les problemes respiratoires aux urgences dr dominique meyniel aspects epidemiologiques
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LES PROBLEMES RESPIRATOIRES AUX URGENCES
Dr Dominique MEYNIEL
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
DYSPNEE
Perception consciente d ’un desaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités mécaniques du système thoraco-pulmonaire.
ECHELLE DE BORG
0 Nulle
0,5 Très très discrète (à peine perceptible)
1 Très discrète
2 Discrète
3 Modérée
4 Légèrement intense
5 Intense
6
7 Très intense
8
9 Très très intense (presque maximale)
10 Maximale
EPIDEMIOLOGIE I : LES PROBLEMES RESPIRATOIRES NON PNEUMOLOGIQUES
1/ Les dyspnées hautes :
- œdèmes de Quincke,
- cancer ORL,
- corps étranger : exceptionnel chez l ’adulte.
2/ Les dyspnées sans hypoxémie :- anémie aiguë,
- les dyspnées d ’acidose,
- les dyspnées psychogènes (oxymètre, GDS).
3/ Les hypoxémies sans dyspnée :
- les ivresses,
- les intoxications médicamenteuses,
- les overdoses,
- les intoxications au CO.
4/ Les pathologies neuro-musculaires
EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE
LES SUJETS JEUNES :
1/ Les asthmes aigus :
400/an dont 1/2 H parmi lesquels 1/4 H en unité de soins intensifs.
2/ Les pneumothorax :
50/an dont 1 à 3 suffocants, 100 % H.
3/ Les pneumopathies aiguës :
100/an, 2/3H
4/ Les embolies pulmonaires :
20 à 30/an.
EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE
LES PERSONNES ÂGEES :
1/ Les OAP :
400/an, H 100 %, facteurs déclenchant : embolie pulmonaire ? IDM, pathologie infectieuse broncho-pulmonaire ?
2/ IRA des BPCO :
200/an, H 100 %, facteurs déclenchant infectieux +++, embolie pulmonaire, bronchospasme associé.
3/ Les pneumopathies aiguës :
200/an, H100 %;
souvent, pneumopathie d ’inhalation, parfois, embolie pulmonaire.
Globalement 50 % de ces dyspnées = 1 ou 2 ou 3.
Mais 50 % = +/- 1,+/- 2, +/- 3.
EPIDEMIOLOGIE II : LES DYSPNEES D ’ORIGINE BRONCHO-PULMONAIRE
LES TERRAINS PARTICULIERS :
LES CANCERS :
Bronchiques, +/- épanchement pleural ou d ’autres origines avec métastases intra-thoraciques : + de 100/an.
La plupart des cancers bronchiques arrivent un jour aux urgences …
LE SIDA :
Fréquence décroissante surtout pour les pathologies spécifiques.
+++ pneumopathies aiguës de type communautaire.
Les ACS des drépanocytaires homozygotes.
LES MARGINAUX :
- Bronchite et broncho-pneumopathie,
- pneumopathie aiguë +++,
- tuberculose.
QUELQUES TRUCS EN PNEUMOLOGIE
DANS LA PRISE EN CHARGE DE L ’ASTHME:1/ L’état basal et l ’histoire récente du sujet.
2/ Pourquoi le Peak Flow?
3/ Crises d ’asthme chez des non asthmatiques après inhalation de toxiques.4/ Pensez à rechercher systématiquement un pneumomédiastin.
5/ Attention au sujet démunis ou comprenant mal la nécessité d ’un suivi.
6/ Attention aux effets shunt persistants.
7/ Asthme et tachypnée.
8/ Les asthmatiques meurent d ’hypoxémie. L’asthme n ’est pas une maladie à hypercapnie chronique.
9/ De très nombreux asthmatiques ne savent pas inhaler les sprays : école de l ’asthme.
10/ Pour ce qui est des aérosols, humidificateurs, O2.
11/ Les corticoïdes n ’agissent qu ’au bout de 4 heures.
12/ L ’OAP et l ’embolie pulmonaire peuvent se révéler sur le mode bronchospastique.
13/ Les infections bronchiques à chlamydiae sont asthmogènes.
14/ Signes droit électrocardiograpgiques au cours de l ’asthme.
Tableau 1 : asthme aigu grave :
• Toute crise ressentie comme inhabituelle par le patient• Difficulté à parler ou à tousser• FR > 30/min• Orthopnée• Sueurs • Cyanose• Contracture des SCM . Silence auscultatoire • FC > 120/min (onde P)• Pouls paradoxal > 20 mmHg* (de dépression inspiratoire)• Anxiété, agitation• DEP < 150 l/min ou < 25 % théorique
• paCO2 > 40 mm Hg
Tableau 2 : critères d’asthme aigu très grave :
• Troubles de conscience
• Arrêt ou pauses respiratoires, bradycardie
• Respiration paradoxale
• Hypercapnie > 50 mmHg
Tableau 3 : signes d’asthme instable :
• Fréquence des crises augmentée,
• Dyspnée intercritique invalidante
• Diminution de la sensibilité des crises aux 2+Majoration récente du traitement (2+, CS...)
• Aggravation progressive du DEP
• Variation circadienne du DEP >20 %
Tableau 4 : facteurs de risque d’asthme aigu grave :
• Antécédent d’intubation pour AAG
• ATCD de pneumothorax au cours d’un AAG
• Maladie cardiaque ou respiratoire associée
• Hospitalisations ou consultations d’urgence fréquentes ou récentes
• Corticothérapie orale au long cours.
• Non compliance au traitement, précarité
• Déni de la maladie
• Alcoolisme ou tabagisme actif
• Troubles psychiatriques ou psychologiques
• Déficit intellectuel
• Corticophobie
Traitement de la crise d’asthme
- O2, sonde nasale ou masque, 3 à 10 l/mn selon gravité
- voie d’abord si signes de gravité
- aérosol B2 (A ?) : V ou B : 5 mg, à renouveler selon évol
- corticoïdes : S 60 à 80 mg IVD si S gravité, instabilité, facteurs de risque d’AAG
- persistance/aggravation : avis réa et B2 IVSE (1mg/H)
- AB non urgent, selon contexte.
ASTHME : CONDITIONS DE
RETOUR A DOMICILE • crise résolutive avec stabilité après 4 h de surveillance aux urgences.
absence à l'arrivée de tout signe de gravité ou de critère d’asthme instable DEP > 75 % de la théorique ou des valeurs de référence du patient. le patient est entouré, apte à se prendre en charge, il possède et sait utiliser
son dispositif d’inhalation de 2+ (à vérifier +++).
avis spécialisé avant sortie dans tous les autres cas.
• Traitement de sortie : corticothérapie PO (0.5 mg/kg/j x 7-10j). antibiothérapie si facteur infectieux suspecté. 2+ inhalés (2b x 4 + 8 ALD) corticoïdes inhalés (augmentation des doses
antérieures). observance thérapeutique douteuse et refus d'hospitalisation : Célestène
Chronodose® 1 amp IM.
• Si récidive de crise à J1: appel SAMU.
• Consultation de pneumologie impérative dans les 10 jours qui suivent.
BPCO
1/ O2 bulle à bulle et/ou selon sat.
2/ Pose de la sonde à oxygène.
3/ Au cours des décompensations de BPCO : infectieuses, cardiaques ou bronchospastiques.
4/ Les décompensations de BPCO, 2 mimétiques en aérosol additionné d ’atropiniques Atrovent).
5/ Aérosols avec ou sans O2 chez le BPCO hypercapnique ?
6/ GDS chez l ’IRC.
7/ Attention aux fluidifiants.
OAP
1/ OAP et Troponine (+++ PA, diabète).
2/ OAP et pneumopathie d ’inhalation.
3/ OAP et perfusion.
4/ Attention aux ponctions pleurales au cours de l ’IVG.
5/ OAP et spasme.
EMBOLIE PULMOANIRE
• Angio-scanner : intérêt par rapport à la scintigraphie en cas d ’image pulmonaire anormale.
• D.Dimères ?
• Embolie pulmonaire et antécédents personnels ou familiaux.
• Embolie pulmonaire et phlébite.
• Embolie pulmonaire et AVC.
• Embolie pulmonaire bilan étiologique initial/augmentation du TCA.
PNEUMOPATHIES
• Pneumopathies d ’inhalation.
• L ’allergie à la pénicilline.
• Les pneumopathies tuent par leur extension (+++ pneumocoque).
• C ’est le pneumocoque qui tue.
• Pneumopathie et radiographie pulmonaire normale.
Pneumopathie : Facteurs de risque de gravité ou de germe particulier
• Age > 65 ans
• Alcoolisme
• Comorbidité : BPCO, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, maladie neurologique, drépanocytose, diabète sucré, immunodépression, séropositivité VIH...
• Antécédent de pneumonie
• Infection grippale récente
• Troubles de déglutition
• Vie en institution
• Hospitalisation au cours de l'année écoulée
Tableau 2 : Signes de gravité des pneumonies communautaires
• Neurologiques : agitation, confusion, troubles de conscience Respiratoires : FR > 30/min, tirage, cyanose, épuisement, indication à une
ventilation assistée Cardiovasculaires : FC > 120/min, marbrures, PA < 90/60 mmHg, nécessité
de vasopresseurs, oligurie < 20 ml/h (en l'absence d'hypovolémie) Généraux : ° < 35°C ou > 40°C Gazométriques : paO2 < 60 mmHg (< 50 mmHg), acidose (pH < 7.30),
hypercapnie Radiologiques : opacités alvéolaires bilatérales, étendues (> 1 lobe) ou
rapidement extensives Biologiques : GB < 4000 ou > 20000/ml, anémie < 9 g/dl, insuffisance rénale,
nécessité de dialyse, anomalies de l'hémostase (CIVD)
• Contexte : néoplasie associée, pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle bronchique
Tableau 3 : Critères d'hospitalisation :
• Age < 65 ans et au moins 2 facteurs de risque (voire 1 seul suivant les cas), âge > 65 ans et au moins 1 facteur de risque (tableau 1).
• Présence d'au moins un signe de gravité. En réanimation si 1 critère en gras du tableau 2.
• Pneumonie compliquée (suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation .
• Prise en charge à domicile impossible : conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, vomissements, isolement, notamment chez les personnes âgées.
...).
PNEUMOTHORAX : SIGNES DE GRAVITE CLINIQUES
• Insuffisance respiratoire aiguë : dyspnée sévère, polypnée, cyanose, tirage, SpO2 < 95 %...
• Compression : malaise, syncope, turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysème sous-cutané...
• Déglobulisation (hémopneumothorax) : pâleur, soif, tachycardie, hypotension artérielle...
PNEUMOTHORAX : SIGNES DE GRAVITE RADIOLOGIQUES
Pneumothorax compressif : déviation médiastinale controlatérale, coupole aplatie.
Pneumothorax bilatéral. Bride (accolement localisé de la plèvre à la paroi :
risque de rupture avec hémothorax). Niveau liquide (hémopneumothorax jusqu'à preuve
du contraire). Parenchyme homo ou controlatéral pathologique.