Les Accidents Ischémiques Transitoires (Atypiques)

Dr G Marc

Unité Neurovasculaire

CHU Angers

1 million de sujets

2400 AVCDont 600 récidives/an

700 décédésà 1 an

600 dépendantsà 1 an

Hankey et al Lancet 1999

Quel est la fréquence d’un AIT ?

500 AIT

480 DCD à 1 mois

Différentes causes d’ischémie

Quelle définition ?

• Déficit neurologique focal ou rétinien de survenue brutale, d’origine ischémique, de topographie vasculaire régressant en moins de 24h ?

• Déficit bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne (dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure), sans preuve d’infarctus aigu ? (HAS 2004, ASA 2009)

En pratique 2 situations :

1. Le patient est toujours déficitaire :

• Heure de début + appel du 15

• Objectifs : – Limiter l’extension de l’infarctus : THROMBOLYSE ?

– Limiter l’extension de l’hématome (hémorragie sous AVK)

– Empêcher l’aggravation clinique

2. Le patient a récupéré :

• Objectif : éviter la récidive sous la forme d’un infarctus cérébral

Le diagnostic de l’AIT

• Parfois difficile : pas de marqueur

• Mauvaise reproductibilité inter-observateurs

• Interrogatoire du patient et de l’entourage +++

• Chronologie

• Circonstances de survenue

• AIT probable, AIT possible

Le diagnostic de l’AIT

• 4 éléments importants :

– Déficitaire

– Brutal (< 2min)

– D’emblée maximal

– Focal

Le diagnostic de l’AIT

• AIT probable :

Carotidien Vertebro-basilaire

Cécité monoculaireTrouble du langage (aphasie)

Territoire carotidien Territoire Vertebro-basilaire :

- Cécité monoculaire transitoire (CMT)- Troubles du langage- Déficit moteur et/ou sensitif

unilatéraux touchant la face et/ou les membres *

- Troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule touchant la face et/ou les membres- hémianopsie latérale homonyme** ou cécité corticale

* Ces symptômes, en l’absence d’autres signes, ne permettent pas de trancher entre un territoire carotidien ou vertebrobasilaire** L’HLH peut également s’observer dans le territoire carotidien

Le diagnostic de l’AIT

• AIT Possible (compatibles avec un AIT mais ne doivent pas

faire évoquer le diagnostic en première intension si isolés) :– Vertige

– Diplopie

– Dysarthrie

– Troubles de la déglutition

– Perte de l’équilibre

– Troubles sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou d’une hémiface

– Drop-attack

Le diagnostic de l’AIT

• Les symptômes suivants ne doivent pas faire évoquer une AIT :– Altération de la conscience isolée– Confusion mentale isolée– Étourdissement isolé– Amnésie isolée– Faiblesse généralisée– Lypothimie– Scotome scintillant– Acouphènes isolés– Trouble aigu du comportement– Progression des symptômes

Le diagnostic de l’AIT

Autre difficulté : nombreux diagnostics différentiels

– Aura migraineux

– Epilepsie partielle

– Hématome intra cérébral

– Hématome sous-dural

– Malformation vasculaire cérébrale

– Ictus amésique

– Sclérose en plaques

– Myasthénie

– Tumeur cérébrale

– Hypoglycémie

– Vertige ORL

– Hystérie

– ……

Devant une CMT

• HTA maligne

• Glaucome aigu

• HTIC

• Thrombose de la veine centrale de la rétine

• NORB

• Décollement de la rétine

Quel est le risque après un AIT ?

• Jusqu’à 20 % des infarctus cérébraux sont précédés d’un AIT

Chandratheva et al Neurology 2009

Peut-on estimer le risque après un AIT ?

• Le score ABCD2:– Age ≥ 60 ans 1 – Pression artérielle :

• Systolique > 140 et/ou diastolique > 90 mmHg 1

– Clinique :

• Déficit moteur unilatéral 2• Trouble de la parole sans déficit moteur

1– Durée :

• ≥ 60 min 2• De 10 à 59 min 1• < 10 min 1

– Diabète 1

Jonhston et al, Lancet 2007

ATTENTION !!!

• 2 Etudes : EXPRESS et SOS-TIA

Rothwell et al Lancet 2007, Amarenco et al Lancet neuro 2007

Risque de récidive d’AVC

diminué de 80%

Intérêt d’un traitement précoce après un AIT

Faut-il hospitaliser les patients ayant fait un AIT ?

• Recommandations ANAES 2004 :– L’hospitalisation en service spécialisé est recommandée :

• si elle permet d’obtenir plus rapidement les examens complémentaires ; • en cas d’AIT récidivants et récents et d’AIT survenant sous traitement

antiagrégant plaquettaire ; • si le terrain le justifie (comorbidité, âge, isolement social).

• Recommandations Américaines (ASA 2009) :– It is reasonable to hospitalize patients with TIA if they present within 72

hours of the event and any of the following criteria are present:• ABCD 2 score of 3 (Class IIa, Level of Evidence C).• ABCD 2 score of 0 to 2 and uncertainty that diagnostic workup can be completed within 2

days as an outpatient (Class IIa, Level of Evidence C).• ABCD 2 score of 0 to 2 and other evidence that indicates the patient’s event was caused by

focal ischemia (Class IIa, Level of Evidence C).

Circulaire ministérielle 22 mars 2007

Quelle conduite à tenir devant un AIT ?

• Bilan rapide ++++ (< 24h) :

– Imagerie cérébrale (IRM>TDM)

– NFS, plaquettes, iono sang urée créat, TP, TCA, BH, CRP

– Bilan lipidique

– ECG

– Doppler TSA

• Puis– ± Echographie cardiaque, PL, artério……..

Quelle conduite à tenir devant un AIT ?

• Traitement en Urgence :– Aspirine 160 à 300 mg (après l’imagerie)

• Traitement de prévention secondaire :– Fonction de la cause :

• AVK : Cardioembolique, dissection, causes rares…

• Antiagrégants : athérome, microangiopathie, sans cause (aspirine, clopidogrel, asasantine)

• Anti-hypertenseurs : tout type d’AVC (preuve avec perindopril + indapamide LP)

• Statine : causes non-cardioemeboliques avec pour objectif LDL < 1g/l (preuve avec atorvastatine 80mg)

Conclusion• L’AIT est une urgence thérapeutique

• Diagnostic d’interrogatoire

• Hospitalisation des AIT :– Récents – Récidivants– Sous aspirine– ABCD2 ≥ 3– Sujet jeune

• Ttt précoce par aspirine ++++ après imagerie en urgence

MERCI DE VOTRE ATTENTION