les infections ostéoarticulaires dr s.bevilacqua service des maladies infectieuses et tropicales
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Les infections ostéoarticulaires
Dr S .BevilacquaService des Maladies Infectieuses et
Tropicales
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Les infections ostéo-Les infections ostéo-articulairesarticulaires
L’arthrite aiguëL’ostéomyélite aiguë L’ostéiteInfection sur Prothèses
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COOPERATION MULTIDISCIPLINAIRE
Difficultés dans le choix des antibiotiques
Particularité du tissu en causeRésistance des bactéries
Durée désespérément longue de tttRisque de séquelles fonctionnellesDiagnostic microbiologique initial :
FONDAMENTAL
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L’arthrite aiguë
Atteint surtout le genou et la hanche La contamination se fait par voie hématogène (par la synoviale) ou par contiguïté (à partir d'une ostéomyélite de la métaphyse)L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est très précoce (enzymes protéolytiques). La diffusion se fait rapidement aux épiphyses voisinesL'épanchement articulaire (pyo-arthrose) sous tension est susceptible de créer des compressions vasculaires et des lésions d'ischémie
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Rechercher la porte d'entrée
Signes cliniquesDouleurs entraînant une boiterie ou une impotence totaleRaideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisationÉpanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche
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Rechercher la porte d'entréeSignes cliniques
Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence totaleRaideur de l'articulation, avec douleurs provoquées lors des tentatives de mobilisationÉpanchement articulaire, surtout palpable au genou, mais pas à la hanche
La biologie est perturbée, comme dans l'ostéomyélite
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L'échographie est utile surtout à la hanche pour dépister cet épanchement, au genou il est évident
La scintigraphie montre une hyper fixation précoce
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La ponction évacuatrice est faite rapidement (éventuellement répétée) elle permet
- le diagnostic bactériologique (staphylococcus aureus le plus souvent, ou de nombreux autres germes) - l'antibiogramme
Un lavage articulaire abondant est souvent proposé pour les grosses articulations (hanche, genou) il peut se faire en utilisant le matériel d’arthroscopie
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TraitementLe traitement antibiotique est immédiatement commencé (bi-thérapie, rapidement adaptée)La guérison peut être obtenue si le traitement est immédiat et si l'efficacité des antibiotiques est bonne Le repos doit être complet
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Ostéomyélite aiguë (OMA)Chez l’enfant : os cortical fragile =>extension du processus infectieux à l’espace sous périosté => os long surtout.Chez l’adulte : os long microvascularisés => atteinte des vertèbres, sternum, clavicule, symphyse pubienne,
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Chez l’enfant Genou Hanche Épaule
Chez l’adulte Fémur Rachis- Sacro-iliaques.
Pied
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Physiopathologie de l’ostéomyélite aiguë
(OMA)Atteinte de l’os secondaire à une bactériémie d’origine cutanée, digestive, urinaire ou autre.Elévation de la pression intramédulaire => flux sanguins locaux perturbés (baisse de la pression partielle en O 2 et acidose locale) => infarctus osseux
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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence
Hyperfixation précoce
5 mn
10 sec
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
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La radiographie ne sera positive que plus tard
J + 16
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L’IRM montre très tôt la présence de pus
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PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
- Fièvre oscillante- Asthénie - pâleur- Douleurs
Signes locaux : - Oedème - Inflammation
RougeurChaleur locale
- Fluctuation (abcès)
Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène
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Sans traitement :
ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses
mortifiées)et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)
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Traitement- Antibiotiques adaptés
- Bi-thérapie intraveineuse - Relais per os 3 mois voir + ?
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Cas particulier des ostéomyélites vertébrales
L’important lacis veineux entre les plexus internes et externesles communications importantes avec le système Portele système valvulaire ....
expliquent le flux rétrograde etles fréquentes disséminations des infections (et métastases)
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Ostéomyélite vertébrale
Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux
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OSTEITEInfection osseuse traumatique ou survenant après un geste opératoireAtteinte de l’os par contiguïté + facteurs favorisants
FracturesInflammation des parties mollesArtériteNeuropathie alcoolique ou diabétique
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OSTEITEOstéite chronique (> 3 mois) :
Attachement des bactéries à un support inerte (prothèse, séquestres)TTT médical ET chirurgical
Ostéite aiguë : ATB suffisent le plus souvent
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curetageablation des séquestrescicatrisation dirigée
Ostéite chroniqueOstéite chronique
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Infections sur prothèses articulaires
1 à 5 % des patients : fonction du site
hanche < 0,9 %genou : 2,9 %coude : 3,3 % à 9 %
Infection post opératoires précoces > 1moistardives > 3 mois
Infections hématogènes
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Infections sur prothèses articulaires :
PhysiopathologieFacteurs liés au terrain
Facteurs liés au site osseux receveur
Facteurs liés à l ’intervention
Facteurs liés à la présence d ’un corps étranger
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Physiopathologie (1) : Facteurs généraux liés au
terrainAge, obésitédiabètedéficience immunitaire : dénutrition chronique, néoplasie sous jacentetraitements par corticoïdesinfection à distance (risque post op. x3) : foyer urinaire, dentaire, cutané.
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Physiopathologie (2) : Facteurs locaux liés au
terrainTOUT DESCELLEMENT EST A PRIORI SEPTIQUE JUSQU ’ A PREUVE DU CONTRAIRE
PAR, drépanocytose, intervention préalableL ’état cutané (psoriasis, folliculite, escarres, ulcères, cicatrices)
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Physiopathologie (3) : L ’os
Sa structure favorise le développement de l’infection :
peu de tissu mousSystème vasculaire favorisant la nécrose
L’élimination de l’os nécrosé est aussi importante que l’éradication de la bactérieSite osseux après implantation : zone nécrotique (fraisage)
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Physiopathologie (4):l’intervention (1)
Période préopératoireHospitalisation précédant l’interventionLa mauvaise préparation cutanée du patient
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Physiopathologie (5): l’intervention (2)
Période per-opératoireContamination per-opératoire directe
Peau insuffisament protégée Instruments ou linge (défaut de stérilisation) Mains de l’équipe
Contamination per-opératoire indirecte : Aérocontamination
Caractéristiques de l’interventionExpérience du chirurgienDurée de l’interventionGreffes osseuses massives(discutées)
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Physiopathologie (6): l’intervention (3)
Période post-opératoireLes drains de redons : < 48-72 heuresL’hématomeRetard de cicatrisation et désunion de plaie (genou)
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Physiopathologie (8): Le corps étranger (2)
Le type d’implantTaille de l’implantMatériau utiliséCiment méthacrylate de méthyl : induit de large zone de dévascularisationGlycocalyx =film glycoprotéique produit par les bactéries
Adhésion à l’implant Développement des bactéries non atteinte par les
ATB et les phagocytes
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Prévention de l’infectionPréopératoire : préparation cutanée et éradication des foyers persistantsPer-opératoire :
ttt de l’air (flux laminaire, le scaphandre, ultraviolets)Casaques en non tisséAntibioprophylaxie, ciment aux ATB
Incidence en 1972 : 7 à 8,2 %En 1993 : 1 à 1,5 %
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Prévention de l’infection(2)Antibioprophylaxie
Lors de la pose de la prothèseSpectre étroitAdapté à l’écologie du servicePériode courte (toujours inférieure à 48 heures)A l’induction
Chez les porteurs de prothèses lors de gestes chirurgicaux ?
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Prévention de l’infection(3)Antibioprophylaxie
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Prévention de l’infection(4)Antibioprophylaxie locale
BUT : haute concentration locale au niveau de l’os, de l’interface os- prothèse des parties molles avoisinantes
ATB : pas d’altération par la chaleur, bonne diffusion dans le ciment, haute concentration locale
Ciment : peu ou pas d’altération des propriétés mécaniques
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Classification des infections sur prothèse(1)Infection précoce (1)
I. superficielle : entre le fascia lata et la peau
=> cicatrice inflammatoire, suintement diffus ou écoulement autour d’un fil +/- fièvre
Difficulté d’affirmer que la barrière du fascia lata est étanche
Intérêt de la ponction articulaire ? ATB jusqu’à la cicatrisation Seul le recul permet d’affirmer qu’il
s’agissait bien d’une infection superficielle
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Classification (2)Infection précoce(2)
I. Profonde : hématome infectés ou suppurations franches
Prothèse non descellée mais interface os prothèse ou os ciment rapidement contaminée
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Classification (3)Infection tardive (1)
Infection de révélation tardive : présente depuis la pose, évolution à bas bruitSuites post-opératoires : fièvre, écoulement, ATB prolongée avec parfois une reprise (i. superficielle, hématome)Douleurs ou fébricule persistentesParfois : aucun signe
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Classification (4)Infection tardive (2)
Infection métastatique ou hématogène( foyer urinaire, cutané, dentaire, …)
Début brutal alors que suites simplesFoyer primitif symptomatique avant la prothèseMême germe au niveau du foyer et de la prothèseAbsence de descellementDélai d’au moins un an, mais pas obligatoire
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Classification (5)Infection tardive (3)
Identification du germePas de prélèvement superficielPrélèvements profonds guidés par l’imagerie, ponction articulaire ?Cultures poursuivies plus de 48 heures notamment pour germes à croissance lente (10 jours).
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Eléments du Diagnostic (1)
CliniqueDouleurs (90 %)Fièvre (40%)Inflammation locale (38 %)Abcès ou fistule (32 %)
BiologiquesNFSVSPCR
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Eléments du Diagnostic (3) Radiologique (1)
•Réaction périostée fémorale
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Eléments du Diagnostic (6)Scintigraphie aux leucocytes
marqués
Hyperfixation à la 24ème heure
Augmentation de l’hyperfixation à la 48ème heure
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Microbiologie (1)OM et ostéites :
Staphylocoques aureusStreptocoques
Formes iatrogènes : S. epidermidis (50 % dont 50 % sont MR)Augmentation des souches multiR : fosfocine, FQ, rifampicine, aminosides, macrolides et apparentés
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Microbiologie (2)Sujets âgés : entérobactéries, entérocoquesDrépanocytaires et immunodéprimés : salmonellesH. influenzae :
OMA de l’enfantDiminution depuis la vaccination
Pyocyanique : plaie chronique et iatrogène
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Microbiologie (3)Anaérobies : 30 à 40 % des infections chroniques : pied diabétique, ostéites chroniques
P. acnes : OM, SD, I. sur prothèses, SAPHOPeptostreptococcus : os long, SD, matériel, maux perforants, ostéites mandibulaires, morsuresClostridium sp. : fracture, plaies articulairesBactéroïdes : maux perforantsPrévotella : maux perforants, ostéites mandibulaires, morsures…
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Microbiologie : technique de prélèvements
EN RAISON DES DIFFICULTES A TRAITER LES INFECTIONS OSSEUSES, IL EST PRIMORDIAL DE DISPOSER D’UNE DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE FIABLEMETHODE DE REFERENCE: LA BIOPSIE
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Microbiologie: technique de prélèvements
Prélèvements de fistules : NON
Fausse documentationATB inadaptéDéveloppement de résistance
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Microbiologie: technique de prélèvements
Fenêtre ATB : 15 jours au moinsMilieux de transport spécifiques microaérophiles et anaérobiesATB gramme sue les différentes souches identifiées si polymorphisme à la cultureRéensemencement sur milieux enrichis indispensable pour obtenir une culture des bactéries soumises à une ATB antérieure ou en conditions de métabolisme ralenti
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Marqueurs BiologiquesGB, PNNVSPCRFibrinogène
Habituellement : élevés dans OMANormaux dans l’infection chronique
CRP utile en post opératoire, suivi sous traitementVS ?
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Modalités de traitement
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Pénétration osseuse des ATB
Excellente Moyenne FaibleFluoroquinolonesBétalactamines AminosidesLincosamines CotrimoxazoleAcide fusidique GlycopeptiquesFosfomycine PhénicolésMacrolidesRifampicineImidazolés
Valable pour infections aiguës, sûrement sujet à caution lors d'infection chronique et sur matériel
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Bactéries 1ère intention 2ème intentionStaph métiS
Staph métiR
StreptocoquesEntérocoques
- Rifamp. + FQ- Rifamp. + ac. fusidique
- Rif. + clindamycine- Péni-M, C1G ou
C2G + genta
Vanco ou teicop. + rifamp ou ac. fusidique ou fosfomycine
- Céfotaxime. ou ceftriaxone + fosfo
- Fosfo + ac. fusid. ou pristinamycine
- Rifamp. + ac. fusid.
Amox. genta Vanco ou teïcopl.
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Bactéries 1ère intention 2ème intentionBacille à Gram négatif
P. aeruginosa
Anaérobies
C3G + FQ - FQ + fosfo- Imipénème + fosfo- FQ + Imipénème
Ceftazidine + ciproflox. aminosides
- Ceftazidine + fosfo- Fosfo + imipénème
Imidazolés (sauf si Propionibacterium et Actinomyces) + rifampicine
Clindamycine (si souche sensible)
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Toujours 2 ATB bactéricides, le + longtemps possible (SURTOUT SI Staph, P. aeruginosa)Doses élevées (idem bactériémies)Surveillance hebdomadaires des taux sériques d'ATB
Glycopeptides : teïcoplanine : 30 à 40 mg/l
vancomycine : 40 à 50 mg/l
Perfusion continue de vancomycine (résiduelle 40 à 50 mg/l )
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Durée de ttt Infections aiguës : 3 à 6 semainesInfections chroniques : 3 à 6 mois, voire plusieurs années en présence de matériel.
Infection sur prothèse : changement en 2 temps, avec ATB de 3 semaines entre dépose et repose. Problème fonctionnel : intérêt de mettre au point des espaceurs articulés.
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TraitementAntibiothérapie IV adaptéeRelais per os si possibleDurée de 3 mois à ?Si mauvaise évolution s’assurer de l’absence de séquestre osseux
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Traitements associésATB locale : très débattue, rôle exact difficile à estimer
Spacer, billes, ciment imprégnés d'ATB (vancomycine, gentamycine, rifampicine)Quelle place à côté de l‘antiobioprophylaxie et de l'ATB systémique ?
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Traitement : ATB ET CHIRURGIE
ATB jamais seuleSauf infection peu évolutive ATB bien supportée, prothèse non descellée patients âgés ou survie limitée, inopérable.
Chirurgie jamais seuleAblation de prothèse : Résection (hanche), arthrodèse (genou),Excision avec conservation prothétiqueRéimplantation en 1 tempsRéimplantation en 2 temps