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PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

RÉDIGÉ PAR

L’ÉVALUATION COGNITIVE : LES FONCTIONS COGNITIVES & L’AUTONOMIE FONCTIONNELLE

Karine Thorn, inf. M. Sc.

Professionnelle de recherche CRIUGM

Juillet 2015

AVEC LA COLLABORATION DE

Dre Marie-Jeanne Kergoat MD, FCFP, FRCPC, Gériatre,

Institut universitaire de gériatrie de Montréal


Objectifs

Suite à cette activité, le participant pourra :

• Énumérer et expliquer les différentes fonctions cognitives

• Comparer les différents tests cognitifs standardisés et leur pertinence clinique

• Discuter de l’intégration de l’évaluation fonctionnelle dans le processus clinique d’évaluation et de prise en charge

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Plan de présentation

Dans une perspective d’évaluation cognitive et fonctionnelle :

• Processus clinique interdisciplinaire en GMF

• Vignette clinique et questions cliniques à débattre

› Les fonctions cognitives

› Les tests standardisés

› L’autonomie fonctionnelle

• Éléments clés à retenir

• Lectures suggérées et références

• Pré-test/Post-test

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LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF

L’ÉVALUATION COGNITIVE ET FONCTIONNELLE

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L’ÉVALUATION COGNITIVE

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VIGNETTE ET QUESTIONS CLINIQUES DE MONSIEUR G.

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Monsieur G.

Sarah est infirmière pivot Alzheimer dans un GMF et reçoit Monsieur G. pour une visite de suivi. Celui-ci a 72 ans, travaille toujours à temps partiel comme comptable et est veuf depuis 4 mois. Lors de sa dernière visite il y a 2 mois, il présentait des symptômes de dépression et son médecin de famille, Dr L., lui a prescrit du Celexa qui est maintenant à 20 mg PO Die. Il prend aussi du Flomax pour une HBP ainsi que du Lipitor pour une hyperlipidémie.

Il se plaignait de l’apparition de troubles cognitifs lors de sa dernière visite mais étant donné la présence d’un deuil difficile et de symptômes dépressifs, votre équipe a convenu de voir si le traitement de la dépression allait coïncider avec l’atténuation ou la disparition des pertes cognitives rapportées par Monsieur G.

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Monsieur G. (suite)

Or, alors que la dépression semble bien traitée, Monsieur G. se plaint d’avoir de la difficulté à se souvenir du nom de ses nouveaux clients alors qu’il a toujours été très bon pour s’en rappeler. Il avoue aussi avoir plus de difficultés à s’organiser pour arriver à mener à terme les dossiers plus complexes en précisant que ce type de tâche lui prend plus de temps qu’avant et qu’il doit aussi demander à son assistante de réviser le tout afin d’éviter des erreurs. Finalement, il dit que c’est sa fille qui lui a rappelé son RV de ce jour parce qu’il n’allait pas venir étant persuadé qu’on était lundi plutôt que mardi. Enfin, lorsqu’il vous raconte ses observations, vous remarquez que Monsieur G. présente un manque du mot léger.

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Questions liées à l’évaluation cognitive et fonctionnelle

Question 1 : Quelles sont les fonctions cognitives qui semblent atteintes selon les propos rapportés par Monsieur G.?

Question 2 : Serait-il pertinent que Sarah débute son évaluation cognitive par le Mini-Cog pour Monsieur G.?

Question 3 : Puisque Monsieur G. rapporte déjà des difficultés au niveau de son autonomie fonctionnelle, est-il nécessaire d’en faire une évaluation complète avec un outil standardisé?

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LES FONCTIONS COGNITIVES

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Oublis bénins ↓ attention divisée

↓ Légère de la mémoire de travail et épisodique

Ralentissement psychomoteur (temps de réaction)

↓ Légère des fonctions exécutives Mémoire sémantique, implicite et procédurale intacte

↓ intelligence fluide Changements sur plusieurs décennies

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LES FONCTIONS COGNITIVES

• Les fonctions cognitives représentent un ensemble de capacités du cerveau qui permettent à un individu de fonctionner en lui permettant entre autres de communiquer, de s’orienter, de s’organiser, de se concentrer ou encore d’accumuler des connaissances.

• Certains changements cognitifs sont attendus dans le cadre d’un vieillissement normal (AAPA, p. 7) :

SOYEZ VIGILANT ! Tout changement subit des fonctions cognitives devrait interpeller le clinicien et justifier de sa part la recherche d’un problème sous-jacent de nature aiguë


MÉMOIRE

Sémantique : Il s’agit de la capacité à emmagasiner des connaissances sur le monde.

Procédurale : Il s’agit de la capacité de garder en mémoire les habiletés motrices, les actions et les procédures.

Épisodique : C’est la mémoire de notre expérience personnelle. Nos petits secrets…, l’album à souvenir de chaque individu. C’est donc la capacité de mémoriser des événements et des souvenirs s’inscrivant dans un contexte temporel, spatial ou émotionnel

Prospective : Il s’agit de la capacité de mémoriser des informations concernant des événements à venir ou des comportements à adopter dans le futur

Voyer, P. (2013)

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LES PRINCIPALES FONCTIONS COGNITIVES


ATTENTION/CONCENTRATION

L’attention est définie comme la capacité à rester attentif, vigilant pendant une activité.

La concentration ou attention sélective est la capacité de rester attentif, vigilant dans la réalisation d’une activité malgré des stimuli dérangeants dans l’environnement. Il s’agit d’un processus volontaire.

FONCTIONS EXÉCUTIVES

Il s’agit de la capacité de conceptualisation, de contrôle de soi, de flexibilité, d’organisation, de planification, de résolution de problèmes. En bref, il s’agit de toutes les fonctions essentielles à tout comportement dirigé, volontaire et adapté.

Plusieurs aspects peuvent ainsi être évalués :

Voyer, P. (2013)

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LES PRINCIPALES FONCTIONS COGNITIVES (SUITE)

• Organisation/planification • Jugement

• Inhibition • Autocritique

• Flexibilité mentale


FONCTION VISUO-SPATIALE OU CONSTRUCTIVE

Capacité de traiter l’information visuelle. Ces fonctions permettent de percevoir adéquatement les objets dans l’espace en déterminant leur orientation par les angles, la distance à laquelle se trouve un objet ou la direction dans laquelle un objet se déplace.

PRAXIES

Il s’agit de la capacité à exécuter des mouvements simples ou des séquences de mouvements de façon volontaire (ex.: praxies idéomotrices et idéatoires). Ce type d’habiletés inclut également la capacité à réaliser un dessin ou à construire un objet (praxies constructives). Comment faire une tâche?

Source : http://aqnp.ca/la-neuropsychologie/les-fonctions-cognitives/

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http://aqnp.ca/la-neuropsychologie/les-fonctions-cognitives/








GNOSIES

Les gnosies réfèrent à la capacité à percevoir un objet grâce à nos différents sens (vision, ouïe, toucher, etc.), puis à le reconnaître. On parlera donc respectivement de gnosie visuelle, de gnosie auditive et de gnosie tactile. À quoi sert tel objet? et tester le patient en lui montrant une fourchette.

LANGAGE

Les fonctions langagières comprennent un ensemble d’habiletés qui sont généralement divisées en deux catégories, soit les habiletés réceptives (comprendre le langage parlé et écrit) et les habiletés expressives (parler et écrire).

Source : http://aqnp.ca/la-neuropsychologie/les-fonctions-cognitives/

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RÉPONSE:

• La mémoire :

› Épisodique : Il mentionne avoir de la difficulté à se souvenir du nom de ses nouveaux clients

› Prospective : Il ne se souvenait pas de son RV

• Les fonctions exécutives : Il rapporte avoir de la difficulté et avoir besoin d’aide et de temps pour s’organiser et gérer les dossiers plus complexes de certains de ses clients

• Le langage : Vous observez un manque du mot lors de votre conversation avec le patient

• Orientation temporelle : Il se mélange de journée et aurait manqué son RV si sa fille n’était pas intervenue

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Monsieur G. (suite) Quelles sont les fonctions cognitives qui semblent atteintes

selon les propos rapportés par Monsieur G.?


LES TESTS STANDARDISÉS

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Il existe plusieurs tests cognitifs brefs disponibles et le plus important à retenir est d’en utiliser un ayant été validé. Parmi ceux les plus fréquemment utilisés, mentionnons :

› Le Mini-Cog

› Le DRD

› Le test de Folstein, aussi appelé MMSE ou le mini-examen de l’état mental (MEEM)

› Le 3MS

› Le MoCA

› Le test de l’horloge (tel que la méthode Watson)

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Une administration rigoureuse et une interprétation en tout temps en fonction des éléments suivants qui peuvent en influencer le résultat :

› La scolarité

› L’âge

› Les caractéristiques socioculturelles et économiques de l’individu

› La présence de symptômes anxieux ou dépressifs

› L’état de conscience

› La présence de troubles visuels et/ou auditifs non compensés

› La présence d’une douleur ou d’effets secondaires d’une médication (ex.: prise de benzodiazépines ou de narcotiques)

› Les barrières de langue

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Aucun test cognitif ne peut servir à lui seul à poser un diagnostic



• L’évaluation cognitive commence toujours par l’observation qui permet de recueillir des informations complémentaires aux épreuves.

• L’entretien avec les proches s’avère essentiel pour valider les informations obtenues.

• Manque de collaboration ou déni? Pensez plutôt à l’anosognosie (incapacité à reconnaître ses déficits).

• Prendre note que plusieurs guides d’administration existent. Vous pouvez consulter l’un de ces guides via le lien suivant :

https://www.mcgill.ca/familymed/files/familymed/rd_annexes_du_protocole_de_soins_alzheimer_1e_ligne20150127.pdf

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http://www.mocatest.org















LES TESTS STANDARDISÉS - Le Mini-Cog -

Le plus bref : temps de passation = 3 minutes.

Il est aussi sensible et spécifique que le MMSE

Il consiste en : • L’apprentissage de trois mots (aucun pointage n’est attribué à cette étape du

processus) • Réalisation du dessin de l’horloge sur commande (2 points si réussi, 0 s’il y a des

erreurs) • Rappel des trois mots (1 point par mot retenu) • Le pointage total sera donc sur 5 points

Interprétation : • Si l’individu se souvient des trois mots, on ne soupçonne pas de troubles cognitifs • Si le résultat est plus petit ou égal à 3 = situation anormale • S’il ne se rappelle d’aucun mot, on soupçonne la présence de troubles cognitifs • S’il ne se souvient que d’un ou deux mots, on doit se fier à l’horloge • Si celui-ci est anormal, on peut soupçonner la présence de troubles cognitifs

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LES TESTS STANDARDISÉS -Le test de Folstein ou MMSE-

Ce test standardisé est validé pour le dépistage de la démence

Interprétation :

Un score inférieur à 24/30 est considéré « anormal ».

Pour en connaître les modalités d’administration, veuillez vous référer au lien suivant :


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LES TESTS STANDARDISÉS - Le MoCA (Montreal Cognitive Assessment) -

Ce test standardisé, créé par une équipe québécoise, est sensible et spécifique pour le dépistage rapide du trouble cognitif léger

Interprétation: • Un score inférieur à 26/30 laisse présager un trouble cognitif léger. • Puisqu’il s’avère trop sensible chez les personnes qui ont une faible

scolarité, on doit ajouter un point pour les personnes ayant une scolarité inférieure à 12 ans.

Pour en connaître les modalités d’administration, vous pouvez consulter le site suivant : www.mocatest.org

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LES TESTS STANDARDISÉS Mais quand utiliser quoi ???

• L’ordre d’administration et le choix des tests dépendent du jugement clinique.

• Un test cognitif bref comme le Mini-Cog (ou le DRD ou un test de l’horloge ou encore un test de fluence verbale) peut être utile lorsqu’on décide de s’engager dans le processus clinique de repérage des troubles cognitifs, avant une évaluation complète.

• Quant aux MMSE et MoCA, une approche possible est de faire passer d’abord le MMSE, puis, si le score en est élevé mais que vous soupçonnez tout de même un déficit, de poursuivre avec le MoCA. Par ailleurs, le MOCA est conseillé lorsque le patient est très scolarisé où lorsque la démence est «précoce »

• Le MMSE et le MoCA, de par leur évaluation du rappel différé des trois mots avec ou sans indices, permettent d’avoir quelques informations supplémentaires pouvant orienter davantage vers une atteinte de type vasculaire (atteinte sous-corticale) versus une atteinte plutôt corticale s’apparentant davantage à une démence de type Alzheimer (voir Trucs et astuces de Dr Julien et Dr Kergoat, p. 10 ) http://www.iugm.qc.ca/images/stories/fichier/pdf/prof/documentation/cespa-B-023-20081211.pdf

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http://www.iugm.qc.ca/images/stories/fichier/pdf/prof/documentation/cespa-B-023-20081211.pdf

















PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES 22

Monsieur G. Serait-il pertinent que Sarah débute son évaluation cognitive

par le Mini-Cog pour Monsieur G.?

Réponse:

La présence de plaintes subjectives de la part de Monsieur G. démontre que celui-ci répond aux critères pour le « Repérage ».

Il est donc pertinent de débuter une évaluation formelle et complète (voir processus clinique interdisciplinaire) incluant la passation du MMSE et probablement du MoCA (patient avec haut niveau fonctionnel de par sa profession de comptable, présence de symptômes dysexécutifs pour lesquels le MoCA est reconnu plus sensible).

De plus, le contenu du Mini-Cog se retrouve dans le MMSE et le MoCA.

Rappelons-nous qu’il existe plusieurs tests et que l’important est d’en choisir un validé tout en n’oubliant jamais la préséance du jugement clinique de l’intervenant!


L’AUTONOMIE FONCTIONNELLE

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• Le déclin fonctionnel chez l’aîné représente une des manifestations les plus fréquentes de problèmes de santé.

• Le clinicien se doit en tout temps de comparer rigoureusement l’autonomie fonctionnelle actuelle avec le niveau de fonctionnement antérieur de l’individu évalué.

• L’objectivation d’une atteinte significative de l’autonomie fonctionnelle

d’un individu est un des éléments permettant d’appuyer ou non un diagnostic de démence.

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L’ÉVALUATION DE L’AUTONOMIE FONCTIONNELLE


• Plusieurs outils existent pour évaluer l’autonomie fonctionnelle d’un individu.

• Il peut être intéressant de privilégier des outils qui sont adaptés en fonction du niveau d’atteinte cognitive de la personne évaluée.

• Il est en tout temps nécessaire de valider l’information obtenue auprès d’un proche lorsqu’il y a présence d’un trouble cognitif objectivé chez un client.

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L’utilisation d’un outil standardisé pour évaluer l’autonomie fonctionnelle permet aussi :

• D'établir un plan de soins (tel un plan thérapeutique infirmier) et permettra de limiter ou de compenser le déclin fonctionnel.

• De suivre une même personne en évaluant périodiquement l’évolution de la perte de son autonomie au long cours.

• D’évaluer la réponse au traitement.

• D’avoir un langage commun avec les autres intervenants de l’équipe interdisciplinaire.

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Sachant l’importance d’évaluer et considérer les différentes dimensions significatives et interreliées d’un client (réseau social formel et informel, AVQ, AVD, habitudes de vie, etc.) lorsqu’une évaluation cognitive est réalisée, il s’avère alors pertinent et nécessaire d’utiliser un outil d’évaluation plus globale, et ce, afin de mieux dégager les capacités, incapacités et modes de compensation qui en découlent :

• Une grille abrégée de l’évaluation clinique, le SMAF, soit le « système de mesure de l’autonomie fonctionnelle » qui a entre autres l’avantage de pouvoir être complété par plusieurs types de professionnels.

• Voir les exemples annexés à la toute fin de la présentation pour connaître d’autres grilles d’évaluation de l’autonomie fonctionnelle.

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QUESTION 3 Puisque Monsieur G. rapporte déjà des difficultés au niveau de son autonomie fonctionnelle, est-il nécessaire d’en faire

une évaluation complète avec un outil standardisé? Réponse:

Oui, il est toujours nécessaire de procéder à une évaluation complète et rigoureuse de l’autonomie fonctionnelle puisque l’objectivation formelle d’une atteinte fonctionnelle d’un client est un élément clé qui aidera le médecin à déterminer le diagnostic cognitif de celui-ci.

Aussi, une évaluation formelle à l’aide d’un outil standardisé permet :

• D’établir un plan de soins qui permettra de limiter ou de compenser les incapacités ou limitations fonctionnelles.

• De suivre une même personne en évaluant périodiquement l’évolution de la perte de son autonomie fonctionnelle et décisionnelle au long cours.

• D’évaluer la réponse au traitement.

• D’avoir un langage commun avec les autres intervenants de l’équipe interdisciplinaire.


LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR



L’ÉVALUATION COGNITIVE

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LECTURES SUGGÉRÉES



Lectures suggérées

Alzheimer’s Association. Mini-Cog. Repéré à http://www.alz.org/documents_custom/minicog.pdf .

Arcand, M. & Hébert, R. (2007). Précis Pratique de Gériatrie, troisième édition. (Tableau de Bravo et Hébert, page 156; Chapitre 10 : Perte d’autonomie, p. 171; Chapitre 14: Évaluation des troubles cognitifs, p. 227.)

Bourque, M. & Létourneau C. (2015). Guide d’administration et de cotation du MMSE. Sherbrooke, Québec: CESS

Institut universitaire de gériatrie de Montréal (2008). Chronique du Dr Maxime -:Dépistage des troubles cognitifs. Repéré à http://www.iugm.qc.ca/images/stories/fichier/pdf/prof/documentation/cespa-B-023-20081211.pdf

Montréal Cognitive assessment. MoCA. Repéré à http://www.mocatest.org

MSSS (2012). Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier: Autonomie - Déclin fonctionnel dans les AVQ. Repéré à http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-830-01W.pdf

MSSS (2014). Protocole de soins - Processus clinique interdisciplinaire en première ligne: Maladie Alzheimer et les maladies apparentées et les annexes. Repéré à https://www.mcgill.ca/familymed/files/familymed/rd_annexes_du_protocole_de_soins_alzheimer_1e_ligne20150127.pdf

Voyer, P. (2011). L’examen clinique de l’aîné – Guide d’évaluation et de la surveillance clinique. Saint-Laurent : ERPI. 232 p.

Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. 753 p.

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http://www.alz.org/documents_custom/minicog.pdf

































http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-830-01W.pdf








Bibliographie

Alzheimer’s Association. Mini-Cog. Repéré à http://www.alz.org/documents_custom/minicog.pdf .

Arcand, M. & Hébert, R. (2007). Précis Pratique de Gériatrie, troisième édition. (Tableau de Bravo et Hébert, page 156; Chapitre 10 : Perte d’autonomie, p. 171; Chapitre 14: Évaluation des troubles cognitifs, p. 227.)

Association québécoise des neuropsychologues. Repéré à http://aqnp.ca/la-neuropsychologie/les-fonctions-cognitives/

Institut universitaire de gériatrie de Montréal (2008). Chronique du Dr Maxime -:Dépistage des troubles cognitifs. Repéré à http://www.iugm.qc.ca/images/stories/fichier/pdf/prof/documentation/cespa-B-023-20081211.pdf

Hébert, R., Carrier, R, Bilodeau, A. (1988): Le système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF). Revue de qériatrie, 13(4): 161-167.

Hébert, R., Desrosiers, J., Dubuc N., Tousignant, M., Guilbeault, J. & Pinsonnault, E. (avril 2003). Le système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF). Revue de gériatrie, 28(4): 323-336.

Montréal Cognitive assessment. MoCA. Repéré à http://www.mocatest.org

MSSS (2012). Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier: Autonomie - Déclin fonctionnel dans les AVQ. Repéré à http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-830-01W.pdf

MSSS (2014). Protocole de soins - Processus clinique interdisciplinaire en première ligne: Maladie Alzheimer et les maladies apparentées et les annexes. Repéré à https://www.mcgill.ca/familymed/files/familymed/rd_annexes_du_protocole_de_soins_alzheimer_1e_ligne20150127.pdf

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ANNEXES 1 À 4 QUELQUES EXEMPLES D’OUTILS D’ÉVALUATION

DE L’AUTONOMIE FONCTIONNELLE



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ANNEXE 1 COLLECTE DE DONNÉES INITIALE EN TROUBLES COGNITIFS DE L’IUGM


Un score de « 0 » représente une dépendance totale tandis que le score le plus élevé de « 8 » témoigne d’une indépendance totale

Les mêmes auteurs, Lawton et Brody (1969) ont également produit un instrument évaluant les AVD

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ANNEXE 2 THE LAWTON ACTIVITIES OF DAILY LIVING SCALE


Le « Questionnaire sur les activités fonctionnelles (QAF) » est un autre outil évaluant les AVD

Il est surtout recommandé lorsque le résultat du MMSE est plus grand ou égal à 15/30 et donc, dans les cas de démence légère à modérée

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ANNEXE 3 QUESTIONNAIRE SUR LES ACTIVITÉS FONCTIONNELLES (QAF)


L’« Échelle d’évaluation de l’autonomie en matière d’hygiène personnelle (PSMS) » évalue les AVQ

Elle est surtout recommandée lorsque le résultat du MMSE est inférieur à 15/30 et donc, dans les démences modérées à sévères

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ANNEXE 4 ÉCHELLE D’ÉVALUATION DE L’AUTONOMIE EN MATIÈRE D’HYGIÈNE PERSONNELLE (PSMS)

ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE


PRÉ-TEST/POST-TEST



Questions à poser en pré-test

Question 1 : Quelles sont les fonctions cognitives les plus susceptibles d’être altérées dans le vieillissement pathologique?

Question 2 : Quels sont les tests cognitifs validés et brefs qui peuvent être administrés aisément en cabinet et dans quel ordre est-il recommandé de les utiliser?

Question 3 : Quels sont les avantages d’utiliser un outil d’évaluation standardisé pour suivre l’évolution de l’autonomie fonctionnelle d’un client?

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À noter que les atteintes varieront en fonction du processus neurodégénératif sous-jacent

Post-test : Question 1

Réponse :

• La mémoire • L’attention et la concentration • Les fonctions exécutives • Les fonctions visuo-spatiale et constructive • Les praxies • Les gnosies • Le langage

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Quelles sont les fonctions cognitives les plus susceptibles d’être altérées dans le vieillissement pathologique?



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Quels sont les tests cognitifs validés et brefs qui peuvent être administrés aisément en cabinet et dans quel ordre est-il recommandé de les utiliser?

Réponse :

Il en existe plusieurs et l’important est :

• D’en utiliser un qui a été validé!

• Ne jamais oublier que votre jugement clinique a toujours préséance sur le résultat du test!



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Quels sont les avantages d’utiliser un outil d’évaluation standardisé pour suivre l’évolution de l’autonomie fonctionnelle d’un client?

Réponse :

En plus de nous fournir de l’information précieuse sur le fonctionnement d’un individu et de contribuer à la collecte de données nécessaires pour la vérification des critères diagnostics cognitifs que fera le médecin (troubles cognitifs légers versus démence), l’utilisation d’un outil standardisé pour évaluer l’autonomie fonctionnelle permet aussi :

• D'établir un plan de soins (tel un plan thérapeutique infirmier) qui permettra de limiter ou de compenser ses incapacités ou limitations fonctionnelles

• De suivre une même personne en évaluant périodiquement l’évolution de la perte de son autonomie fonctionnelle et décisionnelle au long cours

• D’évaluer la réponse au traitement

• D’évaluer les risques et les compensations

• D’avoir un langage commun avec les autres intervenants de l’équipe interdisciplinaire


Pour plus d’informations sur les différentes présentations disponibles dans le cadre du tronc commun de formation provinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentées et pour toutes autres documentations liées aux projets d’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

les fontions ognitives & l’autonomie … · • pré-test/post-test 3 . plan alzheimer...

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