SynthseaccrueEPO

Ostopnie-Dformations

osseuses

Anmie

Erythroposeinefficace

FixatiomembrlgG et

Expansionmoelle

rythrode

chma physiopathologique des -thalassmies majeures non trane programme transfusionnel adapt, lrythropose inefficace ests en aval, lexception de la surcharge martiale en raison du fer a

sorption de fer au niveau intestinal. Cette der-nsi augmente de facon totalement inapproprie

produibta-thvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

gendre, long terme, une surcharge en ferromatose, notamment des glandes endocrines,u cur. Enfin, le contexte pro-inflammatoiredant entretenu par lhmolyse engendre unr-coagulabilit lui-mme source de nombreuxliniques [30] (gure 8).me si 3 entits cliniques distinctes de bta-s ont t dcrites, il existe en ralit un vritablegravit, de la plus bnigne la plus svre.

rs primaires de gravit : gnotypestaclinique dune bta-thalassmie dpend avantimportance des phnomnes dhmolyse etse inefficace qui sont eux-mmes fonction dee du dsquilibre chanes alpha/chanes bta, ce

nt sous la dpendance conjointe des gnotypesbine.gnotype -globine de type 0/0 produit entableau clinique plus svre quun gnotype

+/0 qui lui-mme sera plus svre quunen +/+. Une alpha-thalassmie associe une

smie aura tendance normaliser le rapportinuant la quantit de chanes alpha-globine

re si elle esituation tet -thalassera certesde chaneset toutes sun ou pludance am-thalassmcation ( une duplun phnotymajeure.Au final, leque nous ade toutes leglobine, leplus ou mo

Les facteumodicatePrincipe gDans la po> sestr

Formation dhmeset dhmichromes

Toxicit mdiepar le fer

Splnomgalie

Surchargemartiale

e

es et des -thalassmies intermdiaires. Adapt derime ce qui permet de prvenir les dsordres cliniquest par les concentrs de globules rouges.

t donc amliorer le phnotype. Ainsi, unesmie homozygote sera beaucoup mieux tol-649

st associe une dltion alpha-thalassmique,rs frquente en Asie du Sud-Est o les -smies sont trs frquentes. Le volet anmielgrement intensifi mais, en revanche, lexcs-globine sera bien moindre et lhmolyse

es consquences seront attnues. linverse,sieurs gnes alpha surnumraires auront ten-plifier le dsquilibre /. Ainsi, des patientsiques htrozygotes mais porteurs dune tripli-

/), voire dune quadruplication alpha dueication du locus (/) [31] prsenterontpe aggrav de -thalassmie intermdiaire voire

vritable gradient de gravit des -thalassmiesvons voqu plus haut est la traduction cliniques combinaisons possibles de gnotypes - et -tout tant de plus pondr par le taux rsiduelins important dHbF (gure 9).

rs secondaires de gravit :urs gntiques du taux dHbFnralpulation gnrale, une fois que la commutationproduite, la synthse dHbF nest prsente bas


650

Synthse

orm

Rap/no

> 3

Figure 9. Sc

bruit que ddnommsron 5 20 %de dficit sbeaucoup m lhmolysapparier aaugmentatiphnotype

Les PHHFNous avoncauses pabloquent la11 dlt.nelles duepeuvent se soit au nelles favortion hmatoprincipales-114, -175entre -102 soit au nicription r-Thalassmiesilencieuse (sil)

sil/A

++/A

++/++

+/+

+/0

0/0

++/+

++/0

+/A

0/A

Dom/A

sil/sil

Thalassmieintermdiaire

N

GravitFacteursprimaires

gnotype

Thalassmiemajeure

Trait -thal

Forme dominante-thalassmiquehmatisation du gradient de gravit des -thalassmies en fonction du

ans une minorit de globules rouges (5 8 %)cellules F dans lesquels lHbF reprsente envi-de lHb corpusculaire totale. Dans un contexte

vre en chanes -globine, ces cellules F sontoins sensibles que les autres globules rouges

se puisque les chanes -globine prsentes vontux chanes alpha-globine. Par consquent, touteon de leur taux sera un facteur attnuateur dubta-thalassmique.

dltionnelles et mutationnelless dj voqu plus haut les PHHF dltionnellesr de larges dltions du cluster -globine quicommutation > au niveau du chromosomeOn distingue galement des PHHF mutation-s des mutations ponctuelles. Ces dernirestrouver :iveau des promoteurs des gnes G et A o

isent alors la fixation de facteurs de transcrip-potiques (GATA-1, NF-E3, OCT-1, etc.). Lespositions de mutations PHHF sont les positions

, -200, -117 et une dltion de 13 nuclotideset -114 [32-35] ;veau du gne KLF1 qui code un facteur de trans-ythropotique nomm EKLF. Ce dernier agit

directemenson expresftaux en argulateurDes mutatignrer unBCL11A. Udans la litt des tauxMme si lationnelle apatient -treste nanmde ces anom

Les quantiEn dehorsun taux dHle pourcendes paramune rpartisuggre qula synthsesur le clusteAlpha-thalassmie

al : 1

Facteurssecondaires

portn

Augmenta-tion HbF

Triplicationalpha

0Ann Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

gnotype bta et des principaux facteurs secondaires.

t sur le promoteur -globine pour promouvoirsion et indirectement sur la rpression des gnesctivant la transcription de la protine BCL11A,

ngatif de lexpression de lHbF lge adulte.ons sur le gne KLF1 peuvent potentiellemente PHHF en diminuant la transcription du gnene quinzaine de mutations KLF1 ont t dcrites

rature et la plupart dentre elles sont associeslevs dHbF [36-38].

prsence dune PHHF mutationnelle ou dl-mliore de facon certaine le phnotype dunhalassmique homozygote, cette configurationoins assez rare tant donn la faible frquencealies.

tative trait loci (QTL) de lHbFdes cas de PHHF, environ 10 % des adultes ontbF suprieur 2 % de facon chronique puisque

tage de cellules F et le taux rsiduel dHbF sonttres dont la distribution suit dans la populationtion gaussienne. Cette distribution gaussiennee ce sont plusieurs loci distincts qui influent surdes cellules F. Ces QTL de lHbF sont soit situsr-globine (on parle alors de cis-acting factors),


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

soit localiss ailleurs sur le gnome (on parle alors de trans-acting factTrois princ20 % de lat identifirecherche dglobinopat polymorteur G. De[39], le SNG (ditXmnsa mise en de lHbF autoutes les un lien entplus levconsidregotes ou hque ce ne sHbF, maisplusieurs aau niveau d gne BCen doigt deen interagisthropotiqsur lADNla rgion Hau niveau dles chanesde la transc[46] (gurele taux dHcoup sontde tag-SNP[48]) est rmodificateu lespacergion intenombreuxrs9399137dsquilibrdltion detion de 4 faE47, GATA

Vers un scdes bta-thDepuis qugnotype det bta-gloclinique (in

thalassmiques intermdiaires ou majeurs. Trois tudesalesune

SN-MY

diade

ygottaitpluans

gn118dansht

e lalus dthaloinspeu

com

notultat985ossibe la[51]la fo

quiscritpuisemi

oissas 4er l

hmeerne

nost

rme

e ns enleauue qmo

mide a% pctr

ors).ipaux QTL, qui sont responsables denvironvariation inter-individuelle du taux dHbF, ont

s et sont maintenant gnotyps des fins deans les laboratoires spcialiss dans les hmo-

hies :phisme rs7482144 dit XmnI au niveau du promo-puis son identification par Labie et al. en 1985

P ou -158 C>T au niveau du promoteur du gneIdu nom de lenzyme de restriction utilise pourvidence) est considr comme le QTL principalniveau du cluster-globine. Depuis, quasiment

tudes dassociation effectues [40-44] ont trouvre la prsence de ce polymorphisme et un tauxdHbF et ce, quelles que soient les populationss (sujets normaux, -thalassmiques homozy-trozygotes, drpanocytaires, etc). Il sembleraitoit pas ce SNP en lui-mme qui ait un effet pro-quil soit en dsquilibre de liaison avec un ouutres marqueurs encore non clairement dfinisu cluster -globine [45] ;L11A. Ce gne situ en 2p16 code une protinezinc qui joue un rle majeur dans lrythroposesant avec plusieurs facteurs de transcription ry-ues (GATA-1, FOG-1, SOX6, etc.) qui se fixent diffrents niveaux du cluster -globine : dansS3 du LCR, dans lespace intergnique A- etu promoteur des gnes HBG1 et 2 codant pour-globine. Ce faisant, il participe la rpressionription des gnes -globine et au switch > 10). Les principaux SNP identifis influant surbF se localisent au niveau de lintron 2. Beau-en dsquilibre de liaison entre eux. Ltude

(rs11886868 [47], rs1427407 et rs10189857alise dans le cadre de lexploration des facteursrs ;inter-gnique HBS1L-MYB (HMIP). Cette

r-gnique situe en 6q23 contient galement deSNP influant sur le taux dHbF. Le principal estqui nest pas actif en lui-mme mais qui est ene de liaison prs de 100 % avec une courte3 nuclotides qui correspond un site de fixa-

cteurs de transcription rythropotiques : TAL1,2 et RUNX1 [49].

ore prdictif de svritalassmies homozygotes ?

elques annes, plusieurs quipes ont tudi lee ces 3 loci en complment des statuts alphabine et lont corrl la svrit de la formetermdiaire ou majeure) chez des patients -

princip dansque lesHBS1Lintermgnithomozpermelations deuxdi lesSNP rsMYB.granderecte ddans pune -dau m trsque, en, le gles rsrs1018tait plge dMeierDanspenne(manuaffinthalassvit crlun dedestimalgoritsur Int

Diagdes b

Les foCommgrandeun tabtristiqtout duthalassprofon(> 80se caravol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014ont t rapportes dans la littrature :tude de 2009, Galanello et al. [50] ont montr

P rs11886868 dans BCL11A et rs9389268 dansB taient significativement associs une forme

ire de thalassmie. Nanmoins, la grande homo-la population teste (tous les patients taient

tes pour la mutation 039 et XmnI ngatifs) nepas de gnraliser ces rsultats dautres popu-s htrognes en terme de gnotype -globine ;

plus tard, en 2011, Badens et al. [47] ont tu-otypes et -globines, la mutation XmnI et les86868 dans BCL11A et rs9399137 dans HBS1L-une population teste de 106 patients avec une

rognit de gnotypes . Une prdiction cor-svrit partir du gnotype pouvait tre faitee 83 % des cas. Notons que, dans cette tude,

assmie majeure a t dfinie par la ncessit8 transfusions par an avant lge de 4 ans ;

de temps aprs, Danjou et Galanello ont montrpilant dans un algorithme le sexe, le gnotype

ype (nombre de gnes alpha fonctionnels) ets de gnotypage des SNPs XmnI, rs1447407 et7 sur BCL11A et rs9399137 sur HBS1L-MYB, ille de diffrencier nettement les patients selon

premire transfusion avec un modle de Kaplan-(gure 11).ule, grce une tude multicentrique euro-a regroup 868 patients dans 6 centres diffrentssoumis Haematologica), cet algorithme a tutilis pour dfinir un score de svrit (TSS :a severity score). La valeur du TSS obtenue (gra-nte de 0 10), permet de rattacher le patient

quartiles de la population de cette tude et doncge probable de la premire transfusion. Cetest depuis quelques mois accessible librement

t ladresse http://tss.unica.it.

tic biologiquea-thalassmiess classiques de bta-thalassmieous lavons vu plus haut, chacune des troistits cliniques de -thalassmie est associe hmatologique et hmoglobinique assez carac-ui rend le diagnostic clinique facile poser (ouins suspecter) phnotypiquement. Une bta-

e majeure se caractrise par une anmie trsvec absence dHbA et des HbA2 et F levesour lHbF) ; une bta-thalassmie intermdiaireise par une anmie modre avec HbA diminue651


652

Synthse

Chr 11 5

LCR

4

Figure 10.globines via[46].

1,0

Pro

babi

lit

de s

urvie

san

s tra

nsfu

sion

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,00

Figure 11.probabilit dhomozygoteltude de D

ou absentethalassmiq 5 % avediminus. Lposer dunede lHbF. Dexternes ondes techniqmance (CLtechniquesfrentes fra

es fractions suprieures 15-20 % de lhmoglobine52].prtes pde paugmynoentde ten

ux dmiMI-2/NuRD

FOG1

BCL11A

GATA-1

SOX5

HSS Embroyonic

G A

Fetal Adult 3HS1

3 2 1

pour dtotale [Linterquelquviter une

ment sgalemen cas

B12 ou le tathalassModlisation de la rpression des gnes gamma-BCL11A durant le switch gamma vers bta. Tir de

1 2 3 4 5Age (annes)

6 7 8 9 10 11 12

1er quartile : patients avec la combinaison laplus favorable de prdicteurs

4e quartile : patients avec la combinaisonla plus dfavorable de prdicteurs

2e quartile

3e quartile

Courbes de survie de Kaplan-Meier montrant lae survie sans transfusion dans les -thalassmiess en fonction des facteurs modificateurs tests dansanjou et al. [51].

et des HbA2 et HbF leves ; enfin, un trait bta-ue se caractrise par un taux dHbA2 > 4,5c des indices rythrocytaires (VGM, TCMH)a condition sine qua none est cependant de dis-technique de quantification fiable de lHbA2 ete nombreuses enqutes de contrle de qualit

t clairement dmontr cet gard la suprioritues de chromatographie liquide haute perfor-HP) et dlectrophorse capillaire (EC) sur lesdlectrophorse sur gel avec intgration des dif-ctions qui ne donnent des rsultats fiables que

les TI ou dapromoteur la fois dHdHbA2 sulhmoglobLes exempHb Leporeen CLHP ( le taux dquer une est prsentsurestimatisence dunHbA2 > 4lHbS et/otion dHbAlectrophotuellementsont trs pquantificatrellementcest un tathal. est enbta-thal. edune bta

Les bta-tCertaines difficiles dune augmles suspecune hypocsans tiolocertains cadont la congntique : une mutltat htrfaible quien termes

ation dun taux lev dHbA2 comporteiges quil est capital de garder lesprit pouroser un diagnostic erron :

entation isole dHbA2 nest pas systmatique-nyme de trait -thalassmique puisquon peutla rencontrer sous traitement anti-rtroviral ouroubles thyrodiens ou de carence en vitaminefolates (Refs) ;HbA2 dpassera rarement 6,5 % dans le trait -que et en tout cas jamais 9-10 % [53], mme dansns les cas de dltion htrozygote emportant ledu gne HBB qui sont associes des taux levs

bA2 et dHbF. En dautres termes, une fractionprieure 10 % doit faire suspecter un variant deine ayant un profil similaire celui de lHbA2.

les les plus courants sont lHbE et les diffrentesqui ont un temps de rtention similaire lHbA2sur rsine changeuse de cations) ;HbA2 ne doit plus tre utilis pour diagnosti--thalassmie ds lors quun variant bta de lHb, car la prsence du variant peut conduire uneon de la fraction A2. titre dexemple, la pr-e fraction dHbS produit souvent une fraction% en CLHP car des produits de dgradation deu lHbS glyque migrent au niveau de la frac-

2 et majore ce taux de facon artefactuelle. Enrse capillaire, cest lHbC qui pourrait ven-prter confusion car les pics dHbC et dHbA2roches ce qui conduit une surestimation de laion de la fraction A2. Si une bta-thalassmie estassocie un variant de la chane bta-globine,ux inhabituellement lev (si la mutation bta-

trans) ou inhabituellement bas (si la mutationst en cis) de ce variant qui indiquera la prsence-thalassmie et non le taux dHbA2.

halassmies sans augmentation dHbA2-thalassmies htrozygotes peuvent tre trsdiagnostiquer car elles ne saccompagnent pasentation du taux dHbA2. Le seul moyen de

ter est donc de constater une microcytose ethromie chroniques plus ou moins marques,gie apparente, et de caractre hrditaire danss. On distingue trois mcanismes molculairesfirmation ncessite imprativement un examen

ation -thalassmique silencieuse (++-thal.) ozygote : le dficit en chanes est tellementl na quasiment aucune traduction biologiquedindices rythrocytaires ou daugmentationAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

dHbA2. Nanmoins, en association avec une mutation 0ou +-thaldune TI pl lassociala prsencepas baissedonc dHb(2X2) pocations et/oen deux. Lla sommethalassmieattirer lattgote, ce tavrai pige aobservationde -thalasdHbA2 serlattention les dlemportantde facon fdHbA2 putiv. En revtaux dHbFassoci lsuspecter lles dltiontivent donctouch node lhmog

Des testsncessairUn bilan sinsufsantUn bilan pde facon cetions voqles alpha-thalpha dldHbF norlogiste dnormal cheune hypocmoins impPour ce fagramme elinterprtapour lhmle bilan mou augmen

carence martiale si un syndrome inflammatoire est associ.Au final, le biologiste est donc souvent confront au pro-

de le

e en

iquettentueste dees rt in vdansP (ue) poiaud

uivacoloave

ineonce lauesoutptiinesesmaltillo

n pa+/-s -gnmes

mirocyso

ssm-thraitemidu trssmgnoou m

rs sit, lets.proto PPs daalas

assmique, la clinique obtenue peut tre celleus ou moins svre ;tion avec un variant delta ou une -thalassmie :

dun variant delta de lhmoglobine ne faitr en soi la synthse de chanes -globine etA2. Cependant, la forme dHbA2 ainsi obtenueurra avoir une migration diffrente en CLHPu en EC et le pic dHbA2 sera ainsi partage taux dHbA2 totale sera obtenu en faisantdes 2 fractions. Pour un patient sans bta-, on aura un taux dHbA2 trs faible qui peut

ention mais, pour un patient -thal. htrozy-ux apparatra normal [54]. Ceci reprsente unnalytique qui peut nanmoins tre vit par unefine des tracs (gure 12). En revanche, en cas

smie vraie associe une-thalassmie, le tauxa normal sans fraction surnumraire pour attirer;tions ()0-thalassmiques et les dltionsle LCR du cluster -globine nentranent,

ort logique, pas daugmentation ractionnelleisque le gne HBD est lui aussi dlt ou inac-anche, dans le cas de la dltion ()0-thal., leest souvent compris entre 10 et 20 %, ce qui,

hypochromie et la microcytose, suffit fairee diagnostic de ()0-thalassmie. En revanche,s emportant la rgion HS3 du LCR et qui inac-tout le cluster -globine du chromosome 11

nt aucune traduction sur le bilan phnotypiquelobine [8].

phnotypiques complmentaires parfoisestandard de lhmoglobine parfois

hnotypique de lHb normal permet dliminerrtaine les -thalassmies (hormis les trois situa-ues ci-dessus) mais ne permet pas dlimineralassmies dltionnelles simples (1 ou 2 gnests) qui saccompagnent de taux dHbA2 etmaux. Il est donc de la responsabilit du bio-voquer ces hypothses devant un bilan de lHbz un patient sans carence martiale et prsentanthromie et une microcytose chroniques plus ouortantes.ire, il faut disposer des rsultats dun hmo-t dun bilan martial rcents au moment detion de lexamen. Cest le cas la plupart du tempsogramme mais beaucoup moins souvent pour

artial. En outre, un dosage de ferritine normalt peut tre observ mme dans un contexte de

blmeassocicarenc

lassmpermecette qMesurdans lUn teslibreslAHSglobinmis aunique Best le smicro-bation-globsont dtape dcontensont ajen com

-globpuis doest norlchanPour ude 93patientavec leCettethalassde miccations-thaladunedun tthalassmasse

-thala(iv) diadiairepremiepemenrsultaRatioLe ratiauteurtose thvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014interprtation dune microcytose-hypochromieun bilan de lHb normal : lorigine est-elle unefer (cas le plus frquent) ou un syndrome tha-? Deux tests phnotypiques complmentaires

, chacun leur manire, daider rpondre ion.s chanes alpha libres en excsticulocytesitro de mesure de lexcs en chanes -globineles rythrocytes et utilisant la proprit de

ne protine chaperonne de la chane alpha-fixer les chanes -globine non apparies a tnt il y a quelques annes par lquipe de Vro-in-Creuza au Kremlin-Bictre [55]. Le principe

nt : (i) des molcules dAHSP sont fixes sur desnnes de chromatographie daffinit avant incu-c un lysat de globules rouges ; (ii) les chaneslibres se lient aux molcules dAHSP fixes etretenues sur la micro-colonne ; (iii) aprs unevage qui limine les molcules dHb compltesdans le lysat, des molcules de glutathion rduites en grandes quantits dans la colonne et entrenttion pour la fixation lAHSP avec les chaneslibres lies ; (iv) ces dernires sont donc luespar spectrophotomtrie 414 nm ; (v) le rsultat

is par rapport la concentration dHb totale den et exprim en ng-/mg Hb totale, soit en ppm.tient normal, les valeurs obtenues sont environ21 ppm vs 119 1 800 ppm environ pour lesthalassmiques avec une trs bonne corrlationotype et la gravit clinique.ure permettrait donc de distinguer les -es avec taux dHbA2 normales des autres causestose et dhypochromie. Mais dautres appli-

nt galement possibles dans le domaine desies : (i) valuation de la gravit relative

alassmie intermdiaire, (ii) suivi de lefficacitment lEPO ou lhydroxyure dans la -e intermdiaire, (iii) programme de dpistage deait -thalassmique dans des populations o lesies sans augmentation dHbA2 sont frquentes,

stic phnotypique dune -thalassmie interm-ajeure ds la naissance avant lapparition des

gnes cliniques. Ce test est en cours de dvelop-s tudes prliminaires ayant donn de trs bons

oporphyrine/hme (PPZ/H)Z/H a dj t utilis avec succs par plusieurs

ns le cadre du diagnostic diffrentiel microcy-smique/microcytose par carence martiale [56].653


654

Synthse

F Concentration = 0.3 %

A23.

60

Figure 12. T our lLe pic 4,59 nt ba

Schmatiqulhme danion Fe2+ pala ferrochformer de lles rythrocen fer dura(anmie inEn plus desente lavacommence

carence ma

mie ou lefparlant, il pfluorimtreLa mesureprlvemensur lequel s

Diagnosticvia le dosaDans les panis au nisouvent vil reste hfortuit aucrit beaucolhmoglobCeci est pVariant IIFlex Pierci

x drys,

t auHbArait grs

nos45.0

A2 Concentration = 1.6* %

37.5

30.0

15.0

7.5 0.96

F1.

22

1.72

2.42

1.31

1.08

0.0

0 1 2 3Time (min.)

%

22.5

rac HPLC cations (Variant II-Biorad) dun patient htrozygote pminutes correspond lHbA2. On remarque le taux anormaleme

ement, la dernire tape de la biosynthse des les rythrocytes consiste en laddition dunr la ferrochlatase. En cas de carence martiale,latase incorporera la place un ion Zn2+ poura PPZ. Par consquent, toute augmentation dansytes du ratio PPZ / H sera le reflet dune carence

nt lrythropose, quelle quen soit ltiologieflammatoire, carence vraie en fer, etc.).

sa spcificit, ce paramtre biologique pr-ntage dtre extrmement sensible puisquil augmenter sensiblement ds le dbut de la

des tauCapillarapportaux dtif de tdu con2013).

Diag

rtiale, soit bien avant lapparition dune an-fondrement de la ferritinmie. Analytiquementeut tre obtenu trs facilement au moyen dunde paillasse ddi disponible commercialement.

se fait sur des globules rouges lavs partir dunt de sang EDTA, soit exactement le prlvemente font les bilans de lhmoglobine.

du trait bta-thalassmiquege de lHbA1cys o le dpistage systmatique nest pas orga-

veau national, le trait bta-thalassmique estoqu devant une microcytose persistante maislas souvent non diagnostiqu. Un dpistagedcours dun dosage dHbA1c, examen pres-up plus frquemment que le bilan complet deine, pourrait donc savrer trs intressant.

ossible avec le kit Dual programme long sur(Biorad) et avec le kit HbA1c du Capillarys 2ng (Sebia) qui permettent la mesure simultane

des hm

De la ncPlusieurs sclinique suindividuel dans lemation gindispensadie, la fraphnotypiqdun trait dans leaugmentatimutation ncouple orisque dedance. Danmutationsconseil gn4.59

4 5 6

HbA2, variant delta de lhmoglobine le plus frquent.s (1,6 %) de lHbA2.

HbA1c et dHbA2. Dans le cas du kit HbA1con observe un biais ngatif denviron 0,6 % par

kit Hmoglobine de rfrence pour la mesure du2 et le seuil retenir pour le diagnostic prsomp--thalassmique est denviron 2,8 % (poster lorsdu Club du globule rouge et du fer Novembre

tic gntiqueAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

oglobinopathies

essit ou pas du diagnostic gntiqueituations doivent tre distingues selon la formespecte et selon que lon raisonne au niveau

ou dans le cadre dun projet parental :cas dune suspicion de TM ou TI, une confir-ntique chez le propositus et ses parents estble tant donn la gravit potentielle de la mala-trie devant de son ct bnficier dun bilanue de lHb pour savoir si elle a ou non hrit-thalassmique ;cas dun classique trait -thalassmique avecon dHbA2, la caractrisation gntique de laapporte pas grand-chose sauf dans le cas dunles 2 membres sont porteurs en raison dun-thalassmie homozygote pour leur descen-s ce cas, il faut imprativement identifier les

des deux membres pour pouvoir proposer untique clair et, ventuellement, un diagnostic


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

prnatal. Par extension, ds lors quun trait-thalassmiquea t identifi chez un individu, la ralisation dun bilan delhmoglobquement ch

Les techndiagnostiqMutationsOn distingniques : ceparticulirement. Lessouvent dedologies siun thermocou lARMScomme lelutilisationde sondes eParmi lesmutations, les kits cdot blot) qspcifiquePCR Multfournies panibles sur lrechercherde lhmogplus frquesud-est asianement, vaprincipauxrs10189857HBS1L-MY le squenLes gnesexons), ilstmatiquesquenceurde positiontions sur ledcrites danvertes afinsurtout auxdes intronsII-726 (A>si le squendfaut dunsquencagede -thalasun laborato

Dltionsthoitativcenton. Let d

e alterciaduncotceurde rcterltporte idetionse faorce

n ches da lit

auc

n. Ilde ca

gapde r

ette sien

queoutel y ae Crent14)gie dt basquemmutaquecageie laeux

nnactr

tientcert

lobinzygoe pdiane t

ine devrait idalement tre propose systmati-ez le conjoint en cas de projet parental.

iques disponibles et la stratgieueponctuellesue schmatiquement deux groupes de tech-lles recherchant spcifiquement une mutationet celles qui en dtectent plusieurs simultan-

techniques mutations-spcifiques sont le pluss techniques maison reposant sur des mtho-mples et peu coteuses ncessitant seulementycleur en point final. On citera la PCR-RFLP-PCR parmi les techniques possibles. Dautres,FRET, lHRM ou le Snap-shot ncessitentdun automate de PCR en temps rel et souventt/ou damorces marques la fluorescence.techniques dtectant simultanment plusieurson distingue :ommerciaux dhybridation reverse (ou Reverseui reposent sur le principe de lhybridationsur bandelettes damplicons obtenus par uneiplex initiale laide dun mix et damorcesr le fabricant. Il existe deux kits diffrents dispo-e march (Viennalab) qui permettent chacun desimultanment les 20 mutations bta (variantslobine ou mutations bta-thalassmiques) les

ntes dans les populations mditerranenne et dutique, respectivement. Par ailleurs trs prochai-sortir un nouveau kit ddi au gnotypage desQTLs de lHbF, savoir XmnI, rs1447407 etsur BCL11A et rs28384513 et rs9399137 sur

B) ;cage du gne HBB selon la mthode de Sanger.

de globine tant des gnes courts (seulement 3sont tout fait accessibles au squencage sys-en routine pour les laboratoires quips duncapillaire. Nanmoins, il faudra faire en sorte

ner les amorces de telle sorte que toutes les posi-squelles des mutations -thalassmiques ont ts la littrature (Cf. base HbVar) soient bien cou-de ne pas rendre de faux ngatif. On pense icimutations +-thalassmiques situes au milieu1 et 2 (exemples : IVS-I-130 (G->A) ou IVSG)) qui pourraient facilement tre oublies cage ne couvre que les 3 exons du gne HBB. e couverture complte, en cas de ngativit dudevant un tableau phnotypique trs vocateur

smie, il est conseill denvoyer lchantillon ire spcialis pour contre-expertise.

Des mQuantuoresintentiteusesLautrcomm

sagitassez

squenphasede dteprofil dpar rappas unorientatitudedes amque loPour ddans ldonnerdltiopointstion demoyenmais ctechnicspcifitest tpoint iCHU dquasim(gureStratElle esstatisti desnotypisquenstratgPour ckit Viede carades paDansbta-ghtrocliniquintermcher uvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014des maison de PCR semi-quantitative, ou dee multiplex polymerase chain reaction of short(QMPSF) peuvent tre utilises en premireeur avantage est dtre relativement peu co-e ne pas ncessiter de squenceur capillaire.

ernative est la MLPA avec sur le march un kitl (MRC Holland) ddi au cluster -globine. Ile mthode cl en main qui savre nanmoinseuse en ractifs et qui ncessite cette fois uncapillaire (mode analyse de fragments) pour lavlation finale. Ces deux mthodes permettentles larges dltions du cluster -globine mais le

ionnel obtenu, cest--dire la liste des loci dlts ceux tests (10 20 gnralement), ne permetntification formelle de la dltion mais juste unedans le meilleur des cas. Le diagnostic de cer-it par une raction de gap-PCR spcifique avecs choisies pour encadrer au plus prs la dltionerche mettre en vidence [57] (gure 13).

ltions rares et/ou trs larges et/ou non dcritestrature, le profil dltionnel obtenu peut neune orientation particulire sur la nature de laest donc ncessaire dencadrer au plus prs lesssure afin dessayer de mettre au point une rac--PCR ddie. Ceci peut tre fait pas pas auactions successives de PCR semi-quantitative,tratgie est minemment chronophage en tempset coteuse en ractifs. Une puce de CGH Arraydu cluster -globine (avec en moyenne un locuss les 50 100 paires de bases) a t mise auquelques annes par le Docteur Serge Pissard auteil. Elle lui permet dencadrer trs prcismenttoutes les larges dltions du locus -globine

.u diagnostic gntiqueiquement assez simple et repose sur le fait que,ent, 90 % des allles-thalassmiques sont dus

tions ponctuelles. Aussi, en cas de bilan ph-vocateur dun syndrome -thalassmique, un

Sanger complet en premire intention est laplus cot-efficace pour les laboratoires quips.ne disposant pas dun squenceur capillaire, leLab Med est une excellente alternative et permetiser la majorit des cas en France o la pluparts tests sont dorigine caucasienne.aines situations cependant, le squencagee ne retrouve quune seule mutation ltatte, ce qui ne permet pas dexpliquer un tableauourtant typique de -thalassmie majeure ouire. Il est alors impratif de penser recher-riplication alpha (anti-3,7 kb le plus souvent)655


656

Synthse

Dpistage et diagnostic prsomptif ventuel par dosage de gnes

0,60

F

e normlt)

Figure 13. Dthalassmiq

Figure 14. C

par gap-PCou ()0-tMLPA.

Diagnostic(DPI)Les premieliss la fi1500

1000

Int

0,00 0,20 0,40Rf

MLPA ou QMPS

Dltionhtrozygoteau niveau desampliconscorrespondants

Gne d(non d

PatientContrle500

5

Amplification si

( > 1,5A G

Caractrisation formelle par gap-PCR spcifique0,00 0,20 0,40 0,60

pistage et caractrisation dune large dltion dans le cluster -gloue Corfu qui enlve le gne HBD et le promoteur du gne HBB.

11: 5096229-5241085, 144 KbU545102800_252531810005_501_TH...-4 -2 -1 0 +1 +2 +4 -4 -2 -1 0 +1 +2 +4 -4 -2 -1 0

U545102800_252531810004_501_TH... U545102800_25253181

5,09

Mb

5,14

Mb

5,19

Mb

5,24

Mb

aractrisation dune large dltion bta-globine par une puce de CGH

R spcifique et/ou une dltion de type 0halassmique par PCR semi-quantitative ou

pr-natal (DPN) et pr-implantatoire

rs DPN de -thalassmie en France ont t ra-n des annes 1980 et, aujourdhui, on en ralise

environ unrativementavoir au pfacon lece quellesLidentificcaractre si le couplemdiaire. P0,80

ou sQ-PCR

alisationAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

3

dltion

Kb)

0,80

bine. Lexemple ci-dessus montre la dltion (0+)-

Scatter Plot

+1 +2 +4 -4 -2 -1 0 +1 +2 +40008_501_TH... U545102800_252531810007_501_TH...

-Array ddie (Serge Pissard, donnes personnelles).

e cinquantaine par an chaque anne. Il faut imp-, lors un DPN de bta-thalassmie homozygote,ralable identifi les mutations des parents des rechercher spcifiquement chez le ftus, etque soient les techniques gntiques utilises.ation des mutations en cause et donc de leur0 ou + permet galement de prdire a prioriest risque de -thalassmie majeure ou inter-our affiner le pronostic de svrit, il a t


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

propos dtudier aussi le gnotype alpha-globine et lespolymorphismes XmnI, BCL11A et HBS1L-MYB mais cecina pas encUne attentcouples domutation ment exclualpha ltlement traen labsenthse doitavant de drisque de le cas conDPN puisqengendre uDans certade thalassgrossesse oDPI peut lits (Paris,parents duaujourdhulembryonavec le frger, au boumoelle osseslection la premire Paris suroccasion, lmdicamende cellulessur malad

Grands

GnralitDans les foest de corricace par unfois une crCeci doit sfer adapt emum lhmhpatiquesneur HLA iidentique, squi doit idDans les fmoins bien

te la svrit plus ou moins importante de la maladie.Lobjectif principal sera damliorer lanmie ou les signes

ryths :alemsiont traieusese enres,nom

mrenc

renteure natmiTIdi

tioneillirteschet davo

eutiqrmerts dalassFra

et lanatiombre

datage

st la.

ansfss pacentRH-ent

l. Le> 9e (beale e

s peure cdobmes

ore t pratiqu en routine.ion particulire doit aussi tre porte pour lesnt un seul des deux membres est porteur dune-thalassmique. En effet, on ne peut totale-

re que le conjoint soit porteur dune triplicationat htrozygote, puisque cette dernire est tota-nsparente sur le bilan phnotypique de lHbce dune -thalassmie associe. Cette hypo-donc tre exclue par une gap-PCR spcifiqueclarer formellement le couple comme non -thalassmie intermdiaire ou majeure. Dans

traire, il sagira dune indication formelle deue lassociation-thalassmie/triplication alphan tableau clinique de TI voire de TM.ines circonstances (infertilit associe au risquemie et/ou si plusieurs interruptions mdicales dent eu lieu), un diagnostic pr-implantatoire ou

tre propos en France au sein de 3 centres habi-Marseille et Strasbourg). Pour les couples dj

n enfant atteint de TM, ce DPI peut faire lobjeti dune double-slection , cest--dire queest choisi pour tre galement HLA-compatiblere ou la sur malade afin de pouvoir envisa-t de quelques annes, le gurir via une greffe deuse hmatopotique. Le premier DPI double-pour la TM a t ralis en Espagne en 2008 etfrancaise a t ralise un an plus tard en 2009un enfant suivi habituellement Lyon. cettees mdias avaient alors parl tort de bb-t car cette naissance avait permis une greffesouches hmatopotiques placentaires chez lae.

axes du traitement

srmes majeures, le principal objectif du traitementger lanmie et de freiner lrythropose ineffi-rgime transfusionnel adapt, pour assurer la

oissance staturo-pondrale et une vie normales.e faire en parallle dun traitement chlateur dut dbut prcocement afin de prvenir au maxi-ochromatose et ses complications cardiaques,

et endocriniennes. On recherchera aussi un don-dentique dans la fratrie en vue dune greffe gno-eul traitement curatif ce jour de la maladie etalement tre propos dans la petite enfance.ormes intermdiaires, la prise en charge estdfinie et lintensit du traitement sera adap-

de dysmoyenprinciptransfuvenir einfectiLa primdiaigrandpar unde rfde rfle DocregistrthalassTM oulintermdclara recu

complrechermettende sonthrap inforapporLes thres enn 10)tocoleles meversionde 50 pdont earticle

Les trrougePour lede contypstraitemtionnedHbladultpondrinitiecaracttempsles forvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014ropose (sils sont symptomatiques) par diverssplnectomie, inducteurs dHbF (hydroxyureent), transfusions ponctuelles ou programme

nel, etc. Les objectifs secondaires seront de pr-ter la surcharge en fer ainsi que les complicationss, thrombo-emboliques et ostoporotiques.

charge des -thalassmies majeures et inter-pour tre optimale, doit faire intervenir unbre de professionnels et doit tre coordonnedecin membre dun centre de comptence oue pour la -thalassmie. En France, le centre

ce est localis Marseille et coordonn parIsabelle Thuret. Ce centre a mis en place un

ional ds 2006 qui inclus tous les patients bta-ques suivis en France. Tout nouveau patientdevrait idalement tre dclar ce centre paraire dun formulaire ddi (annexe A). Cettea un double objectif :des donnes cliniques et biologiques qui serontensuite rgulirement par des attachs de

clinique. Une fois compiles, ces donnes per-voir une vision globale de la maladie en France,lution et de lefficacit des nouvelles stratgiesues ;la communaut mdicale par la diffusion des

analyse de ces donnes.mies majeures et intermdiaires sont consid-nce comme une affection de longue dure (ALDHaute autorit de sant (HAS) a diffus un Pro-nal de dpistage et de soins (PNDS) (rdig pars du centre de rfrence) ddi dont la dernire

e de juin 2008. Il sagit dun document opposables, tlchargeable sur le site www.has-sante.fr, etrgement inspire la partie thrapeutique de cet

usions de concentrs de globules

tients atteints de forme majeure, ladministrationrs de globules rouges dleucocyts et phno-KEL toutes les 3 5 semaines, associe auchlateur du fer, constitue le traitement conven-

but est de maintenir en permanence un taux-10 g/dL chez lenfant et > 8-9 g/dL chezsoins moins importants car la croissance staturo-st acheve). Les transfusions systmatiques sontaprs le diagnostic mais aprs stre assur du

hronique et rcidivant dune anmie< 7 g/dL. Ceservation est primordial pour bien diffrenciermajeures et intermdiaires.657


658

Synthse

Le bilan initial avant la premire transfusion doit compor-ter : frottis sanguin avec morphologie rythrocytaire etnumrationnotype ryet MNS4) astandard dCMV, VIHsystmatiqLe problmlires est lcas extrmpeutique siest nanmoron 5 % ddu fait depatients, ilneurs de sde groupesdans la drinflammatoimmunisatiTM correcds le plusengendrerprvient lEn revanchtaire sembplus tard,marques,

Le traitemGnralitde la surchComme noatteints deexposs uen raison rlhyper-abschlateur elaires en fedbut aprdpasse 1 0TM la surcnelle, chaqde fer pourrelle dlimrgulier deest ncessaLe suivi r3 mois) estique courades valeurs

fortement aux complications cardiaques, tandis quune fer-ritinmie entre 500 et 1 000 g/L est considre comme

able. Il

suivma

queseursmar

omm

rs men

l la mpassqueopsice pciee pocirrhpar

outiiblessure

t plnt dIRMde dcar

t gaire ms estde d20 mue p

ractitre ds 6 m

ffrea ch

ols padf

ne dans

kg/jet d. Laest

g coiel auvedes rticulocytes, groupage sanguin avec ph-throcytaire tendu (RH, KEL1, FY, JK, MNS3vec recherche dagglutinines irrgulires, bilan

e lhmoglobine et ferritinmie (les srologies, VHC et VHB ne sont plus indiques titre

ue).e majeur li aux transfusions sanguines rgu-

allo-immunisation rythrocytaire qui, dans leses, peut conduire une vritable impasse thra-un anticorps anti-public apparat. Ce problmeins beaucoup moins prgnant dans la TM (envi-es patients) que dans la drpanocytose car,lorigine mditerranenne de la plupart des

est ici beaucoup plus facile de trouver des don-ang compatibles pour les principaux systmessanguins (Rhsus, Kell, Duffy, Kidd). De plus,panocytose, il a t montr que les vnementsires type crise vaso-occlusive favorisaient lallo-on. Or, ces vnements sont absents dans unetement suivie. Enfin, des transfusions dbutesjeune ge (ce qui est le cas dans la TM) peuventun phnomne de tolrance immunologique quiapparition ultrieure dune allo-immunisation.e, dans la TI, lallo-immunisation rythrocy-

le hlas plus frquente (transfusions dbutescomplications inflammatoires et hmolytiquesetc.) [58].

ent chlateur du fers et suivi paracliniquearge en ferus lavons voqu plus haut, tous les patientsTM et la majorit de ceux atteints de TI sontne hmochromatose plus ou moins importante,

espectivement des transfusions itratives ou deorption intestinale de fer. Le but du traitementst donc de maintenir des concentrations tissu-r ninduisant pas de lsions cellulaires. Il ests 10 20 transfusions ou lorsque la ferritinmie00 g/L, en rgle aprs lge de 2 ans. Dans laharge martiale est principalement transfusion-ue concentr de GR apportant environ 200 mglequel lorganisme ne dispose pas de voie natu-ination [59]. Un suivi para-clinique objectif etla surcharge en fer au niveau du foie et du curire pour adapter au mieux le traitement chlateur.gulier des ferritinmies (typiquement tous lest llment biologique le plus utilis en pra-nte du fait de sa simplicit. Schmatiquement,rptes suprieures 2 500 g/L exposent

acceptattendumentslinflamchroniles valchargela TI cPlusieutrationoptimaelle dfort ristion birfrendapprinvasivcas dela CFHest undisponles mesec son

estimecest lmthoLIRMpermetissula 10 mrisqueT2* >cardiaqde la fdu Centous le

Les dipour lTrois mtion de

(i) laanciende 3040 mg/de vienienneet elleau lonsensor

plus so

et reprsente souvent lobjectif thrapeutiquefaut nanmoins toujours garder lesprit les l-ants : une valeur unique nest pas informative cartion, lhmolyse ou des hpatopathies aigus ouentranent une augmentation de la ferritinmie ;de ferritinmies sous-estiment souvent la sur-tiale relle, surtout au niveau cardiaque et danse nous lavons vu plus haut.thodes existent pour dterminer la concen-

fer hpatique (CFH). Un traitement chlateuraintient entre 3,2 et 7 mg/g de foie sec et, quand

e 15 mg/g de foie sec, le patient est expos undaggravation de sa fibrose hpatique. La ponc-e hpatique (PBH) est en thorie lexamen deour apprcier la CFH car elle permet en plus

r le stade de fibrose. Cependant, la PBH est tropur un suivi rgulier et la CFH peut tre fausse enose ou de prlvement insuffisant. La mesure desusceptomtrie biomagntique du foie ou Squidl de suivi fiable, mais trs peu dappareils sont

dans le monde et aucun en France. De plus,s de CFH par Squid converties en mg/g de foieus faibles que celles obtenues par PBH et sous-onc la surcharge hpatique. Dans ce contexte,

hpatique qui peut tre considr comme lae rfrence [60, 61].diaque, via la mesure du temps de relaxation T2*,lement dvaluer de facon trs fiable la surchargeyocardique. Schmatiquement, un T2* infrieurassoci une surcharge en fer svre et un fort

faillance cardiaque dans lanne. linverse, uns est associ un bon pronostic [62, 63]. LIRMermet galement le calcul fiable et reproductibleon djection systolique. Les recommandationse rfrence des thalassmies sont de la raliserois 2 ans partir de lge de 10-12 ans.

ntes molcules disponibleslation du fercules sont disponibles en France pour la chla-tients TM et/ou TI (tableau 3) :roxamine (DFO) ou Desferal est la pluses trois puisquelle est administre depuis plusaux patients TM une posologie denviron

our avec une amlioration nette de leur esprancee la morbidit cardiaque, hpatique et endocri-DFO agit majoritairement au niveau hpatiquedonc trs efficace pour rduire la ferritinmieurs. Ses effets secondaires sont de type neuro-vec de possibles troubles auditifs et visuels, lent rversibles larrt du traitement. On noteAnn Biol Clin, vol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014


Ann Biol Clin,

Les bta-thalassmies

Tableau 3. Principales caractristiques des trois molcules chlatrices du fer.

Type de m rone vie/voie voie

Efficacit cfoie/coeur prote

avecn d

Toxicit ocytot unadairoublntesttatio

galementtbraux poposologiespal inconvstandard qubeaucoup lescents et 12 heurespar pompe(ii) la df

voie orale,contre-indiDepuis 20patients attrpartis enstock auprotecteurcas dassocmoins). Lepar le traiteest inconstLhmogradun patieest recomm(rversiblequence decas, la DFPest ensuite(iii) le dfvoie orale,de premirplus de 6 asentant unede contre-igalementpatients thacace sur la

ue sentuotiemient

n 15ns d 20ond

anchtienas trs ch

intratienlasser con

incipublere. Lentutation Dfroxamine (DFO) Dfripdadministration 20-30 min/voie parentrale

(sous-cutane ou IV)2 3 h/

hlation +++/ +Bonne tolrance trs longterme. Administration continuesur 24 h pour traiterles atteintes cardiaques

++/ +++Cardio-au DFOla fractio

Principalement localeQuelques troublesneuro-sensoriels, sur lacroissance et une augmentationdes infections Yersinia E. ontt aussi dcrites

Agranulimposanhebdom15 % ; tgastro-iaugmen

une atteinte des cartilages piphysaires et ver-uvant affecter la croissance, ce qui justifie desmoindres chez le jeune enfant. En fait, le princi-nient de la DFO est son mode dadministrationi est extrmement contraignant et qui nuit doncson observance, particulirement chez les ado-

les jeunes adultes : perfusion sous-cutane de 85 7 jours par semaine, ralise en ambulatoireportable ou infuseur ;riprone (DFP) ou Ferriprox, chlateur actif parest indique lorsque le traitement par DFO estqu (AMM 1999) ou inadquat (AMM 2004).ans, elle a t prescrite plusieurs milliers deeints de TM la posologie de 75 mg/kg/jour3 prises. Elle agit principalement sur le fer

niveau cardiaque do un fort effet cardio-(nette amlioration de la FES), effet amplifi eniation la DFO en bithrapie (hors AMM nan-s ferritinmies sont galement trs amlioresment DFP mais, en revanche, leffet sur le CFH

ant.mme est le principal lment de surveillance

hpatiqgalemprise qLes prtraitemenvirodeux aTM (5correspEn revaux panest pdautrenairesdun pDFP ;diminueffet seLes prles trotubulailiremvol. 72, n 6, novembre-dcembre 2014

nt sous DFP et son contrle hebdomadaireand en raison dun risque dagranulocytose

larrt du traitement), qui apparat avec une fr-lordre de 0,5 pour 100 patients-anne. Dans ce

est immdiatement arrte et sa rintroductioncontre-indique ;rasirox (DFX) ou Exjade, chlateur actif para obtenu lAMM en 2006 pour le traitement

e intention des patients thalassmiques gs dens recevant des transfusions frquentes et pr-surcharge en fer post-transfusionnelle. En cas

ndication ou dinadquation de la DFO, il estindiqu chez lenfant de 2 6 ans ou chez leslassmiques moins transfuss. Le DFX est effi-sidrose hpatique et cardiaque mme si leffet

transaminartrospectisuggr unacidose mrsultats setante.

La situatioJus

les beta thalassemies aspects moleculaires epidemiologiques diagnostiques et cliniques

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alphaglobin genotype

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et hbap1

thalassmie audevant

gntique molculaire